Resumos

Introdução

Inquéritos populacionais de saúde constituem instrumentos importantes para o reconhecimento de determinantes de morbidades e desigualdades sociais ¹1. Bezerra VM, Medeiros DS, Gomes KO, Souzas R, Giatti L, Steffens AP, et al. Health survey in Quilombola communities (descendants of Afro-Brazilian slaves who escaped from slave plantations that existed in Brazil until abolition in 1888) in Vitória da Conquista in the state of Bahia (COMQUISTA Project), Brazil: methodological aspects and descriptive analysis. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19:1835-47.. São capazes de viabilizar a avaliação das políticas públicas previamente implantadas, sobretudo em grupos sociais excluídos ou pouco estudados em diferentes desfechos de saúde ¹1. Bezerra VM, Medeiros DS, Gomes KO, Souzas R, Giatti L, Steffens AP, et al. Health survey in Quilombola communities (descendants of Afro-Brazilian slaves who escaped from slave plantations that existed in Brazil until abolition in 1888) in Vitória da Conquista in the state of Bahia (COMQUISTA Project), Brazil: methodological aspects and descriptive analysis. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19:1835-47.^,22. Viacava F. Informações em saúde: a importância dos inquéritos populacionais. Ciênc Saúde Coletiva 2002; 7:607-21.^,33. Malta DC, Leal MC, Costa MFL, Morais Neto OL. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Rev Bras Epidemiol 2008; 11 Suppl 1:159-67.. No Brasil, são poucas as informações epidemiológicas sobre as populações ribeirinhas da Amazônia.

As populações ribeirinhas da Amazônia representam uma mistura de diferentes grupos sociais (indígenas, nordestinos e migrantes de outras regiões). Essas populações vivem em áreas rurais, às margens de rios e lagos na Amazônia brasileira, distribuindo-se em uma área geográfica com cerca de 5.020.000km² ⁴4. Fraxe TJP, Pereira HS, Witkoski AC. Comunidades ribeirinhas amazônicas: modos de vida e uso dos recursos naturais. Manaus: EDUA; 2007.^,55. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cadastro de municípios localizados na Amazônia Legal. http://www.ibge.gov.br/home/geociencias/geografia/amazonialegal.shtm?c=2 (acessado em 05/Jun/2016).
http://www.ibge.gov.br/home/geociencias/... . No Estado do Amazonas, a população estimada, no ano de 2010, foi de 3.483.985 habitantes e 728.495 (20,1%) viviam em área rural ⁶6. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do censo demográfico de 2010. http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?dados=10&uf=00 (acessado em 05/Jun/2016).
http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse... .

O cotidiano dos ribeirinhos às margens dos rios e sob influência das dinâmicas das águas (cheias e vazantes) impõe restrições de ordem multidimensional. A economia encontra-se alicerçada nas atividades de pesca e extrativismo vegetal. A cultura traz no seu bojo forte herança dos povos indígenas, com hábitos alimentares diferenciados, uso de plantas medicinais e agricultura de subsistência ⁴4. Fraxe TJP, Pereira HS, Witkoski AC. Comunidades ribeirinhas amazônicas: modos de vida e uso dos recursos naturais. Manaus: EDUA; 2007.. Os ribeirinhos, de modo geral, são destituídos de infraestrutura mínima de saneamento básico, energia elétrica e serviços de saúde ⁷7. Sousa IS. As condições de vida e saneamento nas comunidades da área de influência do gasoduto Coari-Manaus em Manacapuru - AM. Hygeia (Uberlândia) 2009; 5:88-98.. A assistência à saúde é centralizada na zona urbana dos municípios, com ações esporádicas dos profissionais de saúde nas comunidades. O acesso à zona urbana costuma ser limitado pelas condições financeiras e, sobretudo, pela distância, que pode superar 500km e deslocamento de vários dias, realizado somente por via fluvial.

Adicionalmente, o clima tropical e a floresta com dimensões colossais, atrelados à proximidade do homem com tal ambiente, constituem um fator singular para o desenvolvimento de agravos de saúde típicos da Região Amazônica. Investigações prévias apontam que fatores como baixa escolaridade, condição econômica insuficiente ⁷7. Sousa IS. As condições de vida e saneamento nas comunidades da área de influência do gasoduto Coari-Manaus em Manacapuru - AM. Hygeia (Uberlândia) 2009; 5:88-98.^,88. Moretti-Pires RO, Corradi-Webster CM. Adaptação e validação do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) para população ribeirinha do interior da Amazônia, Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27:497-509., ausência de saneamento básico ⁷7. Sousa IS. As condições de vida e saneamento nas comunidades da área de influência do gasoduto Coari-Manaus em Manacapuru - AM. Hygeia (Uberlândia) 2009; 5:88-98.^,99. Mendes LSA, Pontes FAR, Silva SSC, Bucher-Maluschke JSNF, Reis DC, Silva SDB. The ecological engagement in the context of an Amazon river Village. Interam J Psychol 2008; 42:1-10.^,1010. Hacon SS, Dórea JG, Fonseca MF, Oliveira BA, Mourão DS, Ruiz CM, et al. The Influence of changes in lifestyle and mercury exposure in riverine populations of the Madeira River (Amazon Basin) near a hydroelectric project. Int J Environ Res Public Health 2014; 11:2437-55., aliadas ao rol de doenças infecciosas endêmicas da região ¹¹11. Adami YL, Rodrigues G, Alves MC, Moraes MAP, Banic DM, Maia-Herzog M. New records of Mansonella ozzardi: a parasite that is spreading from the state of Amazonas to previously uninfected areas of the state of acre in the Purus River region. Mem Inst Oswaldo Cruz 2014; 109:87-92.^,1212. Katsuragawa TH, Gil LHS, Tada MS, Silva LHC. Endemic and epidemic diseases in Amazonia. Estud Av 2008; 22:111-41., parecem ter associação importante no perfil epidemiológico dessa população.

Nesse sentido, considerando a peculiaridade da região Amazônica, a dinâmica diferenciada no autocuidado da saúde da população ribeirinha e a necessidade de informações em saúde para o planejamento, o monitoramento e a gestão das intervenções ³3. Malta DC, Leal MC, Costa MFL, Morais Neto OL. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Rev Bras Epidemiol 2008; 11 Suppl 1:159-67., idealizou-se o estudo Saúde, Medicamentos e Automedicação em Ribeirinhos do Amazonas (SAMARA - Médio Solimões). Trata-se do primeiro estudo desenhado para conhecer as condições de vida e de saúde da população ribeirinha da região do Médio Solimões, Amazonas. Desse modo, o objetivo deste estudo é apresentar os principais aspectos metodológicos do SAMARA e descrever as características socioeconômicas, demográficas e de saúde dos ribeirinhos de Coari, Amazonas.

Método

Delineamento

SAMARA - Médio Solimões é um estudo transversal de base populacional conduzido com ribeirinhos residentes na zona rural do Município de Coari, realizado no período de abril a julho de 2015. O SAMARA avaliou aspectos socioeconômicos, condições de moradia e de acesso a serviços, condições de saúde, como uso de medicamentos, nutrição, atividade física, pressão arterial da população em geral e fragilidade entre os idosos.

População de estudo

O Município de Coari localiza-se na região central do Estado do Amazonas, na calha média do rio Solimões. Encontra-se a 363km distante da capital Manaus. O acesso ao município é realizado com embarcações - via fluvial (9 a 30 horas de viagem) ou aérea (uma hora). A população local, no ano de 2010, era de 75.965 habitantes, sendo a 4° maior do Amazonas. A população urbana cresceu 20% entre os anos de 2000 e 2010, enquanto se observou redução da rural (4,6%). A despeito dessa redução, cerca de um terço dos habitantes de Coari viviam na zona rural - comunidades ribeirinhas dispersas ao longo das margens do rio Solimões, lagos e igarapés - distribuídos em uma área geográfica de 57.976km². A densidade demográfica era de 1,3 pessoas por km² ⁶6. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do censo demográfico de 2010. http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?dados=10&uf=00 (acessado em 05/Jun/2016).
http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse... .

Com recursos advindos da bacia extrativista de gás natural, Coari tem o maior Produto Interno Bruto (PIB) do interior do Estado do Amazonas ¹³13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades: PIB per capita a preços correntes - 2013 http://cidades.ibge.gov.br/comparamun/compara.php?lang=&coduf=13&idtema=16&codv=v07&search=amazonas|coari|sintese-das-informacoes-# (acessado em 16/Mai/2016).
http://cidades.ibge.gov.br/comparamun/co... . Os indicadores de saúde melhoraram nas últimas duas décadas. Apesar disso, os índices ainda são inferiores quando comparados aos indicadores do Estado do Amazonas e do Brasil (Tabela 1).

O sistema de saúde local é composto, atualmente, de um hospital de média complexidade com 105 leitos; 12 unidades básicas de saúde (UBS), sendo uma para atendimento das comunidades ribeirinhas; um Instituto Tropical de Medicina; um barco hospital para cobrir todas as comunidades ribeirinhas; um Laboratório Central de Análise Clínica; um Serviço de Emergência; um Núcleo de Vigilância Sanitária; uma Policlínica e um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ¹⁴14. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2016. Estabelecimento de saúde do município: Coari. http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Municipio.asp?VEstado=13&VCodMunicipio=130120&NomeEstado=AMAZONAS (acessado em 07/Jun/2016).
http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Mun... .

Os ribeirinhos vivem em comunidades, compostas por agrupamento de indivíduos, geralmente com laços familiares, com que compartilham costumes como hábitos alimentares e uso de produtos naturais. As casas são construídas em madeira (palafitas) na terra ou suspensas no rio (flutuantes). Não há padrão de ocupação do espaço e as comunidades diferem em relação à infraestrutura. Algumas possuem energia elétrica, telefonia móvel e antenas parabólicas, porém a maioria não dispõe de tais recursos nem de sistema de saneamento básico. Não há arruamento ou alinhamento das casas, e a distribuição espacial ocorre ao longo das margens dos rios, agrupadas ou consideravelmente distantes umas das outras ⁷7. Sousa IS. As condições de vida e saneamento nas comunidades da área de influência do gasoduto Coari-Manaus em Manacapuru - AM. Hygeia (Uberlândia) 2009; 5:88-98..

