Prevalência de vacinação contra gripe nas populações adulta e idosa com doença respiratória pulmonar crônica

Prevalencia de vacunación contra gripe en poblaciones adultas y de la tercera edad con una enfermedad respiratoria pulmonar crónica

Aldiane Gomes de Macedo Bacurau Priscila Maria Stolses Bergamo Francisco Sobre os autores

Resumos

O objetivo foi estimar a prevalência de vacinação contra gripe nas populações adulta e idosa com doença respiratória pulmonar crônica (DRPC). Foram considerados os indivíduos com idades entre 20 e 59 anos (n = 23.329) e ≥ 60 anos (n = 9.019) que participaram da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), realizada em 2013-2014. Estimaram-se as prevalências de vacinação contra gripe e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). As associações foram verificadas pelo teste qui-quadrado (Rao-Scott), considerando-se um nível de 5% de significância. Para o conjunto dos indivíduos com DRPC, a prevalência de vacinação foi de 42,1% (IC95%: 37,2-47,1), com diferença estatisticamente significativa em relação aos grupos etários (p < 0,001). Para a população adulta, verificaram-se diferenças significativas em relação à situação conjugal (p < 0,05), e para os idosos, observou-se maior prevalência no Sul em relação ao Nordeste (p < 0,05). Para o conjunto dos entrevistados, bronquite crônica foi a doença mais referida (43,5%). Considerando-se cada doença específica, o percentual de adultos vacinados foi baixo, variando de 25% (outras doenças pulmonares) a 42% (bronquite crônica), sem apresentar diferença estatisticamente significativa (p = 0,330). Tanto os portadores de doença pulmonar quanto os idosos em geral (≥ 60 anos) fazem parte de grupos prioritários para a vacinação contra gripe e, de modo geral, para todos os subgrupos considerados, as prevalências estiveram abaixo da meta estabelecida pelo Ministério da Saúde. A recomendação da vacina pelos profissionais de saúde pode contribuir para uma maior adesão desse grupo à vacinação.

Palavras-chave:
Vacinação; Influenza Humana; Doenças Respiratórias; Adulto; Idoso


El objetivo fue estimar la prevalencia de la vacunación contra la gripe en las poblaciones adultas y de la tercera edad con enfermedad respiratoria pulmonar crónica (DRPC). Se consideraron a individuos con edades entre 20 y 59 años (n = 23.329) y ≥ 60 años (n = 9.019) que participaron en la Encuesta Nacional sobre Acceso, Utilización y Promoción del Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), realizada en 2013-2014. Se estimaron las prevalencias de vacunación contra la gripe y los respectivos intervalos del 95% de confianza (IC95%). Las asociaciones fueron verificadas por el test chi-cuadrado (Rao-Scott), considerándose un nivel de significancia de un 5%. Para el conjunto de los individuos con DRPC, la prevalencia de vacunación fue de un 42,1% (IC95%: 37,2-47,1), con una diferencia estadísticamente significativa, en relación con los grupos etarios (p < 0,001). Para la población adulta, se verificaron diferencias significativas respecto a la situación conyugal (p < 0,05), y para los ancianos, se observó una mayor prevalencia en el Sur, en comparación con el Nordeste (p < 0,05). Para el conjunto de los entrevistados, la bronquitis crónica fue la enfermedad más reportada (43,5%). Considerándose cada enfermedad específica, el porcentaje de adultos vacunados fue bajo, variando de un 25% (otras enfermedades pulmonares) a un 42% (bronquitis crónica), sin presentar una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,330). Tanto los portadores de enfermedad pulmonar, como los ancianos en general (≥ 60 años), forman parte de grupos prioritarios para la vacunación contra la gripe y, de modo general, en todos los subgrupos considerados las prevalencias estuvieron por debajo de la meta establecida por el Ministerio de Salud. La recomendación de la vacuna por parte de los profesionales de salud puede contribuir a una mayor adhesión de ese grupo a la vacunación.

Palabras-clave:
Vacunación; Gripe Humana; Enfermedades Respiratorias; Adulto; Anciano


Introdução

A infecção pelo vírus influenza frequentemente causa complicações e a mais comum é a pneumonia (primária ou secundária) que comumente leva à hospitalização e ao óbito. Além disso, causa a exacerbação de doenças crônicas (doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC, cardiopatias e outras doenças com repercussão sistêmica) 11. Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza, ano 2014. Informe técnico. http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf (acessado em 30/Out/2017).
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. O vírus influenza está entre os vírus respiratórios mais prevalentes nos casos de agravamento de DPOC 22. Zwaans WAR, Mallia P, van Winden MEC, Rohde GGU. The relevance of respiratory viral infections in the exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. J Clin Virol 2014; 61:181-8..

A vacinação é considerada uma das formas mais eficazes de prevenir a influenza e suas complicações 33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recomm Rep 2013; 62(RR-07):1-43.. No Brasil, as campanhas anuais de vacinação são realizadas desde 1999 e vêm contribuindo para a prevenção da gripe sazonal na população, com reflexos positivos na redução das complicações, hospitalizações, gastos com medicamentos e mortes evitáveis 11. Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza, ano 2014. Informe técnico. http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf (acessado em 30/Out/2017).
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,44. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: informe técnico. 19ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.. Em populações adultas não vacinadas a maioria das complicações e mortes ocorre em indivíduos com doenças de base, e os óbitos por influenza sazonal na população não vacinada são principalmente registrados em idosos 44. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: informe técnico. 19ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

O Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC) 33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recomm Rep 2013; 62(RR-07):1-43. e o Ministério da Saúde 11. Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza, ano 2014. Informe técnico. http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf (acessado em 30/Out/2017).
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recomendam a vacinação anual contra influenza em pessoas com risco elevado para complicações da doença, e para aqueles que convivem ou cuidam destas pessoas. Dentre os grupos prioritários com recomendação formal para a vacinação estão os idosos (≥ 60 anos) e indivíduos com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Nos portadores de DCNT, destaca-se a recomendação para aqueles acometidos por doenças respiratórias crônicas (asma, DPOC, bronquiectasia, hipertensão arterial pulmonar, entre outras) 11. Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza, ano 2014. Informe técnico. http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf (acessado em 30/Out/2017).
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,33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recomm Rep 2013; 62(RR-07):1-43.,44. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: informe técnico. 19ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

Os benefícios da vacinação entre idosos e portadores de doenças crônicas têm sido reportados nas últimas décadas 33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recomm Rep 2013; 62(RR-07):1-43. e muitos estudos mostram a importância da vacina na prevenção de formas graves da influenza, pneumonias e na redução de óbitos em grupos de alto risco para complicações 55. Francisco PMSB, Donalisio MR, Lattorre MRDO. Impacto da vacinação contra influenza na mortalidade por doenças respiratórias em idosos. Rev Saúde Pública 2005; 39:75-81.,66. Francisco PMSB, Donalisio MR, Lattorre MRDO. Internações por doenças respiratórias em idosos e a intervenção vacinal contra influenza no Estado de São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2004; 7:220-7.,77. Luna EJA, Gattás VL, Campos SRSLC. Efetividade da estratégia brasileira de vacinação contra influenza: uma revisão sistemática. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23:559-76.,88. Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, Mullooly JP, Hak E. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007; 357:1373-81.,99. Wang CS, Wang ST, Lai CT, Lin LJ, Chou P. Impact of influenza vaccination on major cause-specific mortality. Vaccine 2007; 25:1196-203.,1010. Bekkat-Berkani R, Wilkinson T, Buchy P, Dos Santos G, Stefanidis D, Devaster J, et al. Seasonal influenza vaccination in patients with COPD: a systematic literature review. BMC Pulm Med 2017; 17:79.. Mas, apesar das recomendações nacional e internacional para a vacinação desses grupos, estudos internacionais indicam que as taxas de vacinação em pacientes com doenças respiratórias crônicas são baixas 1010. Bekkat-Berkani R, Wilkinson T, Buchy P, Dos Santos G, Stefanidis D, Devaster J, et al. Seasonal influenza vaccination in patients with COPD: a systematic literature review. BMC Pulm Med 2017; 17:79.,1111. Vozoris NT, Lougheed MD. Influenza vaccination among Canadians with chronic respiratory disease. Respir Med 2009; 103:50-8.,1212. Mayo Montero EM, Hernández-Barrera V, Carrasco-Garrido P, Gil de Miguel A, Jiménez-García R. Influenza vaccination among persons with chronic respiratory diseases: coverage, related factors and time-trend, 1993-2001. Public Health 2007; 121:113-21.,1313. Nitsch-Osuch A, Golebiak I, Wyszkowska D, Rosinska R, Kargul L, Szuba B, et al. Influenza vaccination coverage among Polish patients with chronic diseases. Adv Exp Med Biol 2017; 968:19-34..

Levantamentos sobre coberturas vacinais em adultos e idosos brasileiros com doença respiratória pulmonar crônica (DRPC) revelam que os dados são escassos e a prevalência de vacinação neste subgrupo específico ainda é pouco dimensionada. O objetivo desta breve comunicação foi verificar a prevalência de vacinação contra gripe nas populações adulta e idosa com DRPC.

Métodos

Neste estudo foram utilizados dados de domínio público de adultos brasileiros (20-59 anos; n = 23.329) e idosos (≥ 60 anos; n = 9.019) da Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), realizada entre setembro de 2013 e fevereiro de 2014, disponíveis na página de Internet: http://www.ufrgs.br/pnaum/documentos/micro-dados.

A população considerada na PNAUM incluiu indivíduos residentes em domicílios na zona urbana do território brasileiro. No cálculo da amostra consideraram-se oito domínios demográficos (sexo e faixas etárias) replicados para cada uma das grandes regiões (40 domínios amostrais). Estimou-se 960 entrevistas por domínio e realizou-se a seleção por amostragem probabilística em três estágios: município (unidade primária), setor censitário e domicílio. Nos domicílios, a seleção de indivíduos para participação da pesquisa baseou-se na proporção esperada de cada grupo de idade e sexo para compor a amostra final. O delineamento complexo garantiu representatividade nacional para as cinco regiões brasileiras, estratificada por sexo e grupos etários. O detalhamento sobre os métodos da PNAUM são descritos por Mengue et al. 1414. Mengue SS, Bertoldi AD, Boing AC, Tavares NUL, da Silva Dal Pizzol T, Oliveira MA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM): métodos do inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 2:4s..

Quanto às variáveis selecionadas para este estudo, no bloco sobre informações do entrevistado obtiveram-se as características sociodemográficas e, no bloco sobre doenças crônicas, informações sobre a vacinação contra gripe entre os que referiram DRPC.

Estimaram-se as prevalências de vacinação contra gripe e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Verificaram-se as associações pelo teste qui-quadrado (Rao-Scott) com nível de 5% de significância. Todas as análises foram realizadas no Stata 14.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos) considerando-se o desenho amostral complexo da pesquisa.

Este estudo foi realizado com dados secundários da PNAUM, aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (parecer nº 398.131, de 16 de setembro de 2013).

Resultados

A média de idades da população (≥ 20 anos) foi de 44,0 anos (IC95%: 43,4-44,6) e a prevalência de DRPC foi de 3% (IC95%: 2,7-3,3). Dentre esses, 42,1% (IC95%: 37,2-47,1) referiram vacinação contra gripe.

Cerca de 50% dos indivíduos residiam na Região Sudeste, a maioria era mulheres, indivíduos com companheiro, que tinham escolaridade ≤ 8 anos de estudos e sem plano de saúde. Nos adultos com DRPC, verificou-se diferença estatisticamente significativa nas prevalências de vacinação em relação à situação conjugal (p < 0,05). Para os idosos, foi observada diferença na Região Sul em relação ao Nordeste (p < 0,05) (Tabela 1). De modo geral, as prevalências de vacinação foram de 35,7% e 56,7% em adultos e idosos, respectivamente (dados não apresentados em tabela).

Tabela 1
Distribuição da população com doença respiratória pulmonar crônica e prevalência de vacinação contra gripe, segundo características sociodemográficas. Brasil, 2014.

A distribuição da população de acordo com ao menos uma DRPC (asma, bronquite, enfisema ou outra doença pulmonar) e o percentual de vacinados são apresentados na Tabela 2. Bronquite crônica foi a doença mais referida (43,5%) e, considerando-se cada doença específica, o percentual de adultos vacinados foi baixo, variando de 25% (outras doenças pulmonares) a 42% (bronquite crônica), sem apresentar diferença significativa (p = 0,330). Também nos idosos, não houve diferença significativa nos percentuais de vacinados (p = 0,225). O percentual de idosos vacinados foi maior em relação aos adultos entre os que mencionaram a presença de asma e naqueles que referiram outras doenças pulmonares.

Tabela 2
Distribuição da população de acordo com ao menos uma das doenças respiratórias específicas referidas e percentual de vacinados contra gripe. Brasil, 2014.

Discussão

Neste estudo, as prevalências de vacinação contra gripe em adultos e idosos portadores de DRPC foram baixas. O Ministério da Saúde divulgou que em 2013 foram administradas 7,3 milhões de doses da vacina no grupo “comorbidades”, e a maioria das doses foi aplicada em pessoas com doença respiratória crônica (cerca de 3,7 milhões) 11. Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza, ano 2014. Informe técnico. http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf (acessado em 30/Out/2017).
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. Em 2016, esse número foi para 9,4 milhões de doses (48% no subgrupo “doenças respiratórias crônicas”) 44. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: informe técnico. 19ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

Não estão disponíveis informações sobre a prevalência de vacinação contra influenza em grupos específicos de comorbidades no Brasil. No entanto, estudos internacionais indicam baixa prevalência de vacinação em pessoas com doenças respiratórias crônicas 1010. Bekkat-Berkani R, Wilkinson T, Buchy P, Dos Santos G, Stefanidis D, Devaster J, et al. Seasonal influenza vaccination in patients with COPD: a systematic literature review. BMC Pulm Med 2017; 17:79.,1111. Vozoris NT, Lougheed MD. Influenza vaccination among Canadians with chronic respiratory disease. Respir Med 2009; 103:50-8.,1212. Mayo Montero EM, Hernández-Barrera V, Carrasco-Garrido P, Gil de Miguel A, Jiménez-García R. Influenza vaccination among persons with chronic respiratory diseases: coverage, related factors and time-trend, 1993-2001. Public Health 2007; 121:113-21.,1313. Nitsch-Osuch A, Golebiak I, Wyszkowska D, Rosinska R, Kargul L, Szuba B, et al. Influenza vaccination coverage among Polish patients with chronic diseases. Adv Exp Med Biol 2017; 968:19-34.. No Canadá, observou-se baixa prevalência de vacinação contra gripe em indivíduos com asma (36,3%) e com DPOC (47,9%), e o principal motivo para a não vacinação foi considerar a vacina desnecessária 1111. Vozoris NT, Lougheed MD. Influenza vaccination among Canadians with chronic respiratory disease. Respir Med 2009; 103:50-8.. Na Polônia, além da baixa taxa de vacinação em pacientes com doenças pulmonares (58%), a barreira mais importante foi a falta de recomendação pelos profissionais de saúde 1313. Nitsch-Osuch A, Golebiak I, Wyszkowska D, Rosinska R, Kargul L, Szuba B, et al. Influenza vaccination coverage among Polish patients with chronic diseases. Adv Exp Med Biol 2017; 968:19-34..

Diversos fatores podem influenciar a baixa prevalência de vacinação em portadores de doenças respiratórias crônicas. Vozoris & Lougheed 1111. Vozoris NT, Lougheed MD. Influenza vaccination among Canadians with chronic respiratory disease. Respir Med 2009; 103:50-8. apontaram que os grupos etários mais jovens, os fumantes e indivíduos sem acesso a médicos de família eram menos propensos à vacinação. Na Espanha, verificou-se que a idade elevada, pior percepção de saúde, presença de comorbidades e situação conjugal (com companheiro) relacionaram-se à vacinação 1212. Mayo Montero EM, Hernández-Barrera V, Carrasco-Garrido P, Gil de Miguel A, Jiménez-García R. Influenza vaccination among persons with chronic respiratory diseases: coverage, related factors and time-trend, 1993-2001. Public Health 2007; 121:113-21..

As diferenças observadas nas regiões Sul e Nordeste podem ser parcialmente explicadas pela prevalência das doenças, acesso aos serviços de saúde, coberturas vacinais e recomendação de médico/profissionais de saúde, entre outros. Os mais longevos com doenças crônicas podem ser mais propensos à vacinação devido à recomendação global da vacina para os idosos 1212. Mayo Montero EM, Hernández-Barrera V, Carrasco-Garrido P, Gil de Miguel A, Jiménez-García R. Influenza vaccination among persons with chronic respiratory diseases: coverage, related factors and time-trend, 1993-2001. Public Health 2007; 121:113-21.. Estudos sobre os motivos da baixa adesão entre os indivíduos com DRPC ainda são escassos no Brasil, bem como a relação entre algumas variáveis e a vacinação.

