Este Suplemento de CSP foi organizado junto ao Centro de Estudos sobre Tabaco e Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (CETAB/ENSP/Fiocruz) para - de modo inédito - dar foco, iluminar e sistematizar conhecimentos recentes sobre a magnitude do tabagismo como problema de saúde pública e sobre os caminhos, acertos e obstáculos à condução da política de controle do tabaco no Brasil, considerada mundialmente como um exemplo de sucesso.

O tabagismo é uma das principais causas evitáveis de mortes precoces e de desigualdade em saúde no mundo. Estima-se que 7,2 milhões de pessoas em nível global e 156.200 pessoas no Brasil morram a cada ano devido a doenças associadas ao fumo ativo e passivo, e estas mortes concentram-se entre os mais vulneráveis e pobres ¹1. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1659-724.. O custo total ainda subestimado devido ao consumo de produtos derivados do tabaco no país é de quase R$ 57 bilhões anuais, dos quais 39,3 bilhões são por assistência médica e tratamento e 17,5 bilhões por perda de produtividade ²2. Pinto M, Bardach A, Palacios A, Biz AN, Alcaraz A, Rodri´guez B, et al. Carga de doenc¸a atribui´vel ao uso do tabaco no Brasil e potencial impacto do aumento de preços por meio de impostos. Documento técnico IECS 21. http://www.iecs.org.ar/wp-content/uploads/Reporte-completo.pdf (acessado em Mai/2017).
http://www.iecs.org.ar/wp-content/upload... . Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, em 2013, 15% da população brasileira de 18 anos ou mais, 22 milhões de indivíduos, eram fumantes ³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014..

Se por um lado as consequências do consumo e produção do tabaco são devastadoras para a saúde, meio ambiente e economia, por outro, a partir de um longo e vitorioso processo de negociação liderado pela Organização Mundial da Saúde, desenvolveu-se uma das estratégias e instrumentos mais sólidos de proteção da saúde com equidade: a Convenção Quadro Para o Controle do Tabaco da OMS (CQCT-OMS), o primeiro e único tratado de saúde pública do mundo até os dias atuais. Aprovada em 2003 na 56^a Assembleia Mundial da Saúde, o tratado entrou em vigor em fevereiro de 2005 após a ratificação por 40 países, dentre os quais o Brasil.

Composta por 38 artigos e um elenco de medidas que, segundo evidências científicas atuais são as mais efetivas para conter o consumo de produtos derivados de tabaco e suas consequências, a CQCT-OMS é o arcabouço e o sustentáculo do sucesso das políticas de controle do tabagismo. Por sua grande importância neste tema, quatro manuscritos que compõem este fascículo temático fizeram uma análise da importância da CQCT-OMS na política de controle do tabaco no Brasil, ressaltando o papel protagonista do governo brasileiro nas negociações do tratado, os obstáculos enfrentados para a ratificação e o papel e os conflitos das instituições envolvidas na condução da política. Nesses artigos, os autores contextualizam o fato do país ser um grande produtor e exportador de folhas de fumo, e de que forma os agricultores são usados pela indústria do tabaco para manobrar a opinião de políticos e da população da Região Sul em favor dos interesses desta indústria. Numa outra vertente, um dos artigos faz uma análise da percepção de mulheres agricultoras sobre o processo de plantação de fumo.

Uma reflexão sobre a política de controle do tabaco coloca necessariamente em perspectiva o processo de globalização e o impacto de corporações transnacionais - incluindo também as do álcool, alimentos e outros - como importante determinante social em saúde. No Brasil e em muitos países, o maior obstáculo a um mundo livre do tabaco é a atuação de uma indústria lícita e economicamente poderosa. Nesse sentido, a política, sustentada pela CQCT-OMS, envolve um elenco de medidas cujos objetivos são resistir às investidas dessa indústria, pois de outra forma, todos os esforços para reduzir o tabagismo seriam insuficientes. A necessidade de proteger as políticas públicas relacionadas ao controle do tabaco dos interesses comerciais e outros interesses da indústria do fumo está prevista no artigo 5.3 da CQCT-OMS. Esse tema recebe uma abordagem especial em dois artigos deste Suplemento: um deles expõe a importância do Observatório Sobre as Estratégias da Indústria do Tabaco da Fiocruz como forma de fortalecer o controle do tabaco no Brasil e na América Latina, e o outro aborda a interferência da indústria durante a implantação de imagens de advertência nos maços de cigarros. Ainda quanto a aspectos relacionados ao processo de globalização, um outro artigo analisa a situação da política brasileira neste campo frente a políticas econômicas, e na seção Debate discute-se os limites e critérios necessários ao estabelecimento de parcerias público-privada no campo da promoção da saúde, visando a proteger os interesses públicos dos interesses das grandes corporações.

