Resumos

Introdução

O sistema público de saúde no Brasil, assim como em outros países, possui recursos financeiros limitados. Países cujos sistemas de saúde são mais orientados à atenção primária à saúde alcançam melhores níveis de saúde, maior satisfação com os serviços de saúde e menores custos dos serviços em geral ¹1. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344:1129-33.. Logo, entende-se a atenção primária como nível de cuidado estratégico capaz de atingir ampla cobertura e resolutividade.

No Brasil, o financiamento em atenção primária à saúde, bem como dos outros níveis de atenção, provém, principalmente, de transferências do governo federal para os municípios. A Norma Operacional Básica de 1996 estabeleceu o, atualmente chamado, Piso de Atenção Básica fixo (PAB fixo), em que os valores a serem transferidos eram basicamente definidos pela multiplicação de valor per capita nacional pela população de cada município ²2. Negri B. A política de saúde no Brasil nos anos 90: avanços e limites. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.. Em 2011, os municípios foram divididos em quatro faixas de financiamento, por meio de cálculo que inclui as variáveis: porte populacional, PIB per capita, percentual da população com plano de saúde, percentual da população com bolsa família ou percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica ³3. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.602, de 9 de julho de 2011. Define o valor mínimo da parte fixa do Piso de Atenção Básica (PAB), para efeito do cálculo do montante de recursos a ser transferido do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos Municípios e do Distrito Federal. Diário Oficial da União 2011; 10 jul.. O PAB fixo deve cobrir a demanda por serviços e a manutenção da estrutura instalada, por exemplo, recursos humanos, equipamentos e unidades de saúde. Baseando-se nessa metodologia, espera-se que tais variáveis que interferem na distribuição das receitas também interfiram nas despesas municipais associadas com a demanda pela atenção primária à saúde.

Além do PAB fixo, também passaram a compor o financiamento em atenção primária à saúde os incentivos vinculados à adesão e a manutenção de programas definidos em nível federal e, posteriormente, transformados em Piso de Atenção Básica variável (PAB variável) ²2. Negri B. A política de saúde no Brasil nos anos 90: avanços e limites. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.. A adesão a políticas/programas do PAB variável pode ser outra fonte de receita, As principais iniciativas estão atreladas às seguintes iniciativas: Estratégia Saúde da Família (ESF), agentes comunitários de saúde (ACS), equipes de saúde bucal na ESF (ESB) e Núcleos de Saúde da Família (NASF).

É esperado que as receitas municipais sejam suficientes para cobrir os gastos dos serviços de saúde, entretanto, há uma série de fatores que afetam a demanda por esses serviços em nível municipal e que não estão contempladas nas receitas incluídas no cálculo do PAB fixo. As características demográficas, sociais, epidemiológicas: população de crianças, idosos e mulheres; escolaridade; renda domiciliar; número de óbitos por causas externas, número de óbitos por diabetes mellitus, número de óbitos infantis e nascidos vivos de baixo peso, podem ser consideradas importantes fatores. Diversos autores relatam que muitas dessas variáveis estão relacionadas com a utilização de serviços ⁴4. Andersen RM. National health surveys and the behavioral model of health services use. Med Care 2008; 46:647-53.^,55. Almeida APSC, Nunes BP, Duro SMS, Facchini LA, Almeida APSC, Nunes BP, et al. Socioeconomic determinants of access to health services among older adults: a systematic review. Rev Saúde Pública 2017; 51:50.^,66. Tomasi E, Nunes BP, Müller RM, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Perfil de utilização de serviços de saúde por crianças de zona urbana no Brasil: estudo transversal de base nacional. Rev Bras Saúde Matern Infant 2015; 15:81-90.^,77. Silva ZP, Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:3807-16.^,88. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p. 215-43.^,99. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2004; 20 Suppl 2:S190-8. e devem ser avaliadas por sua provável relação com as despesas em atenção primária à saúde.

