Resumo:

Estudo qualitativo baseado no referencial teórico metodológico da análise institucional, com o objetivo de analisar a implicação dos pesquisadores durante o processo de uma pesquisa-intervenção e as interferências que esta análise provocou. A pesquisa envolveu pesquisadores de duas universidades oriundos de cursos de medicina, enfermagem e odontologia, e trabalhadores de um Departamento Regional de Saúde no acompanhamento da implantação da Rede Cegonha no interior de São Paulo. Os pesquisadores trabalharam juntos na intervenção e em oficinas de análise. Contaram com um analista institucional externo, que auxiliou o grupo na análise de implicação. Duas instituições se destacaram na análise: a pesquisa, em cujo instituído predominam características de neutralidade, e a gestão, com características tayloristas. As diferenças entre os pesquisadores, as dificuldades em identificar ações próprias da gestão da rede e da pesquisa foram algumas das interferências identificadas. Conclui-se que a análise de implicação é uma ferramenta potente para pesquisas dessa natureza.

Palavras-chave:
Pesquisa em Serviços de Saúde; Pesquisa Qualitativa; Pesquisadores

Abstract:

This qualitative study is based on institutional analysis as the methodological theoretical reference with the objective of analyzing researchers' implication during a research-intervention and the interferences caused by this analysis. The study involved researchers from courses in medicine, nursing, and dentistry at two universities and workers from a Regional Health Department in follow-up on the implementation of the Stork Network in São Paulo State, Brazil. The researchers worked together in the intervention and in analysis workshops, supported by an external institutional analysis. Two institutions stood out in the analysis: the research, established mainly with characteristics of neutrality, and management, with Taylorist characteristics. Differences between researchers and difficulties in identifying actions proper to network management and research were some of the interferences that were identified. The study concludes that implication analysis is a powerful tool for such studies.

Keywords:
Research in Health Services; Qualitative Research; Research Personnel

Resumen:

Estudio cualitativo basado en el referencial teórico metodológico del análisis institucional, con el objetivo de analizar la implicación de los investigadores durante el proceso de una investigación-intervención y las interferencias que este análisis provocó. La pesquisa involucró a investigadores de dos universidades, procedentes de cursos de medicina, enfermería y odontología, y trabajadores de un Departamento Regional de Salud en el seguimiento de la implantación de la Red Cegonha en el interior de Sao Paulo. Los investigadores trabajaron juntos en la intervención y en oficinas de análisis. Contaron con un analista institucional externo, que auxilió al grupo en el análisis de implicación. Dos instituciones se destacaron en el análisis: la investigación, en cuya institución predominan características de neutralidad, y la gestión, con características tayloristas. Las diferencias entre los investigadores, las dificultades en identificar acciones propias de la gestión de la red y de la investigación fueron algunas de las interferencias identificadas. Se concluye que el análisis de implicación es una herramienta potente para investigaciones de esta naturaleza.

Palabras-clave:
Investigación em los Servicios de Salud; Investigación Cualitativa; Investigadores

Introdução

O presente artigo trata da análise da implicação de pesquisadores na pesquisa-intervenção sustentada pelo referencial da análise institucional, na linha socioclínica ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103.. Ressaltamos que há distintas compreensões dessa problemática no âmbito da produção de investigações científicas.

A noção de implicação neste referencial posiciona esse tipo de pesquisa no sentido oposto ao das abordagens mais tradicionais de ciência que se baseiam na neutralidade e objetividade, por considerar que a simples presença do pesquisador no campo como observador já modifica o objeto de estudo, tornando-o um elemento do campo de pesquisa ²2. Lourau R. Objeto e método da análise institucional. In: Altoé S, organizador. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 66-86., não havendo separação entre o ato de pesquisar e o da construção do conhecimento ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103.. Essa perspectiva, no entanto, em geral, é negligenciada ou desvalorizada nas pesquisas tradicionais que tendem a tomar esses aspectos como negativos, por serem de cunho subjetivo e por interferirem na parcialidade do pesquisador comprometendo a qualidade da análise. Para a abordagem aqui adotada, a análise de implicação é uma ferramenta valiosa a ser considerada, desde a construção do projeto de investigação, durante a entrada em campo, realização das atividades, análise e escrita final dos relatórios.

Considera-se que a implicação envolve todo o contexto e condições para a realização da pesquisa ³3. Lourau R. René Lourau na UERJ: análise institucional e práticas de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Uerj; 1993.. A implicação constitui a relação dos indivíduos com a instituição e mesmo que não queiram esta implicação e queiram se posicionar a certa distância da instituição, ele é tomado por ela, está imerso nela ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103..

Assim sendo, a problemática da análise da implicação dos pesquisadores emergiu na produção de nossa pesquisa-intervenção que acompanhou o processo de implantação da rede de atenção à saúde materno infantil, ou Rede Cegonha ⁽⁴4. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.459 de 24 de junho de 2011. Institui a Rede Cegonha no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União 2011; 27 jun., no território do Departamento Regional de Saúde III (DRS III), no interior do Estado de São Paulo. A Rede Cegonha representa uma das prioridades políticas do Ministério da Saúde, e nós pesquisadores coadunamos com seus propósitos, pactuados pela região, de atender às necessidades dos municípios e de enfrentar as vulnerabilidades da atenção à mulher e à criança ⁵5. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Plano Estadual de Saúde 2012-2015. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo; 2012..