Os ribeirinhos vivem da pesca, caça, agricultura de subsistência, especialmente do cultivo da mandioca para a produção de farinha (base alimentar) e do extrativismo da castanha e açaí, dentre outros produtos naturais obtidos na floresta e comercializados no município. Há dependência da população dos serviços e recursos da sede municipal, e o deslocamento das comunidades até a área urbana é feito por meio de canoas com motor (rabeta), o que, a depender da distância, tipo de transporte ou período do ano (seca ou cheia), pode demorar de minutos a três dias.

Amostra

A amostra foi estimada com base na população de referência registrada no cadastro no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) da Secretaria Municipal de Saúde (SEMSA) de Coari. Essa fonte foi adotada por conter registros mais precisos e atualizados das populações ribeirinhas. Para identificação das comunidades, considerou-se a distribuição das regiões utilizada pelos gestores locais de saúde.

Por se tratar de um inquérito em que vários aspectos foram investigados de modo simultâneo, adotou-se para o cálculo amostral a proporção de evento de 50%, com precisão de 5% e nível de 95% de confiança. Realizou-se ajuste para população finita e admitiram-se 20% de perda. A amostra calculada foi de 470 sujeitos, em 24 comunidades distribuídas (total de 135 comunidades cadastradas) em 8 regiões, entre lagos e rios da zona rural de Coari (Figura 1; Tabela 2).

Dentre as regiões ribeirinhas, a Alto Solimões é a mais populosa (3.501 habitantes), e a região de Codajás Mirim é a menos populosa (289 habitantes), com comunidades dispersas e poucas residências, uma espécie de canal de rio que liga as regiões do rio Copeá e Piorini e que em períodos de seca torna-se inexistente e confere isolamento da população (Tabela 2).

Foi realizada amostragem probabilística por conglomerados. O delineamento da amostra foi realizado em dois estágios: seleção aleatória da comunidade ribeirinha em cada região, com probabilidade proporcional à população da comunidade e seleção aleatória das residências. A seleção aleatória das residências foi realizada por meio de sorteio, de modo que ao chegar à comunidade, os domicílios foram selecionados de maneira alternada - o primeiro foi selecionado, excluindo o segundo, e entrevistando o seguinte, e assim por diante. Nos domicílios sorteados, todas as pessoas adultas foram entrevistadas.

Foram incluídos adultos (≥ 18 anos) residentes nas comunidades ribeirinhas e que aceitaram participar do estudo. Dada a inviabilidade logística para retornar às comunidades, nos casos em que os domicílios sorteados encontravam-se sem moradores e na recusa em participar do estudo ou impossibilidade de participar, os entrevistadores seguiram para o domicílio seguinte. Dentre as comunidades sorteadas no plano amostral, apenas quatro não foram visitadas. A inviabilidade de acesso ocorreu devido à distância (acima de 350km); dificuldades de navegabilidade em virtude da vegetação aquática, que bloqueava os canais de lagos; ou ausência dos moradores, por conta do êxodo para o Município de Coari, em decorrência das inundações. Dessa maneira, procedeu-se a novo sorteio para reposição.

Abordagem da comunidade

Para sensibilizar os ribeirinhos a participarem do estudo, utilizaram-se as seguintes estratégias: (1) comunicar os líderes comunitários e agentes comunitários de saúde (ACS) a respeito da importância da investigação e (2) divulgar o estudo por meio de atividade cultural denominada “Cine Ribeirinho”. Os ACS ribeirinhos foram comunicados por meio de reuniões realizadas na SEMSA. Os líderes comunitários foram alertados previamente pelos ACS quanto ao estudo. O “Cine Ribeirinho” - cinema na comunidade - constituiu-se da reprodução de filmes do cinema mundial, durante o tempo em que a equipe de pesquisadores permaneceu nas comunidades e após as coletas. No intervalo dos filmes, eram exibidos vídeos de curta duração, cujos temas incluíam uso racional de medicamentos e prevenção de doenças.

Questionário e coleta de dados

Os sujeitos foram entrevistados em domicílio, utilizando-se um questionário padronizado com dez seções: (a) informações socioeconômicas e demográficas; (b) acesso aos serviços de saúde; (C) Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) adaptado para ribeirinhos ⁸8. Moretti-Pires RO, Corradi-Webster CM. Adaptação e validação do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) para população ribeirinha do interior da Amazônia, Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27:497-509.; (D) hábitos tabagistas; (e) enfermidades autorrelatadas; (f) consumo de medicamentos; (g) Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) ¹⁵15. Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, et al. Questionário internacional de atividade física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fís Saúde 2001; 6:5-18.^,1616. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003; 35:1381-95.; (h) inquérito sobre hábitos nutricionais; (i) screening para fragilidade em idosos ¹⁷17. Nunes DP, Duarte YA, Santos JL, Lebrão ML. Screening for frailty in older adults using a self-reported instrument. Rev Saúde Pública 2015; 49:2.; (j) dados antropométricos e de pressão arterial sistêmica (conforme protocolo da VI Diretriz Brasileira de Hipertensão) ¹⁸18. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI diretrizes brasileiras de hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 Suppl 1):1-51..

