Resumos

Introdução

A gestação e o período pós-parto têm sido identificados como momentos de risco na vida da mulher, devido à exposição a fatores que podem levar ao desencadeamento da obesidade ¹. As últimas pesquisas realizadas no Brasil demonstram crescentes prevalências de excesso de peso nas mulheres em idade fértil ²2. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.^,33. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010.. A última Pesquisa de Orçamentos Familiares, realizada em 2008/2009 ³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010., indicou altas prevalências de excesso de peso (48%) e obesidade (17%) entre mulheres. E quando a obesidade é estratificada por faixa etária, é possível observar aumento progressivo das prevalências em faixas de idade reprodutiva na proporção de 7,5% entre mulheres de 18 e 24 anos, 13,7% de 25 e 34 anos e 25,4% de 35 a 44 anos ⁴4. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2014: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde; 2015..

Além disso, o número de mulheres que iniciam a gestação com excesso de peso ou que ganham peso excessivo durante a gravidez também é expressivo. Estudo realizado em seis capitais brasileiras, com 5.564 gestantes, encontrou prevalência de 19,2% de sobrepeso e de 5,5% de obesidade entre as gestantes ⁵5. Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, Fuchs SC, Fleck ET, Britto MMS. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev Saúde Pública 2001; 35:502-7..

Nesse contexto, a retenção do peso ganho durante a gestação pode representar um fator determinante da obesidade em mulheres, e seu desenvolvimento é determinado por uma complexa rede de inter-relações ⁶6. Somvanshi NP. Preventing postpartum weight retention. Am Fam Physician 2002; 66:380-3.. Estudos prévios demonstraram múltiplos fatores associados à retenção de peso pós-parto (RPPP). Dentre eles, destacam-se o elevado ganho de peso gestacional (GPG) ⁷7. Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen T, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008; 87:1750-9.^,88. Nehring I, Schmoll S, Beyerlein A, Hauner H, von Kries R. Gestational weight gain and long-term postpartum weight retention: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 94:1225-31.^,99. Rong K, Yu K, Han X, Szeto IM, Qin X, Wang J, et al. Pre-pregnancy BMI, gestational weight gain and postpartum weight retention: a meta-analysis of observational studies. Public Health Nutr 2015; 18:2172-82., a menor idade ¹⁰10. Harrison CL, Lombard CB, Teede HJ. Limiting postpartum weight retention through early antenatal intervention: the HeLP-her randomised controlled trial. Int J Behav Nutr Phys Act 2014; 11:134.^,1111. Siega-Riz AM, Herring AH, Carrier K, Evenson KR, Dole N, Deierlein A. Sociodemographic, perinatal, behavioral, and psychosocial predictors of weight retention at 3 and 12 months postpartum. Obesity 2010; 18:1996-2003., a primiparidade ¹²12. Ashley-Martin J, Woolcott C. Gestational weight gain and postpartum weight retention in a cohort of Nova Scotian women. Matern Child Health J 2014; 18:1927-35.^,1313. Maddah M, Nikooyeh B. Weight retention from early pregnancy to three years postpartum: a study in Iranian women. Midwifery 2009; 25:731-7., o menor intervalo interpartal ¹⁴14. Davis E, Babineau D, Wang X, Zyzanski S, Abrams B, Bodnar L, et al. Short inter-pregnancy intervals, parity, excessive pregnancy weight gain and risk of maternal obesity. Matern Child Health J 2014;18:554-62., a pouca prática de atividade física ¹⁵15. Ng SK, Cameron CM, Hills AP, McClure RJ, Scuffham PA. Socioeconomic disparities in prepregnancy BMI and impact on maternal and neonatal outcomes and postpartum weight retention: the EFHL longitudinal birth cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14:314. e a menor duração de aleitamento materno ¹⁵15. Ng SK, Cameron CM, Hills AP, McClure RJ, Scuffham PA. Socioeconomic disparities in prepregnancy BMI and impact on maternal and neonatal outcomes and postpartum weight retention: the EFHL longitudinal birth cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14:314.^,1616. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 2008; 88:1543-51.. Entre os fatores citados, o GPG tem sido identificado como um dos principais determinantes. Metanálises mostraram que o elevado ganho de peso durante a gestação aumenta as chances de RPPP a curto e longo prazo ⁸8. Nehring I, Schmoll S, Beyerlein A, Hauner H, von Kries R. Gestational weight gain and long-term postpartum weight retention: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 94:1225-31.^,99. Rong K, Yu K, Han X, Szeto IM, Qin X, Wang J, et al. Pre-pregnancy BMI, gestational weight gain and postpartum weight retention: a meta-analysis of observational studies. Public Health Nutr 2015; 18:2172-82.^,1717. Mannan M, Doi SA, Mamun AA. Association between weight gain during pregnancy and postpartum weight retention and obesity: a bias-adjusted meta-analysis. Nutr Rev 2013; 71:343-52..

