Resumos

Introdução

O tabagismo é a principal causa de mortes prematuras evitáveis no mundo. A Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT-OMS), em vigor desde 2005, tem contribuído para a redução da prevalência de fumantes. Porém, a indústria do tabaco é uma grande ameaça à contenção do tabagismo ¹1. Samet JM. Tobacco smoking: the leading cause of preventable disease worldwide. Thorac Surg Clin 2013; 23:103-12..

Apesar de ser o segundo maior produtor e o maior exportador de fumo do mundo, o Brasil é uma referência internacional no controle do tabaco. A Política Nacional de Controle do Tabaco (PNCT) é reconhecida como uma política de Estado que envolve diversas ações intersetoriais ²2. Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para controle do Tabaco, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Política Nacional de Controle do Tabaco: relatório de gestão e progresso 2011-2012. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; 2014..

Na década de 1960, observam-se as primeiras iniciativas de controle do tabaco no país, sendo elaborados projetos de lei visando à restrição da propaganda do tabaco e à impressão de advertências sobre os riscos à saúde ³3. Teixeira L, Jaques T. Legislação e controle do tabaco no Brasil entre o final do século XX e início do XXI. Rev Bras Cancerol 2011; 57:295-304.. Nas décadas seguintes, destacaram-se a elaboração da Carta de Salvador e do Programa Nacional Contra o Fumo em 1979, a realização da 1ª Conferência Brasileira de Combate ao Tabagismo em 1980 e a formação do Grupo Assessor para o Controle do Tabagismo em 1985 ⁴4. Araújo AJ. Seção I - tabagismo como epidemia. In: Araújo AJ, organizador. Manual de condutas e práticas em tabagismo. Rio de Janeiro: Gen Editorial; 2012. p. 3-12..

A partir de meados dos anos 1980, observou-se o fortalecimento da política de controle do tabaco no Brasil, caracterizada por: envolvimento de diferentes atores governamentais e não governamentais; adoção de medidas baseadas em evidências; descentralização de medidas; consolidação de uma base política, legislativa e institucional; e articulação com o contexto internacional ⁵5. da Costa e Silva VL, Pantani D, Andreis M, Sparks R, Pinsky I. Bridging the gap between science and public health: taking advantage of tobacco control experience in Brazil to inform policies to counter risk factors for non-communicable diseases. Addict 2013; 108:1360-6..

Este estudo buscou analisar a trajetória da política brasileira de controle do tabaco de 1986 a 2016 e os seus avanços, limites e desafios.

Metodologia

O estudo partiu de uma abordagem da economia política, ao valorizar as dimensões social, econômica e de poder da política de saúde ⁶6. Freeman R, Moran M. Reforming health care in Europe. West Eur Polit 2000; 23:35-59.. Também foram consideradas contribuições do referencial da análise de políticas públicas ⁷7. Ham C, Hill MJ. The policy process in the modern capitalist state. New York: Harvester Wheatsheaf; 1993. e do institucionalismo histórico ⁸8. Skocpol T. Why I am an historical institutionalist. Polity 1995; 28:103-6., ao ressaltar a importância das instituições que influenciam a estratégia dos atores, as agendas governamentais, as continuidades e as mudanças na política.

As estratégias metodológicas envolveram a análise documental de leis, normas e publicações, bem como das atas de 36 reuniões da Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CONICQ), realizadas entre 2003 e 2014. Em 2015, realizou-se a observação direta da 1ª Reunião Aberta da CONICQ e da Oficina dos dez anos da CQCT-OMS no Brasil, realizadas em Brasília. No mesmo ano, realizaram-se vinte entrevistas semiestruturadas com atores da PNCT: 14 dirigentes e técnicos federais cujos órgãos compõem a CONICQ (identificados como DTF 1-14); três representantes da sociedade civil apoiadoras da PNCT (SC 1-3); dois Deputados Federais (Leg. 1-2) e um representante do Secretariado da CQCT-OMS (Sec. CQCT-OMS). Analisaram-se, ainda, as respostas por e-mail de um representante da sociedade civil vinculado à indústria do tabaco (SCI). Os entrevistados foram selecionados a partir do seu envolvimento na formulação, gestão ou implementação da política nacional de controle do tabaco durante o período estudado. As entrevistas abordaram a contextualização da política brasileira no cenário internacional do controle do tabaco e a trajetória histórica, formulação e gestão da política, sendo utilizado um roteiro adaptado para cada entrevistado. Todos os entrevistados assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Utilizou-se o gerenciador OpenLogos (http://openlogos.sourceforge.net/) para processamento das entrevistas.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 42862915.5.0000.5240.

Resultados

Trajetória da política brasileira de controle do tabaco

No século XX, até os anos 1980, houve regulamentações esparsas relacionadas aos aspectos econômicos do tabaco (Figuras 1 e 2). Entre 1986 e 2016, a política brasileira de controle do tabaco se estruturou e se expandiu, compreendendo diversas estratégias que contribuíram para uma significativa redução da prevalência do tabagismo (Figura 3; Tabela 1). Identificaram-se três diferentes momentos, caracterizados segundo o contexto, processo e conteúdo da política: estruturação inicial da política (1986-1998); negociações da CQCT-OMS e sua ratificação pelo Brasil (1999-2005); e implementação da CQCT-OMS no país (2006-2016).

