Resumos

Introdução

A Estratégia Saúde da Família (ESF), eixo ordenador de práticas da atenção primária à saúde no Brasil, busca garantir assistência resolutiva aos problemas de saúde dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), evitando as hospitalizações desnecessárias. Nesse contexto, os indicadores da atividade hospitalar representam uma medida de efetividade da atenção primária à saúde, permitindo a análise de aspectos da saúde da família pelas condições sensíveis à atenção primária (CSAP). Tais condições representam doenças e agravos para os quais as ações qualificadas e resolutivas da atenção primária à saúde diminuiriam o risco de hospitalizações, de forma que tais hospitalizações ocorram apenas nos casos mais graves ¹1. Billings J, Teicholz N. Uninsured patients in District of Columbia hospitals. Health Aff (Millwood) 1990; 9:158-65.^,22. Caminal Homar J, Casanova Matutano C. La evaluación de la atención primaria y las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions. Marco conceptual. Aten Prim 2003; 31:61-5.^,33. Caminal J, Starfield B, Sanchéz E, Casanova C, Morales M. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. Eur J Public Health 2004; 14:246-51.^,44. Alfradique ME, Bonolo PDF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça CS, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cad Saúde Pública 2009; 25:1337-49..

Os primeiros estudos sobre internações por causas sensíveis à atenção primária (ICSAP), desenvolvidos nos Estados Unidos, nos anos 1990, apontaram que a eliminação de barreiras de acesso aos serviços primários de saúde era responsável pela redução de hospitalizações evitáveis e que a prevalência de maiores taxas de internações por essas causas se concentrava em áreas de pobreza, evidenciando assim as relações entre as barreiras de acesso e os determinantes sociais ¹1. Billings J, Teicholz N. Uninsured patients in District of Columbia hospitals. Health Aff (Millwood) 1990; 9:158-65.^,55. Billings J, Zeitel L, Lukomnik J, Carey TS, Blank AE, Newman L. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Aff (Millwood) 1993; 12:162-73.. Desde então, diversos países vêm desenvolvendo estudos nessa temática ⁶6. Nedel FB, Facchini LA, Martín M, Navarro A. Características da atenção básica associadas ao risco de internar por condições sensíveis à atenção primária: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19:61-75., destacando-se Espanha ²2. Caminal Homar J, Casanova Matutano C. La evaluación de la atención primaria y las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions. Marco conceptual. Aten Prim 2003; 31:61-5., Inglaterra ⁷7. Harrison MJ, Dusheiko M, Sutton M, Gravelle H, Doran T, Roland M. Effect of a national primary care pay for performance scheme on emergency hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: controlled longitudinal study. BMJ 2014; 349:g6423. e Canadá ⁸8. Roos LL, Walld R, Uhanova J, Bond R. Physician visits, hospitalizations, and socioeconomic status: ambulatory care sensitive conditions in a Canadian setting. Health Serv Res 2005; 40:1167-85..

No Brasil, a utilização de indicadores de hospitalizações por causas evitáveis como instrumento de avaliação e monitoramento de efetividade da atenção primária à saúde tem sido crescente após o Ministério da Saúde ter lançado, no ano de 2008, a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária. A lista compreende 19 grupos de causas e é resultado de um trabalho de validação por consenso entre diversos especialistas da área de Saúde Coletiva ⁴4. Alfradique ME, Bonolo PDF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça CS, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cad Saúde Pública 2009; 25:1337-49.^,66. Nedel FB, Facchini LA, Martín M, Navarro A. Características da atenção básica associadas ao risco de internar por condições sensíveis à atenção primária: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19:61-75..

