O ano de 2016 será para sempre lembrado na história da Democracia brasileira. Seus efeitos marcarão por anos a atuação de intelectuais e militantes da Saúde Coletiva que dedicam suas vidas à ciência e à construção de alternativas para melhoria das condições de vida e saúde da população.

Crise econômica e ruptura política e institucional demarcam uma conjuntura extremamente adversa à manutenção dos direitos sociais assegurados pela Constituição Federal de 1988 e o processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso porque, ainda que enormes contradições se evidenciem na trajetória da política social e de saúde desde a promulgação da Constituição¹1. Viana ALD, Machado CV. Proteção social em saúde: um balanço dos 20 anos do SUS. Physis (Rio J.) 2008; 18:645-84.^{), (2}2. Paim JS. A Constituição Cidadã e os 25 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Cad Saúde Pública 2013; 29:1927-36., as condições que favoreceram avanços ³3. Paim JS, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377:1778-97. encontram-se ameaçadas.

De 1988 a 2016, a consolidação de um sistema de saúde universal não ocupou papel de destaque na agenda governamental. Mesmo assim, características histórico-estruturais que limitam a universalização da saúde foram contrabalançadas por políticas nacionais específicas. Tais políticas impulsionaram a expansão da oferta e do acesso a serviços públicos e a reorientação do modelo de prestação do cuidado em saúde, particularmente na atenção básica, produzindo melhorias nos indicadores sanitários ⁴4. Macinko J, de Oliveira VB, Turci MA, Guanais FC, Bonolo PF, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health 2011; 101:1963-70.^{), (5}5. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ 2014; 348:g4014..

Essas estratégias e intervenções, de forte conteúdo técnico, encontraram espaço variável nos diferentes ciclos de governos, em função dos arranjos políticos e da atuação de grupos setoriais comprometidos com o projeto de reforma sanitária no país. Sobre esse aspecto, destaca-se a atuação de entidades de Saúde Coletiva e outras afins (tais como Associação Brasileira de Saúde Coletiva - Abrasco, Associação Brasileira de Economia da Saúde - ABrES, e Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - Cebes), de gestores, técnicos e profissionais de saúde nas diferentes esferas de governo, de conselheiros e movimentos sociais de saúde e, também, de membros do Ministério Público e da Defensoria Pública atuantes na área, que ampliaram a base de apoio ao SUS.

Entretanto, a melhoria das condições de saúde e do acesso aos serviços públicos ocorreu de forma concomitante ao fortalecimento do setor privado no investimento e prestação da assistência ⁶6. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:351-70.. Ao longo desses últimos anos, o gasto público em saúde, seja como proporção do gasto total ou como despesa per capita, permaneceu abaixo de outros países de renda média, mesmo considerando sua maior estabilidade e ampliação nos anos 2000 ⁷7. Servo L, Piola SF, Paiva AB, Ribeiro JA. Financiamento e gasto público de saúde: histórico e tendências. In: Melamed C, Piola SF, organizadores. Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2011. p. 85-108.. Problemas relacionados ao financiamento - entre outros, a baixa prioridade econômica e fiscal do gasto federal, que variou de acordo com movimentos de crescimento ou desaceleração da economia aferidos pelo Produto Interno Bruto (PIB) ⁸8. Machado CV, Lima LD, Andrade CLT. Federal funding of health policy in Brazil: trends and challenges. Cad Saúde Pública 2014; 30:187-200., e a canalização de recursos públicos para o setor privado por meio de incentivos diretos e da renúncia fiscal ⁹9. Ocké-Reis CO. SUS: o desafio de ser único. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.^{), (10}10. Mendes A, Weiller JA. Renúncia fiscal (gasto tributário) em saúde: repercussões sobre o financiamento do SUS. Saúde Debate 2015; 39:491-505. -, beneficiaram a expansão do setor privado.

A partir de 2016, as políticas em defesa da saúde como direito universal e dever do Estado não encontram acolhida no Executivo e Legislativo federal. Pelo contrário, verifica-se o avanço de decisões políticas que comprometem o efeito protetor conferido pela Constituição e Lei Orgânica da Saúde, desmontam a institucionalidade e fragilizam a base material e técnica do SUS, cada vez mais atingida por questões de ordem financeira.

Segundo recente entrevista concedida a BBC Brasil ¹¹11. Schreiber M. Sistema de saúde para todos é "sonho" e seus defensores são "ideólogos, não técnicos", diz ministro da Saúde. BBC Brasil 2016; 11 nov. http://www.bbc.com/portuguese/brasil-37932736.
http://www.bbc.com/portuguese/brasil-379... , o próprio Ministro da Saúde, Ricardo Barros, demonstra seu desprezo ao conhecimento científico se referindo a estudiosos da saúde como "ideólogos que tratam do assunto [da universalidade do SUS]", e qualificando como "teses malucas" a produção de uma área de conhecimento consolidada no Brasil e internacionalmente.

Por sua vez, o mercado de planos e seguros de saúde intensifica processos de internacionalização e financeirização ¹²12. Bahia L, Scheffer M, Tavares L, Braga IF. Das empresas médicas às seguradoras internacionais: mudanças no regime de acumulação e repercussões sobre o sistema de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32 Suppl 2:e00154015., por meio de compras e aquisições, alterações no seu regime de acumulação, diversificação de produtos e busca por novas clientelas. Além disso, sua força política se confirma nas proposições do governo e de parlamentares que, favorecendo o segmento privado com medidas que envolvem a regulamentação de "planos populares", reproduzem a estratificação social e as desigualdades em saúde e submetem o direito à saúde às oscilações econômicas.

Agrega-se à conjuntura o surgimento de propostas que sugerem como solução para a crise econômica um regime de austeridade e ajuste fiscal para os próximos 20 anos (Proposta de Emenda Constitucional 241/2016 - PEC 241, aprovada pela Câmara dos Deputados em outubro de 2016, e submetida à apreciação do Senado Federal como PEC 55), com retração significativa do gasto público e sérias limitações para a garantia dos direitos sociais e do SUS. Em uma situação política em que o papel do Estado se restringe e a igualdade e a justiça social perdem valor, o setor privado tende a ampliar seu espaço no sistema de saúde.

Nesse contexto, encerramos o ano de 2016 propondo um Espaço Temático sobre "austeridade fiscal, direitos e saúde". Dando voz aos especialistas, estudiosos da política econômica, social e de saúde foram convidados a analisar, sob diferentes enfoques, os significados e possíveis repercussões dessas medidas. Com isso, esperamos fomentar o debate e renovar nossa perspectiva crítica sobre tais questões tão fundamentais ao futuro das políticas de saúde no Brasil.

Boa leitura!

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