Estruturação inicial da política (1986-1998)

Na segunda metade da década de 1980, o Brasil vivia a redemocratização e a articulação do movimento sanitário, com a ampliação dos debates sobre os direitos sociais e a saúde ⁹9. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377:1778-97.. Esse período também foi marcado pela valorização do controle do tabaco no cenário internacional. A criação do Dia Mundial sem Tabaco, em 1987, e a abordagem do tema em eventos internacionais fortaleceram esse processo. Intensificou-se a discussão sobre a necessidade de um tratado internacional voltado para o controle do tabaco.

As organizações médicas e o Instituto Nacional de Câncer (INCA), com o apoio da mídia, foram fundamentais para a conscientização da sociedade sobre os malefícios do tabagismo por meio de campanhas. Sob a liderança do INCA, observou-se a estruturação de uma rede envolvendo agências internacionais, órgãos governamentais e sociedade civil. Ações em escolas, unidades de saúde e ambientes de trabalho foram estratégicas no processo de descentralização do controle do tabaco no país.

Entre as iniciativas no período, destacam-se, em 1986, a criação do Programa Nacional de Combate ao Fumo (PNCF) e o estabelecimento do Dia Nacional de Combate ao Fumo. Nos anos seguintes, observam-se as primeiras normas relativas à inclusão de advertências nos maços de cigarro e nos veículos de comunicação, à restrição da publicidade dos produtos derivados do tabaco e à promoção de ambientes livres do fumo. A Constituição Federal de 1988 respaldou as restrições à propaganda e a inclusão de advertências sobre os malefícios do tabagismo. Ressalta-se também a Lei nº 9.294/1996¹⁰10. Brasil. Lei nº 9.294 de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígeros, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas, nos termos do § 4º do art. 220 da Constituição Federal. Diário Oficial da União 1996; 16 jul., que configurou a base legislativa para o controle do tabaco, ao proibir o fumo em recintos coletivos fechados (exceto nos “fumódromos”), restringir a propaganda dos produtos e estabelecer especificações sobre advertências relativas aos malefícios do tabagismo.

Negociações da CQCT-OMS e ratificação do tratado pelo Brasil (1999-2005)

Entre o fim dos anos 1990 e meados dos anos 2000, intensificaram-se os debates sobre o controle do tabaco. A maior conscientização da sociedade sobre os malefícios do tabagismo favoreceu o aumento da sua rejeição social. As negociações internacionais visando à criação da CQCT-OMS, entre 1999 e 2003, e o processo de adesão ao tratado, entre 2003 e 2005, também conferiram destaque ao tema.

Até 2002, ressalta-se o papel do Ministério da Saúde, do INCA e de lideranças das sociedades médicas no controle do tabaco:

“Nos outros países as coisas se moviam por pressão da sociedade civil. Aqui não, aqui se movia porque tinha uma liderança dentro do governo, lideranças dentro do INCA e outros, sociedades médicas e tal” (SC 3).

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), criada em 1999, foi apontada pelos entrevistados como fundamental para o avanço da regulação de produtos. Assim como no INCA, a atuação de servidores de carreira colaborou para o fortalecimento institucional do controle do tabaco no país.

Ressalte-se ainda a participação do país nas negociações internacionais da CQCT-OMS, inclusive presidindo o Órgão Negociador Intergovernamental da Convenção. A Comissão Nacional para o Controle do Uso do Tabaco, constituída em 1999 para subsidiar o país nas negociações do tratado, configurou-se como a base da coordenação intersetorial das ações de controle do tabaco em âmbito nacional.

A partir da criação da CQCT-OMS em 2003, a CONICQ passou a ser a responsável pela coordenação intersetorial da política brasileira de controle do tabaco. A Comissão, liderada pelo Ministério da Saúde e com o INCA como secretaria executiva, foi fundamental para conferir maior legitimidade às ações de controle do tabaco e mediar conflitos entre setores. Nesse período, profissionais de saúde, ativistas e associações médicas e acadêmicas passaram a se destacar na política, sob a liderança da Aliança de Controle do Tabagismo (ACT).

Apesar dos esforços dos ministérios da Saúde e das Relações Exteriores, observaram-se dificuldades na ratificação da CQCT-OMS pelo país. Debates em torno dos aspectos econômicos envolvendo a fumicultura foram frequentes. As associações relacionadas à cadeia produtiva do fumo, bem como ministérios da área econômica e alguns parlamentares, apresentaram resistências à ratificação do tratado, que só ocorreu em 2005.

Por fim, vale destacar a diversidade de leis e normas entre 1999 e 2005, como a Lei Federal nº 10.167/2000¹¹11. Brasil. Lei Federal nº 10.167, de 27 de dezembro de 2000. Altera dispositivos da Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996, que dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígenos, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas. Diário Ofical da União 2000; 28 dez., que restringiu a propaganda nos locais de venda, e a Portaria nº 1.035/2004 do Ministério da Saúde ¹²12. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.035, de 31 de maio de 2004. Diário Oficial da União 2004; 1 jun., que ampliou o tratamento do tabagismo no SUS. Ressalta-se nesse período a significativa normatização sobre os produtos derivados do tabaco.

Implementação da CQCT-OMS no Brasil (2006-2016)

A partir da ratificação da CQCT-OMS pelo Brasil em 2005 e da sua entrada em vigor em 2006, o termo Política Nacional de Controle do Tabaco (PNCT) passou a fazer referência ao conjunto de ações intersetoriais antitabagistas. A estruturação da política previamente à implementação da CQCT-OMS no país contribuiu para a sua continuidade e consolidação da rejeição social ao tabagismo no país.

A implementação da CQCT-OMS em todo o mundo favoreceu o fortalecimento das ações de controle do tabaco no Brasil. Destaquem-se, em 2012, a adoção do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos de Tabaco pela quinta sessão da Conferência das Partes (COP5) ¹³13. World Health Organization. Protocol to eliminate illicit trade in tobacco products. http://www.who.int/fctc/protocol/en/ (acessado em 02/Fev/2017).
http://www.who.int/fctc/protocol/en/... e, em 2013, a inclusão da redução da prevalência do tabagismo como uma das metas globais para a prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis ¹⁴14. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases: 2013-2020. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf (acessado em 17/Abr/2017).
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... . As comemorações dos dez anos da CQCT-OMS, em 2015, estimularam o debate sobre os desafios a serem superados.

Nesse período, o tratado internacional passou a se configurar como a principal referência para a consolidação da política brasileira.

“...o embasamento das medidas do tratado, como justificativa para implementar ações duras, é fundamental. Então, também foi um movimento onde o Brasil ficou um bom período negociando, fazendo o seu trabalho interno. Quando o tratado saiu, o Brasil começou a utilizar o tratado como base da sua política nacional” (Sec. CQCT-OMS).

Além do Ministério da Saúde, outros atores também participaram ou buscaram influenciar a formulação e a implementação da política nacional no período: outros ministérios federais, o Legislativo, organizações não governamentais e representantes de segmentos econômicos da cadeia produtiva do tabaco.

Visando à otimização da implementação da CQCT-OMS nos setores abrangidos pela CONICQ, ressalta-se o estímulo à criação de comissões destinadas ao controle do tabaco nos ministérios envolvidos. Essa proposta foi adotada somente pelo Ministério da Saúde em 2007, mas enfrentou conflitos internos.

Destaquem-se os conflitos envolvendo o direcionamento de poder no Ministério da Saúde. Apesar de o INCA integrar a estrutura organizacional do Ministério como um órgão da Secretaria de Atenção à Saúde desde o início dos anos 1990, a sua capacidade de atuação no controle do tabaco variou ao longo dos anos. Relatos destacaram a autonomia técnica e administrativa do INCA até 2010, sob menor influência do contexto político que afetava o Ministério da Saúde, em Brasília. A partir de 2011, deslocaram-se competências do INCA para a sede do Ministério, sobretudo em relação à coordenação nacional das ações de tratamento de fumantes. A reestruturação organizacional de 2013 reforçou esse movimento, ao atribuir à Coordenação-Geral de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas a responsabilidade pela elaboração e avaliação das políticas de prevenção e controle do câncer. No entanto, alguns entrevistados argumentaram que o INCA manteve protagonismo na coordenação da PNCT.

Por fim, entre 2006 e 2016, ressaltam-se a Lei Federal nº 12.546/2011¹⁵15. Brasil. Lei nº 12.546, de 14 de dezembro de 2011. Diário Oficial da União 2011; 15 dez. e o Decreto nº 8.262/2014¹⁶16. Brasil. Decreto nº 8.262, de 31 de maio de 2014. Altera o Decreto nº 2.018, de 1º de outubro de 1996, que regulamenta a Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996. Diário Oficial da União 2014; 2 jun., que proibiram os fumódromos e ampliaram as restrições da propaganda dos produtos fumígenos e o destaque das advertências nas embalagens dos produtos. Também vale destacar os desdobramentos envolvendo a proibição de aditivos e os avanços relacionados aos preços e impostos de cigarros.

Avanços, limites e desafios da política brasileira de controle do tabaco

A Tabela 2 apresenta uma síntese dos avanços, limites e desafios das principais medidas implantadas no país. Entre as medidas que visam à redução da demanda de tabaco, destaca-se o aumento dos preços e impostos de cigarros, cuja eficiência para o desestímulo ao tabagismo e geração de receitas colaborou para o interesse dos Ministérios da Saúde e da Fazenda. A participação da Secretaria da Receita Federal na CONICQ foi determinante para a progressão da tributação de cigarros no país. No entanto, esse processo sofreu resistência da indústria do fumo, sob argumento da relação entre aumento dos preços e comércio ilícito. Constatou-se a expectativa entre os membros da CONICQ em torno da criação de um Fundo de Reparação Civil e da Contribuição de Intervenção no Domínio Econômico incidente sobre o tabaco (CIDE-Tabaco), visando ao custeio de despesas com os danos à saúde decorrentes do tabagismo. No entanto, barreiras técnicas, econômicas e políticas têm dificultado a criação desses mecanismos.

Considerando a regulação de produtos, ressalta-se o embate sobre os aditivos dos produtos derivados do tabaco. Sob o entendimento de que a proibição dos aditivos resultaria em perdas econômicas, o setor produtivo do fumo tem rejeitado as iniciativas da Anvisa de regulação da matéria e atuado junto ao Executivo e Legislativo para evitá-las. Os conflitos se intensificaram com a publicação da RDC nº 14/2012 da Anvisa, que previu a restrição de aditivos nos produtos derivados do tabaco. A RDC foi contestada judicialmente pela indústria do fumo e, a partir de uma decisão monocrática do Supremo Tribunal Federal (STF) ¹⁷17. Supremo Tribunal Federal. Pautas de julgamento. http://www.stf.jus.br/portal/pauta/verTema.asp?id=70527 (acessado em 14/Abr/2017).
http://www.stf.jus.br/portal/pauta/verTe... , teve os seus artigos referentes aos aditivos suspensos. As atas das reuniões da CONICQ evidenciam iniciativas da Advocacia Geral da União (AGU), do Ministério da Saúde (INCA e Anvisa) e da sociedade civil (ACT) buscando reverter os efeitos das ações movidas pela indústria do fumo.

Entre as medidas relacionadas à redução da oferta de tabaco, a diversificação de culturas representou o principal elemento de tensão da PNCT, marcado por conflitos envolvendo os setores ligados à cadeia produtiva do tabaco e os setores sociais defensores da política. Um primeiro ponto refere-se ao embate entre as vantagens e as desvantagens da fumicultura para o agricultor familiar. Entre os setores ligados à cadeia produtiva do tabaco, observou-se a valorização de aspectos econômicos conferidos ao agricultor, como a maior rentabilidade em relação ao cultivo de outras culturas, a relativa estabilidade da demanda pelo tabaco e o suporte conferido pela indústria na produção integrada. Já os setores sociais enfatizaram os danos à saúde dos agricultores, o regime intenso e insalubre de trabalho, a insatisfação com a atividade e o endividamento dos agricultores com a indústria.

Um segundo conflito reporta-se à divergência sobre a diversificação em áreas de cultivo de tabaco, ponto evidenciado pela Declaração de Interpretação de Dispositivos da CQCT-OMS ¹⁸18. Aviso da Ministra da Casa Civil ao Senador Heráclito Fortes. Aviso nº 1.151/2005. http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/coletanea/15_5_28.htm (acessado em 02/Fev/2017).
http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legi... , assinada dias antes da ratificação do tratado pelo Brasil, por meio dos ministros da Agricultura, Pecuária e Abastecimento; do Desenvolvimento Agrário; da Fazenda; da Saúde; das Relações Exteriores; e da Casa Civil. Dentre outros aspectos, tal documento expressa que a produção do fumo não seria proibida e que não haveria restrição a políticas de apoio aos agricultores que, na época, se dedicavam à fumicultura. No entanto, essa pactuação tornou-se conflituosa. Relatos de membros de setores sociais enfatizaram que a progressiva queda da prevalência mundial de fumantes justificaria a necessidade de avanços na diversificação. Já na perspectiva de representantes de setores ligados à cadeia produtiva do fumo, a diversificação implicaria a agregação de outras culturas, preservando a fumicultura enquanto houvesse demanda pelo tabaco. Ressalta-se o conflito gerado em torno do documento preparatório para a COP5 do grupo de trabalho internacional sobre alternativas sustentáveis para a fumicultura ¹⁹19. World Health Organization. Economically sustainable alternatives to tobacco growing (in relation to Articles 17 and 18 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control). Conference of the Parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control. Fifth session, 2012. http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop5/FCTC_COP5_10-en.pdf (acessado em 13/Abr/2017).
http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop5/FCT... . O documento, que dentre outros pontos recomendava a redução de áreas plantadas do fumo, gerou insatisfação desse setor produtivo. Após intensos debates, decidiu-se que o posicionamento da delegação brasileira deveria ser contrário a essa proposta.

Por fim, um terceiro conflito envolvendo a fumicultura refere-se às limitações governamentais para garantir avanços na diversificação de culturas. O Programa Nacional de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco ²⁰20. Secretaria Especial de Agricultura Familiar e do Desenvolvimento Agrário. Programa Nacional de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco. http://www.mda.gov.br/sitemda/secretaria/saf-projetosespeciais/programa-nacional-de-diversifica%C3%A7%C3%A3o-em-%C3%A1reas-cultivadas-com-tabaco (acessado em 13/Abr/2017).
http://www.mda.gov.br/sitemda/secretaria... , lançado em 2005, tem financiado projetos de pesquisa, capacitação e assistência técnica e extensão rural para a diversificação produtiva. Apesar de o Programa ter sido pactuado com outros ministérios por meio da Declaração de Interpretação de Dispositivos da CQCT-OMS ¹⁸18. Aviso da Ministra da Casa Civil ao Senador Heráclito Fortes. Aviso nº 1.151/2005. http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/coletanea/15_5_28.htm (acessado em 02/Fev/2017).
http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legi... , entrevistados apontaram que apenas o Ministério do Desenvolvimento Agrário e Ministério da Saúde têm empenhado esforços significativos para a sua implementação. O déficit de recursos humanos e financeiros e as divergências sobre o tema entre a CONICQ e a Câmara Setorial da Cadeia Produtiva do Fumo do MAPA ²¹21. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Câmara Setorial da Cadeia Produtiva do Fumo. http://www.agricultura.gov.br/assuntos/camaras-setoriais-tematicas/camaras-setoriais-1/tabaco (acessado em 13/Abr/2017).
http://www.agricultura.gov.br/assuntos/c... também foram destacados como fatores que têm prejudicado a diversificação.

Entre as medidas para redução da oferta de tabaco, foram identificadas fragilidades no combate ao comércio ilícito. Apesar da atuação da Receita Federal e Polícia Federal, o Brasil ainda apresenta limitações na contenção do mercado ilegal de cigarros. A ratificação e a implementação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos e Tabaco configuram-se como desafios para a PNCT. As atas das reuniões da CONICQ evidenciam esforços para avanços nessa pauta, empenhados principalmente por membros dos ministérios da Saúde (Assessoria de Assuntos Internacionais de Saúde, Anvisa e INCA), Fazenda (Receita Federal), Justiça (Polícia Federal) e Relações Exteriores.

Por fim, ressaltam-se os desafios envolvendo a indústria do fumo e a sustentabilidade da política. Constatou-se que a indústria é considerada pelos setores sociais a maior ameaça para o controle do tabaco no Brasil. Entrevistados destacaram o lobby da indústria no Legislativo, no Judiciário e no próprio setor saúde, envolvendo o financiamento de campanhas políticas e o patrocínio de eventos. As iniciativas de marketing e o investimento em novos produtos foram apontados como estratégias da indústria a serem contidas.

Em relação à sustentabilidade da PNCT, entrevistados sugeriram que os avanços alcançados no país nas últimas décadas podem levar à perda de prioridade política e de financiamento das ações de controle do tabaco no país. Nessa perspectiva, no âmbito nacional, outros temas relacionados à saúde pública passariam a ser prioritários, e, no plano internacional, países com políticas de controle do tabaco mais frágeis seriam priorizados pelas agências internacionais. A manutenção do controle do tabaco na agenda do setor saúde foi apontada como fundamental para a sustentabilidade da PNCT e para avanços na implementação intersetorial da CQCT-OMS.

Discussão

Diversos estudos atribuem a redução da prevalência de fumantes a partir dos anos 1980 principalmente às ações que visam ao desestímulo à iniciação ao fumo, como a conscientização da população, o aumento de preços e impostos de cigarros, a promoção de ambientes livres do fumo, a adoção de advertências sobre os malefícios do tabagismo e as restrições da publicidade, promoção e patrocínio do tabaco ²²22. Monteiro CA, Cavalcante TM, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bull World Health Organ 2007; 85:527-34.^,2323. Malta DC, Oliveira TP, Santos MAS, Andrade SSCA, Silva MMA. Avanços do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011-2015. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25:373-90.^,2424. Malta DC, Oliveira TP, Luz M, Stopa SR, da Silva Junior JB, Dos Reis AA. Smoking trend indicators in Brazilian capitals, 2006-2013. Ciênc Saúde Coletiva 2015; 20:631-40.^,2525. Szklo AS, Almeida LM, Figueiredo VC, Autran M, Malta D, Caixeta R, et al. A snapshot of the striking decrease in cigarette smoking prevalence in Brazil between 1989 and 2008. Prev Med 2012; 54:162-7.. Levy et al. ²⁶26. Levy D, de Almeida LM, Szklo A. The Brazil SimSmoke policy simulation model: the effect of strong tobacco control policies on smoking prevalence and smoking-attributable deaths in a middle income nation. PLoS Med 2012; 9:e1001336., em análise das medidas entre 1989 e 2010, demonstraram que o principal fator responsável pela redução da prevalência do tabagismo foi o aumento de preços e impostos de cigarros ²⁷27. Szklo AS, Souza MC, Szklo M, Almeida LM. Smokers in Brazil: who are they? Tob Control 2016; 25:564-70..

Ressalta-se o papel decisivo da articulação entre lideranças do controle do tabaco, envolvendo servidores do INCA e representantes de organizações médicas, para o desenvolvimento da política ao longo dos anos 1990. A descentralização político-administrativa, carro-chefe no campo da política de saúde naquele período ²⁸28. Machado CV, Baptista TWF, Lima LD. Políticas de saúde no Brasil: continuidades e mudanças. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012., favoreceu o fortalecimento das ações de controle do tabagismo nos estados e municípios.

Wipfli et al. ²⁹29. Wipfli H, Stillman F, Tamplin S, Costa e Silva VL, Yach D, Samet J. Achieving the Framework Convention on Tobacco Control's potential by investing in national capacity. Tob Control 2004; 13:433-7. consideram essencial a articulação entre evidências, infraestrutura e uma rede com expertise e liderança para a consolidação da capacidade nacional para o controle do tabaco. Pode-se considerar que o Brasil apresentou a estruturação inicial desses componentes previamente à criação da CQCT-OMS, em 2003. Isso favoreceu a continuidade e a consolidação da política, apesar do relativo enfraquecimento do controle do tabaco na agenda governamental em momentos específicos.

Ressaltam-se alguns fatores fundamentais que conferiram institucionalidade ao controle do tabaco no país. Um primeiro fator relaciona-se ao prestígio do Brasil no cenário internacional. A experiência brasileira com o controle do tabaco nas décadas de 1980 e 1990 contribuiu para que o país obtivesse reconhecimento internacional ³⁰30. Lee K, Chagas LC, Novotny TE. Brazil and the Framework Convention on Tobacco Control: global health diplomacy as soft power. PLoS Med 2010; 7:e1000232.. O sucesso nas negociações da CQCT-OMS, além de alçar o Brasil à vanguarda mundial na saúde pública global ³¹31. Saldanha PMC. Convenção do tabaco na OMS: gênese e papel da presidência brasileira nas negociações. Brasília: Fundação Alexandre de Gusmão; 2015., foi decisivo para o compromisso do país com a implementação da CQCT-OMS. A liderança do Brasil no cenário internacional foi mantida ao longo dos anos, destacando-se a nomeação de uma brasileira como chefe do Secretariado da CQCT-OMS em 2014.

Um segundo fator refere-se à sólida estruturação da política brasileira de controle do tabaco iniciada nos anos 1980. O PNCF inseriu-se no SUS por meio de uma política multissetorial pioneira para o controle de fatores de risco ³²32. Romero L, Costa e Silva V. 23 anos de controle do tabaco no Brasil: a atualidade do Programa Nacional de Combate ao Fumo de 1988. Rev Bras Cancerol 2011; 57:305-14.. A sua abordagem antecipava pontos que viriam a ser recomendados pela CQCT-OMS. A partir de 2003, a CONICQ permitiu fortalecer as relações entre os setores que demonstram compromisso com a implementação da CQCT-OMS no país ³³33. Bialous S, Costa e Silva VL, Drope J, Lencucha R, McGrady B, Richter AP. The political economy of tobacco control in Brazil: protecting public health in a complex policy environment. Rio de Janeiro: Centro de Estudos sobre Tabaco e Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz/Atlanta: American Cancer Society; 2014..

O INCA, que desde 1989 ocupava a coordenação do PNCT, estabeleceu-se como o principal órgão na articulação e coordenação da política brasileira de controle do tabaco. A partir de 1996, as parcerias com organizações não governamentais e as secretarias municipais e estaduais de saúde foram fundamentais para a internalização das medidas de controle do tabagismo no SUS ³⁴34. Instituto Nacional de Ca^ncer; Pan American Health Organization. Global adult tobacco survey: Brazil report. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2010.. O protagonismo do INCA como Secretaria Executiva da CONICQ reforça a sua importância para o controle do tabaco no Brasil.

A Anvisa também se destacou na estruturação da política. A partir de 2000, por meio da Gerência-Geral de Produtos Derivados do Tabaco, a Agência passou a atuar em uma temática até então desconhecida do campo da vigilância ³⁴34. Instituto Nacional de Ca^ncer; Pan American Health Organization. Global adult tobacco survey: Brazil report. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2010.. Apesar da sua legitimidade e importância para a proteção dos interesses da coletividade, a atuação da Anvisa tem sido questionada judicialmente pela indústria do fumo. O apoio da sociedade e dos três Poderes é fundamental para que a regulação de produtos do tabaco no Brasil não seja comprometida ³⁵35. Veiga EM, Pannunzio MIM, Cunha TR, Garrafa V. A legitimidade da intervenção estatal na publicidade de produtos sujeitos à vigilância sanitária. Rev Direito Sanit 2011; 12:91-111.^,3636. Turci SRB, Figueiredo VC, Silva VLC. A regulação de aditivos que conferem sabor e aroma aos produtos derivados do tabaco no Brasil. Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário 2014; 3:44-67.^,3737. Silva VA. Anvisa e o controle do tabagismo. Revista de Direito Administrativo 2015; 268:295-332..

Um terceiro fator refere-se ao importante papel da sociedade civil a partir de 2003. A participação de organizações não governamentais, com destaque para as sociedades médicas e a ACT, foi imprescindível para a ratificação da CQCT-OMS pelo Brasil e tem sido fundamental para a implementação da PNCT ao desempenhar ações envolvendo pesquisas, capacitações, campanhas e advocacy⁵5. da Costa e Silva VL, Pantani D, Andreis M, Sparks R, Pinsky I. Bridging the gap between science and public health: taking advantage of tobacco control experience in Brazil to inform policies to counter risk factors for non-communicable diseases. Addict 2013; 108:1360-6.^,3838. Silva LCC, Araújo AJ, Queiroz AMD, Sales MPU, Castellano MVCO; Comissão de Tabagismo da SBPT. Smoking control: challenges and achievements. J Bras Pneumol 2016; 42:290-8..

Por fim, ressalta-se a rejeição social ao tabaco, consolidada a partir dos anos 2000. A consciência social sobre a inconveniência do acesso ilimitado ao consumo do tabaco, aliada às regulações jurídicas, tem contribuído para reforçar o tabagismo como uma prática antissocial ³⁹39. Gomes PGVS. Convenção-quadro para o controle do tabaco: políticas públicas de implementação [Tese de Doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2014..

Esses fatores foram determinantes para a superação das dificuldades enfrentadas pela PNCT. Malta et al. ⁴⁰40. Malta DC, Silva MMA, Albuquerque GM, Lima CM, Cavalcante T, Jaime PC, et al. A implementação das prioridades da Política Nacional de Promoção da Saúde, um balanço, 2006 a 2014. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19:4301-12., a partir de um balanço da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), de 2006 a 2014, ressaltaram as conquistas envolvendo o controle do tabaco no âmbito da gestão, financiamento, regulação, articulação intersetorial, promoção de saúde no território, mobilização social e comunicação. A redefinição da PNPS em 2014 manteve o tema como uma de suas prioridades ⁴¹41. Secretaria de Atenção à Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS): revisão da Portaria MS/GM no 687, de 30 de março de 2006. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnps_revisao_portaria_687.pdf (acessado em 26/Dez/2016).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

Além disso, vale destacar a evolução das estratégias destinadas ao controle do tabaco previstas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DNCT) no Brasil: 20011-2022⁴²42. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. (Série B. Textos Básicos de Saúde).. Entre 2011 e 2015, ressaltam-se os avanços na regulação dos produtos derivados do tabaco, nas legislações referentes à promoção de ambientes livres de fumo, às advertências nos maços e aos preços e impostos de cigarros, na oferta do tratamento do tabagismo no SUS e nas campanhas ²³23. Malta DC, Oliveira TP, Santos MAS, Andrade SSCA, Silva MMA. Avanços do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011-2015. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25:373-90..

Apesar dos avanços do controle do tabaco no Brasil, o tabagismo continua sendo um grave problema de saúde pública no país, apresentando números impactantes relacionados à morbidade, mortalidade e custos gerados para o SUS ⁴³43. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.. Nesse contexto, alguns desafios da PNCT merecem ser destacados.

A necessidade de diversificação em áreas plantadas de fumo é sustentada por pesquisas que evidenciam o endividamento gerado pelo sistema integrado de produção do tabaco ⁴⁴44. Bonato AA. Desafios e potencialidades para a diversificação na agricultura familiar produtora de tabaco. http://www.mda.gov.br/sitemda/sites/sitemda/files/user_arquivos_64/pageflip-2583697-4429081-lt_Desafios_e_Potenciali-1710093.pdf (acessado em 20/Jan/2017).
http://www.mda.gov.br/sitemda/sites/site... ^,4545. Riquinho DL, Hennington EA. Sistema integrado de produção do tabaco: saúde, trabalho e condições de vida de trabalhadores rurais no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00072415., os danos à saúde do agricultor e os impactos ambientais da fumicultura ⁴⁶46. Novotny TE, Bialous SA, Burt L, Curtis C, da Costa VL, Iqtidar SU, et al. The environmental and health impacts of tobacco agriculture, cigarette manufacture and consumption. Bull World Health Organ 2015; 93:877-80.^,4747. Riquinho DL, Hennington EA. Health, environment and working conditions in tobacco cultivation: a review of the literature. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:1587-600.. Além disso, a queda internacional da demanda por tabaco tem reduzido o faturamento da fumicultura e o número de famílias envolvidas com a atividade ⁴⁸48. Associação dos Fumicultores do Brasil. Fumicultura no Brasil. http://www.afubra.com.br/fumicultura-brasil.html (acessado em 27/Dez/2016).
http://www.afubra.com.br/fumicultura-bra... ^,4949. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Notas técnicas para o controle do tabagismo: a importância e a urgência da diversificação de produção em áreas que produzem tabaco no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; 2014.. No entanto, vários elementos dificultam a diversificação: as pequenas propriedades, o ciclo ininterrupto do cultivo do fumo, o baixo interesse político associado à relevância da fumicultura na economia local, as dificuldades na comercialização dos novos cultivos, o risco de diminuição na obtenção de lucro e a carência de estudos que apontem a viabilidade econômica de culturas alternativas ⁵⁰50. Vargas MA, Oliveira BF. Estratégias de diversificação em áreas de cultivo de tabaco no Vale do Rio Pardo: uma análise comparativa. Revista de Economia e Sociologia Rural 2012; 50:157-74.^,5151. Riquinho DL, Hennington EA. Diversificação agrícola em localidade rural do Sul do Brasil: reflexões e alternativas de cumprimento da Convenção-Quadro para o controle do tabaco. Physis (Rio J.) 2014; 24:183-207.. Nesse sentido, torna-se fundamental o fortalecimento da articulação dos atores envolvidos com esse tema, como o Ministério do Desenvolvimento Agrário, Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento e estados e municípios produtores, para que o Programa Nacional de Diversificação em Áreas Cultivadas com Tabaco possa garantir a transição para outros cultivos sem prejuízos para o agricultor.