A Rede Cegonha, como política oficial, traz para esta pesquisa a problemática "daquilo que o Estado permite ou deseja em tal ou qual formação nacional" ⁶6. Lourau R. A análise institucional no Estado. In: Altoé S, organizador. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 154-75. (p. 156). Nessa perspectiva, o Estado se situa no campo de análise da pesquisa, mas apresenta-se de forma dissimulada, necessitando de estratégias como os analisadores para que possa ser revelado, como ocorre em situação de intervenção com práticas de análise institucional. A instituição é a face oculta da política instituída e também "a ação do Estado invertida sob a forma de funcionalidade, de serviços, dos chamados contratos, de relações 'naturalmente' desiguais, de opressão fatal e racional, etc" ⁷7. Lourau R. O Estado na análise institucional no Estado. In: Altoé S, organizador. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 140-53. (p. 146), que precisam ser desocultados.

E, como pesquisadores, sabemos do nosso desafio, pois "estamos todos atravessados pelo estatal, pelas implicações desta forma social hegemônica e universal que a história acabou de parir na época em que o acaso nos fez nascer" ⁷7. Lourau R. O Estado na análise institucional no Estado. In: Altoé S, organizador. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 140-53. (p. 149-50).

Justamente pela complexidade da análise de implicação identificou-se a necessidade de um analista externo ao grupo de pesquisadores, que auxiliasse no processo analítico, por reconhecer as zonas de cegueira e de possível sobreimplicação ⁸8. Monceau G. Implicação, sobreimplicação e implicação profissional. Fractal Rev Psicol 2008; 20:19-26., condição em que a análise de implicação está dificultada pelo envolvimento no processo. Assim, em distintas ocasiões houve a participação de um analista institucional que será identificado como externo, apenas para fins didáticos, pois consideramos que nesse tipo de abordagem não há externalidade.

Adotamos o referencial teórico e metodológico da análise institucional, e nos apoiamos em conceitos da socioanálise, da linha socioclínica ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103.. Nesse referencial, a intervenção institucional propõe-se a provocar uma ruptura no modo instituído de funcionamento das organizações e, assim, descobrir o que geralmente não é declarado, não é assumido pelo coletivo, mantendo-se oculto nas relações que os indivíduos e grupos estabelecem com as instituições. É nessa perspectiva que as pesquisas participativas do tipo pesquisa-intervenção buscam revelar o não-dito, ou a face oculta das instituições, revelar as causas de repressão por meio de análises deste desconhecido ²2. Lourau R. Objeto e método da análise institucional. In: Altoé S, organizador. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec; 2004. p. 66-86., questionando o "sentido" da ação em ato ⁹9. Passos E, Barros RB. A construção do plano da clínica e o conceito de transdisciplinaridade. Psicol Teor Pesqui 2000; 16:71-9..

No movimento institucionalista, as instituições constituem uma dinâmica, estão sempre em movimento, em um jogo entre manutenção e criação, conservação e dissolução. Os processos de transformação e criação resultam de forças que compõem os movimentos instituintes ¹⁰10. L'abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à sua gênese social e histórica de uma articulação e sua aplicação na Saúde Coletiva. Mnemosine 2012; 8:194-219.^{), (11}11. Lourau R. A análise institucional. Petrópolis: Editora Vozes; 1975.. Ao mesmo tempo, o instituído, que também compõe as instituições, constitui-se efeito da ação instituinte e está imbricado aos equipamentos e suas funções e, geralmente, tende à reprodução de outras formas instituídas e à manutenção da ordem ¹⁰10. L'abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à sua gênese social e histórica de uma articulação e sua aplicação na Saúde Coletiva. Mnemosine 2012; 8:194-219.^{), (11}11. Lourau R. A análise institucional. Petrópolis: Editora Vozes; 1975..

Para intervir junto ao instituído e disparar processos analíticos, a análise institucional utiliza dispositivos. Segundo Foucault ¹²12. Foucault M. Sobre a história da sexualidade. In: Foucault M, organizador. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Edições Graal; 2000. p. 243-27., dispositivos englobam instituições, discursos científicos, proposições filosóficas, assim como os ditos e os não-ditos e podem agenciar movimentos instituintes.

Adotamos a concepção de intervenção proposta por autores do movimento institucionalista: "Desse conjunto de significados sobre os termos intervir e intervenção, fiquemos com a noção de intervenção que advém de intervir/vir entre, lembrando que vir é subjuntivo do verbo ver, indicando, portanto, a condição de uma visão outra, que se espera de um terceiro, convidado a intervir" ¹⁰10. L'abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à sua gênese social e histórica de uma articulação e sua aplicação na Saúde Coletiva. Mnemosine 2012; 8:194-219. (p. 196).

Estar no campo de intervenção impõe o exercício da análise de implicação, isto é, a análise das relações que estabelecemos com as instituições ⁽⁸8. Monceau G. Implicação, sobreimplicação e implicação profissional. Fractal Rev Psicol 2008; 20:19-26., pois estamos tomados por elas queiramos ou não. Para pesquisar-intervir, o grupo de pesquisadores precisa promover autoanálise e autogestão tanto nos coletivos em que intervém como na dinâmica de seu próprio trabalho ⁸8. Monceau G. Implicação, sobreimplicação e implicação profissional. Fractal Rev Psicol 2008; 20:19-26.. Esse grupo constituído de diferentes pesquisadores, sendo estes, ao mesmo tempo, trabalhadores-gestores da saúde e pesquisadores em saúde, buscou elucidar as relações de diferentes naturezas presentes no próprio grupo de pesquisadores e entre este e seu objeto de pesquisa.

Segundo Lourau ¹¹11. Lourau R. A análise institucional. Petrópolis: Editora Vozes; 1975., as implicações diferenciam-se em primárias e secundárias. As implicações primárias estão relacionadas às ligações entre o grupo analista e o grupo analisado. Já as secundárias são aquelas ligadas a todas as instituições que nos atravessam ¹³13. Fortuna CM, Monceau G, Valentim S, Mennani KLE. Uma pesquisa socioclínica na França: notas sobre a análise institucional. Fractal Rev Psicol 2014; 26:255-66.. Dentre essas últimas, podemos destacar suas diferentes naturezas como as implicações de ordem afetiva, existencial e profissional ¹⁰10. L'abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à sua gênese social e histórica de uma articulação e sua aplicação na Saúde Coletiva. Mnemosine 2012; 8:194-219..

No presente artigo, nós autores, apresentamos alguns aspectos da análise da implicação dos pesquisadores envolvidos nesta pesquisa-intervenção, ressaltando que distintas implicações dos mesmos estiveram presentes em ato, na pesquisa, e prosseguiram em produção durante a elaboração deste artigo. Elas produziram e produzem ressonâncias e interferências, no sentido da sintonia de rádio, cuja análise constitui um dos oito princípios da socioclínica ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103., pois as instituições se entrecruzam e produzem ruídos, interferências e ao analisá-las podemos produzir novos movimentos.

O objetivo deste artigo foi analisar a implicação dos pesquisadores durante o processo de uma pesquisa-intervenção e as interferências que esta análise provocou.

Método

Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa, que destaca a análise de implicação ¹⁴14. Altoé S. René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec; 2004. como parte inerente à pesquisa-intervenção ¹⁰10. L'abbate S. Análise institucional e intervenção: breve referência à sua gênese social e histórica de uma articulação e sua aplicação na Saúde Coletiva. Mnemosine 2012; 8:194-219., no referencial teórico da análise institucional ⁹9. Passos E, Barros RB. A construção do plano da clínica e o conceito de transdisciplinaridade. Psicol Teor Pesqui 2000; 16:71-9..

A pesquisa-intervenção é considerada uma modalidade de trabalho socioclínico: "Todo trabalho socioclínico situa-se numa interferência institucional. Na reunião entre pesquisadores e outros participantes, uma interferência ocorre entre as instituições das quais são, respectivamente, portadores. Essa interferência produz efeitos de transformação e efeitos de conhecimento. São efeitos de conhecimento o que chamamos de resultados no vocabulário da pesquisa. Porém numa abordagem clínica, os resultados também são observáveis nas transformações produzidas na própria situação" ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103. (p. 101).

A demanda da pesquisa partiu do DRS que vinha trabalhando com o Grupo Condutor Regional da Rede Cegonha em um arranjo envolvendo trabalhadores dos municípios e do DRS na implantação da Rede Cegonha na região. O Grupo Condutor Regional da Rede Cegonha como instância regional de gestão não estava previsto na portaria dessa rede e havia uma aposta nessa iniciativa como importante, positiva e coerente com a diretriz assumida de gestão participativa. A análise da demanda, ou seja, análise do pedido inicial, já continha elementos manifestos e não manifestos, relevantes, que davam pistas sobre a problemática vivenciada na organização como expressão das instituições. A análise da demanda evidenciou pedido de reconhecimento das iniciativas desenvolvidas pelo DRS pela própria região e pela gestão central da Secretaria Estadual da Saúde; pedido de ajuda para implantar as ações por meio da pesquisa, simultaneamente a processos de Educação Permanente em Saúde com ressignificação das práticas pelos próprios trabalhadores; aliança com universidades e empréstimo do prestígio destas para sustentar um saber-fazer pouco usual que promovesse a ampliação da participação e envolvimento dos trabalhadores com e na Rede Cegonha. A demanda representou ainda a possibilidade de continuidade de prática de pesquisa experienciada anteriormente naquele DRS, em investigação sobre os movimentos de Educação Permanente em Saúde desencadeados a partir da efetivação de um projeto de fortalecimento da atenção básica, com a participação da maior parte dos atuais pesquisadores do presente estudo, com resultados relevantes para o DRS, com trabalho enriquecedor e prazeroso.

A encomenda da análise ¹1. Monceau G. A socioclínica institucional para pesquisas em educação e em saúde. In: L'Abbate S, Mourão LC, Pezzato LM, organizadores. Análise institucional & saúde coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2013. p. 91-103., ou diagnóstico da instituição interessada na intervenção, é feita por aqueles que contratam/convidam os analistas para efetuar a intervenção. Nesta investigação a encomenda foi múltipla, por parte dos pesquisadores do DRS, daqueles da Secretaria de Estado da Saúde que trabalhavam com a gestão da Rede Cegonha, via Grupo Condutor Regional, e também, institucional do Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia, via edital Programa de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (PPSUS/FAPESP 2012), com o tema gestão compartilhada para redução de desigualdades em saúde.

O campo de intervenção foi constituído das reuniões do Grupo Condutor Regional da Rede Cegonha, cujos participantes eram representantes dos 24 municípios das quatro regiões de saúde da área de abrangência do DRS, trabalhadores técnicos do DRS que não compunham o grupo de pesquisa e o grupo de pesquisadores com 17 membros vinculados a universidades e ao DRS, com trabalhadores em distintas atribuições e posições na gestão regional.

O Grupo Condutor Regional reunia-se mensalmente, ora em um único grupo e ora em grupos de trabalho separados por regiões de saúde. Os pesquisadores eram divididos entre as regiões e acompanhavam o mesmo grupo, preferencialmente. O número de participantes no Grupo Condutor Regional variou entre 30 e 50 conforme a disponibilidade, acesso e compromisso de cada município em estar presente naquele espaço. Em alguns encontros realizamos, imediatamente após a reunião com o Grupo Condutor Regional, um momento de escuta, discussão e análise com os técnicos do DRS não pesquisadores para análise do que se passara.

Como grupo de pesquisadores, realizávamos as oficinas de análise periodicamente como parte do processo de produção de dados, em geral, na semana seguinte ao encontro do Grupo Condutor Regional. Realizamos 12 oficinas de 3 horas no período de janeiro a dezembro de 2014. Dessas, quatro contaram com a participação do analista institucional externo, da linha socioanalítica, sendo duas presenciais e duas a distância por meio de software de comunicação via Internet (Skype). Ressalta-se a realização de oito oficinas preparatórias em 2013, destinadas ao afinamento do processo de entrada em campo e estudos do referencial teórico-metodológico da investigação.

Nas oficinas de análise realizamos análise coletiva das intervenções efetuadas e das implicações, momento em que os pesquisadores podiam falar sobre suas impressões, observações e análises dos dispositivos adotados durante a intervenção. Assim, foi possível eleger momentos em que as análises de implicação ficaram mais evidentes no processo da pesquisa-intervenção, possibilitando a identificação das instituições presentes e de suas relações.

Como material de análise, além das transcrições das gravações das oficinas preparatórias, de análise e dos encontros ocasionais com os técnicos do DRS não pesquisadores, foram utilizadas as atas dessas oficinas, pois nelas constavam outras impressões e análises realizadas no processo pelo grupo de pesquisadores.

Os pesquisadores eram vinculados a três organizações: Universidade de São Paulo (USP/Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto); Universidade Federal de São Carlos (UFSCar: Departamento de Enfermagem e Departamento de Medicina); e DRS III. Assim, nos denominamos de forma diferente conforme esse pertencimento: à universidade, como pesquisador universidade, ao DRS, como pesquisador DRS. Optamos por essa divisão, pois, no processo da pesquisa, essa diferença de pertencimento foi esclarecendo as distintas implicações e suas interferências e ressonâncias.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, protocolo CAAE: 23143613.3.0000.5393.

Resultados e discussão

Diferentes pertencimentos e tentativas de apagamento destas diferenças

A constituição do grupo de pesquisa com participantes vinculados a estabelecimentos e organizações diferentes, coloca em perspectiva o desafio de permitir a expressão de diferenças, e, ao mesmo tempo, estas diferenças operaram como elementos de intervenção em campo, junto ao coletivo Grupo Condutor Regional na implantação da Rede Cegonha.

Tal processo torna-se viável a partir do campo de análise que segundo Lourau ¹¹11. Lourau R. A análise institucional. Petrópolis: Editora Vozes; 1975. (p. 131) é "um campo amplo que abrange o antes, o exterior e o depois da intervenção, ao passo que o campo de intervenção é o estabelecimento, a organização em questão".

Num primeiro plano de análise podemos distinguir diferenças de análise de implicação entre os pesquisadores, decorrentes da filiação formal às organizações de origem - o DRS e as universidades.

O DRS como uma instância regional da saúde é composto por trabalhadores, em sua maioria, técnicos da área da saúde e outros que atuam no âmbito da gestão. Alguns desses últimos ocupam cargos de confiança, designados de alguma forma, segundo interesses da política partidária vigente no âmbito da gestão estadual da saúde, neste caso, a Secretaria Estadual da Saúde, o Centro de Desenvolvimento e Qualificação para o SUS e a coordenação do Núcleo de Redes.

Os pesquisadores ligados ao DRS possuem responsabilidades diferentes frente à implantação da Rede Cegonha, sendo também diferentes os lugares ocupados no organograma daquela organização de saúde, caracterizando entre si relações distintas, sendo relações hierárquicas formais no trabalho e relações horizontais de cooperação na pesquisa. Esse modo cooperativo produziu interferência em outros espaços de trabalho em que esses trabalhadores-pesquisadores atuavam para efetivar as ações do DRS.

O DRS III tem a função de assessorar os 24 municípios adscritos à região de Araraquara, São Paulo, Brasil, para que cumpram seu papel de produção da saúde nos níveis municipal e regional ¹⁵15. Reis YAC, Cesse EAP, Carvalho EF. Consensos sobre o papel do gestor estadual na regionalização da assistência à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Rev Bras Saúde Matern Infant 2010; 10 Suppl 1:s157-s72.. Os integrantes do Grupo Condutor Regional deslocam-se de suas cidades ao DRS para as reuniões, mas é no município onde de fato ocorrem as ações assistenciais diretas de saúde para mulheres e crianças, ações estas que podem impactar positiva ou negativamente na morbimortalidade materno-infantil.

Outro aspecto importante é o de que o DRS não exerce poder direto sobre os trabalhadores e serviços municipais. Em outro momento histórico da implantação do SUS no âmbito do Estado de São Paulo, os DRS realizavam a gestão direta de vários serviços especializados e também eram responsáveis pelas negociações e repasse de recursos aos municípios ¹⁵15. Reis YAC, Cesse EAP, Carvalho EF. Consensos sobre o papel do gestor estadual na regionalização da assistência à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS). Rev Bras Saúde Matern Infant 2010; 10 Suppl 1:s157-s72.^{), (16}16. Andrade MC, Castanheira ERL. Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: a experiência do programa articuladores da atenção básica em São Paulo. Saúde Soc 2011; 20:980-90.. Hoje, essa instância estadual assume o papel de articulação regional e de assessoria técnica aos mesmos.