Na elaboração do questionário, considerou-se a terminologia usada pelos povos ribeirinhos, sobretudo no que tange às expressões empregadas para enfermidades e sinais e sintomas clínicos. Para essa finalidade, realizou-se teste piloto em duas comunidades ribeirinhas. A seção “enfermidades autorrelatadas”, sofreu modificações que incluíram substituições de termos clássicos em saúde por expressões locais. Por exemplo, o termo “azia” que se refere à sensação de queimação que engloba a cavidade bucal até o estômago, foi substituído por “gastura”.

Participaram da coleta de dados professores e estudantes do Instituto de Saúde e Biotecnologia da Universidade Federal do Amazonas (ISB/UFAM). Realizou-se treinamento prévio da equipe. Os entrevistadores, que totalizaram 10, foram divididos em duplas.

As variáveis analisadas neste estudo foram as seguintes: seção (A) - sexo, faixa etária em anos (18-39; 40-59; 60 ou mais), raça (parda, branca, preta, amarela e indígena), religião (católico, evangélico ou outras), situação conjugal (vive só ou acompanhado), escolaridade em anos (analfabeto; 1-4; 5-9 e 10 ou mais), atividade laboral (não exerce atividade laboral, agricultura e pesca, funcionário público, outros), renda familiar mensal per capita em Reais (10-85; 86-140; 141-240; 241 ou mais), número de moradores no domicílio (até 5; 6 ou mais); seção (B) - distância de acesso à zona urbana (menos de 50km; de 50-100km; mais de 100km), tempo para acessar a zona urbana (menos de 1 hora; de 1-4 horas; mais de 4 horas), frequência de idas à zona urbana (mais de uma vez por mês, apenas uma vez por mês, não costumo ir à cidade), procura pelos serviços de saúde nos últimos 30 dias (sim ou não); seção (C) - uso de bebida alcoólica (sim ou não); seção (D) - fuma (sim ou não); seção (E) - problema de saúde nos últimos 30 dias (sim ou não), tipo de problema de saúde referido nos últimos 30 dias (a distribuição dos percentuais foi obtida pelo total de queixas referidas); seção (F) - consumo de medicamentos alopáticos nos últimos 30 dias (sim ou não), consumo de plantas medicinais nos últimos 30 dias (sim ou não); uso combinado de medicamentos alopáticos e plantas medicinais no último mês (sim ou não).

Atipicidade da coleta de dados

O deslocamento da equipe até as comunidades ribeirinhas foi realizado por meio de embarcações particulares, ou por parcerias firmadas com uma organização não governamental (ONG) e pela SEMSA. A exceção foi a comunidade Nossa Senhora do Perpétuo Socorro do Itapéua, cujo acesso é feito por via terrestre. As viagens para coleta de dados nas comunidades próximas ao município tiveram a duração de um a três dias e foram realizadas aos finais de semana e feriados, exceto aquelas que duraram até 9 dias - período de recesso acadêmico.

O período em que foi desenvolvida a coleta de dados (cheia do rio Solimões), viabilizou a navegação até as comunidades. Foram navegados cerca de 2.000km entre rios e lagos na zona rural de Coari, durante esta fase do SAMARA. Em consequência do período das cheias, a maioria das comunidades se encontrava inundada. Desse modo, o deslocamento do barco de apoio (balsas ou embarcações de maior porte) para a maioria das residências foi realizado com auxílio de voadeira (botes de alumínio com motor de popa). Os custos com a pesquisa foram elevados. Em comparação ao deslocamento terrestre com veículo automotivo, o custo com combustíveis representa cerca de sete vezes mais por causa do tipo de embarcação (barco de alumínio e motor 40hp). Além disso, o tempo de deslocamento foi grande e sujeito a variações climáticas, aspectos que envolveram itens como alimentação e estadia, que também impactaram nos custos.

Para melhor desempenho da equipe, os entrevistadores seguiram a estratégia adotada no treinamento, aplicando os questionários e realizando as medidas de antropometria e pressão arterial em pares. Esse aspecto contribuiu na redução do tempo médio de coleta de 60 minutos para 45 minutos por indivíduo. Após as entrevistas, foram realizadas consultas médicas e de enfermagem com os profissionais de saúde da equipe de pesquisa e dos respectivos órgãos (ONG e SEMSA), no barco de apoio.

Georreferenciamento das comunidades

As comunidades foram mapeadas por meio de um localizador GPS (Garmin eTrex 30, Olathe, Estados Unidos), com precisão de 3,6 metros (margem de erro da posição exata). Adotou-se o sistema de coordenadas geográficas (Lat Long) e o DATUM WGS84. Para determinar a distância das comunidades até a zona urbana do município, nas comunidades, utilizaram-se como ponto de referência as igrejas ou centros comunitários, e, na zona urbana, a referência foi a UBS que atende a população ribeirinha. Admitiu-se como distância percorrida o trajeto percorrido pelos rios entre os dois pontos de referência. Após a etapa de coleta de dados, as coordenadas foram transferidas para computador com auxílio do programa GPS TrackMaker, versão 13.9 (https://www.download-genius.com/en/download-k:gps-trackmaker-pro.html?aff.id=6499), e foram elaborados mapas.

