El año 2016 será recordado para siempre en la historia de la democracia brasileña. Sus efectos marcarán durante años la actuación de intelectuales y militantes de la Salud Colectiva que dedican sus vidas a la ciencia, y a la construcción de alternativas para la mejora de las condiciones de vida y salud de la población.

La crisis económica y ruptura política e institucional delimitan una coyuntura extremadamente adversa para el sostenimiento de los derechos sociales, asegurados por la Constitución Federal de 1988, y el proceso de construcción del Sistema Único de Salud (SUS). Todo ello porque, pese a las enormes contradicciones que se evidencian en la trayectoria de la política social y de salud desde la promulgación de la Constitución¹1. Viana ALD, Machado CV. Proteção social em saúde: um balanço dos 20 anos do SUS. Physis (Rio J.) 2008; 18:645-84.^{), (2}2. Paim JS. A Constituição Cidadã e os 25 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Cad Saúde Pública 2013; 29:1927-36., las condiciones que favorecieron sus avances ³3. Paim JS, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377:1778-97. se encuentran amenazadas.

De 1988 a 2016, la consolidación de un sistema de salud universal no ocupó un papel destacado en la agenda gubernamental. A pesar de ello, las características histórico-estructurales que limitan la universalización de la salud se intentaron paliar mediante políticas nacionales específicas. Estas últimas impulsaron la expansión de la oferta y del acceso a servicios públicos y la reorientación del modelo de prestación del cuidado en salud, particularmente en la atención básica, produciendo mejoras en los indicadores sanitarios ⁴4. Macinko J, de Oliveira VB, Turci MA, Guanais FC, Bonolo PF, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health 2011; 101:1963-70.^{), (5}5. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ 2014; 348:g4014..

Estas estrategias e intervenciones, con un fuerte componente técnico, encontraron un espacio variable en los diferentes ciclos de gobiernos, en función de los pactos políticos y de la actuación de grupos sectoriales comprometidos con el proyecto de reforma sanitaria en el país. Sobre este aspecto, se destaca la actuación de entidades de Salud Colectiva y otras afines (tales como Asociación Brasileña de Salud Colectiva -Abrasco-, Asociación Brasileña de Economía de la Salud -AbrES-, y Centro Brasileño de Estudios de la Salud -Cebes), de gestores, técnicos y profesionales de salud en las diferentes esferas de gobierno, de consejeros y movimientos sociales de salud y, también, de miembros del Ministerio Público y de la Defensoría Pública actuantes en el área, que ampliaron la base de apoyo al SUS.

No obstante, la mejoría de las condiciones de salud y del acceso a los servicios públicos tuvo lugar de forma concomitante al fortalecimiento del sector privado en la inversión y prestación de la asistencia ⁶6. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:351-70.. A lo largo de estos últimos años, el gasto público en salud, bien sea como proporción del gasto total o como gasto per cápita, permaneció por debajo de otros países de renta media, incluso considerando su mayor estabilidad e incremento en la década del 2000 ⁷7. Servo L, Piola SF, Paiva AB, Ribeiro JA. Financiamento e gasto público de saúde: histórico e tendências. In: Melamed C, Piola SF, organizadores. Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2011. p. 85-108.. Problemas relacionados con la financiación -entre otros, la baja prioridad económica y fiscal del gasto federal, que varió de acuerdo con movimientos de crecimiento o desaceleración de la economía valorada por el Producto Interior Bruto (PIB) ⁸8. Machado CV, Lima LD, Andrade CLT. Federal funding of health policy in Brazil: trends and challenges. Cad Saúde Pública 2014; 30:187-200., y la canalización de recursos públicos para el sector privado, mediante incentivos directos y de exenciones fiscales ⁹9. Ocké-Reis CO. SUS: o desafio de ser único. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.^{), (10}10. Mendes A, Weiller JA. Renúncia fiscal (gasto tributário) em saúde: repercussões sobre o financiamento do SUS. Saúde Debate 2015; 39:491-505.-, beneficiaron la expansión del sector privado.

A partir de 2016, las políticas en defensa de la salud como derecho universal y deber del Estado no encuentran acogida en el Ejecutivo y Legislativo federal. Al contrario, se verifica el avance de decisiones políticas que comprometen el efecto protector, otorgado por la Constitución y la Ley Orgánica de la Salud, desmontan la institucionalidad y debilitan la base material y técnica del SUS, cada vez más afectada por cuestiones de carácter financiero.

Según la reciente entrevista concedida a la BBC Brasil ¹¹11. Schreiber M. Sistema de saúde para todos é "sonho" e seus defensores são "ideólogos, não técnicos", diz ministro da Saúde. BBC Brasil 2016; 11 nov. http://www.bbc.com/portuguese/brasil-37932736.
http://www.bbc.com/portuguese/brasil-379... , el propio Ministro de Salud, Ricardo Barros, muestra su desprecio al conocimiento científico, refiriéndose a estudiosos de la salud como "ideólogos que tratan el asunto [de la universalidad del SUS]", y calificando de "tesis locas" la producción de un área de conocimiento consolidada en Brasil e internacionalmente.

A su vez, el mercado de planes y seguros de salud intensifica sus procesos de internacionalización y financiación ¹²12. Bahia L, Scheffer M, Tavares L, Braga IF. Das empresas médicas às seguradoras internacionais: mudanças no regime de acumulação e repercussões sobre o sistema de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32 Suppl 2:e00154015., mediante compras y adquisiciones, alteraciones en su régimen de acumulación, diversificación de productos y búsqueda de nuevas clientelas. Asimismo, su fuerza política se confirma en las propuestas de gobierno y parlamentarias, que favorecen al segmento privado con medidas que tienen que ver con la regulación de "planes populares", reproducen la estratificación social y las desigualdades en salud, y someten el derecho a la salud a las oscilaciones económicas.

Se añade a la coyuntura el surgimiento de propuestas que sugieren como solución para la crisis económica un régimen de austeridad y ajuste fiscal para los próximos 20 años (Propuesta de Enmienda Constitucional 241/2016 -PEC 241, aprobada por la Cámara de Diputados en octubre de 2016, y sometida a la apreciación del Senado Federal como PEC 55), con una reducción significativa del gasto público y serias limitaciones para garantizar los derechos sociales y del SUS. En una situación política donde el papel del Estado se restringe y la igualdad y la justicia social pierden valor, el sector privado tiende a ampliar su espacio en el sistema de salud.

En este contexto cerramos el año 2016, proponiendo un Espacio Temático sobre "austeridad fiscal, derechos y salud". Dando voz a especialistas, estudiosos de la política económica, social y de salud que fueron invitados a analizar, bajo diferentes enfoques, los significados y posibles repercusiones de estas medidas. Con esto, esperamos fomentar el debate y renovar nuestra perspectiva crítica sobre estas cuestiones tan fundamentales para el futuro de las políticas de salud en Brasil.

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