Resúmenes

Introducción

En el marco de garantizar una cobertura universal en materia de salud en los países de América Latina, la protección financiera de los usuarios y de los sistemas de salud en México continúa siendo uno de los objetivos centrales del actual Programa Nacional de Salud 2013-2018 ¹1. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2013-2018. México DF: Secretaría de Salud; 2014.. Dicho programa propone diferentes estrategias de reformas y nuevos mecanismos de asignación financiera, en función de la demanda de servicios de salud por parte de la población. En efecto, en el contexto de las reformas del sector salud, se plantea la necesidad de distribuir los recursos financieros eficientemente, mediante el establecimiento de patrones de asignación para las demandas específicas de salud, teniendo como hilo conductor la incorporación de las perspectivas económica, clínica y epidemiológica ²2. Arredondo A, Avilés R. Costs and epidemiological changes of chronic diseases: implications and challenges for health systems. PLoS One 2015; 10:e0118611..

Para el caso de los retos en materia de salud mental, desde los años 1990, los trastornos mentales se encuentran entre las principales causas de carga global de enfermedad, con un incremento del 37,5% en los años de vida, potencialmente perdidos por discapacidad (DALYs: disability-adjusted life years) entre 1990 y 2010. Este hecho es de suma importancia para el trastorno depresivo mayor, colocándose en el lugar 11 como causa de DALYs, si se relaciona con suicidio y cardiopatía isquémica como causas de muerte. Por otra parte, el mismo trastorno, pasaría a la octava causa de DALYs, si se consideran otras causas de muerte co-mórbidas como son autolesiones o enfermedad cardiovascular ³3. Ferrari A, Charlson F, Norma R, Patten SB, Freedman G, Murray CJ, et al. Burden of depressive disorder by country, sex, age and year: finding from the global burden of disease study 2010. PLoS Med 2013; 10:e1001547..

Algo también relevante es que al ajustar por edad los años vividos con discapacidad (YLDs: years lived with disability), los trastornos depresivos son la tercera causa. Para esquizofrenia, en el periodo 2005-2015, se observó un incremento de 19,5, colocándose entre las 30 principales causas de años vividos con discapacidad, pero si se ajusta por edad, el rango de 30-34 años se coloca como la novena causa de YLDs ⁴4. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1545-602.. En otros reportes, para el mismo caso de problemas de salud mental, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que la depresión tiene un impacto superior que otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno bipolar o la esquizofrenia, y mayor que otras enfermedades como el cáncer, tanto en términos epidemiológicos, como en términos económicos ⁵5. World Health Organization. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Ginebra: World Health Organization; 2011..

En México, entre las líneas estratégicas trazadas en las reformas sectoriales, en materia de salud mental en el Programa Nacional de Salud 2013-2018, se encuentran los aspectos relacionados con la transición epidemiológica, el financiamiento y el costo de la atención a la salud, siguiendo tres principios básicos: equidad, eficiencia (clínica y organizacional) y calidad en la prestación de servicios de atención médica. En lo referente al financiamiento, el sistema de salud se financia de aportaciones públicas y privadas, los fondos públicos atienden población asalariada de las siguientes instituciones: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Servicios y Seguridad Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Servicios de Salud para Trabajadores de Petróleos Mexicanos (PEMEX), Servicios de Salud para Secretaría de Marina (SEMAR) y por instituciones para población no asalariada, referidas como Secretaría de Salud (SSA). Las instituciones para asegurados se sostienen de aportaciones del empleador, gobierno federal y asalariado. Las instituciones para no asegurados se sostienen de aportaciones del Gobierno Federal, estatal y mínimamente de aportaciones de beneficiarios. Por su parte, los servicios privados se financian de primas de seguros y gastos de bolsillo al momento de recibir un servicio de salud.