Ressaltamos também a diferença no pertencimento dos pesquisadores a três profissões majoritariamente: medicina, enfermagem e odontologia, sendo a medicina e a enfermagem duas profissões que historicamente disputam formas de produzir cuidados. A odontologia, inserida mais recentemente como equipe de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família, está situada no campo de cuidado de forma mais isolada. Assim, esse grupo de pesquisadores atualiza uma mescla de relações construídas social e historicamente no devir dessas profissões. Do mesmo modo, as demais profissões estão presentes na Rede Cegonha em serviços como equipes de saúde da família, núcleos de apoio à saúde da família, ambulatórios especializados, hospitais, entre outros.

Nessa perspectiva, além da diferença de formação dos pesquisadores, convivemos com diferentes referenciais teóricos de domínio e experiências diversificadas com pesquisas participativas.

Tal aspecto ficou evidente, por exemplo, em uma das reuniões em que foram explicitadas as diferenças de entendimento entre o que seria a intervenção e como esta deveria se dar: "Não havia entre nós uma linha de intervenção no grupo, quando um de nós falava, outro fazia a intervenção em outra direção" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 21/Fev/2014).

"Eu fui num espaço desconhecido e confesso, a pesquisa para mim naquele momento ficou num segundo plano ... aquele momento para mim era de compreensão, eu não tinha como pensar na pesquisa, meu esforço ... era compreender" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 21/Fev/2014).

Constituir um grupo de pesquisa entre essas duas organizações: DRS e Universidade, e todas essas formações, de início, tendeu a produzir um apagamento das diferenças, como se todos a partir de então fossem igualados pela função "pesquisador". Tal diferença pôde ser elucidada ao longo do processo da pesquisa a partir de assinalamentos do analista institucional "externo". Suas questões e dúvidas sobre o projeto e sobre o discurso homogeneizante que havia entre os pesquisadores produziram efeitos analíticos.

Os pesquisadores identificaram então a necessidade e o desejo de estudar mais o referencial teórico da análise institucional, de estarem todos juntos nos encontros do Grupo Condutor Regional, de todos fazerem suas narrativas reflexivas, entre outras, mesmo que as pressões externas do cotidiano se apresentassem como fatores de impedimento e cumprimento destas tarefas periodicamente.

No processo de análise e de vivência da pesquisa esse nivelamento foi se revelando em tensões e questões:

Pergunta: "como trabalharemos a questão da oferta e demanda? Como será a inserção dos técnicos do DRS?" (articuladores da Atenção Básica de Saúde, articuladores da Humanização, articulador da Saúde da mulher). "Elas sabem da pesquisa, mas não foram ouvidas" (Pesquisador DRS - oficina preparatória, 22/Nov/2013).

A entrada no campo de intervenção

Os primeiros encontros com o Grupo Condutor Regional geraram tensionamentos e dúvidas entre os pesquisadores sobre a forma de se posicionar no grupo: "A nossa presença, estarmos lá é a intervenção, pois modifica o coletivo. A produção do encontro é a pesquisa. Angustiada pelo momento e pelo tempo ... pelos termos de consentimento que demoraram, expectativa de ir fazer a intervenção local ... será que mesmo não atendendo à expectativa deles, eles vão ficar na pesquisa?" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 21/Fev/2014).

"Fiquei angustiada, mas achei confuso, como ficaríamos nós ... o (nome) fez uma intervenção, e se todos fossemos fazer uma intervenção? O volume do desafio está colocado, como nós da pesquisa vamos nos posicionar?" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 21/Fev/2014).

A nossa vivência junto ao grupo pesquisado (Grupo Condutor Regional), com certa insegurança e ansiedades, de algum modo nos movia para "permanecermos juntos", o que pode ter se refletido na dificuldade dos municípios em aceitar a proposta de trabalhar em subgrupos por regiões de saúde no início da pesquisa-intervenção. Ou seja, o movimento do grupo pesquisado refletiu o movimento do grupo de pesquisadores ao apresentarem dificuldades em trabalhar como grupo.

Os pesquisadores foram evidenciando também o modo como o objeto da Rede Cegonha os tocava, especialmente por ser a maioria mulheres, mães e avós: "(nome) relata sua emoção com as falas. Mobilizada em estar atuando no SUS. 'Temos muitos papéis'. Lembra de suas experiências em saúde da mulher, viu pessoas morrendo, muita vulnerabilidade na relação mãe/filho" (pesquisador Universidade (mestranda) - oficina preparatória, 22/Nov/2013).

"(nome) fala que o SUS é o ponto fundamental nesta implicação. Desejo de ver o SUS acontecer. Retoma sua trajetória de (profissão) com crianças na saúde mental - histórias difíceis de vida. Fica chocada com histórias de mulheres e crianças que morreram no parto" (pesquisador DRS - oficina preparatória, 22/Nov/2013).

Para alguns pesquisadores o duplo pertencimento (grupo de pesquisa e gestão), diferenciando-os dos demais, se manifestava na forma de angústia e dificuldade por terem como tarefa institucional a implantação e implementação da Rede Cegonha, e ao mesmo tempo realizar a pesquisa-intervenção: "Isso me angustiou e me angustia, os próprios técnicos do DRS querem pegar carona, tem um informe, vai lá no Grupo Condutor Regional ... e agora tem a pesquisa. Penso que devamos escutar o que o grupo quer discutir. Não é o que o grupo havia deliberado ... fico preocupada: estamos respeitando o acordo com o grupo?" (pesquisador DRS - oficina de análise, 21/Fev/2014).