Aspectos éticos

O estudo SAMARA - Médio Solimões foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo sob nº 33560914.0.0000.5392. Os termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram disponibilizados e aos que informaram dificuldades de leitura, os termos foram lidos pelos pesquisadores. Para assinatura, foram disponibilizados tinteiros com almofadas para colher as digitais dos que não sabiam assinar.

Análise dos dados

As análises foram realizadas por estatística descritiva, conforme as características de distribuição das variáveis. Os dados foram analisados por meio do programa IBM SPSS 20.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Resultados

Foram entrevistados 492 sujeitos em 277 domicílios, nas 24 comunidades ribeirinhas selecionadas. Dentre os ribeirinhos entrevistados, a maioria é do sexo feminino (53%), adultos entre 18-59 anos (88,6%), com até 9 anos de estudos (68,5%), apresentam como atividade econômica a pesca e a agricultura (63,2%) e renda familiar mensal per capita de R$ 241,60, equivalente a 1/3 do salário mínimo vigente. A maioria dos ribeirinhos relatou algum problema de saúde nos últimos 30 dias (77,4%). Em relação aos cuidados com a saúde, a maioria utilizou medicamentos alopáticos nos últimos 30 dias (70,3%) e 44,3% utilizaram plantas medicinais (Tabela 3).

A maioria das comunidades não possui telefone público em funcionamento (87,5%), não tem energia elétrica fornecida pela distribuidora local (75%), e 83,3% não possui transporte (lancha) para uso comunitário (dados não apresentados em tabela).

Na Tabela 4, observa-se a distribuição dos sujeitos segundo as características das habitações. A disponibilidade de energia elétrica contínua (fornecedora de energia local) nas residências é limitada, e o uso de geradores movidos a gasolina ou diesel é frequente (72,6%). Metade das casas tem de 1 a 3 cômodos e a água para consumo é adquirida diretamente dos rios e lagos (64,7%), cujo tratamento mais comumente utilizado é hipoclorito (72,2%). Quanto ao acesso ao município, cerca da metade (51,4%) dos ribeirinhos navega menos de 50km (média 60,4km), e 51% leva de 1-4 horas (média 4,2 horas) no deslocamento para acessar a zona urbana do município. A frequência com que visitam a sede municipal para 62,2% do grupo foi mensal (62,2%) (Tabela 4).

O principal problema de saúde autorrelatado foi dor em geral (45,2%). Dentre as dores, destacaram-se dor de cabeça (56,6%), costas (32,2%), musculares (4%), articulações (3,6%) e abdominais (3,6%). Gripe (7,5%) e sintomas relacionados como febre (3,8%) e tosse (0,9%) totalizaram 12,2%. Doenças crônicas como hipertensão arterial (9,5%), diabetes (1,1%) e reumatismo (0,4%) somaram 11%. Dentre os problemas gastrointestinais (8,9%), destacaram-se a diarreia (32,7%), gastrite (28,6%), azia (22,4%) e vômito (16,3%). Foram registradas infecções do trato urinário (6,7%), anemias (6,6%) e inflamações (6,4%). Outros problemas de saúde autorrelatados (osteoporoses e verminoses) totalizaram 3% (dados não apresentados em tabela).

Discussão

Considerando a incipiência de informações sistemáticas da população ribeirinha no Amazonas e a carência de políticas públicas específicas, o estudo SAMARA apontou diferentes aspectos que ilustram condições socioeconômicas, demográficas e de saúde deficitárias e que podem impactar de maneira negativa nas condições de vida dos ribeirinhos.

De modo geral, a população ribeirinha de Coari é jovem, apresenta baixo nível econômico e desenvolve atividades laborais voltadas à agricultura e pesca. As condições de moradia são deficitárias, sobretudo por carecer de saneamento básico. O acesso à energia e o tratamento da água são limitados e o acesso à zona urbana é restrito, levando os moradores a buscarem solucionar seus problemas de saúde na própria comunidade, especialmente pelo uso de medicamentos alopáticos. Os problemas de saúde são diversos, prevalecendo o autorrelato de problemas álgicos.

A taxa de analfabetismo (9,7%) pode ser considerada alta, particularmente se comparada a estudos prévios conduzidos com ribeirinhos (0,6%) ⁸8. Moretti-Pires RO, Corradi-Webster CM. Adaptação e validação do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) para população ribeirinha do interior da Amazônia, Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27:497-509. e com as taxas identificadas nas principais capitais da Região Norte - Manaus (3,8%) e Belém (3,3%) ¹⁹19. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociais e municipais. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/indicadores_sociais_municipais/tabelas_pdf/tab28.pdf (acessado em 05/Jun/2016).
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... . Embora nos últimos anos tenham ocorrido investimentos na formação de professores, criação de novas escolas e transporte escolar fluvial, o grupo analisado compreende adultos e idosos (18 a 92 anos) que talvez não tenham sido alcançados por essas melhorias. Eles, provavelmente, conviveram com a inexistência de escolas em algumas comunidades ou com a impossibilidade de se deslocar para outra de referência, por não haver transporte escolar. A formação contínua de licenciados para atuar no ensino básico no município ocorreu a partir do ano de 2010, em uma universidade pública no município. É possível que esse novo panorama tenha proporcionado a qualificação e a fixação dos professores nas comunidades e a expansão do ensino médio (1º a 3º ano) nessas localidades, outrora limitado ⁷7. Sousa IS. As condições de vida e saneamento nas comunidades da área de influência do gasoduto Coari-Manaus em Manacapuru - AM. Hygeia (Uberlândia) 2009; 5:88-98..

A renda familiar mensal per capita dos ribeirinhos é baixa, aproximadamente 30% do salário mínimo, contrastando com a zona urbana de Coari (130% do salário mínimo), e da zona rural da cidade de Manaus (123% do salário mínimo referente a 2015) ⁶6. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do censo demográfico de 2010. http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?dados=10&uf=00 (acessado em 05/Jun/2016).
http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse... . Investigação realizada com 340 ribeirinhos da mesma região apontou renda familiar per capita de 24% do valor do salário mínimo ⁸8. Moretti-Pires RO, Corradi-Webster CM. Adaptação e validação do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) para população ribeirinha do interior da Amazônia, Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27:497-509., indicando que, embora tenha ocorrido um acréscimo na renda, talvez pela implementação de programas sociais, as condições econômicas ainda são limitadas ²⁰20. Piperata BA, Spence JE, Da-Gloria P, Hubbe M. The nutrition transition in amazonia: rapid economic change and its impact on growth and development in Ribeirinhos. Am J Phys Anthropol 2011; 146:1-13.. Isso se contrapõe ao constante aumento do PIB do município nas últimas décadas, e com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (0,586) ¹³13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades: PIB per capita a preços correntes - 2013 http://cidades.ibge.gov.br/comparamun/compara.php?lang=&coduf=13&idtema=16&codv=v07&search=amazonas|coari|sintese-das-informacoes-# (acessado em 16/Mai/2016).
http://cidades.ibge.gov.br/comparamun/co... , semelhante ao de países africanos subdesenvolvidos, como Zâmbia (0,586), Guiné Equatorial (0,587) e Gana (0,579) ²¹21. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Ranking IDH Global 2014. http://www.br.undp.org/content/brazil/pt/home/idh0/rankings/idh-global.html (acessado em 05/Jun/2016).
http://www.br.undp.org/content/brazil/pt... . Essas evidências apontam sérias desigualdades no município, sobretudo entre zona rural e urbana.

Ainda que as condições socioeconômicas dos ribeirinhos sejam limitadas, a fartura de alimentos extraídos da floresta e bacias hidrográficas extensas parece suprir as condições mínimas para habitar a região, no entanto limita a melhoria de suas condições de vida. Esse panorama é atenuado pelo ambiente, cujas variações sazonais influenciam o modo de vida, levando à necessidade de os ribeirinhos se adaptarem para sobreviver ²²22. Harris M. The rhythm of life on the amazon floodplain: seasonality and sociality in a riverine village. J R Anthropol Inst 1998; 4:65-82.. Dentre esses aspectos, o estudo apontou que os indivíduos percorrem em média 60,4km e demoram cerca de 4,2 horas para acessar a zona urbana, onde têm acesso aos serviços de saúde e diversos insumos para manutenção de suas famílias nas comunidades.

Por mais que esses achados sejam expressivos, as limitações de acesso à zona urbana são menores nos períodos de cheias. As “rabetas” permitem que os ribeirinhos elaborem rotas alternativas e percorram em linha reta canais em meio à floresta alagada (igapó). Por outro lado, nesse período, não é possível desenvolver atividades agrícolas, e a invasão da água gera a necessidade de suspensão do piso das casas com tábuas “marombas”. Quando as residências ficam submersas, seus habitantes são obrigados a deixá-las, dirigindo-se para a casa de familiares ou para a zona urbana, o que parece estar contribuindo para a migração de habitantes da zona rural para áreas periféricas da zona urbana no município. Entre agosto e outubro, há escassez de chuvas, quando os rios atingem seus menores níveis no ano, o que dificulta a navegação e isola geograficamente algumas comunidades. Entre novembro e abril, ocorre lentamente a elevação do nível dos rios e, a partir de maio, os níveis se elevam até alcançar seu pico máximo em julho.

Ao considerar o emaranhado de canais na floresta alagada (igapó, rios e lagos) durante o período das cheias, o georreferenciamento das comunidades e rotas, neste estudo, viabilizou a localização e trajeto. Adicionalmente, contribuiu para manutenção de informações geográficas que permitem verificar a distribuição das doenças, auxiliar na investigação das condições de acesso aos serviços de saúde, na elaboração de mapas com maior precisão, na replicação do estudo e elaboração de novas investigações com recortes diferentes, tais como estudos de seguimento. Além disso, é um importante instrumento para os gestores na articulação e planejamento de estratégias de cobertura dos serviços, possibilitando calcular os custos efetivos de atividades de saúde a serem desenvolvidas nas comunidades.

As limitações de acesso à zona urbana, atreladas à realidade econômica desfavorável, parecem impactar na frequência com que os ribeirinhos costumam ir ao município, em virtude da necessidade de aquisição de combustível para impulsionar as embarcações. Dessa forma, a maioria dos sujeitos se dirige até a sede municipal nas ocasiões em que recebem incentivos sociais como o bolsa família, aproveitando para vender seus produtos e adquirir alimentos básicos, insumos de saúde, dentre outros produtos. Ainda assim, os resultados indicaram que o consumo de medicamentos alopáticos nas comunidades é elevado, superando o uso de plantas medicinais, mesmo que as plantas sejam uma alternativa de fácil acesso e de baixo custo a essas populações ²³23. Haeffner R, Heck RM, Ceolin T, Jardim VMR, Barbieri RL. Plantas medicinais utilizadas para o alívio da dor pelos agricultores ecológicos do Sul do Brasil. Rev Eletrônica Enferm 2012; 14:596-602.. Parece que o uso de medicamentos alopáticos constitui uma alternativa aos serviços de saúde para essa população. Embora os efeitos dos medicamentos sejam amplamente reconhecidos, seu uso inapropriado pode ocasionar problemas à saúde ²⁴24. Walckiers D, Van der Heyden J, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health 2015; 73:50.. Tais aspectos, adicionados a deficiências educacionais, limitações de acesso à informação e uso conjunto com plantas medicinais, constituem um cenário com riscos potenciais à saúde. A terapia com o uso de plantas medicinais, aparentemente inofensiva, por ser “natural”, pode levar à interação com medicamentos alopáticos ²⁵25. Gohil KJ, Patel JA. Herbdrug interactions: a review and study based on assessment of clinical case reports in literature. Indian J Pharmacol 2007; 39:129-39.. Além disso, muitas plantas que têm um extrato biologicamente ativo perdem suas características ao serem manipuladas ²⁶26. Villas Bôas GK, Gadelha CA. Oportunidades na indústria de medicamentos e a lógica do desenvolvimento local baseado nos biomas brasileiros: bases para a discussão de uma política nacional. Cad Saúde Pública 2007; 23:1463-71..

A identificação de problemas de saúde autorreferidos possibilita o reconhecimento das condições de saúde de populações específicas em estudos populacionais ²⁷27. Francisco PM, Barros MB, Segri NJ, Alves MC. Comparison of estimates of population-based surveys. Rev Saúde Pública 2013; 47:60-8.. Nessa perspectiva, sintomas álgicos das mais variadas origens foram os principais problemas de saúde autorrelatados. Dependendo da intensidade da dor (aguda ou crônica), esse quadro pode constituir importante razão para procura dos serviços de saúde ²⁸28. Ferreira GD, Silva MC, Rombaldi AJ, Wrege ED, Siqueira FV, Hallal PC. Prevalence and associated factors of back pain in adults from southern Brazil: a population-based study. Braz J Phys Ther (Impr.) 2011; 15:31-6.. O quadro elevado desse sintoma talvez seja explicado pela atividade laboral exercida pela maioria dos ribeirinhos que vivem de agricultura e pesca, o que requer uso excessivo de força física e sobrecarga de peso, possivelmente desenvolvidas sem qualquer cuidado com a ergonomia. Portanto, o primeiro recurso para alívio imediato da dor é o uso de medicamentos alopáticos.

As doenças crônicas, sobretudo a hipertensão arterial autorreferida, foram pouco relatadas quando contrastada com estudo realizado com ribeirinhos no rio Madeira (Rondônia), cuja prevalência foi de 26% ²⁹29. Oliveira BFA, Mourão DS, Gomes N, Costa JMC, Souza AV, Bastos WR, et al. Prevalência de hipertensão arterial em comunidades ribeirinhas do Rio Madeira, Amazônia Ocidental Brasileira. Cad Saúde Pública 2013; 29:1617-30.. Contudo, o autorrelato sofre o viés de mensuração, uma vez que essa população tem baixo acesso ao diagnóstico clínico. Além disso, na maioria das comunidades não havia aparelhos para mensuração dos níveis pressóricos.

Problemas do sistema gastrointestinal também foram frequentes. As condições precárias de saneamento, com o consumo de água imprópria diretamente dos rios e lagos, podem contribuir para seu incremento, com o advento de doenças de veiculação hídrica, tais como as enteroparasitoses ³⁰30. Silva AMB, Bouth RC, Costa KS, Carvalho DC, Hirai KE, Prado RR, et al. Occurrence of intestinal parasites in riverine communities in the City of Igarapé Miri, Pará State, Brazil. Rev Pan-Amazônica Saúde 2014; 5:45-51..

Embora a malária represente uma das principais doenças infecciosas na região amazônica, não foram registrados relatos nos últimos 30 dias. Esse aspecto talvez seja explicado pelo período de coleta de dados que ocorreu durante as cheias, quando o ambiente é menos favorável à proliferação do vetor transmissor da doença ³¹31. Barbosa LMC, Souto RNP, Ferreira RMA, Scarpassa VM. Composition, abundance and aspects of temporal variation in the distribution of Anopheles species in an area of Eastern Amazonia. Rev Soc Bras Med Trop 2014; 47:313-20. e por consequência à ocorrência de casos ³²32. Monteiro MRCC, Fernandes SC, Ribeiro MC. Aspectos clínicos e epidemiológicos da malária em um hospital universitário de Belém, Estado do Pará, Brasil. Rev Pan-Amazônica Saúde 2013; 4:33-43..

Dentre os aspectos metodológicos, é importante destacar as dificuldades no sorteio das residências. Isso ocorre porque não há um padrão de distribuição das residências nas comunidades. Ademais, existem casas dispersas ao longo das margens dos rios, dificultando o acesso às residências e ao sorteio, sobretudo em regiões de várzeas nos períodos de cheia. Outra investigação realizada com ribeirinhos (rio Madeira) em Porto Velho apontou dificuldades no processo de amostragem, o que levou à realização de um censo. No rio Madeira, foram investigadas 15 comunidades ribeirinhas, 14 delas localizadas próximas a uma cachoeira, viabilizando o acesso e a possibilidade de realizar o censo ²⁹29. Oliveira BFA, Mourão DS, Gomes N, Costa JMC, Souza AV, Bastos WR, et al. Prevalência de hipertensão arterial em comunidades ribeirinhas do Rio Madeira, Amazônia Ocidental Brasileira. Cad Saúde Pública 2013; 29:1617-30.. Por outro lado, quando as áreas territoriais nos dois estudos são comparadas, Município de Porto Velho e áreas adjacentes (34.082km²), isso representa cerca da metade da área do Município de Coari (57.000km²), por isso, neste inquérito, não foi possível a realização de um censo. Outro aspecto é a heterogeneidade das comunidades e suas populações (acesso à zona urbana, recursos estruturais das comunidades, entre outros) entre as regiões de lagos e rios da zona rural de Coari.

Ainda entre os aspectos metodológicos, a forma de tabulação dos dados do SIAB para a população rural a respeito da idade é apresentada em intervalos, dentre eles o de 15-19 anos, o que limitou a identificação com exatidão da população de referência do estudo. Nesse sentido, assumiu-se a população desse intervalo como a de referência para a população de 18 e 19 anos. Essa decisão ocorreu, também, por coerência com a proposta inicial encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa. Assim, os pesquisadores entenderam que, por se tratar de uma estimativa do quantitativo da população total de referência, para fins de correção do número amostral por população finita, optou-se por realizar um cálculo amostral com uma população maior (quantidade de indivíduos do intervalo de 15-19 anos), do que errar assumindo um quantitativo menor que o real. Outro aspecto a ser levado em conta é que, para o tamanho final da amostra, foram considerados inicialmente 20% de perdas que não ocorreram na prática, pois foi utilizada estratégia de reposição. De mais a mais, apesar do quantitativo estimado da amostra de 470 sujeitos (374 acrescidos da proporção de perdas e efeito do desenho), ao final da coleta de dados em todas as comunidades, foram contabilizados 492 indivíduos entrevistados, obedecendo ao rigor do sorteio e seleção das residências. Além do mais, o número expressivo de indivíduos alcançados frente ao estimado inicialmente, confere maior poder ao estudo, a despeito do problema inicial de falta de correto intervalo populacional de referência.

O estudo apresentou limitações no que concerne ao uso dos dados demográficos utilizados para cálculo amostral, por representarem apenas a população coberta pelo sistema de saúde. Todavia, no âmbito local, compreenderam as informações disponíveis mais abrangentes e confiáveis. Chuvas torrenciais no período, precária manutenção das embarcações, obstrução dos canais de lagos e igapós por densa vegetação aquática dificultaram as atividades de campo. Porém, não foram impeditivas para a coleta de dados conforme o planejado. Ressalta-se que o estudo traz informações de condições de saúde dessa população em época de cheia; é possível que, em tempo de seca, algumas situações sejam diferentes, o que necessitaria de estudos futuros.

Conclusão

O estudo apontou baixo nível econômico entre os ribeirinhos. O acesso ao município é limitado e os problemas de saúde são, sobretudo, queixas álgicas, solucionadas na própria comunidade, geralmente com o uso de medicamentos alopáticos. As condições econômicas desfavoráveis, aliadas ao ambiente em constante mudança e limitações geográficas, constituem importantes barreiras para o acesso aos serviços de saúde e à melhoria das condições de vida dos ribeirinhos.

O ambiente atípico, com densa floresta tropical e rios colossais, chuvas torrenciais, também limita a aquisição de informações de caráter científico por pesquisadores. Nesse aspecto, o desenvolvimento de estudos no ambiente amazônico, exige suporte de recurso financeiro e esforço adicional em relação aos desenvolvidos em áreas urbanas. Dessa maneira, embora neste estudo sejam pontuados apenas os aspectos metodológicos e alguns resultados, espera-se que esses achados possam contribuir no desenvolvimento de futuras investigações entre os povos ribeirinhos da Amazônia e balizar aspectos que permitam a articulação de políticas públicas a esses povos.

Agradecimentos

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico