A pesar de que la vacunación es mundialmente reconocida por autoridades sanitarias y la comunidad médica como una importante intervención preventiva, con un impacto en la reducción de la morbimortalidad de enfermedades inmunoprevenibles (como, por ejemplo, en la erradicación de la viruela y en la significativa reducción de los casos de poliomielitis en el mundo), las dudas de vacunar o no y la resistencia a las vacunas entre personas de renta y escolaridad alta se ha convertido en una cuestión relevante para la salud pública en varios países ¹1. Yaqub O, Castle-Clarke S, Sevdalis N, Chataway J. Attitudes to vaccination: a critical review. Soc Sci Med 2014; 112:1-11.^{), (2}2. Berezin M, Eads A. Risk is for the rich? Childhood vaccination resistance and a culture of health. Soc Sci Med 2016; 165:233-45..

En Brasil, el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), creado en la década de los 1970, alcanzó altos niveles de cobertura vacunal, llevando a la eliminación de la poliomielitis en el país en 1989, y al control de varias enfermedades como: sarampión, tétanos neonatal, difteria, tétanos accidental y tos ferina ³3. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77.. Estudios recientes de cobertura vacunal infantil, no obstante, también han apuntado una disminución de la tasa de vacunación en los estratos socioeconómicos más elevados ⁴4. Barata RB, Ribeiro MC, Moraes JC, Flannery B; Vaccine Coverage Survey 2007 Group. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41..

En este contexto, se observa el resurgimiento de enfermedades antes controladas, por ejemplo, los brotes de sarampión que afectaron a California, E.E.U.U., en 2014 ¹1. Yaqub O, Castle-Clarke S, Sevdalis N, Chataway J. Attitudes to vaccination: a critical review. Soc Sci Med 2014; 112:1-11. y que se han intensificado en Brasil desde 2011 ⁵5. Barbieri CLA, Couto MT, Aith FMA. A (não) vacinação infantil entre a cultura e a lei: os significados atribuídos por canais de camadas médias de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00173315..

Investigadores, sobre todo desde la perspectiva de las Ciencias Sociales, han buscado comprender las causas de la no vacunación, partiendo del presupuesto de que estas tienen una íntima relación con el contexto cultural, con las diferentes percepciones de riesgo y su relación con la desigualdad social y solidaridad. La decisión de vacunar o no a los hijos expone la tensión entre lo individual y lo colectivo. Debido al efecto biológico de la inmunidad del colectivo, que reduce la incidencia y la tasa de transmisión de enfermedades en una determinada población, la vacunación protege también a quienes no se vacunaron. En el tiempo que nos toca vivir, caracterizado por el creciente individualismo, demanda de autonomía, libertad de elección y aversión al riesgo, la salud pasa a ser concebida como una cuestión de responsabilidad individual. Los medios de comunicación, sobre todo Internet, se han convertido cada vez más en una fuente de información, utilizada por la gente para tomar sus decisiones en relación con la salud. Por otro lado, investigadores en Europa apuntan a la desconfianza en médicos, fuentes gubernamentales e industria farmacéutica como razones para la vacilación en cuanto a vacunarse o no ¹1. Yaqub O, Castle-Clarke S, Sevdalis N, Chataway J. Attitudes to vaccination: a critical review. Soc Sci Med 2014; 112:1-11..

La erosión de la confianza pública en las instituciones involucradas en la vacunación afecta también a la ciencia, debido a la preocupación por la posible interferencia o manipulación de intereses comerciales en la misma, lo que compromete la posibilidad de suscitar políticas públicas sólidamente fundamentadas a partir de debates con la población ⁶6. Camargo Jr. K, Grant R. Public health, science, and policy debate: being right is not enough. Am J Public Health 2015; 105:232-5..

Frente a estas cuestiones, la comprensión de las diferentes culturas de percepción de riesgo y las motivaciones de los padres para vacunar o no sus hijos son fundamentales para enfrentarse al desafío de la prevención en el que se encuentra la salud colectiva.

En este fascículo, el artículo de Barbieri et al. ⁵5. Barbieri CLA, Couto MT, Aith FMA. A (não) vacinação infantil entre a cultura e a lei: os significados atribuídos por canais de camadas médias de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00173315. aborda el tema de la no vacunación infantil, buscando comprender cómo los padres y madres, pertenecientes a las clases medias de São Paulo, conciben la normativa de la vacunación en el país, a partir de sus vivencias vacunando, o eligiendo no vacunar a sus hijos. Los autores dan especial atención a la dimensión simbólica, a los sentidos y significados acerca de la normativa de la vacunación en Brasil, y cómo estos tienen sentido en la práctica y motivan determinados patrones de orientación para determinadas acciones. Los datos se obtuvieron a través de un estudio cualitativo, mediante entrevistas en profundidad, con parejas de alta renta y escolaridad, residentes en la ciudad de São Paulo, con por lo menos un hijo de hasta cinco años de edad. Como referencia teórica, los autores se apoyaron en la Antropología del Derecho y de la Moral. Los resultados del estudio muestran, desde una perspectiva comparativa, las diferentes concepciones sobre las normas entre los padres que vacunan, y quienes eligen no vacunar a sus hijos. Para unos la práctica de la vacunación se inserta en la "cultura de la vacunación" ya asimilada, y no cuestionada, asumiendo una configuración moral respecto a la misma, y dejando en un segundo plano la percepción del cumplimiento de la ley. En el caso de los padres que eligen vacunar, la no vacunación se percibe como una acción desviante de la ley, igualmente con una connotación moral. No se percibe, no obstante, como una posible infracción de la ley, sino como una variación de comportamiento dentro de la norma cultural de vacunación. Entre los padres no-vacunadores, llama la atención la percepción de ilegitimidad que asumen para su modo de vida, en lo referente al calendario de vacunación recomendado por el PNI y sus vacunas. La prerrogativa de la autonomía de los padres y libertad individual en el cuidado de los hijos aparece como un valor moral que se sobrepone a las normas, a pesar del recelo de las imposiciones legales.

En su discusión sobre el conflicto entre la libertad individual y la perspectiva de la salud pública, los autores son, sin embargo, cuidadosos en la búsqueda de un equilibrio entre estos dos polos, con flexibilidad para los casos en los que la no-vacunación no represente riesgos relevantes para la salud pública.

Se trata de una cuestión compleja y que sitúa en la salud pública mundial el desafío de comprender los contextos y factores que contribuyen a la vacilación, entre la no-vacunación, e incluso deslegitimización de instituciones y vacunas, y al mismo tiempo pensar en nuevas formas de comunicación y debate con la población, con el objetivo de elaborar y fortalecer políticas públicas sólidamente fundamentadas.

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