Não se conhece estudos que expliquem por que um município gasta menos que outro em atenção primária à saúde. Além disso, questiona-se se os fatores de regulação federal elencados são suficientes para dar conta das especificidades municipais, se são relevantes em promover equidade no financiamento em atenção primária à saúde. Dessa forma, o objetivo deste estudo é explorar a associação entre as variáveis que definem o PAB fixo e variável, fatores sociodemográficos, fatores de estrutura e desempenho e perfil epidemiológico municipal com as despesas municipais em atenção primária à saúde do Rio Grande do Sul no período de 2011 a 2013.

Métodos

Este é um estudo ecológico, de caráter exploratório, com os 496 municípios do Estado do Rio Grande do Sul que possuíam informação de despesa em atenção primária à saúde para os anos estudados. Os dados foram oriundos de vários sistemas de informação: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC); Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Também foram extraídos dados do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil (ATLAS) ¹⁰10. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; 2013., do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, http://www.ibge.gov.br) e da Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE, http://sage.saude.gov.br/).

A variável de desfecho foi a despesa média municipal dos anos de 2011 a 2013 do bloco financeiro da atenção básica. Esses dados foram extraídos do Relatório Gerencial da Sala de Apoio à Gestão Estratégica no período de 28 a 30 de outubro de 2014. Essa variável representa os gastos em atenção primária à saúde efetivados pelos municípios com o repasse de recursos federais.

As variáveis exploratórias foram agrupadas em cinco blocos: PAB fixo, PAB variável, sociodemográficas, estrutura e desempenho e perfil epidemiológico. No bloco PAB fixo, as variáveis incluídas foram: PIB (Produto Interno Bruto) per capita médio dos anos de 2010 a 2012, anos que antecedem o desfecho; densidade demográfica (extraída do censo do IBGE do ano de 2010); percentual médio de beneficiários do Programa Bolsa Família por município dos anos de 2013 e 2014 (anos disponíveis no Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome); percentual médio de beneficiários de planos de saúde privado em relação à população por município dos anos de 2010 a 2012, dados da ANS; percentual da população vivendo em extrema pobreza por município do ano de 2010, disponível no Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; e porte populacional, médias dos anos de 2010 a 2012 do IBGE. No bloco PAB variável, foram incluídas as variáveis: taxa de ESF por 10 mil habitantes-ano; taxa de ACS por 10 mil habitantes-ano; proporção de ESB por ESF e proporção de NASF por ESF. Os dados brutos dessas variáveis foram obtidos do CNES e calculados a partir da média dos anos de 2010 a 2012. Do bloco das variáveis sociodemográficas, fazem parte as variáveis: renda domiciliar per capita; Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM); escolaridade calculada a partir do percentual de pessoas com 18 anos ou mais com Ensino Médio completo do total de habitantes com mais de 18 anos de cada município; índice Gini; percentual de mulheres; percentual de idosos (com 60 anos ou mais) e percentual de crianças (de 0 a 5 anos). A renda domiciliar per capita, o IDHM e a escolaridade foram obtidos do ATLAS ¹⁰10. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; 2013., sendo os dados do ano de 2010. O índice Gini e o número de habitantes por faixa etária e sexo foram obtidos do IBGE usando-se as médias dos anos de 2010 a 2012. Compõem o bloco estrutura e desempenho as variáveis: o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS); taxa de unidades básicas de saúde (UBS) por 10 mil habitantes-ano e taxa de hospitais- dia, gerais e especializados por 10 mil habitantes-ano. Do CNES, foram obtidos, para os anos de 2010 a 2012, o número de UBS e o de hospitais. Da SAGE, foi obtido o IDSUS do ano de 2010, O último bloco é o perfil epidemiológico em que foram incluídas as variáveis: taxa de mortalidade por causas externas e taxa de mortalidade por diabetes mellitus (para cada 100 mil habitantes-ano); taxa de mortalidade infantil (mil nascidos vivos) e nascidos vivos de baixo peso (100 nascidos). As taxas de mortalidade foram calculadas com dados do SIM (óbitos) e do IBGE (população), em ambos os casos foram utilizadas a média dos anos de 2006 a 2010. Do SINASC, foram extraídos o número de nascidos vivos e o número de nascidos vivos de baixo peso para a média dos anos de 2006 a 2010.

A estatística descritiva foi realizada pela média, desvio-padrão das variáveis contínuas e frequência relativa da variável categórica porte populacional. Utilizou-se Anova para as associações bivariadas (Material Suplementar: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/site/public_site/arquivo/csp-1501-17materialsuplementar_4497.pdf). Análises preliminares mostraram que muitas relações não eram lineares, assim, para facilitar a interpretação, todas as variáveis explicativas foram categorizadas. Categorizou-se por quintis ou pontos de corte específicos. Porte populacional também seguiu as categorias do IBGE. Apenas as variáveis proporção de ESB por ESF e proporção de NASF por ESF ficaram com n = 445, pois, no estado, há 51 municípios sem nenhuma equipe de ESF.

Para análise ajustada, foi utilizada a regressão linear múltipla, sendo avaliados o ajuste do modelo e o diagnóstico de resíduos. Inicialmente, as variáveis foram modeladas dentro de blocos de variáveis semelhantes, e aquelas que apresentaram valor de p significativo (≤ 0,05) foram incluídas no modelo final. No modelo final, foram retiradas variáveis não significativas a um nível de p > 0,25 usando a técnica stepwise backwards. A edição do banco e a análise dos dados foram realizadas utilizando o programa estatístico R versão 3.3.0 (http://www.r-project.org).

Resultados

Foram obtidos dados para todos os municípios, de forma que não há dados faltantes. A despesa municipal média em atenção primária à saúde realizada com recursos do Governo Federal no Rio Grande do Sul de 2011 a 2013 foi de R$ 81,20 por ano (DP ± 35,50; mínimo = 20,30 e máximo = 213,30). O estado possui 454 municípios com menos de 50 mil habitantes, ou seja, apenas 8,5% dos municípios estão acima dessa faixa. Os municípios possuem, em média, 49,8% (DP ± 1,3) de mulheres, 16,1% (DP ± 3,4) de idosos e 6,7% (DP ± 1,20) de crianças entre 0 e 5 anos. Em média, os municípios do Rio Grande do Sul possuem 4% (DP ± 4) de suas populações vivendo em extrema pobreza, sendo que esse percentual variou de 0 a 28,9%. A renda domiciliar per capita média foi de R$ 729,40 (DP ± 205,10), sendo o mínimo R$ 325,50 e a renda máxima R$ 1.722,40. Na análise bivariada, todas as variáveis apresentaram associação significativa com o desfecho, exceto o índice Gini (Tabela 1).

A análise ajustada pelas demais variáveis do bloco PAB fixo explica 39% da variação dos gastos em atenção primária à saúde entre os municípios e constata-se que apenas as variáveis percentual da população vivendo em extrema pobreza e porte populacional foram estatisticamente significativas (Tabela 2). No bloco PAB variável, a análise ajustada pelas demais variáveis explica 82% da variação dos gastos em atenção primária à saúde entre os municípios e conferiu às variáveis taxa ACS, taxa ESF e proporção ESB por ESF significância estatística (Tabela 2). Observa-se que, a análise ajustada pelas demais variáveis do bloco das variáveis sociodemográficas explica 26% da variação do referido gasto, e as variáveis: renda domiciliar per capita, IDHM, escolaridade, percentual de mulheres, percentual de idosos e percentual de crianças foram significativas (Tabela 3). Além disso, a análise ajustada pelas demais variáveis nos blocos estrutura e desempenho e perfil epidemiológico explicam, respectivamente, 46% e 15% da variação dos gastos em atenção primária à saúde entre os municípios, as variáveis IDSUS, UBS, hospital, do primeiro bloco, e taxa de mortalidade por causas externas, taxa de mortalidade infantil e percentual de nascidos vivos de baixo peso, do segundo bloco, foram estatisticamente significativas (Tabela 4).

O modelo final ajustado com as variáveis significativas de cada bloco explica 83% da variação dos gastos em atenção primária à saúde entre os municípios (Tabela 5). Nesse modelo, verifica-se que municípios com maiores taxas de ESF por 100 mil habitantes possuem um gasto médio de R$ 51,30 per capita (IC95%: 43,30; 59,20) a mais do que municípios com menores taxas, e essa diferença é estatisticamente significativa. Do mesmo modo, municípios com maiores taxas de ACS por 100 mil habitantes possuem um gasto médio de R$ 33,50 per capita (IC95%: 26,10; 41,00) a mais do que municípios com menores taxas, e essa diferença é estatisticamente significativa. O gasto em atenção primária à saúde nos municípios de maior IDSUS, nesse modelo, é, em média, R$ 9,10 per capita (IC95%: 4,10; 14,10) a mais do que nos municípios de menor IDSUS. Essa diferença também foi estatisticamente significativa apesar de resultar em menor diferença em Reais. Também o percentual da população vivendo em extrema pobreza foi significativo estando associado a um gasto per capita de R$ 6,90 (IC95%: 1,90; 11,80). Os resíduos foram normalmente distribuídos, homocedásticos e sem associação com os valores preditos.

Discussão

Os achados deste estudo sugerem que os gastos em atenção primária à saúde baseiam-se, em grande parte, na adesão municipal aos programas federais do PAB variável, e não nos indicadores do PAB fixo. Além disso, quanto maior o porte populacional do município menor parece ser o gasto per capita em atenção primária à saúde, e isso é explicado pelas diferenças de cobertura dos programas do PAB variável. Ademais, não houve relação desse gasto com os fatores associados com a demanda em saúde, como o perfil demográfico e epidemiológico.

Como os resultados mostram, o modelo, apenas com as variáveis que compõem o PAB variável, explica 82% da oscilação das despesas médias em atenção primária à saúde, enquanto o modelo final com as variáveis significativas de cada bloco apresentou R² de 83%. Com isso, provavelmente, a melhor oportunidade que os gestores têm para aumentar o financiamento em atenção primária à saúde é aderir aos programas estabelecidos em nível federal. O valor total que pode ser obtido pelos programas do PAB variável vem se sobressaindo em relação ao PAB fixo ¹¹11. Solla JJSP, Reis AAC, Soter APM, Fernandes AS, Palma JJL. Mudanças recentes no financiamento federal do Sistema Único de Saúde: atenção básica à saúde. Rev Bras Saúde Matern Infant 2007; 7:495-502., com certa redução na autonomia municipal no uso de tais recursos. Desde a publicação da NOB 96, diversos autores vêm questionando a capacidade de tal norma em promover o princípio da descentralização, uma vez que condiciona grande parte do financiamento à adesão aos programas, tais como ESF e ACS, definidos centralmente ¹²12. Bueno WS, Merhy EE. Os equívocos da NOB/96: uma proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes? In: Conferência Nacional de Saúde On-Line/10ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 1997. p. 1-17.^,1313. Castro ALB, Machado CV. A política de atenção primária à saúde no Brasil: notas sobre a regulação e o financiamento federal. Cad Saúde Pública 2010; 26:693-705.^,1414. Vazquez DA. Efeitos da regulação federal sobre o financiamento da saúde. Cad Saúde Pública 2011; 27:1201-12.. Entre os pressupostos da descentralização, estão a redistribuição de poder e de recursos e o estabelecimento de novas relações entre os níveis de governo e controle social ¹⁵15. Ministério da Saúde. Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Brasília: Ministério da Saúde; 1993.. Para tanto, é preciso respeitar as distintas realidades sociais e sanitárias de cada município, garantindo a autonomia financeira a eles. Havendo recurso, esse deveria ser agregado ao teto financeiro, PAB fixo, assim, cada município, à sua moda, deveria apresentar resultados concretos na melhoria dos níveis de saúde e condições de vida da sua população ¹²12. Bueno WS, Merhy EE. Os equívocos da NOB/96: uma proposta em sintonia com os projetos neoliberalizantes? In: Conferência Nacional de Saúde On-Line/10ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 1997. p. 1-17.. São reconhecidas, no entanto, as dificuldades de muitos municípios brasileiros em gerir seus recursos, sejam por questões técnicas ou até mesmo por não utilizarem os recursos para a resolução dos problemas mais prevalentes e graves da população.

Diferenças municipais nos gastos foram trazidas neste estudo e explicadas pelas diferenças do PAB variável. Os municípios de pequeno porte do Rio Grande do Sul investem mais per capita em atenção primária à saúde do que os de maior porte, apesar de o financiamento por meio do PAB fixo considerar o número de habitantes do município. Autores apontam para a dificuldade de os municípios de grande porte ampliarem a cobertura de equipes de saúde da família, por conseguinte, não obtendo todos os recursos possíveis do PAB variável ¹⁶16. Portela GZ, Ribeiro JM. A sustentabilidade econômico-financeira da Estratégia Saúde da Família em municípios de grande porte. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:1719-32.. Ademais, cidades pequenas, com menos de 20 mil habitantes, não possuem (ou possuem poucos) serviços de média e alta complexidade e terminam por orientar-se para a atenção primária à saúde ¹⁷17. Scatena JHG, Viana ALd’A, Tanaka OU. Sustentabilidade financeira e econômica do gasto público em saúde no nível municipal: reflexões a partir de dados de municípios mato-grossenses. Cad Saúde Pública 2009; 25:2433-45.. Assim, como no presente estudo, a associação da despesa total com saúde e o porte populacional também foi fraca em estudo realizado com os municípios do Estado de Pernambuco ¹⁸18. Espírito Santo ACG, Fernando VCN, Bezerra AFB. Despesa pública municipal com saúde em Pernambuco, Brasil, de 2000 a 2007. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:861-71.. Entretanto, o aumento do porte populacional esteve relacionado com o aumento de gasto em saúde com recursos próprios em estudo que incluiu todos os municípios brasileiros ¹⁹19. Araújo CEL, Gonçalves GQ, Machado JA, Araújo CEL, Gonçalves GQ, Machado JA. Os municípios brasileiros e os gastos próprios com saúde: algumas associações. Ciênc Saúde Coletiva 2017; 22:953-63.. Outro aspecto a ser considerado que diferencia os municípios é que aqueles com maior percentual de pessoas vivendo em extrema pobreza o gasto em atenção primária à saúde é maior. Diante do exposto, o percentual de pessoas vivendo em extrema pobreza revela-se como importante variável associada com o gasto em atenção primára à saúde, possivelmente associada com a demanda por serviços.

A presente pesquisa explorou a associação de diferentes indicadores com o gasto municipal em atenção primária à saúde. Os achados deste estudo sugerem que os aspectos para além dos indicadores sociodemográficos ou de necessidade em saúde podem ter influenciado na alocação de recursos na atenção primária à saúde entre os municípios do estado. Vários autores já trouxeram que fatores políticos, operacionais, administrativos, financeiros, estratégicos (oportunidades) e de interesse do controle social também podem influenciar a tomada de decisão ²⁰20. Aguiar VR, Celeste RK. Necessidade e alocação de laboratórios regionais de prótese dentária no Brasil: um estudo exploratório. Ciênc Saúde Coletiva 2015; 20:3121-8.^,2121. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:821-8.^,2222. Travassos C, Viacava F, Fernandes C, Almeida CM. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2000; 5:133-49.^,2323. Ugá MA, Piola SF, Porto SM, Vianna SM. Descentralização e alocação de recursos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:417-37.. No entanto, é imprescindível o estabelecimento de parâmetros e indicadores, visto que abrange os princípios constitucionais do SUS ²¹21. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:821-8.. Estudos na Inglaterra também têm utilizado indicadores sociais, como o índice de Townsend, e de necessidade de saúde da população para avaliar a demanda por atenção primária à saúde e alocação de recursos ²⁴24. Gulliford MC, Jack RH, Adams G, Ukoumunne OC. Availability and structure of primary medical care services and population health and health care indicators in England. BMC Health Serv Res 2004; 4:12.^,2525. Baker D, Hann M. General practitioner services in primary care groups in England: is there inequity between service availability and population need? Health Place 2001; 7:67-74.. Nesse sentido, Ugá et al. ²³23. Ugá MA, Piola SF, Porto SM, Vianna SM. Descentralização e alocação de recursos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:417-37. trazem, como ponto fundamental nas diferentes abordagens metodológicas para estimar uma distribuição equitativa dos recursos, incorporar, necessariamente, as desigualdades no perfil demográfico, segundo sexo e idade, e um indicador de necessidades, que permita dimensionar desigualdades relativas entre condições sanitárias e socioeconômicas das populações de distintas áreas geográficas, para tornar-se viável a implementação das ações resultantes das decisões tomadas ²¹21. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:821-8..

Como limitação, é pertinente ratificar que o estudo coletou dados sobre fonte de financiamento de base federal, e não foi contabilizado o fundo de tributação municipal e/ou repasse estadual. Essa decisão foi tomada baseada em estudos que mostram que o papel da esfera federal quanto ao financiamento ainda é preeminente em relação ao estado e municípios ²⁶26. Porto SM, Santos IS, Ugá MAD. A utilização de serviços de saúde por sistema de financiamento. Ciênc Saúde Coletiva 2006; 11:895-910.^,2727. Arretche M. Financiamento federal e gestão local de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autonomia. Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:331-45.^,2828. Marques RM, Mendes A. Atenção básica e Programa de Saúde da Família (PSF): novos rumos para a política de saúde e seu financiamento? Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:403-15.. Em adição, a possibilidade de erros de mensuração existe em algumas covariáveis, mas acredita-se que isso não seja associado ao desfecho, tendo um impacto menor nas estimativas, ou reduzindo a magnitude das associações pela introdução de um erro aleatório. Importante salientar que todas as informações foram obtidas de fontes oficiais/governamentais, e o uso de tais bases de dados é importante também para auxiliar na identificação da validade e utilidade delas. Por outro lado, o presente estudo exploratório englobou 23 variáveis, sendo o maior estudo a relatar variáveis associadas a gastos específicos em atenção primária à saúde, dentro do conhecimento dos autores, visto que os estudos existentes trabalham com gasto per capita geral em saúde. Como a atenção primária à saúde é ordenadora do cuidado ²⁹29. Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 1992., é essencial conhecer o processo de tomada de decisão em relação a ela para discutir a ampliação do direcionamento de recursos para esse bloco de serviços do setor saúde. Além disso, a inclusão de todos os municípios do estado elimina a possibilidade de viés de seleção.

Espera-se que os resultados apresentados instrumentalizem futuras discussões a cerca do rateio de recursos financeiros federais entre os municípios. Atualmente, os gastos estão atrelados à receita, cujos indicadores não parecem refletir totalmente a demanda que geram os gastos, isto é, o quadro sociodemográfico e epidemiológico. Além disso, outros indicadores que foram apresentados neste estudo possuem respaldo na literatura para serem utilizados de modo a tornar a distribuição do PAB fixo mais equitativo. Entretanto, a despeito do que é definido como PAB fixo em nível federal, outros estudos são necessários para estimar o valor per capita necessário para atender as demandas de saúde da população e conferir, de fato, maior autonomia financeira ao nível municipal de gestão.

Referências

Datas de Publicação

Histórico