Ao longo dos anos, a consolidação da ESF tem sido associada à melhoria da qualidade de vida da população, e vários estudos têm demonstrado avanços na redução dos coeficientes de mortalidade infantil e de mortalidade materna, diminuição das taxas de doenças imunopreveníveis e de internações por condições evitáveis ⁹9. Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99:87-93.^,1010. Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on the quality of vital information and reduction of child unattended deaths in Brazil: an ecological longitudinal study. BMC Public Health 2010; 10:380.^,1111. Dourado I, Oliveira VB, Aquino R, Bonolo P, Lima-Costa, MF, Medina MG, et al. Trends in primary health care-sensitive conditions in Brazil: the role of the Family Health Program (Project ICSAP-Brazil). Med Care 2011; 49:577-84.^,1212. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377:1778-97.^,1313. Victora CG, Aquino EM, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; 377:1863-76.. Ressalta-se ainda que a associação do aumento da cobertura da ESF com a redução de ICSAP acontece em um contexto social, sendo permeada por determinantes sociais da saúde, tais como aspectos socioeconômicos, culturais, ambientais e comportamentais, que influenciam a ocorrência de problemas de saúde, incluindo as internações por causas evitáveis ¹⁴14. Ansari Z, Haider SI, Ansari H, De Gooyer T, Sindall C. Patient characteristics associated with hospitalisations for ambulatory care sensitive conditions in Victoria, Australia. BMC Health Serv Res 2012; 12:475.^,1515. Falster MO, Jorm LR, Douglas KA, Blyth FM, Elliott RF, Leyland AH. Sociodemographic and health characteristics, rather than primary care supply, are major drivers of geographic variation in preventable hospitalizations in Australia. Med Care 2015; 53:436-45..

Apesar de crescentes, os estudos brasileiros na temática das hospitalizações evitáveis ainda deixam lacunas no conhecimento, especialmente no tocante às relações entre as hospitalizações e a evolução da cobertura da ESF em estados da Região Nordeste. Dessa forma, este estudo objetiva avaliar o efeito da expansão da cobertura da ESF sobre as ICSAP em crianças menores de um ano, na Bahia, entre os anos 2000 e 2012.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico longitudinal com uso de painel de dados (panel data). A escolha por dados em painel permite observar diversas unidades de análise em mais de um ponto no tempo. Neste estudo, as unidades de análise foram os 417 municípios baianos, no período entre 2000 e 2012. A Bahia é um estado localizado na Região Nordeste do Brasil, com população de mais de 15 milhões de habitantes, renda domiciliar per capita da população residente no valor R$ 697,00 e Índice de Desenvolvimento Humano de 0,660 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=ba, acessado em 20/Abr/2013). No ano de 2013, a cobertura estimada da ESF era de 79,5% (Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/, acessado em 20/Abr/2013).

Para definição das causas de hospitalizações, foi utilizado o conjunto de 19 causas elencados na lista brasileira de condições sensíveis à atenção primária ⁴4. Alfradique ME, Bonolo PDF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça CS, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cad Saúde Pública 2009; 25:1337-49.. As taxas de hospitalização por condições sensíveis à atenção primária à saúde em menores de um ano, variável dependente, foram calculadas dividindo a quantidade dessas hospitalizações por 1.000 crianças nascidas vivas, em cada ano e em cada município analisado. Também foram calculadas as taxas de internação por condições não evitáveis em crianças menores de um ano. Os dados sobre hospitalizações em menores de um ano foram obtidos no Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH/SUS), e o total de crianças nascidas vivas, do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).

A variável independente principal foi a cobertura da ESF nos municípios, medida para cada ano, calculada pela razão entre a população coberta pela ESF e a população total do município, limitada a 100%. As informações de população coberta foram provenientes do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), e os dados demográficos, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As informações de cobertura foram categorizadas nos seguintes estratos, conforme modelo proposto por Aquino et al. ⁹9. Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99:87-93.: (1) ausente: cobertura igual a 0%, ou seja, sem implantação da ESF; (2) incipiente: cobertura populacional menor que 30% e diferente de zero; (3) intermediário: cobertura populacional maior ou igual a 30% e menor que 70% ou maior ou igual a 70% com menos de quatro anos de implantação da ESF; e, (4) consolidado: cobertura populacional maior ou igual a 70% e com pelo menos, quatro anos de implantação da ESF.

As covariáveis utilizadas foram: disponibilidade de leitos pediátricos; taxa de fecundidade, taxa de analfabetismo, grau de urbanização, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), Índice de Gini, percentual de domicílios com água encanada nesses municípios e renda média domiciliar per capita. As informações acerca da disponibilidade de leitos pediátricos foram obtidas por meio de consulta ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). Os dados demográficos e socioeconômicos dos municípios foram obtidos do IBGE, sendo referentes apenas aos anos censitários (2000 e 2010). Os valores anuais para os anos intercensitários (2001 a 2009) e para 2011 e 2012 foram estimados por interpolação e extrapolação linear, respectivamente.

Na análise descritiva das taxas de internação e outras características socioeconômicas e demográficas, utilizou-se a mediana dos indicadores municipais como medida de tendência central, tendo em vista a não normalidade dos dados constatada após o teste de Shapiro-Francia.

Foi realizada análise de regressão bivariada e multivariada para painel de dados, com resposta binomial negativa e modelos de efeitos fixos. Os modelos finais de regressão foram ajustados pela variável “ano calendário”, incorporando o componente temporal na análise multivariada. A regressão binomial negativa (RBN), uma adaptação ao modelo de regressão de Poisson, é recomendada para analisar dados numéricos resultante de contagem em situações em que há superdispersão dos dados. A escolha pelo modelo de efeitos fixos foi definida após a aplicação do teste de Hausman. A medida de associação utilizada para estimar o efeito da cobertura da ESF sobre as taxas de ICSAP e hospitalizações não evitáveis em crianças menores de um ano foi o risco relativo, bruto e ajustado pelas covariáveis, com respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Optou-se por utilizar as hospitalizações não evitáveis para testar a robustez do modelo de regressão.

O software utilizado para a tabulação e processamento do banco de dados foi o TabWin versão 3.6b (http://www.datasus.gov.br), e para a montagem do banco de dados e análise estatística foi utilizado o software Stata, versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (resolução nº 678.805, de 30 de abril de 2014).

Resultados

No período de 2000 a 2012, 248.944 internações por condições sensíveis à Atenção Primária foram registradas em crianças menores de um ano na Bahia. A mediana das taxas municipais de ICSAP reduziu 52,5% no período, variando de 96,9 para 46,0 hospitalizações evitáveis por 1.000 nascidos vivos. Em relação às medianas das taxas de internações não evitáveis, houve redução de 48,4% no período, variando de 143,1 para 73,8 hospitalizações não evitáveis por 1.000 nascidos vivos (Figura 1). Nesse mesmo período, a cobertura populacional da ESF na Bahia aumentou de 59,9% para 79,5% (Figura 2).

No tocante aos indicadores demográficos e socioeconômicos, foi possível notar melhoria em todas as variáveis investigadas. Destaca-se a redução das taxas de fecundidade e analfabetismo, o aumento no grau de urbanização dos municípios e no percentual de domicílios com água encanada nesses municípios, além do incremento da renda média domiciliar per capita e do IDH-M. Ainda nesse cenário de melhoria de indicadores demográficos e socioeconômicos, aponta-se também a redução do Índice de Gini, que indica melhoria na distribuição de renda. Nos aspectos ligados à oferta de serviços de saúde, notou-se a ampliação do número de municípios com disponibilidade de leitos pediátricos (Tabela 1).

O modelo bruto da análise de regressão demonstrou que a implantação da ESF em municípios baianos reduziu as taxas de ICSAP em menores de um ano, mas naqueles locais cuja ESF foi considerada consolidada essa redução chegou a 38%. Quando o modelo foi ajustado pelas covariáveis, incluindo a variável para controle do efeito temporal, a redução das internações evitáveis se manteve presente nos diferentes níveis de cobertura, seja ela incipiente (RR = 0,68; IC95%: 0,56-0,83), intermediária (RR = 0,80; IC95%: 0,66-0,96) ou consolidada (RR = 0,81; IC95%: 0,67-0,97). Já nas internações por causas não evitáveis, o efeito de redução nas ICSAP foi observado apenas nos municípios cuja cobertura era incipiente (RR = 0,72; IC95%: 0,61-0,86) (Tabela 2).

Discussão

Os resultados deste estudo mostram que a expansão na cobertura da ESF nos municípios da Bahia, entre 2000 e 2012, esteve associada à significativa redução nas ICSAP em crianças menores de um ano. A queda das hospitalizações por este grupo de causas aconteceu num cenário marcado pela expansão da atenção primária à saúde na Bahia, evidenciado pelo aumento da cobertura da ESF. Destaca-se a magnitude dessa redução nos três estratos de cobertura, mesmo após o ajuste pelo tempo. Além disso, neste mesmo período, foi verificada ampliação do acesso a leitos hospitalares pediátricos e melhoria nos indicadores demográficos e socioeconômicos dos municípios baianos.

O efeito inesperado de maior magnitude no estrato de cobertura incipiente pode ser explicado pelo fato de que a maioria dos municípios com cobertura inferior a 30% eram de grande porte populacional. Nesses cenários, mesmo um baixo percentual da ESF, pode produzir efeito nas ICSAP, uma vez que essa cobertura concentra-se nas áreas mais vulneráveis do município, o que pode resultar numa diminuição das desigualdades no acesso a serviços de saúde ao incorporar à rede de atenção à saúde áreas que anteriormente estavam desprovidas desses serviços.

Uma possível hipótese para a associação da cobertura da ESF com a redução das taxas de internações por causas não evitáveis, que foi significante no estrato de cobertura incipiente, relaciona-se com o elenco de diagnóstico da lista brasileira de condições sensíveis à atenção primária à saúde. Sendo uma lista única para todas as faixas etárias, não há aprofundamento para o grupo de menores de um ano e algumas condições que poderiam ser evitáveis pela ação de serviços de atenção primária à saúde, poderiam não estar contempladas. Quando comparada com a lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do SUS, constata-se que parte das condições descritas especialmente no grupo de causas “reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde”, não consta na lista brasileira de condições sensíveis à atenção primária ¹⁶16. Malta DC, Sardinha LMV, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarcwald CL, et al. Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19:173-6.. Destaca-se que as intervenções de SUS no âmbito da promoção da saúde se operacionalizam nos cenários da atenção primária à saúde, o que poderia explicar a associação encontrada neste estudo.

Estudo realizado sobre a tendência das hospitalizações por causas evitáveis no Brasil, utilizando desenho ecológico com dados em painel, ressaltou maior redução das ICSAP na maioria dos estados e regiões, sendo esse resultado atribuído à expansão da ESF ¹¹11. Dourado I, Oliveira VB, Aquino R, Bonolo P, Lima-Costa, MF, Medina MG, et al. Trends in primary health care-sensitive conditions in Brazil: the role of the Family Health Program (Project ICSAP-Brazil). Med Care 2011; 49:577-84.. Achados semelhantes foram descritos em estudos ecológicos que analisaram tanto o Brasil, segundo estados e regiões ¹⁷17. Boing AF, Vicenzi RB, Magajewski F, Boing AC, Moretti-Pires RO, Peres KG, et al. Redução das internações por condições sensíveis à atenção primária no Brasil entre 1998-2009. Rev Saúde Pública 2012; 46:359-66., quanto coordenadorias de saúde ou municípios de determinada Unidade Federativa ¹⁸18. Rehem TCMSB, Egry EY. Internações por condições sensíveis à atenção primária no estado de São Paulo. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:4755-66.^,1919. Souza LL, Costa JSD. Internações por condições sensíveis à atenção primária nas coordenadorias de saúde no RS. Rev Saúde Pública 2011; 45:765-72.^,2020. Ceccon RF, Meneghel SN, Viecili PRN. Internações por condições sensíveis à atenção primária e ampliação da Saúde da Família no Brasil: um estudo ecológico. Rev Bras Epidemiol 2014; 17:968-77., e também evidenciaram associação entre redução das internações evitáveis e ampliação da cobertura da ESF. Tais resultados corroboram os achados de uma revisão sistemática conduzida por Rosano et al. ²¹21. Rosano A, Loha CA, Falvo R, Van Der Zee J, Ricciardi W, Guasticchi G, et al. The relationship between avoidable hospitalization and accessibility to primary care: a systematic review. Eur J Public Health 2012; 23:356-60., que confirma a relação entre os indicadores de acesso à atenção primária à saúde e as hospitalizações por condições sensíveis, mostrando menores internações por essas condições em áreas com maior cobertura da atenção primária à saúde.

A redução das ICSAP em grupos etários compostos por menores de cinco anos, que inclui a faixa etária escolhida neste trabalho, também tem sido evidenciada em alguns estudos ecológicos cujas unidades de análise são municípios da Região Nordeste. Pesquisas conduzidas no Piauí e em Pernambuco, que analisaram a relação entre as taxas de ICSAP em crianças e a ESF revelaram que o declínio dessas hospitalizações pode ser atribuído à consolidação da cobertura da atenção primária à saúde ²²22. Barreto JOM, Nery IS, Costa MSC. Estratégia Saúde da Família e internações hospitalares em menores de 5 anos no Piauí, Brasil. Cad Saúde Pública 2012; 28:515-26.^,2323. Carvalho SC, Mota E, Dourado I, Aquino R, Teles C, Medina MG. Hospitalizations of children due to primary health care sensitive conditions in Pernambuco State, Northeast Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:744-54.. Não foram encontrados estudos que analisassem especificamente o grupo de menores de um ano, sendo esta uma importante contribuição deste trabalho.

A redução significativa das taxas de hospitalização em menores de um ano pode ser explicada pelo fato de este grupo ser alvo de políticas de saúde mais consolidadas, como o Programa Nacional de Imunização (PNI) e as rotinas de acompanhamento à gestante, à mãe e ao bebê nos primeiros meses de vida, desenvolvidas na atenção primária à saúde. Os fatores demográficos e socioeconômicos, como a melhoria do saneamento básico, o aumento da urbanização e a queda na fecundidade ainda sugerem um cenário socioambiental que favorece a melhoria do cuidado à saúde da criança ²⁴24. Moura BLA, Cunha RCD, Aquino R, Medina MG, Mota ELA, Macinko J, et al. Principais causas de internação por condições sensíveis à atenção primária no Brasil: uma análise por faixa etária e região. Rev Bras Saúde Matern Infant 2010; 10 Suppl 1:s83-91..

Além dos estudos que investigam o conjunto de causas de internações evitáveis, pesquisas que avaliam o comportamento de causas específicas de ICSAP, como gastroenterites e pneumonias, também dão suporte às avaliações da efetividade da ESF com base em indicadores de hospitalização. Um estudo sobre o impacto do Programa Saúde da Família (PSF) nas gastroenterites em crianças em 12 municípios na Bahia ²⁵25. Monahan LJ, Calip GS, Novo PM, Sherstinsky M, Casiano M, Mota E, et al. Impact of the Family Health Program on gastroenteritis in children in Bahia, Northeast Brazil: an analysis of primary care-sensitive conditions. J Epidemiol Glob Health 2013; 3:175-85. demonstrou efeito estatisticamente significante nos modelos bruto e ajustado por IDH. Entretanto, no modelo mais completo, que incluiu, além do IDH, serviços de coleta de lixo, de saneamento básico e disponibilidade de água potável, apesar de a medida de associação indicar uma associação negativa entre PSF e hospitalizações por gastroenterites, a associação não foi estatisticamente significante.

Apesar da análise dos efeitos dos determinantes sociais não ter sido o foco deste estudo, foi possível notar que a redução das ICSAP e a expansão da ESF ocorrem num cenário marcado por melhoria nos indicadores demográficos e socioeconômicos municipais, como renda, urbanização, escolaridade e IDH. Estudos específicos sobre o efeito desses determinantes sociais nas ICSAP demonstram que o melhor desempenho desses indicadores se reflete em diminuição nas taxas de internações evitáveis em indivíduos menores de cinco anos ²⁶26. Agha MM, Glazier RH, Guttmann A. Relationship between social inequalities and ambulatory care-sensitive hospitalizations persists for up to 9 years among children born in a major Canadian Urban Center. Ambul Pediatr 2007; 7:258-62.^,2727. Ricketts TC, Randolph R, Howard HA, Pathman D, Carey T. Hospitalization rates as indicators of access to primary care. Health Place 2001; 7:27-38. e em outras populações, considerando adultos e idosos ²⁸28. Berlin C, Busato A, Rosemann T, Djalali S, Maessen M. Avoidable hospitalizations in Switzerland: a small area analysis on regional variation, density of physicians, hospital supply and rurality. BMC Health Serv Res 2014; 14:289.^,2929. Gao J, Moran E, Li YF, Almenoff PL. Predicting potentially avoidable hospitalizations. Med Care 2014; 52:164-71.^,3030. Laditka JN. Hazards of hospitalization for ambulatory care sensitive conditions among older women: evidence of greater risks for African Americans and Hispanics. Med Care Res Rev 2003; 60:468-95.. Neste estudo, a inclusão desse conjunto de variáveis nos modelos de regressão controlou o efeito das características demográficas e socioeconômicas dos municípios e permitiu obter uma medida aproximada do efeito isolado da associação entre os níveis de consolidação da ESF e as ICSAP, garantindo maior robustez à análise.