O aleitamento materno também pode contribuir para as alterações no peso e distribuição de gordura das mães ¹⁸18. Kirkegaard H, Stovring H, Rasmussen KM, Abrams B, Sorensen TI, Nohr EA. How do pregnancy-related weight changes and breastfeeding relate to maternal weight and BMI-adjusted waist circumference 7 y after delivery? Results from a path analysis. Am J Clin Nutr 2014; 99:312-9.^,1919. Wiklund P, Xu L, Lyytikainen A, Saltevo J, Wang Q, Volgyi E, et al. Prolonged breast-feeding protects mothers from later-life obesity and related cardio-metabolic disorders. Public Health Nutr 2012; 15:67-74.. As pesquisas apontam uma potencial contribuição do aleitamento materno na redução da RPPP, por meio do aumento do gasto energético ²⁰20. Picciano MF. Pregnancy and lactation: physiological adjustments, nutritional requirements and the role of dietary supplements. J Nutr 2003; 133:1997S-2002S. ou da regulação do metabolismo e do apetite durante a lactação ²¹21. Stuebe AM, Mantzoros C, Kleinman K, Gillman MW, Rifas-Shiman S, Gunderson EP, et al. Duration of lactation and maternal adipokines at 3 years postpartum. Diabetes 2011; 60:1277-85.. Entretanto, nos últimos anos, a literatura tem apresentado resultados inconsistentes em relação à associação entre aleitamento materno e RPPP. Enquanto alguns estudos mostraram que o aleitamento materno é inversamente associado com o peso materno a curto e longo prazo ¹⁶16. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 2008; 88:1543-51.^,1919. Wiklund P, Xu L, Lyytikainen A, Saltevo J, Wang Q, Volgyi E, et al. Prolonged breast-feeding protects mothers from later-life obesity and related cardio-metabolic disorders. Public Health Nutr 2012; 15:67-74.^,2222. Ostbye T, Krause KM, Swamy GK, Lovelady CA. Effect of breastfeeding on weight retention from one pregnancy to the next: results from the North Carolina WIC program. Prev Med 2010; 51:368-72., outros estudos não identificaram essa associação ²³23. Stuebe AM, Kleinman K, Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Gunderson EP, Rich-Edwards J. Duration of lactation and maternal metabolism at 3 years postpartum. J Womens Health 2010; 19:941-50.^,2424. Torris C, Thune I, Emaus A, Finstad SE, Bye A, Furberg AS, et al. Duration of lactation, maternal metabolic profile, and body composition in the Norwegian EBBA I-study. Breastfeed Med 2013; 8:8-15.. Barker et al. ¹⁶16. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 2008; 88:1543-51., ao investigarem a influência do aleitamento materno na redução da RPPP em mulheres dinamarquesas, observaram que o aleitamento materno não foi suficiente para contrabalançar os efeitos do excessivo GPG.

Além disso, alguns estudos apontam que existe uma relação entre inadequado GPG e duração do aleitamento materno ²⁵25. Winkvist A, Brantsaeter AL, Brandhagen M, Haugen M, Meltzer HM, Lissner L. Maternal prepregnant body mass index and gestational weight gain are associated with initiation and duration of breastfeeding among Norwegian mothers. J Nutr 2015; 145:1263-70.^,2626. Bartok CJ, Schaefer EW, Beiler JS, Paul IM. Role of body mass index and gestational weight gain in breastfeeding outcomes. Breastfeed Med 2012; 7:448-56.^,2727. Li R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Maternal obesity and breast-feeding practices. Am J Clin Nutr 2003; 77:931-6.. Bartok et al. ²⁶26. Bartok CJ, Schaefer EW, Beiler JS, Paul IM. Role of body mass index and gestational weight gain in breastfeeding outcomes. Breastfeed Med 2012; 7:448-56., ao investigarem se elevado índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional (peso pré-gestacional/altura²) e excessivo GPG estavam associados a menor duração do aleitamento materno, observaram que mulheres com sobrepeso e obesidade e GPG acima do recomendado ²⁸28. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington DC: National Academy of Sciences; 2009. apresentaram menor duração de aleitamento materno do que mulheres com IMC pré-gestacional normal e GPG adequado.

