Agradecemos aos autores da carta e editoras de CSP a oportunidade para o debate. O objetivo central do nosso artigo publicado na seção Perspectivas foi apontar fatores que influenciam o cálculo dos limiares de custo-efetividade e questões a serem consideradas quando se discute a possibilidade de adoção dos mesmos nas políticas de incorporação de tecnologias.

Santos et al. argumentam sobre a necessidade do desenvolvimento de um limiar de custo-efetividade “com metodologia robusta e factível para o SUS”, para garantir a transparência no processo decisório local. Essa opinião não está apoiada na literatura nacional, ainda longe de um consenso sobre o assunto.

Também na literatura internacional existem diferentes perspectivas sobre o tema. Claxton et al. ¹1. Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, et al. Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technol Assess 2015; 19:1-503, v-vi. sumarizaram recentemente as principais abordagens para estimar os limiares em geral e o limiar específico do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, são elas: a disponibilidade para pagar social, a elicitação de especialistas e o preço sombra da restrição orçamentária, que reflete o custo de oportunidade da tecnologia. Não são simples de serem realizadas.

Autores que argumentam contra o uso de limiares, afirmam que os valores propostos atualmente não foram estimados com metodologia rigorosa, e sua aplicação pode levar a conclusões inadequadas sobre as tecnologias que devem ser incorporadas, bem como a alcação incorreta dos recursos em saúde. Sugerem que a melhora desses limiares de custo-efetividades é particularmente importante nos países de baixa e média rendas, onde os recursos disponíveis são limitados e as necessidades de suas populações importantes ²2. Robinson LA, Hammit JK, Chang AY, Resch S. Understanding and improving the one and three times GDP per capita cost-effectiveness thresholds. Health Policy Plan 2017; 32: 141-5.

Não somos contrários ao uso de limiares de custo-efetividade em estudos de avaliação econômica. Utilizamos o limiar sugerido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em vários dos nossos trabalhos para permitir a comparabilidade entre as vacinas com potencial de serem incorporadas ao Programa Nacional de Imunização, e permitir a comparabilidade dos resultados dos nossos estudos com trabalhos internacionais. Esses estudos foram conduzidos antes da OMS retirar sua recomendação de uso do limiar de três PIB per capita/anos de vida ajustados para incapacidade (DALY) evitado, ao considerar que ele não tem a especificidade necessária para os processos de tomada de decisão nos países ³3. Bertram MY, Lauer JA, De Joncheere K, Edejer T, Hutubessy R, Kieny M-P, et al. Cost-effectiveness thresholds: pros and cons. Bull World Health Organ 2016; 94:925-30..

No entanto, utilizar um limiares de custo-efetividade como parte de uma avaliação econômica não tem o mesmo significado que a adoção de um limiar de custo-efetividade fixo por uma instância governamental como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), em que este valor passa a ser parte das políticas de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS).

Os governos devem responder a demandas em que estão presentes poderosos conflitos de interesse. A implementação de uma política pública (determinação de um limiar de custo-efetividade para incorporação de tecnologias no SUS) não se reduz à tomada de decisão com base em argumentos científicos. A formulação de políticas envolve trade-offs entre múltiplos valores sociais concorrentes. A defesa de políticas valendo-se somente em “evidências” tem sido baseada em posições de “racionalidade ingênua”, por assumirem que a elaboração de políticas é meramente um exercício de “ciência da decisão”, quando o processo político é, em vez disto, uma luta entre ideias, conhecimentos e valores ⁴4. Parkhurst J. The politics of evidence: from evidence-based policy to the good governance of evidence. Abingdon: Routledge; 2017..

Como o limiar de custo-efetividade não representa uma alternativa fácil para as dificuldades nas tomadas de decisão, devem ser garantidas a transparência nos critérios de decisão e a importância relativa de cada um dos critérios em cada decisão. Que a estabilidade política e econômica nos permita retomar esse debate num futuro próximo.

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