Significativos esforços também são necessários para avanços no combate ao comércio ilícito de cigarros. Estudos recomendam maior rigor no cumprimento das leis e o fortalecimento da articulação entre Brasil e Paraguai para a adoção de medidas que reduzam o contrabando de cigarros ⁵²52. Iglesias RM, Szklo AS, Souza MC, Almeida LM. Estimating the size of illicit tobacco consumption in Brazil: findings from the global adult tobacco survey. Tob Control 2017; 26:53-9.^,5353. Iglesias RM. Increasing excise taxes in the presence of an illegal cigarette market: the 2011 Brazil tobacco tax reform. Rev Panam Salud Pública 2016; 40:243-9.. Além da importância da implementação integral das medidas previstas no artigo 15 da CQCT-OMS (comércio ilícito de produtos de tabaco) e da equiparação dos preços e impostos de cigarros no Brasil e em seus países vizinhos, a ratificação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos de Tabaco pelo país é necessária para a sustentação legal e política do combate ao comércio ilícito ⁵²52. Iglesias RM, Szklo AS, Souza MC, Almeida LM. Estimating the size of illicit tobacco consumption in Brazil: findings from the global adult tobacco survey. Tob Control 2017; 26:53-9..

Por fim, a proteção da PNCT da interferência da indústria do fumo é um desafio. Entre as táticas a serem combatidas, destacam-se as doações e patrocínio da indústria ⁵⁴54. Szklo AS, Iglesias RM, Souza MC, Szklo M, Cavalcante TM, de Almeida LM. Understanding the relationship between sales of legal cigarettes and deaths: a case-study in Brazil. Prev Med 2017; 94:55-9. e a expansão de novos produtos, como o cigarro eletrônico e o narguilé ⁵⁵55. Bialous SA, Peeters S. A brief overview of the tobacco industry in the last 20 years. Tob Control 2012; 21:92-4.. O envolvimento das três esferas de governo é fundamental para conter a influência de grupos de interesses contrários à saúde pública ⁵⁶56. Bialous SA, Presman S, Gigliotti A, Muggli M, Hurt R. A resposta da indústria do tabaco à criação de espaços livres de fumo no Brasil. http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/9696 (acessado em 28/Dez/2016).
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... .

Consideram-se limitações do estudo a impossibilidade de aprofundamento de todos os aspectos relacionados à política, a dificuldade de acesso a atores da cadeia produtiva do fumo e a limitada participação dos pesquisadores nas arenas da política.

Conclusões

O sucesso da política brasileira de controle do tabaco entre 1986 e 2016 é evidenciado pela expressiva redução da prevalência de fumantes nesse período. A consolidação da rejeição social ao tabagismo, a estruturação governamental da política, a participação da sociedade civil e o prestígio do Brasil no cenário internacional foram fundamentais para a institucionalidade do controle do tabaco no país. Destaque-se a relevância da interação entre elementos relacionados ao conteúdo da política, ao processo político e ao contexto nacional e internacional.

O Brasil foi pioneiro na adoção de uma série de iniciativas e contribuiu para as negociações da CQCT-OMS. A partir da assinatura do tratado internacional, conflitos relacionados aos interesses econômicos ficaram mais evidentes, retardaram sua ratificação e impuseram dificuldades à implementação de medidas de controle do tabaco no país. Porém, a CQCT-OMS representou um novo patamar para a luta dos atores comprometidos com o controle do tabagismo, passando a dar sustentação e a orientar a política nacional. O Brasil destaca-se na implementação de medidas de controle do tabaco no mundo, juntamente com países como Austrália, Canadá, Panamá, Turquia e Uruguai ⁵⁷57. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2015: raising taxes on tobacco. Geneva: World Health Organization; 2015..

Além da permanência da PNCT na agenda governamental, da expansão da base de apoio à política e do financiamento adequado para as ações, destacam-se desafios relacionados à diversificação em áreas plantadas de fumo, ao combate ao comércio ilícito de cigarros e à interferência da indústria do fumo na política. Recomendam-se estudos que analisem a complexidade de cada desafio, a fim de gerar evidências que possam colaborar para o seu enfrentamento com vistas à consolidação e sustentabilidade da política em médio e longo prazos.

Agradecimentos

Os autores agradecem pelo apoio financeiro da ENSP/Fiocruz e do Programa de Excelência Acadêmica da Capes, para a realização do estudo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico