A Constituição Federal brasileira de 1988 reconhece a conexão do desenvolvimento econômico e social e das condições ambientais na determinação do processo saúde-doença e estabelece “saúde como direito de todos e dever do Estado”. Cria um sistema público universal de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que, há 30 anos, busca cumprir com os princípios de universalidade, integralidade, equidade e participação social.

Alinha-se assim ao espírito da Declaração de Alma-Ata, de 1978, sobre atenção primária à saúde (APS) que convocou os governos a formular políticas nacionais, estratégias e planos de ação para implementar a APS como parte de um sistema nacional de saúde integral e em coordenação com outros setores para enfrentar os determinantes sociais e ambientais da saúde, mobilizando vontade política e recursos.

A Conferência de Alma-Ata ocorreu na sequência de uma série de conferências promovidas por organizações das Nações Unidas durante a década de 1970, que debateram uma agenda ampliada para uma nova ordem econômica internacional visando à redução das disparidades entre os países centrais e os então chamados países do terceiro mundo ¹1. Pires-Alves FA, Cueto M. A década de Alma-Ata: a crise do desenvolvimento e a saúde internacional. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:2135-44.. Mahler, na Organização Mundial da Saúde (OMS), assumiu ser impossível dissociar o desenvolvimento econômico e social e a saúde, o que bem se expressa no ideário da APS integral e saúde para todos da Carta de Alma-Ata.

Nos anos que se seguiram à Alma-Ata, com a ascensão ao poder de dirigentes conservadores na Europa e nos Estados Unidos foram adotadas políticas neoliberais com suas receitas únicas, sem alternativas (one size fit all). A partir de propostas do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e da Fundação Rockefeller, concebeu-se a estratégia GOBI (Growth monitoring of young children, Oral rehydration therapy, promotion of Breast feeding, and Immunization), uma atenção primária seletiva e focalizada, voltada à saúde infantil, em contradição com o ideário amplo de equidade e saúde como direito universal da Carta de Alma-Ata²2. Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. Am J Public Health 2004; 94:1867-74.^,33. Birn AE. Back to Alma Ata, from 1978 to 2018 and beyond. Am J Public Health 2018; 108:1153-5..

Na América Latina, nas décadas de 1980 e 1990, acompanhando os programas de ajuste estrutural e imposições do Banco Mundial, difundiram-se pacotes mínimos de serviços de APS direcionados a grupos específicos como o materno-infantil ou populações em extrema pobreza, o que fez Mario Testa questionar o que se pretendia: uma atenção da saúde primária ou primitiva ⁴4. Testa M. Pensar em saúde. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1992.^,55. Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad Saúde Pública 2017; 33 Suppl 2:e00118816..

Nos anos 2000, com a redemocratização e assunção de governos latino-americanos comprometidos com justiça social, observaram-se processos de revitalização da APS, em uma abordagem abrangente, reafirmando princípios de Alma-Ata ⁵5. Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad Saúde Pública 2017; 33 Suppl 2:e00118816.. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), pressionada pelos governos da região, promoveu um processo de renovação da estratégia de APS, enfatizando a inclusão social, equidade e integralidade ³3. Birn AE. Back to Alma Ata, from 1978 to 2018 and beyond. Am J Public Health 2018; 108:1153-5..

Na comemoração dos 40 anos da Declaração de Alma-Ata, por iniciativa da OMS, do UNICEF e do Governo do Cazaquistão, realizou-se, em Astana, em outubro de 2018, a Conferência Global sobre Atenção Primária à Saúde, com o propósito de renovar o compromisso da APS para o alcance da cobertura universal em saúde (universal health coverage - UHC) e os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) ⁶6. World Health Organization. Global Conference on Primary Health Care. https://www.who.int/primary-health/conference-phc (acessado em 27/Out/2018).
https://www.who.int/primary-health/confe... .

A Conferência de Astana ocorre em um contexto internacional distinto daquele de Alma-Ata, com políticas de austeridade, crise migratória e ameaças à democracia. Restringe o sentido da APS integral de Alma-Ata e o alcance do direito à saúde ao subsumi-la à UHC. A UHC, moldada na última década com forte influência da Fundação Rockefeller e do Banco Mundial, congrega diretrizes das reformas pró-mercado como a redução da intervenção estatal, subsídios à demanda, seletividade e focalização nas políticas de saúde.

