Resumos

Introdução

Mesmo com os avanços técnico-científicos e políticos voltados para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do HIV/aids, estima-se que, no mundo, 35 milhões de indivíduos infectados não conhecem seu estado sorológico, e aproximadamente metade das pessoas diagnosticadas não está inserida em nenhum tipo de serviço de assistência e cuidados em saúde ¹1. Fonjungo PN, Osmanov S, Kuritsky J, Ndihokubwayo JB, Bachanas P, Peeling RW, et al. Ensuring quality: a key consideration in scaling-up HIV-related point-of-care testing programs. AIDS 2016; 30:1317-23.^,22. Bemelmans M, Baert S, Negussie E, Bygrave H, Biot M, Jamet C, et al. Sustaining the future of HIV counselling to reach 90-90-90: a regional country analysis. J Int AIDS Soc 2016; 19:20751..

Esse panorama impulsionou o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/aids (UNAIDS), em 2014, a convocar todos os países para instituírem metas que visam a maximizar os benefícios individuais e coletivos do diagnóstico e tratamento do HIV/aids ³3. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90 An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014.^,44. Nosyk B, Montaner JS, Colley G, Lima VD, Chan K, Heath K, et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14:40-9..

A meta, conhecida como 90-90-90, propõe a ampliação do diagnóstico e o tratamento, de modo que 90% das PVHA (pessoas vivendo com HIV/aids) conheçam seu estado sorológico, destas, 90% utilizem a TARV (terapia antirretroviral) e 90% das pessoas em uso da terapia medicamentosa específica atinjam supressão viral. Para tanto, indicou-se a expansão do tratamento imediato após o diagnóstico, ou seja, a rápida e sustentada instituição da TARV com vistas à melhora imunitária, redução do risco de progressão para a doença, morte prematura e transmissão do HIV ²2. Bemelmans M, Baert S, Negussie E, Bygrave H, Biot M, Jamet C, et al. Sustaining the future of HIV counselling to reach 90-90-90: a regional country analysis. J Int AIDS Soc 2016; 19:20751.^,33. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90 An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2014.^,44. Nosyk B, Montaner JS, Colley G, Lima VD, Chan K, Heath K, et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14:40-9.^,55. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids e DST 2015; VI(3)..

Com o fim de alcançar a meta e controlar a epidemia até 2030, definiram-se pilares para serem monitorados mundialmente, no sentido de identificar, em cada realidade, a eficácia das intervenções. Esses pilares representam a série de etapas vivenciadas por PVHA, desde o diagnóstico da infecção até a supressão viral, considerada objetivo final do tratamento e cuidado contínuo, o que é denominado de cascata de cuidado contínuo. No Brasil, a cascata é constituída de seis pilares, que contabilizam o número de pessoas inseridas na prestação de serviços específicos em todas as etapas do cuidado. São eles: PVHA, pessoas diagnosticadas, vinculadas ao cuidado, retidas no cuidado em saúde, em uso da TARV e com supressão viral. Essa última é obtida com a utilização da terapia medicamentosa específica ⁴4. Nosyk B, Montaner JS, Colley G, Lima VD, Chan K, Heath K, et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14:40-9.^,55. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids e DST 2015; VI(3).^,66. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual técnico de elaboração da cascata de cuidado contínuo do HIV. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

Considera-se retida no cuidado a PVHA que está vinculada a um serviço de cuidado em HIV, com acesso contínuo a um atendimento adequado de acordo com as necessidades de atenção à saúde e permanência do seguimento no serviço ⁶6. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual técnico de elaboração da cascata de cuidado contínuo do HIV. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.. Há evidências de que se trata de um comportamento que deve ser estimulado nas PVHA, para que se possa instituir oportunamente a TARV, reduzir a resistência medicamentosa e a carga viral, aumentar a contagem de linfócitos T CD4+, melhorar as condições clínicas e aumentar a taxa de sobrevivência ⁷7. Lourenço L, Nohpal A, Shopin D, Colley G, Nosyk B, Montaner JSG, et al. Non-HIV-related healthcare utilization, demographic, clinical and laboratory factors associated with time-to-initial retention in HIV care among HIV-positive individuals linked to HIV care. HIV Med 2016; 17:269-79..