Portanto, avaliar a magnitude dos efeitos do GPG e do aleitamento materno na RPPP poderá auxiliar o planejamento de ações de saúde da gestante e puérpera. Além disso, comparar os efeitos do GPG e do aleitamento materno na RPPP e verificar se a duração do aleitamento materno pode mediar o efeito do GPG na RPPP responde algumas lacunas ainda não esclarecidas na literatura.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos totais, diretos e indiretos do GPG e da duração do aleitamento materno na RPPP em mulheres acompanhadas por uma coorte de nascimento em São Luís, Maranhão, Brasil. Com esse objetivo, pretende-se testar as seguintes hipóteses: (1) o GPG está diretamente associado à RPPP; (2) a duração do aleitamento materno está inversamente associada à RPPP; e (3) a duração do aleitamento materno é mediador do efeito do GPG na RPPP.

Para isso, foi utilizada a modelagem de equações estruturais que permite estimar conjuntamente as associações entre as variáveis do modelo, com todos os pressupostos usuais de uma regressão. Também é possível estudar modelos causais entre exposições e desfechos e seus caminhos. Portanto, sua utilização permite verificar a mediação do efeito do GPG via duração do aleitamento materno, assim como comparar o efeito relativo do GPG e da duração do aleitamento materno, verificando qual apresenta o maior efeito na RPPP, pelo uso de estimativas padronizadas.

Metodologia

Desenho do estudo

Este estudo é parte da coorte de nascimento brasileira BRISA, que foi desenhada para investigar os fatores etiológicos do nascimento pré-termo e as consequências dos fatores perinatais na saúde da criança, realizada nas cidades de São Luís e Ribeirão Preto (São Paulo). Neste estudo, foram incluídos apenas os dados de São Luís.

As crianças foram captadas entre janeiro e dezembro de 2010, em serviços públicos e privados. A amostra representou 98% de todos os nascimentos da cidade, totalizando 5.236 mulheres ²⁹29. Silva AAM, Batista RFL, Simões VMF, Thomaz EBAF, Ribeiro CCC, Lamy Filho F, et al. Changes in perinatal health in two birth cohorts (1997/1998 and 2010) in São Luís, Maranhão State, Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1437-50.. O primeiro seguimento da coorte ocorreu de 13 a 35 meses após o parto. Das 5.166 mulheres que participaram da primeira entrevista e que tiveram filhos nascidos vivos, 3.308 mulheres responderam o questionário do seguimento. Foram utilizadas, nesta pesquisa, apenas mulheres que tiveram partos únicos, que não engravidaram após a entrevista do nascimento ou estavam gestantes no momento do seguimento e com informações completas de peso pré-gestacional e peso entre 13 e 35 meses após o parto, totalizando amostra final de 2.607 mulheres (Figura 1).

Coleta e armazenamento de dados do BRISA

Foram utilizados três questionários da coorte de nascimento BRISA: (a) Questionário de Entrevista da Mãe no Nascimento, contendo dados socioeconômicos, demográficos, hábitos de vida, saúde sexual e reprodutiva e características da gestação, do pré-natal e do parto; (b) Questionário de Entrevista da Mãe no Seguimento, contendo dados da saúde e exame clínico da mãe; e (c) Questionário de Entrevista Geral no Seguimento, contendo dados sobre aleitamento materno. Os dados foram coletados por grupos de alunos e graduados da área de saúde devidamente treinados, identificados e uniformizados.

A entrevista do nascimento foi realizada nas primeiras 48 horas após o parto. Nos casos em que a mulher recebeu alta hospitalar antes da entrevista, essa foi entrevistada no domicílio. Na entrevista do nascimento, as medidas antropométricas das mães foram autorrelatadas. A entrevista do seguimento foi realizada no Centro de Pesquisa Clínica da Universidade Federal do Maranhão (CEPEC/UFMA). Nos casos em que a mulher não pôde se deslocar ao CEPEC, essa foi entrevistada no domicílio. Na entrevista do seguimento, as medidas antropométricas foram mensuradas por pesquisadores treinados. O peso foi medido utilizando-se uma balança digital, com precisão 0,1kg (Tanita, Arlington Heights, Estados Unidos), e a estatura foi medida com um estadiômetro portátil, com precisão de 0,1cm (Alturexata, Belo Horizonte, Brasil).

