As autoras Andrea Paula Bruno von Zuben & Maria Rita Donalísio no seu artigo Dificuldades na Execução das Diretrizes do Programa de Controle e Prevenção da Leishmaniose Visceral em Grandes Municípios Brasileiros apresentam a opinião de seis coordenadores municipais do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV), no que diz respeito às insuficiências e dificuldades encontradas para a execução de medidas de controle da doença em seis grandes centros urbanos do país. Por meio de questionários, as autoras analisaram: (1) características epidemiológicas locais, além de informações sobre a organização das equipes envolvidas no PVCLV; (2) diferenças entre diretrizes federais e realidades municipais e principais dificuldades encontradas; e (3) dificuldades na execução das diretrizes de prevenção e controle contidas no programa em cada município - medidas referentes ao vetor, à educação em saúde e ao reservatório canino, priorizando questões sobre eutanásia.

A leishmaniose visceral (LV) é um problema de saúde pública no Brasil, onde estão concentrados 70% de todos os casos registrados na América do Sul. As estratégias estabelecidas no PVCLV fundamentam-se no fato da ecologia e epidemiologia da doença serem bastante complexas, com o vetor apresentando elevada capacidade de adaptação a diferentes ambientes, inclusive o urbano, possibilitando a reativação constante do ciclo de transmissão. Nas áreas urbanas tal aspecto é potencializado pela presença do reservatório canino que traz uma série de implicações.

A ocupação urbana desordenada, lacunas no saneamento e condições insalubres também contribuem e dão sustentação ao quadro que hoje vemos no país. É de fato um desafio para os serviços de saúde. Dos três pontos analisados pelas duas autoras destaco o terceiro que trata da prevenção e controle e participação da população.

Engajamento efetivo da população na prevenção. Isso é possível?

No que diz respeito à participação da população há uma lacuna a ser preenchida. Trata-se do empoderamento da população como partícipe ativo do processo de prevenção. É muito difícil que haja participação efetiva da população na resolução de problemas coletivos se de fato esta população não for incluída no processo como protagonista. É preciso atuar de forma a incorporar as particularidades de cada contexto, de cada território, e criar processos dialógicos e participativos entre os membros da comunidade e os serviços de saúde e outros setores que seguramente terão de ser acionados, considerando a complexidade da doença. Por exemplo, para dengue em que a participação comunitária efetiva é um dos eixos fundamentais nas ações de vigilância e monitoramento do Aedes, não se observa sucesso na participação da população ao longo de todos esses anos de programa de controle. Para o Pedro Tauil ¹1. Tauil PL. Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil Cad Saúde Pública 2002; 18:867-71., uma possível explicação para esse baixo engajamento na prevenção do dengue é que o modelo desenvolvido baseia-se em métodos verticais, que busca a eliminação do mosquito por meio de inseticidas, colocando a população como mera espectadora de ações previamente definidas. Gonçalves et al. ²2. Gonçalves RP, Lima EC, Lima JW, Silva MGC, Caprara A. Contribuições recentes sobre conhecimentos, atitudes e práticas da população brasileira acerca da dengue. Saúde Soc 2015; 24:578-93. ressaltam que além da necessidade de se desverticalizar o modelo usado no dengue e imprimir práticas de educação continuada, é importante se desenvolver o senso de responsabilidade e não de culpa nos indivíduos, e o de promover o diálogo entre ciência e senso comum, a fim de que diversos conhecimentos sociais possam servir de suporte para a implementação de estratégias adequadas que levem em conta interesses, necessidades, desejos e visões de mundo de cada comunidade.

A Organização Mundial da Saúde ³3. World Health Organization. Control of the leishmaniases. Geneva: World Health Organization; 2010., no relatório da última reunião de peritos sobre LV realizada em 2010, destaca que a mobilização social no sentido de mudar comportamentos da população requer estratégias eficazes de comunicação, destacando o diálogo permanente entre população e profissionais de saúde.

Carmo et al. ⁴4. Carmo RF, Luz ZMP, Bevilacqua PD. Percepções da população e de profissionais de saúde sobre a leishmaniose visceral. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:621-8. chamam a atenção para a importância de se avançar na compreensão da doença, para além de características clínicas e epidemiológicas, contemplando a percepção de atores sociais diretamente envolvidos com a prevenção e o controle, e que esta compreensão pode contribuir para a efetividade destas ações. Neste artigo referido, foram identificadas dúvidas tanto da população quanto dos profissionais de saúde sobre a LV, bem como a culpabilização do indivíduo pela não adesão a medidas, sobretudo, de manejo ambiental. Abordagens que destaquem o papel do ambiente como promotor de saúde, em detrimento da prescrição pontual de medidas ambientais específicas contra LV, constituem perspectivas importantes. Nas palavras das autoras, a abordagem sobre o ambiente enquanto espaço historicamente construído e promotor de saúde, na prevenção e controle da LV, assim como de outras doenças endêmicas que demandam intervenções ambientais, em detrimento da prescrição de ações específicas para uma ou várias doenças, pode contribuir para que a população reconheça "seus problemas" em aspectos tratados pelas medidas de prevenção e controle propostas, o que eventualmente contribui para que as ações passem a "fazer sentido" ⁴4. Carmo RF, Luz ZMP, Bevilacqua PD. Percepções da população e de profissionais de saúde sobre a leishmaniose visceral. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:621-8..

Atuar de outra forma e com abordagens que privilegiem formatos que sejam dialógicos e participativos e que envolvam população e profissionais de saúde e quem mais for necessário é fundamental para que haja engajamento da população e para, de fato, imprimirmos mudanças nos cenários que hoje se colocam. É fundamental ainda atuar para que tenhamos ambientes saudáveis e sustentáveis.

É trabalhoso, mas é possível e urgente.

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