Prezados senhores,

Agradece-se a atenção dada ao nosso artigo, em Carta publicada no fascículo de novembro de 2016 ¹1. Nilson EAF, Spaniol AM, Gonçalves VSS. A redução do consumo de sódio no Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00102016., e, se concorda com o fato de a redução do consumo de sódio ser tema prioritário no enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no país e, portanto, considera-se louvável a iniciativa do Ministério da Saúde, e também importante avaliar o impacto das metas de redução do teor de sódio em alimentos processados pactuadas entre o Ministério da Saúde e as indústrias de alimentos no país. Por isso, é fundamental que as questões metodológicas do estudo sejam esclarecidas.

O estudo Impacto da Redução do Teor de Sódio em Alimentos Processados no Consumo de Sódio no Brasil, publicado no fascículo de fevereiro ²2. de Moura Souza A, Souza BSN, Bezerra IN, Sichieri R. Impacto da redução do teor de sódio em alimentos processados no consumo de sódio no Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00064615., avalia o potencial efeito das metas pactuadas, com dados do Inquérito Nacional de Alimentação (INA), realizado em 2008-2009. Para atingir esse objetivo, utilizou-se quantidade em gramas de alimentos consumidos e seu conteúdo de sódio em miligramas (mg) estimados a partir de várias fontes como está referido na Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil, publicada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: tabelas de composição nutricional dos alimentos consumidos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011.. Essa compilação utilizou entre outras tabelas a 2ª edição da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO) ⁴4. Lima DM. Tabela brasileira de composição de alimentos - TACO. Campinas: Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação, Universidade Estadual de Campinas; 2006., publicada em 2006, elaborada pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação (NEPA) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Já as metas pactuadas valeram-se de um levantamento dos produtos no mercado brasileiro em 2010 e 2011. Sendo assim, é possível que diferentes marcas de produtos tenham sido contempladas e, também, considerando os períodos citados, alguma alteração no processamento de determinados produtos poderia ter ocorrido.

Devido à variedade de produtos processados encontrados no mercado, com diferentes conteúdos de sódio, optou-se por utilizar os limites máximos de sódio em cada categoria, como os níveis finais de sódio em cada ano. Dessa forma, trabalhou-se com a potencial redução que ocorre em média nos produtos, a fim de que pudesse ser realizada a comparação com o consumo médio de sódio da população brasileira, utilizando a mesma fonte de dados nutricionais. Como as metas pactuadas superavam os valores da tabela de composição do INA para algumas categorias, esses grupos de alimentos não apresentaram redução. Uma alternativa foi o uso de uma redução hipotética de 25% no teor de sódio, pois, nesse nível de redução, nenhuma mudança no sabor dos alimentos é detectada pelo consumidor ⁵5. Grigis S, Neal B, Prescott J, Prendergast J, Dumbrell S, Turner C, et al. A one-quarter reduction in the salt content of bread can be made without detection. Eur J Clin Nutr 2003; 57:616-20.. Mesmo com essa redução hipotética, a redução estimada encontra-se abaixo dos 20% observados por Grimes et al. ⁶6. Grimes CA, Campbell KJ, Riddell LJ, Nowson CA. Sources of sodium in Australian children's diets and the effect of the application of sodium targets to food products to reduce sodium intake. Br J Nutr 2011; 105:468-77., que avaliaram o efeito da redução de sódio em alimentos processados no consumo médio de sódio em crianças e adolescentes australianos.

Outro ponto importante a se considerar é a incorporação da informação sobre condimentos à base de sal em inquéritos dietéticos. A maioria dos respondentes não sabe informar sobre as práticas de preparação de alimentos no domicílio, além do aumento no consumo de alimentos fora de casa, onde não é possível detalhar os ingredientes utilizados ⁷7. Sebastian RS, Wilkinson Enns C, Steinfeldt LC, Goldman JD, Moshfegh AJ. Monitoring sodium intake of the US population: impact and implications of a change in what we eat in America, National Health and Nutrition Examination Survey dietary data processing. J Acad Nutr Diet 2013; 113:942-9.. Segundo dados do INA, o consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil foi reportado por 40% dos entrevistados ⁸8. Bezerra IN, de Moura Souza A, Pereira RA, Sichieri R. Consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil. Rev Saúde Pública 2013; 47(1 Suppl):200S-11S..

Uma questão a ser discutida é a possível presença de sub ou super-relato referente à concentração de sódio presente nos rótulos dos alimentos processados. Como citado pelos senhores, há uma diferença entre o que é disponibilizado nas tabelas oficiais, como a TACO, e em levantamentos oficias sobre a produção dos alimentos processados. Essa questão ultrapassa o escopo do artigo e chama a atenção para a necessidade de atualização constante e disponibilização de dados sobre informação nutricional de produtos brasileiros para que a produção científica e a análise de estratégias de políticas públicas e intervenções sejam realizadas adequadamente. A tabela elaborada pelo United States Department of Agriculture (USDA), denominada USDA Food and Nutrient Database for Dietary Studies (FNDDS), configura-se como uma ótima experiência a servir de exemplo. É uma base de dados que fornece os valores nutricionais de cerca de 7.600 alimentos e bebidas reportados no inquérito What We Eat in America, componente dietético do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). A publicação FNDDS tem como referência os valores nutricionais de alimentos quimicamente analisados e disponibilizados na publicação USDA's National Nutrient Database for Standard Reference (3.200 itens), além de incluir preparações com vários alimentos, sendo atualizada a cada dois anos por conta de modificações nos produtos ao longo do tempo, surgimento de novas técnicas de análise ou mudanças nos itens de preparações específicas (U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA food and nutrient database for dietary studies 2011-2012. http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/fsrg, acessado em Jul/2016).

A importância de bases de dados atualizadas pôde ser vista na estratégia desenvolvida nos Estados Unidos para o monitoramento anual do teor de sódio de aproximadamente 125 alimentos comercialmente preparados ("alimentos sentinelas"). O monitoramento baseou-se na informação da indústria juntamente com amostras nacionais analisadas quimicamente; isso resultou na atualização do teor de sódio de 73 alimentos sentinelas nas publicações 23 a 26 do USDA's National Nutrient Database for Standard Reference, permitindo análises mais acuradas da ingestão total de sódio na população americana ⁹9. Ahuja JK, Pehrsson PR, Haytowitz DB, Wasswa-Kintu S, Nickle M, Showell B, et al. Sodium monitoring in commercially processed and restaurant foods. Am J Clin Nutr 2015; 101:622-31..

A estratégia nacional de redução do consumo de sódio para todas as fontes dietéticas é de extrema importância, visto que a redução do sódio nos alimentos industrializados impacta na fração de sódio que não pode ser reduzida diretamente pela população. No entanto, muitos produtos contemplados no pacto não são os mais consumidos pela população brasileira ¹⁰10. de Moura Souza A, Pereira RA, Yokoo EM, Levy RB, Sichieri R. Alimentos mais consumidos no Brasil: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009. Rev Saúde Pública 2013; 47(1 Suppl):190S-9S., dessa forma, apesar de algum impacto individual ser observado, dificilmente ocorreriam mudanças nos valores médios e, consequentemente, na distribuição do consumo de sódio na população. Considere-se, ainda, que os valores de consumo alimentar do inquérito estão subestimados, como costuma ocorrer com a utilização do método utilizado e, para os dados do inquérito avaliou-se um sub-relato do consumo de energia da ordem de 30% ¹¹11. Lopes TS, Luiz RR, Hoffman DJ, Ferriolli E, Pfrimer K, Moura AS, et al. Misreport of energy intake assessed with food records and 24-h recalls compared with total energy expenditure estimated with DLW. Eur J Clin Nutr 2016; 70:1259-64.. É importante lembrar que segundo Rose ¹²12. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001; 30:427-32., as causas das doenças em indivíduos diferem das causas das doenças em populações, e somente mudanças na distribuição dos fatores de risco na população é que teriam impacto relevante para redução da ocorrência de doença no nível populacional. Logo, outras iniciativas devem ser incorporadas a fim de que um efeito maior na redução da ingestão de sódio pela população brasileira seja verificado. Destaca-se a necessidade de políticas que estimulem mudanças comportamentais, tendo como base o novo Guia Alimentar para População Brasileira¹³13. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014., incentivando a escolha de alimentos mais naturais, bem como a redução do consumo de sal e produtos ultraprocessados. Se a tendência no consumo desse tipo de alimento permanecer no país, a pactuação, apesar de reduzir o teor de sódio nos alimentos, pode não ser suficiente para reduzir a ingestão de sódio em nível populacional.

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