Modelo teórico e variáveis

No modelo final, a variável resposta foi a RPPP, e as variáveis explicativas foram idade, situação socioeconômica, paridade, IMC pré-gestacional, GPG, duração do aleitamento materno e tempo de acompanhamento após o parto (Figura 2).

O IMC pré-gestacional e o GPG (peso na última consulta antes do parto - peso pré-gestacional) foram obtidos a partir dos pesos informados durante entrevista do nascimento. O peso 13-35 meses após parto foi obtido por entrevistadores treinados na entrevista do seguimento e utilizado para o cálculo da RPPP (peso 13-35 meses após parto - peso pré-gestacional). As outras variáveis como idade no momento do parto, escolaridade materna, renda familiar e paridade foram obtidas na entrevista do nascimento. A duração do aleitamento materno (meses) foi obtida na entrevista do seguimento. A duração do aleitamento materno foi obtida a partir da resposta a duas perguntas: (a) a criança ontem recebeu leite do peito? Em caso de resposta negativa, foi questionado (b) até que idade a criança mamou leite do peito? A duração do aleitamento materno baseou-se na data de cessação da prática de aleitamento e incluiu aleitamento materno exclusivo, predominante e complementado ³⁰30. World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November. Washington DC: World Health Organization; 2007..

As variáveis GPG (kg), RPPP (kg) e tempo de acompanhamento após o parto (meses) foram declaradas como variáveis contínuas no modelo. As variáveis renda familiar, ocupação do chefe da família, classificação econômica, idade e escolaridade materna, paridade e duração do aleitamento materno foram declaradas como categóricas ordinais.

A variável latente contínua situação socioeconômica foi composta a partir de quatro variáveis indicadoras: (1) renda familiar: menor que 1 salário mínimo nacional (R$ 510,00 para o ano de 2010), 1 a menos que 3 salários mínimos, 3 a menos que 5 salários mínimos e 5 ou mais; (2) escolaridade materna: até 4 anos de estudo, 5 a 8 anos, 9 a 11 anos e 12 ou mais anos; (3) ocupação do chefe da família: manual não qualificado, manual semiespecializado, manual especializado, função de escritório, profissional de nível superior, administrador/gerente/diretor/proprietário; e (4) classe econômica: classe D/E, classe C e classe A/B, composta por posse de bens e grau de instrução do chefe de família, sendo as categorias A e B as com mais poder de consumo ³¹.

As variáveis idade, paridade e aleitamento materno foram classificadas da seguinte forma: (a) idade materna: menor que 20 anos, de 20 a 24 anos e 25 anos ou mais, (b) paridade: primíparas e dois ou mais partos; e (c) duração do aleitamento materno: menos que 6 meses, de 6 a 12 meses e mais que 12 meses.

Análise estatística

Os cálculos de frequências, percentuais e valor de p do teste qui-quadrado e t de Student para análise das perdas de seguimento foram realizados no software Stata, versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

Dadas as perdas de seguimento do estudo, foi utilizada ponderação das perdas diferenciais pelo inverso da probabilidade de seleção, de modo a minimizar o viés de seleção.

Para o ajuste do modelo, foi empregada modelagem de equações estruturais que investigou a associação entre GPG, aleitamento materno e retenção de peso 13-35 meses após parto. Para testar a forma de associação entre o tempo de acompanhamento após o parto e a RPPP, utilizou-se o lowess smoother³²32. Harris FS. Elements of graphing data. By william s. Cleveland. Appl Opt 1986; 25:203.. A modelagem de equações estruturais é uma extensão da análise de regressão que estima simultaneamente uma série de equações de regressão múltipla, avaliando efeitos diretos, indiretos e totais de variáveis sobre um desfecho com a inclusão de variáveis latentes não diretamente observadas ³³33. Kline R. Principles and practice of structural equation modeling. New York: The Guilford Press; 2011.^,3434. Wang J, Wang X. Structural equation modeling: applications using Mplus. Noida: Thomson Digital; 2012..

Como o modelo foi composto por variáveis contínuas e categóricas, foi utilizado o estimador de mínimos quadrados ponderados robustos ajustados pela média e variância (WLSMV). A parametrização THETA foi utilizada para controlar as diferenças de variâncias residuais. Essas etapas foram realizadas com o software Mplus, versão 7.31 (Muthén & Muthén, Los Angeles, Estados Unidos).

Para determinar bom ajuste do modelo, foi considerado: (a) valor de p > 0,05 para o teste do qui-quadrado (χ²) ³³33. Kline R. Principles and practice of structural equation modeling. New York: The Guilford Press; 2011.; (b) valor de p < 0,05 e limite superior do intervalo de 90% de confiança (IC90%) inferior a 0,08 para a raiz do erro quadrático médio de aproximação (RMSEA) ³⁴34. Wang J, Wang X. Structural equation modeling: applications using Mplus. Noida: Thomson Digital; 2012.; (c) valores superiores a 0,95 para o índice de ajustamento comparativo (CFI) e índice Tucker-Lewis (CFI/TLI) ³⁴34. Wang J, Wang X. Structural equation modeling: applications using Mplus. Noida: Thomson Digital; 2012.; e (d) valores da raiz do resíduo quadrático médio ponderado (WRMR) menores que 1 ³⁴34. Wang J, Wang X. Structural equation modeling: applications using Mplus. Noida: Thomson Digital; 2012..

O comando modindices foi usado para sugestões de modificações da hipótese inicial. Quando as modificações propostas fossem consideradas plausíveis do ponto de vista teórico e o valor do índice de modificação fosse superior a 10.000, um novo modelo poderia ser elaborado e analisado ³⁴34. Wang J, Wang X. Structural equation modeling: applications using Mplus. Noida: Thomson Digital; 2012..

Nas análises das estimativas padronizadas para construção das variáveis latentes, considerou-se carga fatorial superior a 0,50 com p < 0,05 como indicativa de alta correlação entre a variável indicadora e o construto ³³33. Kline R. Principles and practice of structural equation modeling. New York: The Guilford Press; 2011.. No modelo final, foram avaliados os efeitos totais, diretos e indiretos das variáveis observadas sobre a RPPP. Considerou-se haver efeito quando p < 0,05.

Aspectos éticos

Este estudo seguiu os critérios da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e as suas resoluções complementares. Os entrevistados que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da UFMA (registro nº 223/2009).

Resultados

As variáveis que apresentaram perdas diferenciais foram idade e escolaridade materna, renda familiar, classe econômica e paridade. As perdas de segmento foram significativamente maiores entre as mulheres com 20 anos ou menos, 8 anos de estudo ou menos, renda de 1 salário mínimo ou menos, pertencentes a famílias da classe econômica D/E, em que o chefe apresentava ocupação manual não qualificada, e que tiveram 2 partos ou mais (Tabela 1).

Na população de estudo, foram observados maiores percentuais de mulheres com mais de 25 anos de idade (49,9%), com 9-11 anos de estudo (58,4%), renda de 1 a menos que 3 salários mínimos (55,5%), famílias chefiadas por indivíduos com ocupação semiespecializada (40,8%), pertencentes à classe econômica C (54,3%), que tiveram dois ou mais partos (52,7%), IMC pré-gestacional adequado (64,1%) e amamentaram por período de 6 a 12 meses (83,3%). A média do GPG foi de 12,5 ± 5,9kg, e a da RPPP foi de 4,2 ± 6,6kg (Tabela 2).

A análise baseada no lowess smoother apresentou uma associação significativa e linear entre o tempo de acompanhamento após o parto e a RPPP (dados não demonstrados em tabela). Assim, os resultados foram ajustados pelo tempo de acompanhamento após o parto como variável contínua.

O modelo inicial não apresentou um bom ajuste. Dessa forma, a sugestão de modificação de incluir um caminho da variável tempo de acompanhamento após o parto em direção ao aleitamento materno foi plausível e melhorou o ajuste, originando o modelo 2. O modelo 2 apresentou índices de ajuste satisfatórios exemplificados pelo limite superior do IC90%, RMSEA de 0,032 (< 0,08 indica um bom ajuste), CFI de 0,992 e TLI de 0,984 (> 0,90 indica um bom ajuste) (Tabela 3).

No modelo final, cada indicador da variável latente situação socioeconômica teve carga fatorial superior a 0,5 e p < 0,001 para todos os seus componentes (Tabela 4; Figura 3).

O GPG apresentou efeito total positivo de alta magnitude, após o ajuste do modelo para a situação socioeconômica, idade, paridade, IMC pré-gestacional, aleitamento materno e tempo de acompanhamento após o parto. Para cada variação de um desvio padrão (DP) de GPG, houve um aumento significativo de 0,49 DP da RPPP (p < 0,001) (Tabela 5). Isso significa que cada aumento de 5,88kg no GPG (DP) correspondeu a um aumento de 3,25kg de RPPP [as estimativas das Tabelas 2 e 5 foram utilizadas no cálculo (CP x DP = 0,49 x 6,64)].

A duração do aleitamento materno apresentou efeito direto negativo de baixa magnitude, após o ajuste do modelo para a situação socioeconômica, idade, paridade, IMC pré-gestacional, GPG e tempo de acompanhamento após o parto. Para cada variação de um DP na duração do aleitamento, houve uma diminuição significativa de 0,10 DP da RPPP (p < 0,001) (Tabela 4; Figura 3).

O GPG não apresentou efeito indireto, mediado pela duração do aleitamento materno, na RPPP (coeficiente padronizado - CP = 0,003; p = 0,394) (Tabela 3).

Discussão

A RPPP é um fator de risco potencial para o desenvolvimento da obesidade em mulheres em idade fértil ⁸8. Nehring I, Schmoll S, Beyerlein A, Hauner H, von Kries R. Gestational weight gain and long-term postpartum weight retention: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 94:1225-31.^,3535. Schmitt NM, Nicholson WK, Schmitt J. The association of pregnancy and the development of obesity - results of a systematic review and meta-analysis on the natural history of postpartum weight retention. Int J Obes 2007; 31:1642-51.. Nesta pesquisa, foi observado que o GPG apresenta efeito positivo de alta magnitude, e o efeito do aleitamento materno é negativo e de baixa magnitude na RPPP. O GPG não apresenta efeito indireto, mediado pela duração do aleitamento materno, na RPPP.

A literatura aponta que GPG acima das recomendações do Instituto de Medicina dos Estados Unidos ²⁸28. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington DC: National Academy of Sciences; 2009. tem sido associado com a RPPP tanto a curto quanto a longo prazo ⁸8. Nehring I, Schmoll S, Beyerlein A, Hauner H, von Kries R. Gestational weight gain and long-term postpartum weight retention: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 94:1225-31.^,99. Rong K, Yu K, Han X, Szeto IM, Qin X, Wang J, et al. Pre-pregnancy BMI, gestational weight gain and postpartum weight retention: a meta-analysis of observational studies. Public Health Nutr 2015; 18:2172-82.^,1717. Mannan M, Doi SA, Mamun AA. Association between weight gain during pregnancy and postpartum weight retention and obesity: a bias-adjusted meta-analysis. Nutr Rev 2013; 71:343-52.^,3636. Rode L, Kjærgaard H, Ottesen B, Damm P, Hegaard H. Association between gestational weight gain according to body mass index and postpartum weight in a large cohort of Danish women. Matern Child Health J 2012; 16:406-13.^,3737. Haugen M, Brantsaeter AL, Winkvist A, Lissner L, Alexander J, Oftedal B, et al. Associations of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcome and postpartum weight retention: a prospective observational cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14:201.. Mannan et. al. ¹⁷17. Mannan M, Doi SA, Mamun AA. Association between weight gain during pregnancy and postpartum weight retention and obesity: a bias-adjusted meta-analysis. Nutr Rev 2013; 71:343-52., ao realizarem metanálise com objetivo de verificar a associação entre GPG, RPPP e obesidade, concluíram que o elevado GPG esteve associado ao aumento da RPPP ou do IMC após o parto, e que esse resultado foi dependente do tempo de seguimento pós-parto, com uma tendência observada em forma de U, apresentando declínio da RPPP nos anos iniciais pós-parto, para aumentar novamente no final do período de seguimento (21 anos após o parto). A presente pesquisa e os estudos anteriores sugerem que mulheres que ganham peso em excesso durante a gravidez tendem a ter uma maior RPPP. E que, a longo prazo, essas mulheres estão em maior risco de terem um elevado IMC e desenvolverem sobrepeso e obesidade após o parto ⁹9. Rong K, Yu K, Han X, Szeto IM, Qin X, Wang J, et al. Pre-pregnancy BMI, gestational weight gain and postpartum weight retention: a meta-analysis of observational studies. Public Health Nutr 2015; 18:2172-82..

Um achado importante desta pesquisa foi o efeito total negativo da duração do aleitamento materno na RPPP, sugerindo que mães que amamentaram por mais tempo tiveram menor RPPP. Esses resultados ajudam a esclarecer os resultados inconsistentes encontrados na literatura ³⁸38. Neville CE, McKinley MC, Holmes VA, Spence D, Woodside JV. The relationship between breastfeeding and postpartum weight change: a systematic review and critical evaluation. Int J Obes 2014; 38:577-90.^,3939. Palmer JR, Kipping-Ruane K, Wise LA, Yu J, Rosenberg L. Lactation in relation to long-term maternal weight gain in African-American women. Am J Epidemiol 2015; 181:932-9. sobre o papel do aleitamento materno como preditor da RPPP, embora vários estudos já suportem a relação inversa entre o aleitamento materno exclusivo ou parcial e a RPPP ¹⁶16. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 2008; 88:1543-51.^,2121. Stuebe AM, Mantzoros C, Kleinman K, Gillman MW, Rifas-Shiman S, Gunderson EP, et al. Duration of lactation and maternal adipokines at 3 years postpartum. Diabetes 2011; 60:1277-85.^,4040. Vinter CA, Jensen DM, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Tanvig M, Lamont RF, et al. Postpartum weight retention and breastfeeding among obese women from the randomized controlled Lifestyle in Pregnancy (LiP) trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93:794-801.^,4141. Brandhagen M, Lissner L, Brantsaeter AL, Meltzer HM, Haggkvist AP, Haugen M, et al. Breast-feeding in relation to weight retention up to 36 months postpartum in the Norwegian Mother and Child Cohort Study: modification by socio-economic status? Public Health Nutr 2014; 17:1514-23.. Stuebe et. al. ²¹21. Stuebe AM, Mantzoros C, Kleinman K, Gillman MW, Rifas-Shiman S, Gunderson EP, et al. Duration of lactation and maternal adipokines at 3 years postpartum. Diabetes 2011; 60:1277-85., ao investigarem a relação entre a duração da lactação e os níveis de leptina, adiponectina, grelina e peptídeo YY maternos, apoiaram a plausibilidade biológica de menor ganho de peso entre as mulheres que amamentam. Os resultados da investigação mostraram que longos períodos de aleitamento materno foram associados com níveis mais elevados de grelina e peptídeos YY três anos após o parto. Essas adipocinas desempenham importante papel na regulação do metabolismo e do apetite. Dessa forma, o efeito negativo da duração do aleitamento materno na RPPP encontrado nesta pesquisa pode ser explicado pela mediação de alterações favoráveis nas vias de regulação do apetite.

A literatura tem demonstrado que o GPG está associado ao início e à duração da amamentação ²⁵25. Winkvist A, Brantsaeter AL, Brandhagen M, Haugen M, Meltzer HM, Lissner L. Maternal prepregnant body mass index and gestational weight gain are associated with initiation and duration of breastfeeding among Norwegian mothers. J Nutr 2015; 145:1263-70.^,2626. Bartok CJ, Schaefer EW, Beiler JS, Paul IM. Role of body mass index and gestational weight gain in breastfeeding outcomes. Breastfeed Med 2012; 7:448-56.^,2727. Li R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Maternal obesity and breast-feeding practices. Am J Clin Nutr 2003; 77:931-6.^,4242. Hilson JA, Rasmussen KM, Kjolhede CL. Excessive weight gain during pregnancy is associated with earlier termination of breast-feeding among White women. J Nutr 2006; 136:140-6.. Winkvist et al. ²⁵25. Winkvist A, Brantsaeter AL, Brandhagen M, Haugen M, Meltzer HM, Lissner L. Maternal prepregnant body mass index and gestational weight gain are associated with initiation and duration of breastfeeding among Norwegian mothers. J Nutr 2015; 145:1263-70., ao investigarem as inter-relações entre IMC pré-gestacional e GPG sobre o início e duração do aleitamento materno, mostraram que excesso de peso e obesidade materna pré-gestacional foram fatores de risco importantes para a incapacidade de iniciar ou manter o aleitamento materno. Além disso, GPG acima ou abaixo das recomendações aumentou ainda mais o risco. Os autores apontaram a importância de prevenir o excesso de peso em mulheres em idade reprodutiva e apoiá-las a ganhar peso dentro das recomendações durante a gravidez, para que elas possam alcançar padrões de amamentação recomendados. Possíveis justificativas para essa relação incluem dificuldades em colocar a criança ao peito, menor produção de prolactina em resposta à amamentação na primeira semana pós-parto, aumento dos níveis séricos de insulina e fatores psicossociais ⁴²42. Hilson JA, Rasmussen KM, Kjolhede CL. Excessive weight gain during pregnancy is associated with earlier termination of breast-feeding among White women. J Nutr 2006; 136:140-6.^,4343. Nommsen-Rivers LA. Does insulin explain the relation between maternal obesity and poor lactation outcomes? An overview of the literature. Adv Nutr 2016; 7:407-14..

Embora o GPG apresente efeito no aleitamento materno, e consequente efeito na RPPP, nesta pesquisa, não foi possível observar efeito indireto do GPG na RPPP, via aleitamento materno.

Nas últimas décadas, o Brasil desenvolveu várias políticas para a promoção e apoio ao aleitamento materno, como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Bancos de Leite Humano, Rede Amamenta Brasil, ações educativas na assistência pré-natal e utilização constante dos meios de comunicação de massa abordando o tema ⁴⁴44. Rea MF. Reflexões sobre a amamentação no Brasil: de como passamos a 10 meses de duração. Cad Saúde Pública 2003; 19 Suppl 1:S37-45.. Talvez esses investimentos nas políticas públicas de aleitamento materno tenham incentivado e apoiado até mesmo àquelas mulheres em maior risco de não amamentarem, diminuindo o risco de mulheres com inadequado GPG não manterem o aleitamento materno.

Além disso, Baker et al. ¹⁶16. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 2008; 88:1543-51., ao investigarem a influência do aleitamento materno na redução da RPPP em mulheres dinamarquesas, observaram que o aleitamento materno não foi suficiente para contrabalançar os efeitos do GPG. Os autores sugeriram que talvez o aumento do gasto calórico que ocorre normalmente durante o aleitamento materno não seja suficiente para reduzir o risco de RPPP em mulheres cujo metabolismo já tenha sido alterado pelo excesso de peso. Assim, um adequado GPG continua a ser um elemento essencial na redução da RPPP.

Um ponto forte do estudo foi a utilização de modelagem de equações estruturais. Esse método pode ser utilizado para estimar conjuntamente as associações entre as variáveis do modelo, com todos os pressupostos usuais de regressão. Ele permite estudar possíveis modelos causais entre exposições e desfechos e seus possíveis caminhos. A modelagem de equações estruturais produz resultados facilmente interpretáveis ⁴⁵45. Gamborg M, Andersen PK, Baker JL, Budtz-Jorgensen E, Jorgensen T, Jensen G, et al. Life course path analysis of birth weight, childhood growth, and adult systolic blood pressure. Am J Epidemiol 2009; 169:1167-78.. Ela também permitiu a estimativa dos efeitos diretos, indiretos e totais do ganho de peso e aleitamento materno sobre a RPPP.

Dada a estrutura longitudinal do estudo, ocorreu perda de seguimento da amostra. A perda de seguimento pode levar à distorção das estimativas de associação, pois fatores relacionados à exposição podem influenciar a participação dos indivíduos no estudo. No entanto, foi utilizada ponderação das perdas diferenciais pelo inverso da probabilidade de seleção, de modo a minimizar o risco de viés de seleção ⁴⁶46. Seaman SR, White IR. Review of inverse probability weighting for dealing with missing data. Stat Methods Med Res 2013; 22:278-95..

Outra limitação do estudo foi a forma de obtenção das informações antropométricas, pois todas as medidas, exceto o peso do seguimento, basearam-se em dados autorrelatados. Em relação à confiabilidade das informações relatadas do peso pré-gestacional, estudos demonstraram alta correlação entre o peso pré-gestacional medido e o autorreferido ao compararem as duas medidas, aumentando, assim, a coerência das medidas reportadas ⁴⁷47. Han E, Abrams B, Sridhar S, Xu F, Hedderson M. Validity of self-reported pre-pregnancy weight and body mass index classification in an integrated health care delivery system. Paediatr Perinat Epidemiol 2016; 30:314-9.^,4848. Lederman SA, Paxton A. Maternal reporting of prepregnancy weight and birth outcome: consistency and completeness compared with the clinical record. Matern Child Health J 1998; 2:123-6..

Em resumo, os resultados mostraram que o GPG apresentou efeito positivo de alta magnitude na RPPP. O fato de o GPG ter efeito de alta magnitude na RPPP pode potencialmente aumentar o risco do desenvolvimento de sobrepeso e obesidade, a longo prazo, em mulheres em idade fértil. Além disso, esta pesquisa reforça a hipótese de que o aleitamento materno pode ser um possível fator protetor para a RPPP. Entretanto, o aleitamento não mediou o efeito do GPG na RPPP. Portanto, os achados desta pesquisa têm importância clínica, pois destacam a necessidade do monitoramento do GPG e do incentivo e apoio ao aleitamento materno após o parto.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento do projeto de pesquisa, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela concessão da bolsa de doutorado sanduíche no exterior e à Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (Fapema) pelo apoio financeiro.

Referências

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