A proposta de UHC na forma como foi aprovada na resolução da OMS sobre financiamento de 2011 e como uma das metas da Agenda 2030 (3.8) vem sendo difundida globalmente pelas agências internacionais com foco no financiamento por combinação de fundos (pooling) gerenciados por seguradoras privadas ou públicas, afiliação por modalidade de asseguramento e definição de cesta limitada de serviços ⁷7. Giovanella L, Mendoza-Ruiz A, Pilar ACA, Rosa MC, Martins GB, Santos IS, et al. Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1763-76.^,88. Sengupta A. Universal health coverage: beyond rhetoric. Ottawa: Municipal Services Project/International Development Research Centre; 2013. (Occasional Paper, 20).. Ao enfatizar a cobertura financeira, expressa apenas a titularidade por algum tipo de seguro privado ou público, sem garantia de acesso e uso quando necessários ⁹9. Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saúde Pública 2013; 29:847-9.. Contratos de seguros cobrem intervenções específicas e prescindem do desenho de um sistema de saúde integral e integrado. Dessa forma, o direito à saúde se restringe ao asseguramento de uma cesta de serviços restrita a ser contratada, reeditando a APS seletiva.

Resulta, portanto, em cobertura segmentada por seguros diferenciados por grupos sociais conforme sua renda e respectivos pacotes de serviços que cristalizam desigualdades, o que é muito distinto de garantir o direito universal à saúde ¹⁰10. Laurell AEC. Políticas de salud en pugna: aseguramiento frente a sistemas universales públicos. Rev Latinoam Enferm 2016; 24:e2668..

Diferente da cobertura segmentada por seguros, o reconhecimento do direito nos sistemas universais de saúde de financiamento fiscal implica em garantia de acesso e uso de acordo com as necessidades individuais e coletivas. Há robusta evidência empírica e analítica de que os sistemas universais são superiores em qualidade, eficiência e equidade quando possuem como pilares estruturantes: a organização de uma APS integral, o financiamento e a prestação predominantemente públicos e uma efetiva regulação do Estado para a garantia do acesso universal, subordinando as lógicas fragmentadas de mercado à visão da saúde como um bem público ¹¹11. Wagstaff A. Social health insurance vs. tax-financed health systems-evidence from the OECD. Washington DC: Development Research Group, World Bank; 2009.^,1212. Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, Shah A, Doty MM. Mirror, mirror 2017: international comparison reflects flaws and opportunities for better U.S. health care. New York: The Commonwealth Fund; 2017.^,1313. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83:457-502.^,1414. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res 2010; 10:65..

Ao transmutar o direito universal à saúde em direito à UHC, ocorre uma transposição de uma ordem política a outra, do direito para a cobertura. Na UHC, o conceito de direito à saúde, baseado no princípio igualitário de justiça social, que só pode ser garantido pelo Estado, foi transposto para um princípio de cobertura, isenta de dificuldades financeiras, que introduz a noção da cobrança pela prestação de serviços de saúde por agentes do mercado, correspondente a uma concepção de cidadania restrita da visão liberal ¹⁵15. Fundação Oswaldo Cruz; Conselho Nacional de Saúde. Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Saúde Debate 2018; 42(n esp 1):434-51..

Nesse sentido, a UHC se contrapõe ao espírito de Alma-Ata e ao próprio ODS 3: assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades.

A proposta de UHC não foi validada pela OPAS que adotou a “Saúde Universal”, como definida na Resolução CD53/5 de 2014, a qual tenta atender à solicitação dos países da América do Sul de incorporar, nesse tema, a garantia do direito à saúde e do acesso a serviços de saúde ¹⁶16. Organização Pan-Americana da Saúde. Estratégia para o acesso universal à saúde e a cobertura universal de saúde. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde; 2014. (CD53/5, Rev. 2)..

A Conferência Global sobre Atenção Primária à Saúde em Astana: a declaração, seu processo de negociação e compromissos assumidos

A Declaração de Astana apresentada na Global Conference on Primary Health Care foi submetida a consultas públicas e a processo negociador com os Estados membros da OMS em que o Brasil, representado por sua diplomacia em Genebra (Suíça), fez contribuições com o suporte técnico do Ministério da Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS) ⁶6. World Health Organization. Global Conference on Primary Health Care. https://www.who.int/primary-health/conference-phc (acessado em 27/Out/2018).
https://www.who.int/primary-health/confe... . As primeiras formulações da Carta de Astana receberam fortes críticas, pois afastavam-se dos princípios de Alma-Ata e subsumiam plenamente a APS à UHC. Privilegiavam a participação do setor privado, reduzindo a responsabilidade governamental, fragmentavam serviços sem referência à organização de um sistema universal integral com coordenação do cuidado pela APS.

Entre as pautas prioritárias apresentadas pela Fiocruz e CNS, destacam-se: a reafirmação dos princípios da Declaração de Alma-Ata, a defesa do direito universal à saúde, o fortalecimento dos sistemas públicos universais de saúde, a responsabilidade primordial dos governos na garantia do direito à saúde, justiça social, equidade, a não comercialização da saúde, o financiamento adequado e sustentável, a determinação econômica, social e ambiental da saúde. No documento elaborado por grupo de pesquisadores da Fiocruz com apoio da Câmara Técnica de Atenção Básica do Ministério da Saúde e chancelado pelo CNS, salientou-se a APS como núcleo estruturante de sistemas públicos universais de qualidade, modelo eficaz e eficiente para garantia da saúde como direito humano, condição para a efetivação da diretriz da Agenda 2030 de “não deixar ninguém para trás” ¹⁵15. Fundação Oswaldo Cruz; Conselho Nacional de Saúde. Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Saúde Debate 2018; 42(n esp 1):434-51.^,1717. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 600, de 11 de outubro de 2018. Diário Oficial da União 2019; 14 jan..

Nessa linha, a Diretora da OPAS, Carissa Etienne, em discurso na plenária final da Conferência, reafirmou: saúde não é mercadoria. É direito humano fundamental e responsabilidade governamental ¹⁸18. Etienne C. PAHO Director Dr. Carissa Etienne's closing remarks at Global Conference on Primary Health Care, October 2018. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14760:dr-carissa-etienne-director-paho-closing-remarks-at-global-conference-on-primary-health-care&Itemid=2270&lang=es (acessado em 09/Jan/2019).
https://www.paho.org/hq/index.php?option... . Clamou por uma nova “saúde para todos" que não se restrinja ao acesso a serviços de saúde de qualidade, mas seja também uma força impulsionadora do desenvolvimento sustentável, promovendo equidade e justiça social.

A Declaração de Astana foi apresentada na primeira plenária e aprovada por aclamação. Seguiram-se sessões plenárias e paralelas sobre APS e temas específicos como a prestação integrada de serviços, acesso a medicamentos, formação de recursos humanos para a APS, saúde mental, cuidados paliativos, doenças não transmissíveis etc., com a participação de representantes governamentais, de agências internacionais, da sociedade civil, do setor privado e da academia.

A APS de qualidade foi reiterada como a forma mais efetiva e eficiente para a aplicação de recursos, e houve um alerta sobre a necessidade de maiores investimentos públicos para saúde e uso mais eficiente: “more money for health and more health for money”.

A experiência brasileira de APS configurada na Estratégia Saúde da Família, parte estruturante e indissociável da constituição de nosso sistema universal de saúde, o SUS, foi mencionada por várias autoridades na plenária inaugural e em diversas sessões como modelo exitoso por seus impactos relevantes na melhoria do acesso e na saúde da população. Com suas 41 mil equipes multiprofissionais e assistindo 130 milhões de brasileiros, o exemplo brasileiro de APS, base de um sistema universal, foi apresentado concomitantemente a outros exemplos de ampliação de cobertura por seguros sociais e seguros de saúde de base comunitária em países de baixa renda.

Durante os três dias, os participantes examinaram a APS no contexto da Agenda 2030. Saúde foi destacada como tema central, indicador e a melhor evidência do sucesso na implementação da Agenda 2030. Apesar dos limites da concepção de UHC, tratar os temas da Agenda 2030 e da APS juntos pode ser uma abordagem promissora. Envolve: os determinantes sociais, econômicos, comerciais e ambientais da saúde; o acesso a serviços de saúde de qualidade; e pesquisa, desenvolvimento e inovação para disponibilizar novas tecnologias para a saúde com orientação do complexo econômico-industrial da saúde para responder às necessidades da população e enfrentar os enormes desafios de um padrão mais equânime do desenvolvimento e da saúde global ¹⁹19. Gadelha CA, Temporão JG. Development, innovation and health: the theoretical and political perspective of the Health Economic-Industrial Complex. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1891-902..

A Declaração de Astana é um referente internacional, mas não supera a de Alma-Ata, em seus princípios de justiça social e de concepção de APS integral, inseparável do desenvolvimento econômico e social. Apresenta ambiguidades e lacunas. A análise das linhas e entrelinhas da Declaração e dos termos empregados mostra o que está em disputa na arena da saúde global ²⁰20. Vance C. De Alma-Ata a Astana: la Declaración que muestra lo que está en disputa. http://isags-unasur.org/es/de-alma-ata-a-astana-la-declaracion-que-muestra-lo-que-esta-en-disputa/ (acessado em 09/Jan/2019).
http://isags-unasur.org/es/de-alma-ata-a... . Diferente de Alma-Ata, refere justiça sem o adjetivo social. Justiça social implica, necessariamente, em redistribuição de riqueza. A ênfase na cobertura da UHC pode debilitar a abordagem integral de APS e limitar o acesso da população ao primeiro nível de atenção ou à oferta de pacotes básicos com base na capacidade de pagamento das pessoas. A integralidade pode ficar comprometida tanto em seus componentes de promoção e prevenção como nos de garantia de acesso à atenção especializada e hospitalar conforme necessidades ²⁰20. Vance C. De Alma-Ata a Astana: la Declaración que muestra lo que está en disputa. http://isags-unasur.org/es/de-alma-ata-a-astana-la-declaracion-que-muestra-lo-que-esta-en-disputa/ (acessado em 09/Jan/2019).
http://isags-unasur.org/es/de-alma-ata-a... . Uma abordagem integral da APS, no espírito de Alma-Ata, com seus componentes de promoção da saúde e da equidade com enfrentamentos dos determinantes sociais, é crucial para a garantia do direito à saúde e o alcance sinérgico dos ODS ²¹21. Hone T, Macinko J, Millet C. Revisiting Alma-Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable Development Goals? Lancet 2018; 362:1461-72..

Não obstante, a Declaração afirma o compromisso com o direito fundamental de todo ser humano à saúde, reconhecendo como inaceitável a persistência de iniquidades em saúde. Indica a APS como fundamento de sistemas de saúde sustentáveis, primeiro ponto de contato efetivo e eficiente e marco conceitual do que deve ser feito para avançar na saúde e no bem-estar. Aspira governos e sociedades que priorizem a saúde e o bem-estar e promovam e protejam a saúde mediante sistemas de saúde sólidos. Reitera, a APS de qualidade com cuidados centrados na pessoa e serviços de saúde integrais e integrados, como o enfoque mais inclusivo, eficaz, efetivo, para melhorar a saúde. Afirma a APS como pedra angular de sistemas de saúde sustentáveis para a cobertura universal ²²22. World Health Organization; United Nations Children's Fund. Declaration of Astana. https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf (acessado em 05/Jan/2019).
https://www.who.int/docs/default-source/... .

Reconhece que o sucesso da APS será dependente de: financiamento adequado e sustentável, recursos humanos bem capacitados organizados em equipes multidisciplinares com trabalho decente e valorizado, atenção integrada para todas as pessoas, de promoção, prevenção, cura, reabilitação e cuidados paliativos e com sistema de referência para outros níveis, enfrentando a fragmentação.