A análise do efeito da ESF sobre as hospitalizações por condições sensíveis demonstra o impacto desse modelo de organização da atenção primária à saúde na melhoria das condições de saúde em crianças menores de um ano. Acredita-se que o mecanismo explicativo desse efeito seja semelhante ao descrito por Aquino et al. ⁹9. Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. Am J Public Health 2009; 99:87-93., que, ao analisarem o impacto do PSF na mortalidade infantil em municípios brasileiros, com métodos semelhantes ao utilizados neste trabalho, evidenciaram associação entre o nível de implantação do PSF e indicadores de serviços de atenção primária à saúde, demonstrando que a consolidação do PSF se traduziu no aumento de consultas básicas e de atividades educativas por habitante, no maior percentual de grávidas com pelo menos uma consulta de pré-natal e em coberturas maiores de programas de vacinação destinadas ao público infantil. Esse conjunto de evidências reforça o papel da atenção primária à saúde na melhoria das condições de saúde da população materno-infantil coberta pelas equipes de saúde da família.

Os estudos ecológicos têm alcançado um grau de destaque no cenário da avaliação de impacto de políticas públicas, em especial na área da Saúde Coletiva no Brasil. Muitos desses avanços se devem à utilização de métodos estatísticos mais robustos nas pesquisas em saúde. Chama atenção a aplicação dos dados em painel em investigações com dados secundários provenientes dos sistemas de informação em saúde do SUS e de outros órgãos públicos brasileiros, como o IBGE e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA).

A utilização da faixa etária composta por crianças menores de um ano de idade se deu pelo fato de esses indivíduos serem usuários frequentes da atenção primária estarem mais suscetíveis ao adoecimento pelas doenças presentes na lista brasileira de ICSAP e por suas condições de saúde sofrerem influência direta da oferta de serviços de saúde e dos determinantes sociais da saúde.

A escolha por estudos ecológicos com uso de sistemas de informação em saúde considerou a disponibilidade na obtenção dos dados, o baixo custo e a rapidez na execução de um estudo com o objetivo de avaliar diversos aspectos de 417 municípios num período de 13 anos. Mesmo com problemas de subnotificação e erros de preenchimentos dos registros, têm sido encontrados nos últimos anos avanços significativos na qualidade dos sistemas de informação em saúde, fato que permite a realização de estudos ecológicos robustos ³¹31. Bittencourt SA, Camacho LAB, Leal MC. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2006; 22:19-30.. Destaca-se ainda como uma limitação que deve ser trazida para o bojo da discussão dessa temática a unicidade da lista brasileira de condições sensíveis à atenção primária à saúde. Este documento, que considera todas as causas evitáveis para todas as faixas etárias, não leva em conta as peculiaridades na ocorrência de doenças em crianças, adultos e idosos. Esse debate também está presente no cenário nacional, haja vista a necessidade de ajustes adicionais na definição das condições evitáveis de hospitalização para o monitoramento da atenção primária ³²32. Eggli Y, Desquins B, Seker E, Halfon P. Comparing potentially avoidable hospitalization rates related to ambulatory care sensitive conditions in Switzerland: the need to refine the definition of health conditions and to adjust for population health status. BMC Health Serv Res 2014; 14:25..

Em que pese a importância do indicador “internações por condições sensíveis à atenção primária” e a sua utilidade como medida indireta de resolubilidade/qualidade da atenção básica, faz-se necessária a adequação dos códigos da lista brasileira de condições sensíveis à atenção primária de acordo com os estratos populacionais, de modo semelhante ao que acontece com a lista brasileira de mortes evitáveis por intervenções do SUS ³³33. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L, et al. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2007; 16:233-44.. Dessa forma, com listas específicas para crianças, adultos e idosos, os efeitos das ações no cuidado primário poderão ser medidos com mais precisão, ordenando, de maneira mais rápida e eficiente, a gestão e o planejamento das ações e serviços de saúde.

Este estudo demonstrou os efeitos da consolidação das ações no nível da atenção primária, na melhoria das condições de saúde das crianças menores de um ano. Ressalta-se a importância do fortalecimento das ações em saúde no âmbito da ESF, com o intuito de ofertar assistência resolutiva ao primeiro contato e evitar hospitalizações desnecessárias.

Apesar dos avanços teóricos e metodológicos evidenciados neste estudo, investigações no âmbito nacional são importantes para compreender a relação entre a expansão da cobertura dos serviços de atenção primária à saúde e as internações evitáveis em menores de um ano em cenários mais abrangentes. Além disso, frisa-se que estudos individuados de base populacional, como estudos transversais ou de coorte, podem ajudar na compreensão de outros determinantes das ICSAP.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela concessão das bolsas de estudo para pós-graduação (mestrado e doutorado).

Referências

Datas de Publicação

Histórico