Apesar de ser um elemento prioritário no cuidado de PVHA e um importante pilar da cascata de cuidado, a retenção é um desafio no Brasil e no mundo, que vem demandando, para fins de melhorias, a compreensão de barreiras e dos aspectos facilitadores, cujas origens intrínsecas ao próprio indivíduo, relacionados aos serviços de saúde e ao ambiente externo ⁷7. Lourenço L, Nohpal A, Shopin D, Colley G, Nosyk B, Montaner JSG, et al. Non-HIV-related healthcare utilization, demographic, clinical and laboratory factors associated with time-to-initial retention in HIV care among HIV-positive individuals linked to HIV care. HIV Med 2016; 17:269-79.^,88. Fiuza MLT, Lopes EM, Alexandre HO, Dantas PB, Galvão MTG, Pinheiro AKB. Adherence to antiretroviral treatment: comprehensive care based on the care model for chronic conditions. Esc Anna Nery Rev Enferm 2013; 17:740-8.^,99. Holtzman CW, Brady KA, Yehia BR. Retention in care and medication adherence: current challenges to antiretroviral therapy success. Drugs 2015; 75:445-54., devem ser enfrentadas.

A retenção de PVHA no cuidado em saúde é reconhecidamente essencial para que a epidemia seja controlada nas próximas duas décadas. Portanto, a necessária consideração dos aspectos locais de interferência sobre esse elemento da cascata de cuidados e a importância da instrumentalização dos profissionais para que suas ações estimulem a retenção instigaram a construção deste estudo, que objetivou construir um modelo preditivo de retenção de PVHA no cuidado em saúde, e pretende contribuir para que se possam identificar possíveis estratégias, no sentido de otimizar a retenção de PVHA no cuidado e de colaborar com o alcance das metas.

Para predizer a retenção no cuidado, o estudo considerou as condições inerentes à vinculação e à permanência de pessoas com HIV/aids no seguimento, tendo como referência o serviço ambulatorial especializado. A escolha foi pautada na relevância desse serviço na oferta de ações destinadas ao acompanhamento das condições de saúde de PVHA e na influência do serviço no modo como essas pessoas se relacionam com outros serviços da rede de atenção.

Método

Trata-se de um estudo por meio do qual se pretendeu elaborar uma árvore de decisão, um modelo estatístico em que se utiliza a técnica de mineração de dados para classificá-los, e é capaz de conduzir o pesquisador a predizer um desfecho de interesse com vistas a apoiar a decisão sobre este desfecho ⁽¹⁰10. Medeiros ARC, Araujo YB, Vianna RPT, Ronei MM. Modelo de suporte à decisão aplicado à identificação de indivíduos não aderentes ao tratamento anti-hipertensivo. Saúde Debate 2014; 38:104-18..

Com esse modelo, podem-se identificar variáveis independentes, disponíveis em uma base de dados, que consistirão em variáveis decisórias que embasarão a construção de regras de classificação (representações textuais obtidas de sua estrutura), cuja disposição gráfica produz uma estrutura semelhante a uma árvore invertida ¹¹11. Medeiros LB, Trigueiro DRSG, Silva DM, Nascimento JA, Monroe AA, Nogueira JA, et al. Integração entre serviços de saúde no cuidado às pessoas vivendo com aids: uma abordagem utilizando árvore de decisão. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:543-552..

A árvore é, portanto, composta de variáveis decisórias dispostas hierarquicamente, a partir do nó raiz (primeira variável), cujas regras de classificação conduzem aos nós internos e aos seus ramos, em direção ao nó terminal com a decisão. Esse é um recurso de baixo custo, que facilita a interpretação de dados por meio de visualização gráfica com potenciais para apoiar decisões relativas à saúde ¹⁰10. Medeiros ARC, Araujo YB, Vianna RPT, Ronei MM. Modelo de suporte à decisão aplicado à identificação de indivíduos não aderentes ao tratamento anti-hipertensivo. Saúde Debate 2014; 38:104-18.^,1111. Medeiros LB, Trigueiro DRSG, Silva DM, Nascimento JA, Monroe AA, Nogueira JA, et al. Integração entre serviços de saúde no cuidado às pessoas vivendo com aids: uma abordagem utilizando árvore de decisão. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:543-552..

Para construir o modelo, utilizaram-se as variáveis do banco de dados da pesquisa Abandono do Acompanhamento Clínico Ambulatorial Especializado de Pessoas Vivendo com HIV/Aids¹²12. Medeiros LB. Fatores influentes no abandono do acompanhamento clínico ambulatorial por pessoas vivendo com HIV/Aids, João Pessoa - PB [Dissertação de Mestrado]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba; 2016., obtidas por fonte secundária (prontuários). A amostra foi composta por 260 casos de aids, selecionados de uma população de 1.941 adultos notificados no Sistema de Informação de Agravo de Notificação/aids (SINAN/aids) no Estado da Paraíba, Brasil, de janeiro de 2007 a dezembro de 2013, maiores de 18 anos e vinculados ao ambulatório especializado de referência no estado para a realização do acompanhamento clínico.

A amostra foi definida por cálculo amostral para populações finitas, e selecionada utilizando-se a técnica de amostragem aleatória simples. O critério de exclusão adotado englobou gestantes e pessoas privadas de liberdade. Para definir os casos de retenção foram considerados os registros no prontuário do comparecimento no serviço para fins de consulta e/ou exame, com intervalo de tempo máximo de sete meses. Para determinar esse período, ponderou-se que os indivíduos clinicamente estáveis poderiam retornar às consultas de acompanhamento clínico até o intervalo máximo de seis meses, com um prazo de um mês para os casos em que seria preciso remarcar a consulta, conforme rotina do serviço.

Para construir a árvore de decisão utilizou-se o programa Waikato Environment for Knowledge Analysis (Weka) versão 3.7.8 (https://www.cs.waikato.ac.nz/ml/weka/downloading.html), e para selecionar as variáveis do banco incluídas no modelo considerou-se o GI (ganho de informação) de cada variável em relação à variável desfecho (retenção no cuidado em saúde). O GI foi obtido com o cálculo de probabilidade das decisões no conjunto do banco de dados e nos subconjuntos de variáveis independentes relacionadas à decisão. Com base na distribuição numérica do GI de cada variável, foram selecionadas as com maior ganho de informação a respeito do desfecho. Essas variáveis foram distribuídas na árvore de forma hierárquica, considerando-se a ordem decrescente do GI.

Tendo em vista os critérios descritos, foram incluídas no modelo as seguintes variáveis sociodemográficas: idade (menos de 20 anos, 20-39, 40-59, 60 anos ou mais), estado civil (solteiro, casado/união estável, separado/viúvo) e residência no mesmo município do serviço onde realiza o acompanhamento (sim, não). Dentre as variáveis de hábitos de vida e agravos associados: orientação sexual (homossexual, heterossexual, bissexual e informação ignorada no prontuário) e uso de bebida alcoólica (sim, não); e dentre as variáveis clínicas: uso da TARV (sim, não), resultado da última carga viral (indetectável, detectável, não realizou), internações no serviço (sim, não) e número de comprimidos (TARV) utilizados por dia (menos de quatro comprimidos/dia, mais de quatro comprimidos/dia).

As variáveis do banco de dados que não obtiveram GI significativo e, por isto, não foram incluídas no modelo, apesar de a literatura sugerir relação com a retenção no cuidado, foram: sexo, raça, escolaridade, uso de drogas ilícitas, tempo de diagnóstico e presença de doenças crônicas.

Para o desenvolvimento do trabalho, obedeceu-se aos preceitos éticos da pesquisa que envolve seres humanos, contidos na Resolução nº 466/2012, incluindo a submissão do estudo e sua aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), sob o CAAE 41019115.7.0000.5188/2015.

Resultados

O estudo mostrou que houve um percentual de retenção correspondente a 68,5%, e uma amostra caracterizada por prevalência do sexo masculino (64,6%), solteiros (45%), heterossexuais (69,3%), com uma variação da faixa etária de 18-71 anos, média de 42,3 anos e predominância da faixa de 20-39 anos (60,4%). Somente 37,7% residiam no município de localização do serviço de saúde responsável pelo acompanhamento; 92,3% dos usuários usavam a TARV, 91,2% apresentaram CV (carga viral) detectável no início do acompanhamento clínico ambulatorial; 65% apresentaram CV indetectável no último registro; e 53,1% tomavam mais de quatro comprimidos por dia.

A árvore de decisão construída (Figura 1) apresentou porcentual de acerto de 80,4% e capacidade de classificar corretamente 209 indivíduos conforme a matriz de decisão (Tabela 1), que apresenta os acertos localizados na diagonal principal e os erros identificados fora dela.

Para verificar a qualidade do modelo também foram empregadas medidas de validação (Tabela 2), cujos resultados demonstraram uma boa sensibilidade (aproximadamente 80%), a fim de identificar os prováveis indivíduos não retidos no cuidado e razão de verossimilhança positiva, o que indica que a chance de identificar provável não retenção no cuidado é quatro vezes maior quando se aplica o modelo. Essas medidas fundamentaram a validade do modelo para predizer o desfecho investigado.

A árvore proporcionou o estabelecimento de 24 regras de decisão (Quadro 1) para a amostra estudada. Isso deixa clara a importância das variáveis utilizadas como decisórias para predizer a retenção de PVHA no cuidado em saúde.

As variáveis mais próximas da raiz da árvore ou do nó principal foram as que apresentaram maior GI. Isso significa que seus resultados conduzem a uma maior ou menor probabilidade de que ocorra o desfecho. Assim, “Uso da TARV” foi a variável com o maior ganho de informação, que constitui o nó principal da árvore, o qual se ramifica para os nós internos (formados pelas demais variáveis) e as folhas que contêm a variável de decisão - provável retenção ou não das pessoas no cuidado em saúde.

Para exemplificar a aplicabilidade do modelo, suas regras foram aplicadas a um caso clínico (Quadro 2).

Discussão

O perfil sociodemográfico do estudo corrobora o comportamento epidemiológico da infecção nos cenários nacional e internacional e indica que houve predominância do sexo masculino e de heterossexuais ⁵5. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids e DST 2015; VI(3).^,88. Fiuza MLT, Lopes EM, Alexandre HO, Dantas PB, Galvão MTG, Pinheiro AKB. Adherence to antiretroviral treatment: comprehensive care based on the care model for chronic conditions. Esc Anna Nery Rev Enferm 2013; 17:740-8.^,1313. Stricker SM, Fox KA, Baggaley R, Negussie E, de Pee S, Grede N, et al. Retention in care and adherence to ART are critical elements of HIV care interventions. AIDS Behav 2016; 18 Suppl 5:S465-75..

Apesar de o sexo não ter sido considerado pelo modelo como variável significativa para predizer a retenção, a análise da proporção, por sexo, no cenário estudado (relação de 1,8:1, ou seja, 18 homens para cada dez mulheres) corrobora os resultados de um estudo desenvolvido em outro estado do Nordeste brasileiro, reafirmando o aumento do número de casos entre as mulheres, o que a literatura atribui, dentre outros fatores, ao aumento da transmissão heterossexual ¹⁴14. Silva RAR, Silva RTS, Nascimento EGC, Gonçalves OP, Reis MM, Silva BCO. Perfil clínico-epidemiológico de adultos hiv-positivo atendidos em um hospital de Natal/RN. Rev Pesqui Cuid Fundam (Online) 2016; 8:4689-96..

Em relação à faixa etária, estudos sugerem que há mais possibilidades de retenção com o aumento da idade, visto que, para cada ano a mais, o risco de uma não retenção no cuidado diminui de 4% a 5%. Assim, os mais jovens (menos de 20 anos), conforme propõe o modelo, correm mais riscos de não retenção, o que se pode atribuir, segundo a literatura, ao fato de que os jovens têm mais dificuldade de adaptar seu estilo de vida à nova realidade requerida pelo tratamento, que envolve mudanças na alimentação, rotina de tomadas dos medicamentos e outros enfrentamentos psíquicos relacionados à convivência com a infecção ¹²12. Medeiros LB. Fatores influentes no abandono do acompanhamento clínico ambulatorial por pessoas vivendo com HIV/Aids, João Pessoa - PB [Dissertação de Mestrado]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba; 2016.^,1515. Schilkowsky LB, Portela MC, Sá MC. Factors associated with HIV/AIDS treatment dropouts in a special care unit in the city of Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Rev Bras Epidemiol 2011; 14:187-97.^,1616. Yehia BR, Fleishman JA, Metlay JP, Korthuis PT, Agwu AL, Berry SA, et al. Comparing different measures of retention in outpatient HIV care. AIDS 2012; 26:1131-9.^,1717. Naguchi NEO. Adesão ao tratamento dos portadores de HIV/AIDS: compartilhando desafios [Monografia de Especialização]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016..

Quanto ao estado civil, um trabalho desenvolvido em Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil, sugere que o status solteiro pode contribuir com a vulnerabilidade para o abandono da TARV, considerando as associações entre esta condição civil e o isolamento social, a falta de suporte social e o abandono da terapia medicamentosa ¹⁸18. Padoin SMM, Zuge SS, Santos EEP, Primeira MR, Aldrighi JD, Paula CC. Adesão à terapia antirretroviral para HIV/Aids. Cogitare Enferm 2013; 18:446-51.. Levando-se em conta a intersecção entre adesão à TARV e retenção no cuidado, esse seria um resultado contraditório ao que propõe o modelo.

Entretanto, um estudo realizado no Rio de Janeiro, Brasil, que envolveu, especificamente, um universo masculino, sexo prevalente neste trabalho, menciona que, nos casos em que há ocultação da condição sorológica, um número maior de pessoas residentes no mesmo domicílio pode dificultar a tomada regular dos medicamentos ¹⁹19. Moraes DCA, Oliveira RC, Costa SFG. Adherence of men living with HIV/AIDS to antiretroviral treatment. Esc Anna Nery Rev Enferm 2014; 18:676-81.. Tal achado poderia explicar a maior retenção por solteiros, separados e viúvos no modelo encontrado, considerando a probabilidade destes indivíduos conviverem com um menor número de pessoas no domicilio e a estreita relação entre adesão à TARV e a retenção no cuidado. No entanto, é necessário que outros trabalhos sejam realizados para compreender tal aspecto e quais fatores influenciam na maior retenção desses grupos independentemente da ocultação da condição sorológica ou não.

Sobre o local de residência, a prevalência dos que residem em outro município, para além da expressão do fenômeno de interiorização do HIV/aids no Estado da Paraíba, chama a atenção a influência negativa de barreiras geográficas sobre o acompanhamento da condição de saúde desses usuários. Sabe-se que o aumento da infecção em pequenos municípios com menor renda per capita inclui os problemas de ordem financeira, de habitação e de transporte vivenciados por seus habitantes. Essas dificuldades aumentam ainda mais quando precisam se deslocar para o acesso à TARV, às consultas de acompanhamento e realização dos exames específicos ¹⁶16. Yehia BR, Fleishman JA, Metlay JP, Korthuis PT, Agwu AL, Berry SA, et al. Comparing different measures of retention in outpatient HIV care. AIDS 2012; 26:1131-9.^,2020. Silva JVF, Nascimento JFJM, Rodrigues APRA. Fatores de não adesão ao tratamento antirretroviral: desafio de saúde pública. Cadernos de Graduação: Ciências Biológicas e da Saúde 2014; 2:165-75.^,2121. Souza CC, Mata LRF, Azevedo C, Gomes CRG, Cruz GECP, Toffano SEM. Interiorização do HIV/Aids no Brasil: um estudo epidemiológico. Rev Bras Ciênc Saúde 2013; 11:25-30. em outros municípios, o que pode comprometer a retenção no cuidado ambulatorial, conforme proposto pelo modelo.

Em relação às variáveis hábitos de vida e agravos associados, sabe-se que os indivíduos que usam, abusivamente ou não, bebidas alcoólicas apresentam maiores chances de não adesão à TARV e não retenção no cuidado ¹⁶16. Yehia BR, Fleishman JA, Metlay JP, Korthuis PT, Agwu AL, Berry SA, et al. Comparing different measures of retention in outpatient HIV care. AIDS 2012; 26:1131-9.^,1818. Padoin SMM, Zuge SS, Santos EEP, Primeira MR, Aldrighi JD, Paula CC. Adesão à terapia antirretroviral para HIV/Aids. Cogitare Enferm 2013; 18:446-51..

Quanto às variáveis clínicas, o modelo destacou o uso da TARV como a de maior GI em relação à retenção. De acordo com um estudo anterior ¹¹11. Medeiros LB, Trigueiro DRSG, Silva DM, Nascimento JA, Monroe AA, Nogueira JA, et al. Integração entre serviços de saúde no cuidado às pessoas vivendo com aids: uma abordagem utilizando árvore de decisão. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:543-552., o risco de uma provável não retenção é reduzido em, aproximadamente, 61%, quando os indivíduos usam a TARV. Isso reafirma a estreita relação entre esses dois pilares da cascata de cuidados ¹³13. Stricker SM, Fox KA, Baggaley R, Negussie E, de Pee S, Grede N, et al. Retention in care and adherence to ART are critical elements of HIV care interventions. AIDS Behav 2016; 18 Suppl 5:S465-75.. Considerando-se que, atualmente, o Ministério da Saúde recomenda a instituição da TARV imediatamente após o diagnóstico, independentemente da contagem de linfócitos T CD4+, sabendo-se da inter-relação entre adesão à TARV e retenção no cuidado ^(4,50 e das implicações da retenção e adesão inadequadas para os resultados individuais e populacional ¹³13. Stricker SM, Fox KA, Baggaley R, Negussie E, de Pee S, Grede N, et al. Retention in care and adherence to ART are critical elements of HIV care interventions. AIDS Behav 2016; 18 Suppl 5:S465-75., a identificação, neste estudo, de um percentual de 92,3% de adesão à TARV e de apenas 68,5% de retenção no cuidado suscita a necessidade de intervenções capazes de melhorar este último indicador.

O modelo verificou que os indivíduos com última carga viral indetectável tendem à retenção no cuidado. Em relação a essa variável, observou-se que houve um aumento do percentual de indivíduos com carga viral indetectável, quando se comparou com o início do tratamento (8,8%) e o último registro deste indicador (65%), o que pode ser atribuído à utilização adequada da TARV. Apesar de positivo, esse percentual ainda é insuficiente para que seja possível alcançar as metas.

No que se refere ao número de comprimidos utilizados, o estudo demonstrou que o uso de quatro ou mais contribuiria para a retenção. Reportando-se à inter-relação entre adesão à TARV e retenção no cuidado, conforme já mencionado, esse achado contraria alguns trabalhos que sugerem que quanto maior o número de medicamentos do esquema terapêutico menor a adesão e, portanto, a retenção ⁸8. Fiuza MLT, Lopes EM, Alexandre HO, Dantas PB, Galvão MTG, Pinheiro AKB. Adherence to antiretroviral treatment: comprehensive care based on the care model for chronic conditions. Esc Anna Nery Rev Enferm 2013; 17:740-8.^,1919. Moraes DCA, Oliveira RC, Costa SFG. Adherence of men living with HIV/AIDS to antiretroviral treatment. Esc Anna Nery Rev Enferm 2014; 18:676-81.^,2222. Oliveira EF, Paes MSL. Adesão ao tratamento antirretroviral de pessoas com HIV/Aids. Revista Enfermagem Integrada 2013; 6:1154-66..

Nesse aspecto, há que se destacar a necessidade de acompanhamento mais frequente das interações medicamentosas e dos efeitos colaterais quando há mais comprimidos no esquema, um possível fator que contribui para aproximar bem mais os usuários nestas condições do serviço responsável pelo manejo clínico ¹⁵15. Schilkowsky LB, Portela MC, Sá MC. Factors associated with HIV/AIDS treatment dropouts in a special care unit in the city of Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Rev Bras Epidemiol 2011; 14:187-97. e com a retenção, caso o serviço seja atuante nesta perspectiva. Por essa razão, a equipe deve valorizar os cuidados, na expectativa de simplificar os esquemas e de dar suporte às adaptações da rotina, o que requer o estreitamento de vínculo entre o serviço de saúde e as PVHA para fortalecer a retenção ²³23. Programa Nacional de DST e Aids, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Diretrizes para o fortalecimento das ações de adesão ao tratamento para pessoas que vivem com HIV e Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.^,2424. Tietzmann DC, Béria JU, Santos GM, Mallmann DA, Trombini ES, Schermann LB. Prevalências de adesão à terapia antirretroviral e fatores associados em pacientes adultos de três centros urbanos do Sul do Brasil. Aletheia 2013; 41:154-63.^,2525. Moraes DCA, Oliveira RC, Motta MCS, Ferreira OLC, Andrade MS. Terapia antirretroviral: a associação entre o conhecimento e a adesão. Rev Pesqui Cuid Fundam (Online) 2015; 7:3563-73..

Observou-se um percentual de retenção 68,5% superior ao nacional, que é de 66% (dentre 83% dos indivíduos diagnosticados soropositivos), segundo o último boletim epidemiológico de HIV/aids ⁴4. Nosyk B, Montaner JS, Colley G, Lima VD, Chan K, Heath K, et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996-2011: a population-based retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14:40-9.^,1313. Stricker SM, Fox KA, Baggaley R, Negussie E, de Pee S, Grede N, et al. Retention in care and adherence to ART are critical elements of HIV care interventions. AIDS Behav 2016; 18 Suppl 5:S465-75.. Diante desse cenário, compreende-se a relevância do planejamento de ações e de estratégias locais capazes de melhorar todos os pilares da cascata de cuidados, principalmente os relacionados à adesão à TARV e à retenção no cuidado para o alcance das metas ²⁶26. Montaner JS. Treatment as prevention: toward an AIDS-free generation. Top Antivir Med 2013; 21:110-14.^,2727. Silva JAG, Dourado I, Brito AM, Silva CAL. Fatores associados à não adesão aos antirretrovirais em adultos com AIDS nos seis primeiros meses da terapia em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1188-98.. Nesse contexto, a identificação precoce de fatores desencadeantes de uma retenção e não retenção é fundamental para que os profissionais do serviço especializado possam atuar maximizando os aspectos facilitadores da retenção e reduzir a capacidade dos aspectos impeditivos ²⁸28. Figueiredo LA, Lopes LM, Magnabosco GT, Andrade RLP, Farias MF, Goulart VC, et al. Provision of health care actions and services for the management of HIV/AIDS from the users' perspective. Rev Esc Enferm USP 2014; 48:1026-34..

Vale salientar a importância de estender a atenção dos profissionais para a família, considerando seu papel nesse contexto como um motivador para que as PVHA prossigam com o tratamento, a fim de melhorar sua qualidade de vida ²⁹29. Pereira PE, Espírito SCC, Tosoli GAM, Santos EI, Oliveira, Pontes APM. Adherence to antiretroviral therapy and its representations for people living with HIV/AIDS. Esc Anna Nery Rev Enferm 2014; 18:32-40..

Considerações finais

A retenção no cuidado em saúde de PVHA vem ganhando destaque graças à cascata de cuidados contínuos, razão por que é importante conhecer os fatores que contribuem para promover este fenômeno, com vistas a alcançar as metas de controle da epidemia.

Apesar das dificuldades do estudo, no que se refere à abordagem do tema “retenção” na literatura nacional para fins de discussão dos resultados considerando a realidade brasileira, da estreita relação entre este e outros fenômenos inerentes ao tratamento/cuidados da PVHA (como vinculação e adesão ao tratamento/cuidados), os resultados obtidos evidenciaram que a retenção no cuidado é influenciada por fatores sociodemográficos, de hábitos de vida e por variáveis clínicas, que merecem ser observados para que seja feita uma intervenção eficaz do serviço, na perspectiva de promover a retenção.

A árvore de decisão construída é, nesse sentido, um modelo que pode subsidiar os profissionais do serviço especializado para identificar aspectos por meio dos quais se interfira no processo de vinculação e da permanência (seguimento) de PVHA no serviço, instrumentalizando a identificação e o planejamento de intervenções preventivas da não retenção. O modelo pode ser utilizado, por exemplo, nas consultas de enfermagem, no sentido de qualificar o cuidado prestado por estes profissionais que constituem um importante contingente no cuidado especializado em discussão.

Como limitação do estudo, para fins de generalização, destaca-se o fato de a amostra ser proveniente de um único serviço, apesar de ser referência para o cuidado especializado no estado. Outras limitações incluem a fonte secundária de dados, cuja riqueza de resultados depende da qualidade dos registros, e a não consideração dos aspectos inerentes à organização do serviço no modelo.

Assim, considerando-se a importância da temática nos próximos anos, principalmente para o alcance das metas inerentes ao controle da epidemia, é necessário que outros trabalhos que contemplem variáveis individuais, sociais e programáticas sejam realizados, a fim de conhecer, com amplitude, os fatores que permeiam a retenção de PVHA no cuidado.

Referências

Datas de Publicação

Histórico