En cuanto a los retos de salud en México, desde principios del año 2000, ya era evidente la disminución progresiva de enfermedades transmisibles e incremento de enfermedades crónico degenerativas, situación que género nuevos retos para sistema. También fue notorio que cerca de 43 millones de mexicanos no tenían seguridad social y el 85% de esas familias gastaba hasta un 30% de sus ingresos en servicios de salud. Esta situación de gastos catastróficos por motivos de salud derivó en una serie de reformas que dieron origen al Sistema de Protección Social en Salud, con dos fines principales: proteger las actividades de salud pública y proteger a los pacientes contra la incertidumbre asociada a la enfermedad ⁶6. Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, Lezana A, Knaul F. Reforma integral para mejorar el desempeño del sistema de salud en México. Salud Pública Méx 2007; 49 Suppl 1:s23-36..

Los servicios personales de salud que son operados por Seguro Popular en Salud incluyen dos servicios esenciales para atención a población no asegurada: (1) los servicios esenciales de salud (atención de primero y segundo nivel), financiado por el Fondo para Servicios Personales de Salud, (2) los servicios de salud de tercer nivel de alta especialización, asociado a gastos catastróficos, financiado por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Los fondos son financiados por tres fuentes: Gobierno Federal, contribuyente corresponsable y el beneficiario ⁷7. Secretaría de Salud. Sistema de protección social en salud: elementos conceptuales, financieros y operativos. México DF: Secretaría de Salud; 2015.. Las intervenciones en salud mental están definidas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud: Intervenciones en Salud Mental⁸8. Secretaría de Salud. Catálogo universal de servicios de salud: intervenciones en salud mental. México DF: Secretaría de Salud; 2015.; en la Tabla 1, se observan las intervenciones para los trastornos afectivos y psicóticos.

Dado lo anterior, y en el actual contexto de reformas de sector salud, se plantea la necesidad de distribuir los recursos financieros eficientemente, mediante el establecimiento de patrones de asignación, de acuerdo con las demandas específicas de salud ⁹9. Sassi F, Archard L, Le Grand J. Equity and the economic evaluation of healthcare. Health Technol Assess 2001; 5:1-138., teniendo como hilo conductor la incorporación de las perspectivas económica, clínica y epidemiológica. Por ello, la evaluación económica de la producción de servicios de salud se plantea como uno de los problemas principales de la organización de los sistemas de salud ¹⁰10. Ramírez A. El mercado de servicios médicos. In: Organización Panamericana de la Salud, organizador. Análisis de costos, demanda y planificación de servicios de salud: una antología seleccionada. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud; 1990. p. 312-22.^,1111. Arredondo A, Avilés R. Costos de servicios de salud en enfermedades crónicas en México. México DF: Instituto Nacional de Salud Pública; 2015.^,1212. Arredondo A. Tendencias en la investigación, generación y reproducción del conocimiento sobre evaluación económica y salud. Rev Méd Chile 2001; 129:929-38..

Son varias las razones del mercado por la que es necesario hacer la evaluación económica del costo de los servicios de salud para atención de enfermedades mentales. En los estudios sobre la cuantificación de los cambios en el perfil epidemiológico, la demanda de servicios para atender estas enfermedades representa un impacto importante para la mayoría de los países ¹³13. Wagner FA, González-Forteza C, Sánchez-García S, García-Peña C, Gallo JJ. Enfocando la depresión como problema de salud pública en México. Salud Ment 2012; 35:3-11.^,1414. Berenzon S, Lara MA, Robles R, Medina-Mora ME. Depresión: estado del conocimiento y la necesidad de políticas públicas y planes de acción en México. Salud Pública Méx 2013; 55:74-80.. En México, este problema tiende a aumentar con nuevos casos de depresión y esquizofrenia ¹⁵15. Cabello HR, Díaz LC, Arredondo A. The economic impact of mental health services and the need for cost reduction programs: suggestions from middle-income countries. Acta Psychiatr Scand 2012; 126:298-9.^,1616. Lara-Muñoz MC, Robles-García R, Orozco R, Méndez MTS, Medina-Mora ME, Chisholm D. Estudio de costo-efectividad del tratamiento de la esquizofrenia en México. Salud Ment 2010; 33:211-8.. En este sentido, y desde una visión integral del problema, los cambios epidemiológicos en las demandas y en los costos de producción plantean la necesidad de identificar indicadores para la planificación y financiamiento eficiente de los sistemas de salud ¹⁷17. Cercone J. Asociación público-privada para la atención a la salud y costos de la demanda de servicios: el desafío de la reforma en salud. Santiago de Chile: Banco Mundial; 2014.^,1818. De Souza L, Shardonofsky S, Brouselle A, Contandriopoulos A, Champagne F, Arredondo A, et al. Comparación del desempeño de diferentes sistemas de salud de los países de la OCDE y de América Latina. In: Contandriopoulos A-P, Souza L, Shardonofsky S, Brouselle A, Champagne F, Arredondo A, organizadores. Entendiendo las transformaciones de los sistemas de salud, una perspectiva canadiense. Montreal: Universidad de Montreal/Editoral GRIS; 2013. p. 87-109..

Tomando en cuenta todos los planteamientos hechos en esta sección, el propósito de este manuscrito es presentar los resultados sobre la tendencia de los casos acumulados anualmente, durante el periodo 2005-2013, para esquizofrenia y depresión en las principales instituciones del sistema de salud en México. En un segundo momento se presentan los costos promedio del manejo anual de caso para cada enfermedad, y los costos para el total de casos por tipo de institución para el mismo periodo bajo análisis.

Material y métodos

Se trató de una investigación evaluativa de tipo transversal que integró tres perspectivas de análisis: la perspectiva clínica permitió identificar el manejo clínico de caso promedio anual de ambas enfermedades de estudio, y poder seleccionar los insumos y funciones de producción, de acuerdo a la historia natural de la enfermedad y en función de la demanda de servicios. Por su parte, la perspectiva epidemiológica permitió identificar la tendencia anual en el número de casos para cada enfermedad y los cambios en la demanda de servicios de atención médica. En lo referente a la perspectiva económica, se determinaron los costos de manejo de caso y totales anuales, a partir de los cambios en la demanda de servicios de salud en las principales instituciones de atención médica en México.

La población de estudio se refirió al total anual de casos que solicitaron atención médica en los servicios de salud de todo el país, a causa de la depresión y de la esquizofrenia, durante el periodo 2005-2013. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Consejo Nacional de Ciencia. El análisis de la tendencia de casos reportados se limitó al periodo 2005-2013 (9 años), por considerar que las bases de datos para este periodo garantizan la calidad de información y estandarización de captura entre las instituciones bajo estudio. Las instituciones de estudio incluyeron tanto a instituciones destinadas a la población asegurada (IMSS e ISSSTE), como a las de la no asegurada (SSA).

Para conocer la demanda, y los costos de atención de los casos, se utilizaron fuentes secundarias de datos. La demanda se obtuvo de las estadísticas del boletín epidemiológico del sistema nacional de salud ¹⁹19. Secretaría de Salud; Instituto Mexicano de Seguro Social; Instituto de Servicios y Seguridad Social para todos los Trabajadores del Estado. Tendencias epidemiológicas 2005-2013. Boletín de Información Estadística 2014; 12:74-98. y de informes anuales por tipo de institución. Se obtuvo el número de casos que demandó atención a los servicios, de acuerdo con el tipo de institución. El costo promedio de manejo de caso se refiere al costo directo del manejo anual de pacientes que han sido controlados, que requirieron un periodo de hospitalización para control/monitoreo/mantenimiento y que no presentan complicaciones; este manejo incluye el costo directo anual de la atención de un paciente adulto en un hospital público, con un tratamiento de mantenimiento y control psico-farmacológico convencional para esquizofrenia y depresión. No se incluyen los costos del manejo de las complicaciones por alguna co-morbilidad, como es el caso de diabetes, hipertensión y obesidad ²⁰20. Cabello HR, Díaz LC, Arredondo A. Costo-efectividad de intervenciones para esquizofrenia en México. Salud Ment 2011; 34:95-102..

El costo del manejo anual de caso promedio se determinó a partir de la técnica de instrumentación y consenso de expertos para la determinación de funciones de producción y costos de los insumos. Para el consenso se utilizó la técnica Delphi. Los expertos fueron médicos especialistas, adscritos a cada una de instituciones bajo estudio, y con al menos 10 años de experiencia en el manejo de casos de depresión y esquizofrenia. Esta técnica se desarrolló en tres fases, para la primera fase, a partir de la experiencia de los médicos y de la historia natural de la enfermedad, se identificaron de las funciones de producción por tipo de demanda para el manejo anual promedio de cada enfermedad (consultas, seguimiento, monitoreo, hospitalización y tratamiento medicamentoso ambulatorio).

La segunda fase implicó determinar el tipo de insumos de acuerdo a las funciones de producción; la tercera fase consistió en identificar los costos de los insumos y la cantidad requerida de servicios por tipo de demanda para el desarrollo de la matriz de costo promedio. Para el cumplimiento de ambas fases, se diseñaron formatos de recolección de información, de acuerdo a la historia natural de la enfermedad y a la experiencia laboral. Tomando como base los formatos se identificaron los insumos y funciones de producción para manejo anual. Para cada función de producción, los instrumentos contemplaron distintas variables de insumos a saber: recursos humanos requeridos, medicamentos y soluciones, material desechable, mobiliario clínico, mobiliario general, apoyo administrativo, apoyo general y espacio físico para la atención en el manejo de caso promedio.

Para conformar la matriz de costo por función de producción, todas estas variables de insumos a su vez se cruzaron con seis categorías de análisis en una estructura matricial que comprendió seis columnas, a manera de facilitar la obtención de los costos, así como su análisis: unidad de medida, costo del insumo, costo unitario del insumo, cantidad por caso, costo total-promedio y base de cálculo para obtención de depreciación, en el caso de mobiliario e instrumental.

Después de determinar el costo de manejo anual de caso promedio al resultado de costos de casos totales anuales se aplicó un factor de ajuste econométrico, de acuerdo al índice de inflación reportado para servicios de salud por el Banco de México ²¹21. Banco de México. La actividad económica en México, 1992-2014. Índice de precios por servicios médicos en México, base 2000=100. Cuadernos Mensuales 2015; 55:36-49.. Este factor de ajuste consistió en aplicar, de manera prospectiva de 2005 al 2013, una tasa creciente para cada total de costo anual, en función del índice inflacionario reportado por el precio de servicios médicos para cada año del periodo. Finalmente, se determinó el monto económico por tipo de institución, dependiendo de la demanda observada en el período 2005-2013 en dólares de EEUU. Para ello, el periodo de referencia fue junio de 2013, con un tipo de cambio de 1 dólar americano = 14,30 pesos mexicanos. Es importante señalar que los costos obtenidos en este estudio se refieren exclusivamente a costos directos para las instituciones del sistema de salud. En ningún momento, se determinaron costos al bolsillo del usuario, ni directos (pago directo por servicio o medicamentos), ni indirectos (traslado, tiempo de espera, discapacidad).

Resultados

Los resultados en el número de casos para cada año del estudio aparecen en la Tabla 2. Sobre los casos de esquizofrenia llama la atención que las tendencias se mantienen más o menos constantes, aunque con un ligero incremento a lo largo de todo el periodo. Resulta relevante que la demanda de atención, de acuerdo al número de casos que se tienen, si bien en la totalidad del periodo estudiado se observa un ligero incremento, éste no tiene un patrón homogéneo, sino que obedece a que en algún año se tuvo mayor número de casos reportados, en este caso específico, tenemos mayor prevalencia en el año 2008, tanto en población no asegurada, como en población asegurada (n = 6.182 y n = 1.606, respectivamente), pero no es una constante, que sería lo esperado en este tipo de padecimiento, de acuerdo al comportamiento epidemiológico. También es necesario resaltar que la mayoría de casos (alrededor del 80%), se presentan en instituciones para población no asegurada.

En el caso de la depresión, sí se observa un incremento importante y constante en la demanda de atención, de acuerdo al número de casos a lo largo de todo el periodo (de 4.556 en el año 2005 a 7.421 casos en el año 2013), es decir, se tuvo un incremento del 39% en la demanda de atención en general; por tipo de población, se aprecia que la población derechohabiente al IMSS reporta el mayor incremento en la demanda, de un 51%, en comparación con población no asegurada que reportó un incremento del 33%. Por otra parte, los casos de depresión se presentan de manera equilibrada en ambos tipos de institución (alrededor del el 50% en cada institución). En cuanto a los costos, el costo de manejo anual de caso promedio de la atención a las enfermedades incluidas en el estudio a nivel nacional para esquizofrenia fue de USD 2.216,00 y de USD 2.435,00 para depresión.

Los costos totales por tipo de institución aparecen de manera detallada para cada año del periodo 2005-2013 (Tabla 3). Para el caso de esquizofrenia, el total de costos por año para las principales instituciones del sector público presentó tendencias de incrementos constantes, pasó de USD 15.547.456,00 para el año 2005 vs. USD 18.119.877,00 para el 2013. Los costos totales para depresión presentaron una tendencia de incrementos constantes y mucho más altos, en relación a los costos para esquizofrenia. De hecho, casi se duplicaron entre el primer y último año del periodo, pasaron de USD 11.093.860,00 en 2005, a USD 20.961.357,00 en 2013, lo representa un incremento de 88%.

Es importante resaltar que para ambas enfermedades, el mayor impacto económico se presenta para instituciones de población no asegurada; lo anterior se debe al hecho de que la demanda de servicios para esquizofrenia y depresión fue mayor en este tipo de población, como se puede observar en los datos de casos observados. En cuanto a los resultados de costos totales por tipo de enfermedad para todas las instituciones, tomando como año de corte el 2013 por ser el último año del periodo, llama la atención que el costo total anual para atender los casos de depresión es más alto, en relación a los costos en esquizofrenia. Sin embargo, los costos se mantienen directamente proporcionales al número de casos atendidos. Por otra parte, al sumar el costo de ambas enfermedades por tipo de institución, es en el caso de la población no asegurada (SSA), que los costos se llevan el 63% de los costos totales para ambas enfermedades en todas las instituciones (Tabla 4).

En el análisis comparativo de los resultados de costos, en cada una de las enfermedades por separado, se observan tendencias constantes y crecientes de los costos de atención por tipo de enfermedad y por tipo de institución para todo el periodo 2005-2013. Lo que interesa resaltar en estos datos es la brecha tan marcada en términos de impacto económico por tipo de institución para los casos de esquizofrenia. Se aprecia que, indudablemente, la mayor demanda de atención, determinada por el número de casos, incide de manera directamente proporcional en los costos generados para la atención.

A diferencia de los costos para esquizofrenia, en el caso de los costos para depresión, se observa de manera gráfica también una tendencia creciente y constante, pero la brecha en términos de impacto económico no es tan marcada como en el caso de esquizofrenia. De igual manera, el número de casos atendidos es directamente proporcional a los costos generados para su atención, como se comentó previamente, el comportamiento de los casos atendidos por depresión en las instituciones para población no asegurada y asegurada es similar; en comparación a lo que ocurre en la esquizofrenia, donde el mayor número de casos se presenta en instituciones para población no asegurada, con una mayor repercusión económica.

Finalmente, comparando las tendencias entre las dos enfermedades, llama la atención es que justo en el periodo 2009-2010 se tiene un punto de convergencia de tendencias, es decir, la tendencia para esquizofrenia se mantiene constante a través del tiempo, pero la tendencia para la depresión se ve incrementada durante todo el tiempo, de tal manera que sobrepasa la prevalencia de esquizofrenia y se ubica en un punto mayor. En efecto, antes de 2010 la mayor carga económica fue para esquizofrenia y a partir de 2010 la tendencia se invierte, dejando a la depresión como la mayor carga económica para todas las instituciones bajo estudio.

Discusión

En los últimos informes sobre la salud mental a nivel mundial, la OMS resalta que la prevalencia de los trastornos mentales continúa aumentando, causando efectos considerables en la salud de las personas y graves consecuencias a nivel socioeconómico, y en el ámbito de los derechos humanos en todos los países ²²22. Organización Mundial de la Salud. Trastornos mentales. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/es/ (accedido el 30/May/2016).
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... . En efecto, la depresión es un trastorno mental frecuente y una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. Se calcula que afecta a más de 350 millones de personas en todo el mundo, con mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres. La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a alrededor de 21 millones de personas de todo el mundo ²²22. Organización Mundial de la Salud. Trastornos mentales. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/es/ (accedido el 30/May/2016).
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... .

