Resumos

Introdução

Durante o período em que a mulher amamenta é comum o uso de medicamentos ¹1. Schirm E, Schwagermann MP, Tobi H, de Jong-van den Berg LTW. Drug use during breastfeeding: a survey from the Netherlands. Eur J Clin Nutr 2004; 58:386-90.^,22. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Self-medication in nursing mothers and its influence on the duration of breastfeeding. J Pediatr (Rio J.) 2009; 85:129-34.. Estudos internacionais mostram que antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina estão entre os dez fármacos mais utilizados na amamentação ³3. Stultz EE, Stokes JL, Shaffer ML, Paul IM, Berlin CM. Extent of medication use in breastfeeding women. Breastfeed Med 2007; 2:145-51., e que as desordens depressivas estão entre os principais motivos que levam ao uso de medicamentos neste período ⁴4. Jayawickrama HS, Amir LH, Pirotta MV. GPs' decision-making when prescribing medicines for breastfeeding women: content analysis of a survey. BMC Res Notes 2010; 3:82.. A decisão pelo uso seguro deve considerar diversos fatores: farmacocinéticos (i.e. via de administração, dose administrada, intervalo entre doses); características físico-químicas do fármaco (i.e. solubilidade e ligação a proteínas); e aspectos da amamentação (i.e. idade da criança, frequência das mamadas, tempo entre a tomada do medicamento e a mamada) ⁵5. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use, and breastfeeding. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2015; 24:1-20..

Para a busca de informações, tanto o profissional da saúde quanto a nutriz, acabam consultando, às vezes unicamente, as bulas dos medicamentos. Em vários países, as bulas são reconhecidas como uma importante ferramenta para a educação em saúde. Agências reguladoras de medicamentos como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) têm estabelecido padrões para a elaboração de bulas diferenciadas para o profissional da saúde e para o paciente.

O objetivo do estudo foi avaliar a conformidade das recomendações de uso durante a amamentação presentes em bulas de medicamentos antidepressivos com aquelas provenientes de fontes bibliográficas baseadas em evidências científicas.

Método

Foram selecionados os fármacos classificados como antidepressivos pela Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), sistema desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) que classifica os medicamentos em grupos e subgrupos (http://www.whocc.no). Baseando-se nessa seleção, foram: (1) verificados quais fármacos eram registrados no Brasil, de acordo com informações disponíveis na página de Internet da Anvisa (http://www.anvisa.gov.br); (2) selecionados os medicamentos de referência para cada substância ativa; e (3) extraídas as bulas padrão do profissional no Bulário Eletrônico (http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/index.asp) da Anvisa, em agosto de 2017.

As informações sobre o uso na amamentação foram extraídas das seções Contraindicações ou Advertências e Precauções, de acordo com resolução da Anvisa ⁶6. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC nº 47, de 8 de setembro de 2009. Estabelece regras para elaboração, harmonização, atualização, publicação e disponibilização de bulas de medicamentos para pacientes e para profissionais de saúde. Diário Oficial da União 2009; 9 set..

As fontes de informação bibliográficas (Quadro 1) - manual técnico do Ministério da Saúde ⁷7. Ministério da Saúde. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_outras_substancias.pdf (acessado em 13/Nov/2018).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... , livro Medications and Mothers’ Milk⁸8. Hale TW, Rowe HE. Medications and mother's milk. 16th Ed. Plano: Hale Publishing; 2014. e as bases de dados LactMed (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm), Micromedex (https://www-micromedexsolutions-com.ez68.periodicos.capes.gov.br/micromedex2/librarian) e UpToDate (https://www.uptodate.com/home) - foram selecionadas com base em estudo anterior ⁹9. Akus M, Bartick M. Lactation safety recommendations and reliability compared in 10 medication resources. Ann Pharmacother 2007; 41:1352-60. e consulta a especialistas. A classificação de risco em cada uma das fontes é apresentada no Quadro 2.

O desfecho foi a presença de informação contraindicando o uso do antidepressivo durante a amamentação. A informação foi classificada em “sim”, quando a bula claramente contraindicava o uso durante a amamentação (ou contraindicava a amamentação durante o uso do medicamento), e “não”, nas outras situações (uso compatível ou avaliação de risco/benefício). Para as fontes com sistema de classificação (o manual técnico do Ministério da Saúde, o livro e a base Micromedex), a contraindicação foi baseada nas categorias sinalizadas no Quadro 2. Nas outras fontes (as bases Lactmed e UpToDate), pela ausência de sistema de classificação, foi identificada no texto a recomendação explícita sobre a contraindicação. No LactMed, quando o texto recomendava a utilização de medicamento alternativo, sem mencionar claramente a possibilidade de uso concomitante, classificamos como contraindicado. No UpToDate, quando era mencionado que a informação provinha do laboratório fabricante, esta foi considerada na classificação.

Nas bulas em que foi identificada a contraindicação, foi avaliada a recomendação em relação à decisão entre não amamentar ou não utilizar o medicamento.

A classificação nas bulas foi realizada por dois revisores, de forma independente, e as discordâncias foram resolvidas por consenso. Para cada fonte foi verificada a concordância entre as classificações dos dois revisores. Calculou-se o total de medicamentos que receberam a mesma classificação pelos dois revisores, dividido pelo total de medicamentos avaliados naquela fonte.

Resultados

Houve elevada concordância entre as classificações dos dois revisores (de 91 a 100%, dependendo da fonte avaliada). A Tabela 1 apresenta a classificação dos medicamentos quanto à contraindicação do uso durante a amamentação nas bulas e nas cinco fontes. Entre as 23 bulas, 56,5% claramente contraindicavam o uso concomitante. Quando avaliadas apenas as bulas constantes em todas as fontes (n = 16), o percentual foi de 62,5%, superior a qualquer um dos percentuais alcançados nas fontes (que variou de 0% a 25%).

Das 13 bulas que contraindicavam o uso concomitante, 5 (38,5%) recomendavam que mães sob tratamento não deveriam amamentar e 8 (61,5%) recomendavam optar pela não utilização do medicamento ou pela amamentação.

Discussão

O estudo revela a existência de expressivas inconsistências entre as bulas e as fontes bibliográficas consultadas. Nenhuma bula apontou claramente para a compatibilidade do uso do medicamento na amamentação; na maioria, a recomendação é de não fazer uso concomitante, contraindicando o medicamento ou a amamentação. De acordo com as fontes, a maioria dos antidepressivos é compatível com a amamentação, não havendo contraindicação explícita para o uso concomitante. A verificação de informações inconsistentes entre as bulas e as evidências científicas para outras classes de medicamentos foi relatada previamente ¹⁰10. Chaves RG, Lamounier JA, César CC, Corradi MAL, Mello RP, Gontijo CM, et al. Amamentação e uso de antiinflamatórios não esteróides pela nutriz: informações científicas versus conteúdo em bulas de medicamentos comercializados no Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2006; 6:269-76.^,1111. Colaceci S, Giusti A, Chapin EM, Notarangelo M, De Angelis A, Vellone E, et al. The difficulties in antihypertensive drug prescription during lactation: is the information consistent? Breastfeed Med 2015; 10:468-73..

Entre as explicações para esses resultados, podemos considerar: (1) a existência de controvérsias na literatura, decorrente dos sistemas de classificação e das evidências utilizadas; (2) a priorização de informação conservadora nas bulas, resguardando o fabricante contra possíveis ações legais em detrimento de informação baseada nas melhores evidências. Para Davanzo et al. ¹²12. Davanzo R, Copertino M, De Cunto A, Minen F, Amaddeo A. Antidepressant drugs and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeed Med 2011; 6:89-98., o fabricante costuma contraindicar o uso de medicamentos durante a amamentação quando as informações são limitadas, exercendo, possivelmente, uma influência negativa para profissionais e nutrizes em relação ao início ou à continuidade da amamentação. Nesse sentido, as precauções não são, necessariamente, fruto de evidências, mas sim de medida defensiva do fabricante quando as informações de segurança não estão disponíveis ¹³13. Fortinguerra F, Clavenna A, Bonati M. Psychotropic drug use during breastfeeding: a review of the evidence. Pediatrics 2009; 124:e547-56., ou estão disponíveis, mas são controversas. É possível que as agências reguladoras de medicamentos, por sua vez, não estejam contribuindo satisfatoriamente para a minimização das informações precárias sobre esse tópico, como destacado por Arguello et al. ¹⁴14. Arguello B, Salgado TM, Fernandez-Llimos F. Assessing the information in the summaries of product characteristics for the use of medicines in pregnancy and lactation. Br J Clin Pharmacol 2015; 79:537-44.. Embora as bulas sejam produzidas pelas empresas farmacêuticas, elas são, em última instância, aprovadas pelas agências reguladoras, tornando-se uma fonte de informação oficial sobre medicamentos ¹⁴14. Arguello B, Salgado TM, Fernandez-Llimos F. Assessing the information in the summaries of product characteristics for the use of medicines in pregnancy and lactation. Br J Clin Pharmacol 2015; 79:537-44..

A expressiva diferença observada entre as bulas e as fontes traz preocupação se considerarmos que a bula pode ser utilizada como a primeira fonte de informação, senão a única, para a tomada de decisão sobre a prescrição ou não do antidepressivo. A escolha de uma fonte de informação adicional pode levar a decisões diferentes, dependendo da fonte selecionada. Enquanto fontes respaldadas pela literatura estimulam a amamentação, aquelas que mencionam recomendações do fabricante contribuem para uma decisão mais conservadora. Em situações de dúvidas, o manual técnico do Ministério da Saúde e o LactMed estimulam a amamentação, respaldados pela literatura. Por outro lado, fontes como o UpToDate, que mencionam as recomendações do fabricante, contribuem para uma decisão mais conservadora, à semelhança das bulas brasileiras.

A informação das bulas de antidepressivos pode incentivar a interrupção da amamentação ou a não utilização de medicamentos que poderiam beneficiar a saúde e o bem-estar da nutriz ¹⁰10. Chaves RG, Lamounier JA, César CC, Corradi MAL, Mello RP, Gontijo CM, et al. Amamentação e uso de antiinflamatórios não esteróides pela nutriz: informações científicas versus conteúdo em bulas de medicamentos comercializados no Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2006; 6:269-76.. Um estudo qualitativo identificou o medicamento como fator de risco para o desmame precoce ¹⁵15. Araújo OD, Cunha AL, Lustosa LR, Nery IS, Mendonça RCM, Campelo SMA. Aleitamento materno: fatores que levam ao desmame precoce. Rev Bras Enferm 2008; 61:488-92..

Estimativas apontam para o aumento da prevalência e duração da amamentação, principalmente a exclusiva ¹⁶16. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387:475-90.. Nesse contexto, informações acuradas sobre a segurança do uso de medicamentos nesse período devem estar acessíveis, permitindo a tomada de decisões informadas, de forma a preservar a amamentação e promover saúde para mães e filhos.

Os resultados apontam para a necessidade de as indústrias farmacêuticas e a agência reguladora revisarem seus posicionamentos sobre conteúdo e forma de apresentação das informações presentes nas bulas dos antidepressivos. Recomenda-se que fontes bibliográficas que trazem evidências com base em estudos com nutrizes sejam amplamente divulgadas, tornem-se mais acessíveis aos profissionais e que sejam periodicamente atualizadas. Aos profissionais, sugere-se a adoção de estratégias de minimização de risco para compatibilizar a amamentação com o uso de medicamentos (i.e. utilização da dose mínima eficaz e ajuste dos horários de administração).

Referências

Datas de Publicação

Histórico