Para tal, a APS e os serviços de saúde devem ser de “alta qualidade, seguros, integrais, integrados, acessíveis, disponíveis e alcançáveis para todos e em todos os lugares, prestados com compaixão, respeito e dignidade, por profissionais de saúde bem formados, competentes, motivados e comprometidos” ²²22. World Health Organization; United Nations Children's Fund. Declaration of Astana. https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf (acessado em 05/Jan/2019).
https://www.who.int/docs/default-source/... . Aspira-se ainda garantir ambientes que propiciem a boa saúde, nos quais indivíduos e comunidades estejam engajados em manter e aprimorar sua saúde e o bem-estar ²²22. World Health Organization; United Nations Children's Fund. Declaration of Astana. https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf (acessado em 05/Jan/2019).
https://www.who.int/docs/default-source/... .

Entre as lacunas da Declaração, pode-se destacar a ausência de menção: à enorme importância econômica do setor saúde e os decorrentes conflitos de interesse presentes na proposta de UHC, aos determinantes econômicos e comerciais em saúde e às restrições das políticas de austeridade. É necessário reconhecer que a inviabilidade da Saúde para Todos, em grande parte, decorreu da não consideração da dinâmica econômica em saúde e da necessidade de regulação e orientação estratégica do complexo produtivo e de inovação em saúde para responder às necessidades sociais, dimensões inerentes às estratégias de desenvolvimento e à viabilidade estrutural do acesso universal ¹⁹19. Gadelha CA, Temporão JG. Development, innovation and health: the theoretical and political perspective of the Health Economic-Industrial Complex. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1891-902.^,2323. Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Declaración de ALAMES frente al intento de absorber la APS en la, muy cuestionada, Cobertura Universal de Salud (UHC). Saúde Debate 2018; 42(n esp 1):431-3..

O Movimento pela Saúde dos Povos, uma rede de redes de movimentos sociais em saúde pelo mundo, difundiu uma declaração alternativa da sociedade civil com base na primeira versão da Declaração de Astana, na qual denuncia as crescentes e extremas desigualdades, desmascara as políticas neoliberais e seus efeitos deletérios sobre os direitos sociais e conclama por Saúde para Todos Agora! ²⁴24. People Health Movement. Alternative Civil Society Astana Statement on Primary Health Care http://phmovement.org/alternative-civil-society-astana-declaration-on-primary-health-care/ (acessado em 09/Jan/2018).
http://phmovement.org/alternative-civil-... . O CNS apoiou essa declaração ²⁵25. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 609, de 13 de dezembro de 2018. Diário Oficial da União 2018; 31 dez..

A Declaração ainda demandará esforços daqueles que se aliam em defesa da APS integral e do direito universal à saúde global. A Declaração possivelmente informará uma proposta de Resolução que será submetida à Assembleia Mundial da Saúde em Genebra de 2019. Finalmente, o tema será examinado pela Assembleia Geral das Nações Unidas, na Reunião de Alto Nível sobre UHC, em setembro de 2019.

Para avançar no espírito de Alma-Ata, é crucial reconhecer os direitos sociais, afirmar o dever do Estado, a universalidade do acesso, a orientação e regulação da dinâmica econômica com base nas necessidades públicas e sociais, envolvendo uma governança descentralizada e coordenada em âmbito nacional e global, com forte participação social ²⁶26. Fleury S. Brazil's health-care reform: social movements and civil society. Lancet 2011; 377:1724-5..

É necessário prosseguir na construção de sistemas públicos universais de saúde, gratuitos e de financiamento fiscal que têm a APS integral como o núcleo estruturante da rede de atenção, como o SUS pretende ser. Seu enfoque populacional exige promover políticas públicas transversais intersetoriais para enfrentar os determinantes sociais, econômicos, comerciais e ambientais da saúde, materializando o caminho mais efetivo e eficiente para promover a equidade e o direito universal à saúde e não “deixar ninguém para trás”.

Alma-Ata mobilizou e mobiliza corações e mentes em defesa do direito universal à saúde há 40 anos. A Declaração de Astana terá a mesma força para orientar as transformações necessárias para a consolidação desse direito?

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