Nesse sentido, torna-se necessária a compreensão dos motivos pelos quais são baixas as coberturas observadas nesse subgrupo específico, a fim de desenvolver estratégias específicas para essa população. A disseminação de informações sobre a influenza, a importância da vacinação e a recomendação da vacina pelos profissionais de saúde, especialmente para os portadores de doenças respiratórias crônicas, são estratégias que podem contribuir para o aumento da vacinação.

Quanto às limitações, deve-se considerar aquelas reportadas por Mengue et al. 1414. Mengue SS, Bertoldi AD, Boing AC, Tavares NUL, da Silva Dal Pizzol T, Oliveira MA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM): métodos do inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 2:4s., e inerentes aos inquéritos domiciliares como a abordagem de múltiplos temas e, neste estudo particularmente, a utilização de medidas autorreferidas e restritas aos casos de pessoas com DRPC diagnosticada por algum médico, que pode ser influenciada pela falta de acesso a serviços de saúde/diagnóstico.

Conclusão

Considerando-se as enfermidades específicas analisadas e que, tanto os indivíduos portadores de DRPC quanto os idosos (≥ 60 anos), são grupos prioritários para a imunização anual contra gripe; os achados indicaram baixa prevalência de vacinação e a necessidade de ações estratégicas para melhorar a adesão neste subgrupo populacional.

Referências

  • 1
    Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza, ano 2014. Informe técnico. http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf (acessado em 30/Out/2017).
    » http://sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/140402011250Informe_Campanha_Influenza_25_03_2014.pdf
  • 2
    Zwaans WAR, Mallia P, van Winden MEC, Rohde GGU. The relevance of respiratory viral infections in the exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. J Clin Virol 2014; 61:181-8.
  • 3
    Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR Recomm Rep 2013; 62(RR-07):1-43.
  • 4
    Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza: informe técnico. 19ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
  • 5
    Francisco PMSB, Donalisio MR, Lattorre MRDO. Impacto da vacinação contra influenza na mortalidade por doenças respiratórias em idosos. Rev Saúde Pública 2005; 39:75-81.
  • 6
    Francisco PMSB, Donalisio MR, Lattorre MRDO. Internações por doenças respiratórias em idosos e a intervenção vacinal contra influenza no Estado de São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2004; 7:220-7.
  • 7
    Luna EJA, Gattás VL, Campos SRSLC. Efetividade da estratégia brasileira de vacinação contra influenza: uma revisão sistemática. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23:559-76.
  • 8
    Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, Mullooly JP, Hak E. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007; 357:1373-81.
  • 9
    Wang CS, Wang ST, Lai CT, Lin LJ, Chou P. Impact of influenza vaccination on major cause-specific mortality. Vaccine 2007; 25:1196-203.
  • 10
    Bekkat-Berkani R, Wilkinson T, Buchy P, Dos Santos G, Stefanidis D, Devaster J, et al. Seasonal influenza vaccination in patients with COPD: a systematic literature review. BMC Pulm Med 2017; 17:79.
  • 11
    Vozoris NT, Lougheed MD. Influenza vaccination among Canadians with chronic respiratory disease. Respir Med 2009; 103:50-8.
  • 12
    Mayo Montero EM, Hernández-Barrera V, Carrasco-Garrido P, Gil de Miguel A, Jiménez-García R. Influenza vaccination among persons with chronic respiratory diseases: coverage, related factors and time-trend, 1993-2001. Public Health 2007; 121:113-21.
  • 13
    Nitsch-Osuch A, Golebiak I, Wyszkowska D, Rosinska R, Kargul L, Szuba B, et al. Influenza vaccination coverage among Polish patients with chronic diseases. Adv Exp Med Biol 2017; 968:19-34.
  • 14
    Mengue SS, Bertoldi AD, Boing AC, Tavares NUL, da Silva Dal Pizzol T, Oliveira MA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM): métodos do inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 2:4s.

Histórico

  • Recebido
    08 Nov 2017
  • Revisado
    09 Fev 2018
  • Aceito
    23 Fev 2018
  • Publicação Online
    28 Maio 2018
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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