A pesar del alto impacto epidemiológico de problemas de salud mental, los sistemas de salud todavía no han dado una respuesta adecuada a la carga de trastornos mentales; en consecuencia, la divergencia entre la necesidad de tratamiento, la prestación de servicios y recursos financieros requeridos es grande en todo el mundo. En los países de ingresos bajos y medios, entre un 76% y un 85% de las personas con trastornos mentales graves no recibe tratamiento; la cifra es alta también en los países de ingresos elevados: entre un 35% y un 50%. En este contexto, el Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2020 de la OMS, que fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2013, reconoce que la salud mental es un elemento esencial para el bienestar de todas las personas. Este plan tiene los cuatro objetivos siguientes ²²22. Organización Mundial de la Salud. Trastornos mentales. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/es/ (accedido el 30/May/2016).
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... :

Es justo en el marco de estas propuestas, y sobre todo en el objetivo de generación de evidencias para decisores y gestores en salud, que los resultados sobre indicadores epidemiológicos y económicos para dos de los problemas prioritarios de salud mental representan evidencias de suma relevancia para la toma de decisiones en la asignación, distribución y uso eficiente de recursos financieros, en el marco de la cobertura universal efectiva en países como México. En efecto, podemos resaltar que los resultados del análisis presentado en este manuscrito constituye un banco de datos fundamental en la planificación y administración de los recursos financieros para el sector salud en México. Hay que precisar que los resultados sobre el costo de las enfermedades se refieren exclusivamente a los costos directos en la producción del servicio, y no a los costos indirectos por discapacidad, costos de traslado, costos de tiempo de espera o por la baja en la productividad laboral.

Los costos de la demanda de los servicios de salud para cada año del estudio difieren considerablemente entre las dos enfermedades, y entre las diferentes instituciones destinadas a la población asegurada y las instituciones destinadas a la población no asegurada; lo que está intrínsecamente relacionado con el número de casos atendidos, es decir, la población tanto asegurada y no asegurada, con enfermedad mental, ya sea depresión o esquizofrenia, que logró tener contacto con los servicios de salud. La demanda atendida no corresponde a las prevalencias conocidas para las enfermedades estudiadas, ya que de acuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Mentales se estima una prevalencia del 10% para la depresión y de 0,87% para la esquizofrenia ²³23. Medina-Mora M, Borges G, Lara-Muñoz C, Benjet C, Blanco JJ, Fleiz BC, et al. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: resultados de la encuesta nacional de epidemiología psiquiátrica en México. Salud Ment 2003; 26:1-16.^,2424. Van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009; 374:635-45..

El impacto económico de la demanda de servicios de salud, en el caso de esquizofrenia, es mayor en instituciones para población no asegurada. Esto obedece a diversos factores, en el ámbito clínico, la presentación de la esquizofrenia es en edades tempranas, lo que conlleva a una pérdida de la funcionalidad, es decir, los individuos no alcanzan a incorporarse a la fuerza laboral, e integrarse a la seguridad social ²⁵25. Caraveo-Anduaga E, Bermudez L. Psychiatric disorders and substance abuse in México: epidemiological perspective. Salud Ment 2002; 25:9-15..

Como estrategia para disminuir los costos de los servicios, se sugiere poner mayor énfasis y mayores recursos para los programas de promoción y prevención en salud mental. Estos programas permitirán el reconocimiento temprano de los síntomas y el tratamiento oportuno del problema de salud, aspecto trascendente para reducir la brecha del tratamiento de las enfermedades mentales, que se estima es de 76% al 84%, de acuerdo a datos de la OMS ²⁶26. World Health Organization. Mental health atlas 2014. Geneva: World Health Organization; 2015.^,2727. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004; 291:2581-90.^,2828. World Health Organization. Mental health gap action programmed: scaling up care for mental, neurological, and substance use disorders. Geneva: World Health Organization; 2008.. En este sentido, se podrá disminuir la demanda de servicios por cronicidad, por discapacidad y por el tratamiento de complicaciones de las dos enfermedades bajo estudio.

Al igual que otros países, en México el costo que ocasionan los trastornos mentales al sistema de salud es muy alto, a pesar de diferencias en los métodos de costeo y de los sistemas de salud. Por ejemplo, en Francia se estimó que el costo del tratamiento anual de trastornos mentales fue de 14,3 billones de dolares de EEUU ²⁹29. Chevreul K, Prigent A, Bourmaud A, Leboyer M, Durand-Zaleski I. The cost of mental disorders in France. Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23:879-86.; en Suiza el costo anual-paciente con depresión leve, moderada y grave asciende a USD 12.787,00, USD 24.508,00 y USD 36.230,00 respectivamente ³⁰30. Tomonaga Y, Haettenschwiler J, Hatzinger M, Holsboer-Trachsler E, Rufer M, Hepp U, et al. The economic burden of depression in Switzerland. Pharmacoeconomics 2013; 31:237-50.. Para el caso de otros países de América Latina, el costo de tratamiento hospitalario de una recaída de paciente con esquizofrenia en un hospital público de Brasil se reportó en USD 2.302,00, 80-90% debidos al costo de la estancia y el resto a medicación. Sin embargo, no se incluyen costos como limpieza y alimentación ³¹31. Daltio C, Mari J, Ferraz M. Direct medical costs associated with schizophrenia relapses in health care services in the city of São Paulo. Rev Saúde Pública 2011; 45:14-23.. En Colombia se evaluaron costos directos de hospitalización para depresión em USD 705,00 y el costo promedio de tratamiento diario es de USD 62,00, considerando casos de depresión severa y moderada que requieren manejo intrahospitalario ³²32. Masís DP, Gómez-Restrepo C, Restrepo MU, Miranda C, Pérez A, Espirella M, et al. La carga económica de la depresión en Colombia: costos directos del manejo intrahospitalario. Rev Colomb Psiquiatr 2010; 39:465-80..

Lo cierto es que diversos estudios han reportado grandes variaciones en los costos anuales para el sistema de salud por paciente. El costo de vida, en USD, para un paciente recién diagnosticado con esquizofrenia en Australia es de 595.537,00. En Tailandia, el costo anual por paciente con esquizofrenia hospitalizado es de USD 732,00, comparado con USD 36.577,00 en Noruega. El costo anual por paciente con esquizofrenia ambulatorio fue más bajo, en Tailandia USD 200,00 y en Noruega USD 21.569,00. Al buscar costos de los tratamientos de pacientes con esquizofrenia se encontró datos de Corea del Sur en USD 100,00 (uno de los más bajos) y de USD 4.455,00 en Estados Unidos ³³33. Jin H, Mosweu I. The societal cost of schizophrenia: a systematic review. Pharmacoeconomics 2017; 35:25-42.. Otro estudio reportó que en Alemania el costo promedio anual de paciente tratado por depresión fue de USD 9.274,00 para el hospital, USD 1.281,00 para el psicoterapeuta, USD 403,00 para el médico especialista, USD 82,00 para el médico general y USD 151,00 para recetas de antidepresivos ³⁴34. Wagner CJ, Metzger FG, Sievers C, Marschall U, L'hoest H, Stollenwerk B, et al. Depression-related treatment and cost in Germany: do they change with comorbidity? A claim data analysis. J Affect Disord 2016; 15:257-66.. Independientemente de las diferencias en los costos promedio por país, lo que se observa de manera general, al igual que en México, es que se ha incrementado de manera constante la demanda en la utilización de los servicios sanitarios a causa de trastornos depresivos y, por consecuente, los costos atribuibles a salud mental ³⁵35. Greenberg PE, Fournier AA, Sisitsky T, Pike CT, Kessler RC. The economic burden of adults with major depressive disorder in the United States (2005 and 2010). J Clin Psychiatry 2015; 76:155-62..