"Os municípios estavam preocupados com o sistema de informática e essa preocupação excessiva com o sistema me parece é uma forma de não se preocupar com todo o resto ... saí com a sensação de tanta coisa a fazer ... fiquei muito angustiada, está tão incipiente tudo isso. ... fiquei me perguntando sobre a forma como nós DRS estamos nos colocando ... Eu pensava que a gente estava num ponto, mas estamos muito mais distantes" (pesquisador DRS - oficina de análise, 21/Fev/2014).

Nesse sentido, as oficinas de análise foram fundamentais para o processo de análise da implicação. Coletivamente, os pesquisadores, em análise do trabalho realizado e mediados pelos apontamentos da supervisão externa, puderam evidenciar que no grupo havia diferenças de posição e de responsabilidade. Essas diferenças eram tanto em relação ao vínculo formal de trabalho como de posição frente aos elementos para o desenvolvimento da pesquisa.

Uma das diferenças evidenciadas nos movimentos de autoanálise e análise de implicação foi a respeito do trabalho dos pesquisadores vinculados à Universidade, que pautavam a necessidade de dar um formato acadêmico para as produções científicas e transitavam entre os limites do instituído da instituição pesquisa e os movimentos instituintes da produção coletiva: "Porém não olha ingenuamente, relata a questão da instituição e do produtivismo. Fala da importância de dar visibilidade a coisas bacanas. Sente-se sobrecarregada e não satisfeita com a sua dedicação. 'Este coletivo é um Oásis'. Intervenção com pares queridos com limites e poderes. Colocação e incômodos, perspectivas e olhares diferentes. 'A gente vai precisar correr'. Deixamos a desejar na escrita, não por incompetência e sim por sobrecarga. Precisamos cuidar do relatório. Este grupo é muito forte e muito implicado com a produção coletiva" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 21/Fev/2014).

A análise evidencia a instituição Universidade e a implicação do pesquisador no âmbito da atuação profissional, econômica, ideológica, organizacional, afetiva.

O analista institucional "externo" nos convidou à análise de implicação, possibilitando dar luz às diferenças entre nossas implicações com base nos projetos que portamos. Ainda, nos auxiliou a reconhecer nosso papel de pesquisadores e nossas distintas responsabilidades junto ao Grupo Condutor Regional e seus integrantes. Evidenciar essas distintas posições entre nós, possibilitou reflexões na direção do reconhecimento do papel do próprio Grupo Condutor Regional de delimitar ações possíveis para a implementação da rede pela gestão do DRS, com repercussões positivas para o trabalho a que nos propusemos junto à Rede Cegonha.

O profissional-pesquisador, a gestão e a pesquisa

As condições de pesquisa, neste caso, colocavam alguns pesquisadores em uma posição muito próxima ao campo de trabalho, o que nas pesquisas participativas é denominado de praticien-chercheur, aqui traduzido como profissional-pesquisador: "O praticien-chercheur é um profissional e um pesquisador, que conduz a sua pesquisa sobre o seu campo profissional, ou, em um campo muito próximo ao seu mundo profissional que tem semelhanças ou ligações com seu ambiente ou área de atividade" ¹⁷17. De Lavergne C. La posture du praticien-chercheur: un analyseur de l'évolution de la recherche qualitative. Recherches Qualitatives - Hors Serie 2007; (3):28-43. (p. 28, tradução dos autores).

Assim, esse duplo pertencimento a dois mundos, de um profissional que pesquisa e de um pesquisador que "pratica", pode coexistir sem que um prevaleça sobre o outro ¹⁷17. De Lavergne C. La posture du praticien-chercheur: un analyseur de l'évolution de la recherche qualitative. Recherches Qualitatives - Hors Serie 2007; (3):28-43.. A expressão praticien-chercheur grafada com um hífen entre as duas palavras tem a função de nos lembrar deste duplo pertencimento ¹⁷17. De Lavergne C. La posture du praticien-chercheur: un analyseur de l'évolution de la recherche qualitative. Recherches Qualitatives - Hors Serie 2007; (3):28-43.^{), (18}18. Kohn RC. Les positions enchevêtrées du praticien-qui-devient chercheur. In: Dans Mackiewicz M-P, editors. Praticien et chercheur. Parcours dans le champ social. Paris: L'Harmattan; 2001. p. 15-38.. De Saint Martin ¹⁹19. De Saint Martin C. Implication et surimplication du praticien-chercheur. Fractal Rev Psicol 2013; 25:461-74. discute a ideia de que essa aproximação com a instituição a ser analisada facilita a entrada no campo, pois o profissional-pesquisador já conhece algumas das regras implícitas daquela instituição. Nesse caso, o pesquisador tem o benefício de ser invisível, porém esta posição também porta desafios institucionais ¹⁹19. De Saint Martin C. Implication et surimplication du praticien-chercheur. Fractal Rev Psicol 2013; 25:461-74., pois é o seu conhecimento sobre as regras da instituição que pode favorecer ou dificultar a compreensão dos fenômenos observados, muitas vezes "invisíveis ao exterior" ²⁰20. Monceau G. Le concept de résistance en éducation. Paris: Anrt - Atelier National; 1997. (p. 97). A dificuldade de compreensão desses fenômenos tem relação com a sobreimplicação ¹³13. Fortuna CM, Monceau G, Valentim S, Mennani KLE. Uma pesquisa socioclínica na França: notas sobre a análise institucional. Fractal Rev Psicol 2014; 26:255-66., ou seja, com a impossibilidade de o pesquisador analisar sua própria implicação, e assim, acabar por se fazer instrumento do Estado na reprodução do instituído, naturalizando fenômenos que ocorrem naquele coletivo sem perceber-se como tal.

Essas implicações diferentes, no mínimo duplas, vinculadas ao atravessamento de duas instituições: a gestão e a pesquisa, podem expor interferências institucionais importantes para evidenciar os efeitos da pesquisa-intervenção.

A gestão enquanto instituição, em geral, reproduz o instituído taylorista de parcelamento das tarefas para o alcance de maior produtividade, mas também possibilita propostas instituintes de democratização e de produção de valor de uso nos serviços de saúde ²¹21. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Editora Hucitec; 2000..

Apesar de o DRS ter adotado o movimento de acoplar estratégias de gestão mais democráticas e contar com o apoio desse projeto de pesquisa-intervenção e, portanto, de ter assumido a "não neutralidade", o instituído da gestão e da pesquisa ainda se manifestava; afinal, o DRS era, e ainda é, ao mesmo tempo representante oficial do Estado e responsável por operar a política que visa à redução da mortalidade materna e infantil.

A instituição pesquisa tem como instituído a noção de neutralidade dos pesquisadores, o saber produzido sobre uma realidade com características de verdade, a ser recomendada pelos especialistas para ser aplicada a outras realidades. Como forças instituintes, manifestam-se propostas de produção de conhecimentos a partir do reconhecimento da não-neutralidade dos pesquisadores, da produção de conhecimento em ato e da noção de realidade múltipla, em movimento. Assim, a noção de implicação na análise institucional trabalha segundo a lógica dialética oposta à da instituição pesquisa que prega a neutralidade, que se desvela em não implicação ou desimplicação ³3. Lourau R. René Lourau na UERJ: análise institucional e práticas de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Uerj; 1993..

O processo de análise de implicação evidenciou a interferência dessas duas instituições, gestão e pesquisa, reveladas em uma das oficinas de análise da seguinte forma no campo de intervenção: "Os trabalhadores do DRS foram chamados por nós a repensarem o processo de condução das ações referentes ao grupo condutor regional da Rede Cegonha ... 'Eu me sentia como um elefante numa loja de cristal'. O pessoal disse que seria mais honesto dizer que essa chamada para repensar o trabalho havia sido identificada pela pesquisa" (pesquisador DRS - oficina de análise, 26/Jun/2014).

Nesse caso, o processo pode ser vivido intensa e pessoalmente. O grupo de pesquisadores precisa estar atento e acolher as diferenças, dentro do próprio grupo de pesquisa.

Uma diferença importante é a de que há trabalhos distintos no campo da pesquisa e no campo da gestão. Os pesquisadores da universidade não detêm os saberes e fazeres dos pesquisadores da gestão que trabalham no DRS, e são responsáveis por colocar a Rede Cegonha em ação, embora possa haver uma expectativa de que os pesquisadores vinculados à academia possam auxiliar na gestão da rede: "(nome) fala que foi contaminada pelo SUS na Universidade. Teve trajetória na atenção básica, olhar os modelos e como eles se constroem é algo que a mobiliza. Fala que a atenção básica ainda tem caminhos muito obscuros. Fala de conhecer, revelar a descoberta aos que estão próximos. 'A gente se embate muito com equipes e gestores. Precisamos aproximar o nosso olhar do olhar deles'. A aproximação com a universidade ajuda a ter método para desenvolver as suas ações. Esse grupo dá liga. Aposta na liga com o Grupo Condutor Regional. Se conseguirmos despertar neles, será uma grande coisa. Tirar as pessoas do conforto" (Pesquisador DRS - oficina preparatória, 22/Nov/2013).

Talvez a expressão "tirar do conforto" seja uma constatação acerca das ressonâncias e interferências entre as instituições gestão e pesquisa.

Durante a análise de implicação dos pesquisadores sobre o modo como a coordenação do Grupo Condutor Regional realiza seu trabalho, destacamos outro exemplo que reflete a possibilidade dessa interferência do grupo de pesquisadores na gestão dessa mesma coordenação: "Será que alguns membros do grupo de pesquisadores (da universidade) podem/devem nos ajudar?" (Pesquisador DRS - oficina de análise, 22/Mai/2014).

Evidenciamos mais e mais ao longo do processo as tensões que surgem, a diferença entre pesquisador e profissional-pesquisador e as implicações deste duplo papel. Analisamos estratégias para fortalecer o papel gestor e o papel pesquisador deste último. O Grupo Condutor Regional foi considerado prioridade para o DRS, fazendo-o voltar-se ainda mais para questões do funcionamento e análise da coordenação do Grupo Condutor Regional, vista como pouco adequada em relação ao projeto do DRS: "Pensei no próprio funcionamento do DRS e agora penso muito no nosso jeito de fazer gestão" (Pesquisador DRS - oficina de análise, 22/Mai/2014).

"Narra seu sentimento de 'omissão, de condescendência, de conivência em contribuir para que o instituído permaneça imobilizando, petrificando, impedindo os movimentos instituintes de fluírem livremente e promoverem mudanças (aquelas que sonhamos e para as quais vimos trabalhando com tanto empenho e energia?). Quantas vezes esse cuidado, esse agir empático, considerando as potencialidades e limites do outro não têm contribuído para manter tudo como sempre foi?'" (pesquisador DRS - oficina de análise, 22/Mai/2014).

A análise da implicação é um processo coletivo, mas muito doloroso frente às descobertas que teimamos em evitar no cotidiano e, portanto, este tipo de pesquisa exige coragem para este empreendimento.

A posição dos pesquisadores em relação ao esvaziamento do Grupo Condutor Regional transpareceu o medo de que o grupo de pesquisa falhasse na sua missão. Ao mesmo tempo em que discutiam os papéis do grupo de pesquisa e dos gestores da rede (Grupo Condutor Regional): "A preocupação é que a reunião saia ainda mais esvaziada. Perdemos tempo? E nós? Qual é o nosso limite?" (pesquisador DRS - oficina de análise, 22/Mai/2014).

"(nome do pesquisador) destaca que esse grupo de pesquisa tem um compromisso: O que o Estado espera de nós? ... lembra que nós, Grupo de pesquisa, não somos gestores" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 22/Mai/2014).

A todo momento, a tarefa de descobrir o lugar que ocupávamos nos chamava, com desafios e enfrentamentos, e também momentos de fuga, mas, sobretudo, de construção de análises de nossos interesses e desejos em cumprir um papel e aprofundar os esclarecimentos sobre este mesmo papel. A tensão da presença do Estado em nós, alimentando-nos de certo conforto do lugar de participante da Rede Cegonha, do Grupo Condutor Regional, operando certo andamento desta rede, faz emergir na análise questionamentos com base em elementos concretos como, por exemplo, a piora dos indicadores de mortalidade materno-infantil nos municípios, instigando-nos a olhar para o lugar assumido.

O uso de dispositivos na pesquisa-intervenção e seus efeitos

No movimento da pesquisa, para fazer emergir os pontos de análise, o grupo de pesquisadores lançou mão de dispositivos, que são arranjos passageiros utilizados para desestabilizar os modos instituídos de funcionamento e fazer ver e falar as instituições analisadas, instrumentos adotados em pesquisas de cunho participativo ¹³13. Fortuna CM, Monceau G, Valentim S, Mennani KLE. Uma pesquisa socioclínica na França: notas sobre a análise institucional. Fractal Rev Psicol 2014; 26:255-66. que devem se adequar a cada contexto. Uma das estratégias foi, por exemplo, os pesquisadores permanecerem silentes durante a intervenção, caminho encontrado pelo grupo com base nas análises das oficinas, acompanhado da reflexão sobre seus objetivos e possíveis efeitos: "Pesquisadora retoma que devemos pactuar uma estratégia, uma decisão deve ser tomada em relação às possibilidades de intervenção que temos. Qual o efeito que queremos? A partir disso saberemos que estratégia utilizar para restituir ao grupo os resultados da pesquisa" (pesquisador Universidade - oficina de análise, 28/Ago/2014).

Sobre a experiência de os pesquisadores permanecerem silentes, estes colocam suas impressões, considerando a aproximação do fim da pesquisa-intervenção.

" ... eu não achei ruim, o nosso envolvimento de observação, e vê os técnicos do (DRS) na condução, fazendo a mediação ... achei isso muito positivo. E acho que para o movimento que a gente entra na pesquisa agora, que nós estamos na reta final, na reta de saída, e pelo menos a nossa participação presencial, fico pesando se não é 'mais saudável'" (pesquisador Universidade - reunião pós Grupo Condutor Regional entre pesquisadores e técnicos DRS, 14/Ago/2014).

Considerações finais

A análise de implicação como ferramenta da análise institucional possibilitou a produção de conhecimentos tanto no campo de análise como no campo de intervenção.

O revelar das instituições mais fortemente presentes - gestão e pesquisa - confirma a riqueza do reconhecimento do lugar que o pesquisador ocupa no processo de investigação, especialmente neste caso em que a mortalidade materno-infantil traz consigo o peso da dimensão de uma política estatal.

Nesse contexto, evidenciar o que o Estado propõe como andamento natural constitui um desafio que pode ser enfrentado em análises de implicação realizadas coletivamente.

Ressaltamos a importância da análise de implicação em contextos em que pesquisadores investigam a implementação de políticas públicas, pois, neste caso, o Estado é uma das instituições presentes e ao mesmo tempo oculta. Desse modo, participa das implicações secundárias e pode constituir sobreimplicação.

Remarcamos como singularidade neste processo de pesquisa a participação do analista externo, que propiciou momentos de análise com o grupo de pesquisadores e consequentemente produziu efeitos no campo pesquisado. Sua participação auxiliou não somente na análise da implicação em si, mas na produção da grupalidade, isto é, auxiliou na lida com as tensões pouco explícitas entre os pesquisadores e entre estes e o objeto de pesquisa, resultando em facilitação dos processos comunicacionais e relacionais.

Como limite da análise de implicação em pesquisas, situamos a organização de espaços para este fim, uma vez que, o modo instituído de se pensar, e fazer, pesquisa é individualizado e competitivo. Construir coletivos de pesquisadores dispostos a realizar a produção da análise de implicação é complexo, pois envolve tempo, participação em inúmeras reuniões e principalmente disponibilidade interna para o processo de análise, conhecimento e transformação na perspectiva técnica-ética-política.

Esses processos nem sempre cabem nos tempos institucionais da gestão e das agências de fomento, sendo difícil o provimento de recursos financeiros para essa finalidade.

A revisão desses fazeres, na forma de análise de implicação, reflete na produção de dispositivos e também no processo de construção das análises coletivas, sempre inacabados e com a tarefa de fazer lembrar o que muitas vezes é esquecido nas instituições, neste caso: a defesa da vida de mulheres e crianças.

Agradecimentos

Agradecemos à participação do Departamento Regional de Saúde III de Araraquara, São Paulo; aos integrantes do Grupo Condutor Regional da Rede Cegonha, incluindo todos os membros do grupo de pesquisa na produção desta investigação. Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo financiamento (Edital Programa de Pesquisa para o SUS 2013 Processo FAPESP 2012/51827-0) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pelo apoio financeiro em forma de bolsa de pós-graduação demanda social.

Referências

Datas de Publicação

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