Por sua atualidade e relevância para o tema, a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas, a qual o governo brasileiro aderiu em 2015, merece ser aqui destacada pois se soma à CQCT-OMS no fortalecimento de ações integradas visando ao enfrentamento de grandes problemas de saúde. A Agenda 2030, com metas claras para a redução das doenças crônicas não transmissíveis e implementação da CQCT-OMS, reforça a indivisibilidade entre desenvolvimento econômico, social e ambiental e a necessidade de superação da pobreza como meio de desenvolvimento e construção de uma sociedade mais justa. A produção e consumo de produtos derivados do tabaco está relacionada a vários objetivos da Agenda 2030, ressaltando-se os que se referem à redução da pobreza e fome, uma vez que o tabagismo é uma das principais causas de desigualdade em saúde no mundo ⁴4. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M, Avendaño M, Muennig P, Guida F, et al. Socioeconomic status and the 25?×?25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1.7 million men and women. Lancet 2017; 389:1229-37.. No Brasil, o percentual de fumantes entre pessoas com escolaridade até o Ensino Fundamental é mais do que o dobro do percentual entre pessoas que têm nível Superior ³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014.. A relação entre tabagismo e doenças infecciosas, muitas vezes negligenciada, mas revisada nos documentos da Agenda 2030, é um dos temas de um artigo deste suplemento.

Ao discutirmos a política de controle do tabaco no mundo e no Brasil devemos ressaltar que, apesar dos números ainda alarmantes de fumantes, um progresso considerável vem sendo observado. O marco legal representado pela CQCT-OMS tem sido o principal pilar e estratégia propulsora do avanço das medidas de controle. No Brasil, mesmo antes da ratificação, foram estabelecidas políticas governamentais coordenadas pelo Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva e posteriormente pela Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro Para o Controle do Tabaco (CONICQ), que contaram com forte e necessário apoio da sociedade civil organizada. Podem ser destacadas a proibição da propaganda em todos os tipos de mídia, advertências sanitárias com imagens nos maços de cigarros e aumento de impostos e preços. Esses progressos foram descritos em dois artigos. O primeiro analisa dez anos de condução de toda a política, seus avanços e resultados, e o segundo apresenta dados que reforçam o impacto da proibição do fumo em ambientes públicos fechados e outros. A adequação dessas medidas pode ser avaliada pela redução relativa de quase 56% e 59% na prevalência de tabagismo, respectivamente, entre homens e mulheres de 18 anos ou mais de idade no período de 1989 a 2013 e pela tendência nas estimativas do percentual de fumantes obtidas através de inquéritos telefônicos realizados em oito anos consecutivos nas capitais do país, a qual foi analisada em um dos artigos deste número. Apesar dos avanços, há ainda grandes desafios a serem superados visando à implantação dos maços genéricos, à manutenção de políticas de preços e impostos, e à resistência à influência da indústria junto aos formadores de opinião, legisladores e setores do poder executivo. Destacam-se também como desafios o enfrentamento da propaganda indireta, tema analisado em um dos artigos, e a nova era de inovações tecnológicas da indústria que vem introduzindo no mercado produtos especialmente apelativos para jovens, tais como o narguilé, produtos com sabores característicos incluindo cigarros que têm cápsulas de sabor nos filtros e dispositivos eletrônicos para fumar como cigarro eletrônico e os dispositivos de tabaco aquecido, temas discutidos em quatro artigos deste Suplemento.

Recentemente, no Estudo de Carga Global de Doenças, Injúrias e Fatores de Risco 2015, publicado na revista Lancet⁵5. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2017; 389:1885-906., o Brasil foi citado como um dos países com maior declínio na prevalência de tabagismo e com uma das políticas de controle do tabaco mais abrangente do mundo. Este Suplemento, composto por artigos com vários autores que foram protagonistas desse longo processo, é uma celebração dessa política bem sucedida e inovadora que vem prevenindo milhares de mortes em nosso país.

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