En cuanto al peso relativo en términos de impacto económico de la demanda de servicios para salud mental, los problemas de salud mental para el periodo pre-transicional no representaban un alto impacto para el sistema de salud; mientras que desde el año 2000, la carga económica de cambios epidemiológicos se ha constituido como un problema emergente, sobre todo en el marco de reformas para la cobertura universal que se ha estado implementando en los últimos años en la mayoría de países de América Latina ³⁶36. Lara-Muñoz MC, Robles-García R, Orozco R, Real T, Chisholm D, Medina-Mora ME. Estudio costo-efectividad de la depresión en México. Salud Ment 2010; 33:301-8.^,3737. Benjet C, Casanova L, Borges G, Medina-Mora ME. Impacto de los trastornos psiquiátricos comunes y las condiciones crónicas físicas en el individuo y la sociedad. Salud Pública Méx 2013; 55:248-56.^,3838. Riley AA, McEntee ML, Gerson L, Dennison CR. Depression as a comorbidity to diabetes: implications for management. J Nurse Pract 2009; 5:523-35.^,3939. Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD reviews of health systems: Mexico 2016. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2016.. Todo ello, debido al incremento en la prevalencia, magnitud, cronicidad, discapacidad y costos por los padecimientos mentales.

Los resultados sobre los costos crecientes observados para el periodo 2005-2013 para depresión y esquizofrenia, sin duda alguna representa uno de los principales retos que están enfrentando y enfrentarán los sistemas de salud en el marco de la cobertura universal en los próximos años, pero sobre todo por los cambios epidemiológicos esperados y el efecto inflacionario sobre dichos costos. Este reto de incremento constante en los costos de atención a la salud viene acompañado de programas y políticas, que no necesariamente están orientadas hacia la contención de costos, además de permanentes restricciones presupuestarias que los sistemas de salud aún no pueden resolver.

Respecto a las limitaciones de este estudio, aunque algunos puntos se mencionaron en la sección de métodos, es necesario resaltarlos con más detalle. En efecto, tanto la tendencia de casos, como los costos estimados, corresponden exclusivamente a la demanda de servicios para el sistema público de salud, no se incluyen ni casos, ni costos de pacientes que -por razones de acceso o de preferencia- se atendieron en el sistema privado de salud. Los costos de manejo anual de caso promedio se refieren exclusivamente al manejo anual de caso promedio, sin complicaciones propias de depresión o esquizofrenia, y sin tomar en cuenta los casos de complicaciones por co-morbilidad con otras enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, etc). En este análisis, no se consideraron los costos indirectos atribuibles a transporte, tiempo de traslado, tiempo de espera, discapacidad temporal y discapacidad permanente. Finalmente, es necesario resaltar que nuestro estudio se refiere solamente a la tendencia de casos y costos observados bajo el período estudio, y que no se trata de proyecciones futuras a casos y costos esperados por tipo de institución, ni mucho menos al comportamiento de las variables determinantes en posibles escenarios.

Conclusión

Para concluir, nos gustaría resaltar que el análisis sobre la evidencia de costos de problemas de salud mental, desde una perspectiva sistémica, necesariamente constituye uno de los principales indicadores para una planificación estratégica, más eficiente en la asignación de recursos y más efectiva en la resolución de problema de salud mental, sobre todo para los casos de esquizofrenia y depresión como las principales causas de demanda. Lo anterior es particularmente importante, porque en el marco de las actuales reformas de cobertura universal, las tendencias crecientes que se observaron y que se espera en años futuros en cambios epidemiológicos y en costos de los insumos, tendrá un impacto cada vez mayor en la carga económica para atender la salud mental de la población.

Los resultados de costos presentados, también constituyen una evidencia crítica para tomar decisiones de negociación, en cuanto al presupuesto y los requerimientos financieros requeridos anualmente, sobre todo a partir de las tasas incrementales anuales y promedio para el periodo bajo análisis en los costos para cada enfermedad.

Finalmente, queremos resaltar que de no actuar con mayor énfasis y más recursos para prevención y promoción en programas de salud mental, particularmente para el caso de las enfermedades bajo estudio, las consecuencias financieras de los cambios epidemiológicos esperados tienen implicaciones que se deben tomar en cuenta para el uso más eficiente de los recursos. Lo anterior tiene un efecto mayor en el momento de implementar criterios técnicos en la asignación de recursos financieros para satisfacer las demandas de servicios médicos para esquizofrenia y depresión, asignación de recursos que permanentemente estará en un proceso de competencia interna con la necesidad de recursos para otras enfermedades de salud mental; pero también con las necesidades de recursos para la demanda de servicios de salud de cualquier otra enfermedad.

Referencias

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