Resumos

Introdução

A adolescência é um período de intensas mudanças, sendo que hábitos e conhecimentos adquiridos neste período têm uma importante influência sobre muitos aspectos da vida adulta, relacionados à alimentação, saúde, preferências, desenvolvimento psicossocial, entre outros ¹1. World Health Organization. Nutrition in adolescence: issues and challenges for the health sector: issues in adolescent health and development. Geneva: World Health Organization; 2005.. A alimentação dos adolescentes tem sido caracterizada pelo elevado consumo de alimentos ultraprocessados (ricos em gorduras, açúcares e sódio) ²2. Monteiro CA, Moubarac JC, Cannon G, Ng SW, Popkin B. Ultra-processed products are becoming dominant in the global food system. Obes Rev 2013; 14 Suppl 2:21-8. e ainda pelo consumo insuficiente de alimentos in natura, a exemplo das frutas e hortaliças ³3. Azeredo CM, Rezende LF, Canella DS, Claro RM, Castro IR, Luiz OC, et al. Dietary intake of Brazilian adolescents. Public Health Nutr 2015; 18:1215-24.^,44. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et al. ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:5s..

A alimentação inadequada na infância e na adolescência é considerada um importante fator de risco para a obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como as cardiovasculares, diabetes e câncer ⁵5. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva: World Health Organization; 2003.^,66. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006; 136:2588-93.. Nesse sentido, a identificação dos hábitos alimentares de adolescentes é de grande importância para a saúde pública, para que ações de promoção da alimentação saudável possam ser desenvolvidas para este grupo, e assim reduzir o risco de obesidade e outras DCNTs.

Entretanto, sabe-se que a obesidade e as DCNTs não resultam do consumo de grupos de alimentos isolados, mas de padrões inadequados de alimentação. Sendo assim, a associação entre dieta e saúde de adolescentes não deve considerar apenas a presença ou ausência de determinado nutriente, mas sim o conjunto de alimentos consumidos ⁷7. Nobre LN, Lamounier JA, Franceschini SC. Preschool children dietary patterns and associated factors. J Pedriatr (Rio J) 2012; 88:129-36.. Nesse contexto, abordagens analíticas robustas têm sido usadas no intuito de identificar padrões de alimentação ⁸8. Tavares LF, Castro IR, Levy RB, Cardoso LO, Claro RM. Dietary patterns of Brazilian adolescents: results of the Brazilian National School-Based Health Survey (PeNSE). Cad Saúde Pública 2014; 30:2679-90.^,99. Mu M, Xu LF, Hu D, Wu J, Bai MJ. Dietary patterns and overweight/obesity: a review article. Iran J Public Health 2017; 46:869-76., possibilitando representar de forma mais ampla como os alimentos são consumidos e avaliar a relação entre estes padrões alimentares com características sociodemográficas, comportamentais e com fatores de risco para DCNT.

Outra questão importante a ser considerada, quando se trata de um país continental como o Brasil, são as diferenças nos hábitos alimentares por região geográfica. Estudos que avaliaram o consumo de marcadores alimentares já apontaram para essas diferenças, como por exemplo, no consumo de feijão, refrigerantes e hortaliças ⁴4. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et al. ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:5s.^,1010. Velásquez-Meléndez G, Mendes LL, Pessoa MC, Sardinha LM, Yokota RT, Bernal RT, et al. Tendências da frequência do consumo de feijão por meio de inquérito telefônico nas capitais brasileiras, 2006 a 2009. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:3363-70..

Nos últimos cinco anos, observa-se uma tendência na utilização de metodologias de avaliação do consumo alimentar de crianças e adolescentes brasileiros com base na identificação de padrões alimentares ¹¹11. Biazzi Leal D, Altenburg de Assis MA, Hinnig PF, Schmitt J, Soares Lobo A, Bellisle F, et al. Changes in dietary patterns from childhood to adolescence and associated body adiposity status. Nutrients 2017; 9:E1098.^,1212. Oliveira Santos R, Vieira DADS, Miranda AAM, Fisberg RM, Marchioni DM, Baltar VT. The traditional lunch pattern is inversely correlated with body mass index in a population-based study in Brazil. BMC Public Health 2018; 18:33.^,1313. Meller FO, Assunção MC, Schäfer AA, Loret de Mola C, Dahly DL, Vaz JS, et al. Is the number of siblings associated with dietary patterns in adolescents? The 1993 birth cohort of Pelotas (Brazil). PLoS One 2017; 12:e0174087.^,1414. Sena EMS, Muraro AP, Rodrigues PRM, Fiuza RFP, Ferreira MG. Risk behavior patterns for chronic diseases and associated factors among adolescents. Nutr Hosp 2017; 34:914-22.^,1515. Pinho MDM, Adami F, Benedet J, Vasconcelos FAG. Association between screen time and dietary patterns and overweight/obesity among adolescents. Rev Nutr 2017; 30:377-89.^,1616. Pinho L, Silveira MF, Botelho ACC, Caldeira AP. Identification of dietary patterns of adolescents attending public schools. J Pediatr (Rio J) 2014; 90:267-72.^,1717. Mascarenhas JMO, Silva RCR, Assis AMO, Santana MLP, Moraes LTLP, Barreto ML. Identification of food intake patterns and associated factors in teenagers. Rev Nutr 2014; 27:45-54.^,1818. Villa JKD, Santos TSS, Ribeiro AQ, Silva AR, Sant'Ana LFR, Pessoa MC. Padrões alimentares de crianças e determinantes socioeconômicos, comportamentais e maternos. Rev Paul Pediatr 2015; 33:302-9.^,1919. Silva DFO, Lyra CO, Lima SCVC. Padrões alimentares de adolescentes e associação com fatores de risco cardiovascular: uma revisão sistemática. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:1181-96.^,2020. Vieira DA, Castro MA, Fisberg M, Fisberg RM. Nutritional quality of dietary patterns of children: are there differences inside and outside school? J Pediatr (Rio J.) 2017; 93:47-57.^,2121. Cunha DB, Bezerra IN, Pereira RA, Sichieri R. At-home and away-from-home dietary patterns and BMI z-scores in Brazilian adolescents. Appetite 2018; 120:374-80.^,2222. Ribeiro-Silva RC, Fiaccone RL, Conceicao-Machado MEPD, Ruiz AS, Barreto ML, Santana MLP. Body image dissatisfaction and dietary patterns according to nutritional status in adolescents. J Pediatr (Rio J) 2018; 94:155-61.. Entretanto, tais estudos identificados tratam de investigações com amostras localizadas, denotando a lacuna existente de investigações com amostras probabilísticas, com representatividade nacional e por regiões geográficas dos adolescentes brasileiros.

Considerando a importância de se avaliar os padrões alimentares que refletem de forma global a alimentação dos adolescentes, e considerando ainda as diferenças regionais nos hábitos alimentares dos brasileiros, o presente trabalho teve como objetivo identificar os padrões alimentares de adolescentes brasileiros de acordo com a região geográfica de residência e verificar diferenças por idade, sexo e tipo de escola.

Métodos

Desenho do estudo, amostra e coleta de dados

Foram utilizados dados provenientes do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), realizado no período de 2013-2014. O ERICA foi um inquérito nacional, multicêntrico e de base escolar que teve como objetivo estimar a prevalência de fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica em adolescentes de 12-17 anos, estudantes de escolas públicas e privadas. A população da pesquisa foi alocada em 32 estratos geográficos constituídos pelas 27 capitais brasileiras e cinco conjuntos de municípios com mais de 100 mil habitantes em cada uma das cinco macrorregiões geográficas do país. Em cada estrato foram selecionadas escolas com probabilidades proporcionais ao número de alunos matriculados no sétimo, oitavo e nono anos do Ensino Fundamental e no primeiro, segundo e terceiro anos do Ensino Médio, e inversamente proporcional à distância do município da escola para a capital do estado. Nessas escolas, três combinações de ano e turno (manhã e tarde) foram selecionadas. Em cada combinação foi selecionada uma turma e todos os seus alunos foram convidados a participar do estudo. No total foram selecionadas 1.251 escolas em 124 municípios, de um total de 273 municípios com mais de 100 mil habitantes. A amostra foi probabilística e representativa em âmbito nacional, regional e de capitais ²³23. Bloch KV, Klein CH, Szklo M, Kuschnir MC, Abreu GA, Barufaldi LA, et al. ERICA: prevalences of hypertension and obesity in Brazilian adolescents. Rev Saúde Pública 2016; 50 (Suppl 1):9s.^,2424. Vasconcellos MTL, Silva PLN, Szklo M, Kuschnir MCC, Klein CH, Abreu GA, et al. Sampling design for the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Cad Saúde Pública 2015; 31:921-30.^,2525. Bloch KV, Szklo M, Kuschnir MC, Abreu GA, Barufaldi LA, Klein CH, et al. The Study of Cardiovascular Risk in Adolescents - ERICA: rationale, design and sample characteristics of a national survey examining cardiovascular risk factor profile in Brazilian adolescents. BMC Public Health 2015; 15:94..

Participaram da coleta de dados todos os adolescentes elegíveis que assinaram o termo de assentimento. Foram excluídos adolescentes grávidas e indivíduos com deficiência física ou mental. Detalhes sobre o protocolo, desenho e amostragem do trabalho foram descritos detalhadamente em publicações anteriores ²³23. Bloch KV, Klein CH, Szklo M, Kuschnir MC, Abreu GA, Barufaldi LA, et al. ERICA: prevalences of hypertension and obesity in Brazilian adolescents. Rev Saúde Pública 2016; 50 (Suppl 1):9s.^,2424. Vasconcellos MTL, Silva PLN, Szklo M, Kuschnir MCC, Klein CH, Abreu GA, et al. Sampling design for the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). Cad Saúde Pública 2015; 31:921-30.^,2525. Bloch KV, Szklo M, Kuschnir MC, Abreu GA, Barufaldi LA, Klein CH, et al. The Study of Cardiovascular Risk in Adolescents - ERICA: rationale, design and sample characteristics of a national survey examining cardiovascular risk factor profile in Brazilian adolescents. BMC Public Health 2015; 15:94..

Os dados sociodemográficos foram coletados usando-se o questionário do adolescente. Esse instrumento foi autoadministrado utilizando um coletor eletrônico de dados, o PDA (personal digital assistant) modelo LG GM750Q (LG Electronics, Seul, Coreia do Sul). Por meio desse questionário foram obtidas informações sobre idade, sexo, natureza administrativa da escola (pública ou privada), entre outras. Os adolescentes responderam sobre a frequência e a duração de determinada atividade física realizada nos últimos sete dias. As variáveis sexo, tipo de escola (pública ou privada), região do país (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul) e idade (12-14 e 15-17 anos) foram analisadas de forma categórica, e a variável atividade física (minutos/semana) foi analisada de forma contínua.

As medidas antropométricas foram aferidas com os adolescentes usando roupas leves, descalços e em posição ortostática. O peso foi aferido utilizando-se balança digital (modelo P150m; Líder, São Paulo, Brasil) com capacidade de até 200kg e precisão de 50g. As medidas de altura foram aferidas com estadiômetro calibrado (Alturexata, Minas Gerais, Brasil), com altura máxima de 213 cm e resolução em milímetros. Por meio das medidas antropométricas o índice de massa corporal (IMC = peso ÷ altura²) foi calculado e classificado de acordo com os pontos de corte para sexo e idade estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ²⁶26. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85:660-7.. O IMC foi categorizado em: baixo peso (incluindo muito baixo peso e baixo peso), peso adequado e excesso de peso (incluindo sobrepeso e obesidade).

Um recordatório alimentar de 24 horas (R24h) foi aplicado em cada adolescente por meio de entrevista presencial e individual, executada por pesquisadores de campo devidamente treinados. Durante as entrevistas foi aplicado o multiple-pass method²⁷27. Conway JM, Ingwersen LA, Vinyard BT, Moshfegh AJ. Effectiveness of the US Department of Agriculture 5-step multiple-pass method in assessing food intake in obese and nonobese women. Am J Clin Nutr 2003; 77:1171-8., método que organiza o R24h em cinco passos com o objetivo de reduzir o sub-relato do consumo alimentar. O preenchimento do R24h foi realizado diretamente em netbooks com software específico para a entrada de dados de consumo alimentar, o ERICA-REC24h ²⁸28. Barufaldi LA, Abreu GA, Veiga GV, Sichieri R, Kuschnir MC, Cunha DB, et al. Software to record 24-hour food recall: application in the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents. Rev Bras Epidemiol 2016; 19:464-8.. Esse software continha uma lista de alimentos construída valendo-se da base de dados de aquisição de alimentos e bebidas da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ²⁸28. Barufaldi LA, Abreu GA, Veiga GV, Sichieri R, Kuschnir MC, Cunha DB, et al. Software to record 24-hour food recall: application in the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents. Rev Bras Epidemiol 2016; 19:464-8.^,2929. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011.. Para estimar o tamanho das porções, os pesquisadores contaram com o auxílio de registros fotográficos presentes no software. Alimentos relatados pelos adolescentes que não constavam na base de dados do ERICA-REC24h foram incluídos pelos pesquisadores.

Por meio da aplicação do R24h, foi obtido um banco de dados com 1.128 alimentos. Devido ao grande número de dados de consumo alimentar, optou-se pelo agrupamento destes alimentos de acordo com a similaridade de macronutrientes, criando grupos alimentares que apresentam composição nutricional similar. Esse é um procedimento usado com frequência na literatura específica ³⁰30. Gutierrez-Pliego LE, Camarillo-Romero ES, Montenegro-Morales LP, Garduño-García JJ. Dietary patterns associated with body mass index (BMI) and lifestyle in Mexican adolescents. BMC Public Health 2016; 16:850.^,3131. Borges CA, Marchioni DML, Levy RB, Slater B. Dietary patterns associated with overweight among Brazilian adolescents. Appetite 2018; 123:402-9. e foi baseado em agrupamento realizado em publicação anterior ⁴4. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et al. ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:5s. que também utilizou os dados de consumo alimentar do ERICA. Os alimentos relatados foram categorizados em 19 grupos (Quadro 1) e foi estimado o consumo final, em gramas, de cada um dos grupos alimentares. A ingestão energética foi estimada baseando-se na Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil³²32. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: tabela de composição nutricional dos alimentos consumidos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011..

Do total de 102.327 adolescentes elegíveis, 71.740 (70,1%) apresentaram informações completas do questionário do adolescente, antropometria e R24h. No presente estudo foram excluídos os adolescentes que apresentaram consumo energético total menor que 400Kcal ou maior que 8.000Kcal/dia ³³33. Zhang J, Wang H, Wang Y, Xue H, Wang Z, Du W, et al. Dietary patterns and their associations with childhood obesity in China. Br J Nutr 2015; 113:1978-84. (388 indivíduos), totalizando uma amostra final de 71.298 adolescentes (69,7% dos elegíveis). As características sociodemográficas entre os adolescentes participantes e não participantes foram descritas em publicação anterior; em resumo, o percentual de adolescentes do sexo masculino e mais velhos foi um pouco maior entre os não participantes. Dentre os não participantes com dados incompletos, mas que tinham medidas antropométricas (8,5% dos não participantes), a média do IMC foi um pouco mais elevada do que a dos participantes. As estimativas pontuais obtidas com a estratégia de análise utilizada para amostra complexa consideram que os participantes representam os não participantes do estudo ³⁴34. Silva TLN, Klein CH, Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Kuschnir MC, et al. Participação no Estudo de Riscos Cardiovaculares em Adolescentes - ERICA. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:3s..

Análises estatísticas

Os padrões alimentares foram identificados valendo-se de análise fatorial, utilizando-se o método de estimação por componentes principais ³⁵35. Hu FB. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology. Curr Opin Lipidol 2002; 13:3-9., e os fatores obtidos foram rotacionados por meio de rotação ortogonal varimax. Para testar a aplicabilidade da análise fatorial nos dados de consumo alimentar, foram aplicados os testes de esfericidade de Bartllet e Kayser-Meyer-Olkin (KMO) ³⁶36. Gleason PM, Boushey CJ, Harris JE, Zoellner J. Publishing nutrition research: a review of multivariate techniques - part 3: data reduction methods. J Acad Nutr Diet 2015; 115:1072-82.. Os critérios usados para a retenção dos fatores foram valor de eigenvalue > 1 e a melhor interpretabilidade dos fatores foi utilizada para decisão final. Os grupos alimentares com valor de carga fatorial maior ou igual a +0,3 e menor ou igual a -0,3 foram considerados como componentes importantes para o padrão alimentar. As análises de padrões alimentares foram realizadas separadamente para cada uma das cinco macrorregiões do país (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul). Por fim, foi calculado um escore fatorial para cada adolescente em cada um dos padrões alimentares por meio do comando predict.

Para a análise de associação entre as características dos adolescentes (variáveis independentes) e os escores fatoriais dos padrões alimentares de cada região (variáveis dependentes) foi realizada análise de regressão linear estratificada por grupo etário (12-14 e 15-17 anos de idade), representando os estudantes dos ensinos fundamental e médio, respectivamente. Os modelos foram ajustados a priori para estado nutricional (baixo peso, peso normal e excesso de peso), atividade física (minutos/semana) e ingestão energética total (Kcal). Esclarecemos que o ajuste das análises de associação pelas variáveis de estado nutricional e atividade física foi realizado em função da influência direta que estas desempenham nos níveis de consumo alimentar dos indivíduos e por estarem associadas também às exposições de interesse, sexo e nível socioeconômico (natureza administrativa da escola). Além disso, a inclusão do ajuste por ingestão energética total é recomendada em estudos epidemiológicos para o controle de confounding, conforme afirmam Willet et al. ³⁷37. Willett WC, Howe GR, Kushi LH. Adjustment for total energy intake in epidemiologic studies. Am J Clin Nutr 1997; 65(4 Suppl):1220S-8S.. As análises descritivas, fatorial e de regressão linear foram realizadas no Stata versão 13.1 (https://www.stata.com) e levaram em consideração o desenho amostral complexo.

Aspectos éticos

Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ), sob o parecer nº 01/2009, processo nº 45/2008. Também foi obtida aprovação pelos comitês de ética de cada estado brasileiro.

Resultados

As características dos participantes estão descritas na Tabela 1. A maioria dos adolescentes tinha de 15-17 anos (54,1%), estudava em escolas da rede pública de ensino (78,5%) e apresentava peso adequado (72,5%). Já a proporção de excesso de peso foi de 24,5%. As medianas para atividade física e consumo de energia foram de 300min/semana e 2.134Kcal, respectivamente.

No total foram identificados 16 padrões alimentares, sendo quatro da Região Norte e três para cada uma das demais regiões do país. O primeiro padrão da Região Norte foi composto pelos grupos alimentares carne, arroz e feijão. O segundo foi composto por pães, café, óleos e gorduras. O terceiro era composto por bebidas açucaradas, lanches, massas, doces e sobremesas, e bolos e biscoitos. O quarto padrão alimentar da Região Norte foi composto por tubérculos, frutas e vegetais, frango, peixe, frutos do mar e ovos. Os padrões alimentares da Região Norte explicaram 29,5% da variabilidade dos dados de consumo alimentar e foram nomeados como: “tradicional”, “pão e café”, “não saudável” e “tradicional Norte”, respectivamente (Tabela 2).

O primeiro padrão da Região Nordeste foi composto por pães, café, óleos e gorduras, carne processada e milho. O segundo era composto por bebidas açucaradas, lanches, massas, bolos e biscoitos, e doces e sobremesas. O terceiro padrão alimentar foi composto por arroz, feijão, carne e tubérculos. Os padrões alimentares da Região Nordeste explicaram 23% da variabilidade dos dados de consumo alimentar e foram nomeados como: “pão e café”, “não saudável” e “tradicional”, respectivamente (Tabela 2).

O primeiro padrão da Região Sudeste foi composto por arroz, feijão e carne, e apresentou carga fatorial negativa para massas. O segundo foi composto por pães, óleos e gorduras, café e massas. O terceiro padrão alimentar foi composto por bebidas açucaradas, lanches, doces e sobremesas, leite e queijo, e bolos e biscoitos. Os padrões alimentares da Região Sudeste explicaram 24,3% da variabilidade dos dados de consumo alimentar e foram nomeados como: “tradicional”, “pão e café” e “não saudável”, respectivamente (Tabela 2).

O primeiro padrão da Região Sul foi composto por arroz, feijão e carne. O segundo foi composto por pães, óleos e gorduras, carne processada, leite, queijo e café. O terceiro padrão alimentar foi composto por bebidas açucaradas, lanches, bolos e biscoitos, e doces e sobremesas. Os padrões alimentares da Região Sul explicaram 24,6% da variabilidade dos dados de consumo alimentar e foram nomeados como: “tradicional”, “pão e café”, e “não saudável”, respectivamente (Tabela 2).

O primeiro padrão da Região Centro-oeste foi composto por arroz, feijão e carne. O segundo foi composto por pães, óleos e gorduras, leite e queijo, carne processada, frango e ovos. O terceiro padrão alimentar foi composto por bebidas açucaradas, lanches, doces e sobremesas, e bolos e biscoitos. Os padrões alimentares da Região Centro-oeste explicaram 23,2% da variabilidade dos dados de consumo alimentar e foram nomeados como: “tradicional”, “pão e café” e “não saudável”, respectivamente (Tabela 2).

Não foram constatadas diferenças expressivas nos padrões alimentares por região geográfica, sendo que na maioria das regiões os padrões foram “tradicional”, “pão e café” e “não saudável”, com exceção da região Nordeste, onde a ordem foi alterada, ou seja, o primeiro padrão observado foi pão e café e o último foi o tradicional. Na Região Norte foi identificado um quarto padrão, caracterizado por alimentos tradicionais da região.

Nas Tabelas 3 e 4 estão apresentados os resultados das associações entre o escore fatorial dos padrões alimentares e as variáveis sexo e tipo de escola, segundo os grupos etários de 12-14 e 15-17 anos de idade, respectivamente. Na Região Norte, independentemente do grupo etário, identificamos que os meninos apresentaram maior adesão aos padrões tradicional e pão e café, e menor adesão ao não saudável. Não foram encontradas associações significativas entre sexo e tipo de escola e o padrão tradicional Norte (Tabelas 3 e 4).

Na Região Nordeste os resultados foram semelhantes para os dois grupos etários. Os meninos apresentaram maior adesão aos padrões pão e café e tradicional, e menor adesão ao não saudável. Os adolescentes estudantes de escola privada apresentaram menor adesão aos padrões pão e café e tradicional, e maior adesão ao padrão não saudável (Tabelas 3 e 4).

Os adolescentes da Região Sudeste, dos dois grupos etários e do sexo masculino, apresentaram maior adesão aos padrões tradicional e pão e café, e menor adesão ao não saudável. Já os adolescentes estudantes de escolas privadas, também em ambos os grupos etários, apresentaram menor adesão aos padrões tradicional e pão e café, e maior adesão ao não saudável. Na Região Sul, os meninos apresentaram maior adesão aos padrões tradicional e pão e café, independentemente do grupo etário. Em relação ao padrão não saudável, foi identificada menor adesão entre os meninos mais novos (12-14 anos) e maior adesão entre os estudantes de escola privada, independentemente da idade (Tabelas 3 e 4).

Na Região Centro-oeste, os meninos dos dois grupos etários apresentaram maior adesão ao padrão tradicional e os meninos mais novos apresentaram menor adesão ao não saudável. Os adolescentes estudantes de escola privada apresentaram menor adesão ao padrão tradicional e maior adesão ao não saudável. Os estudantes de escola privada apresentaram maior adesão ao padrão pão e café apenas entre os adolescentes de 15-17 anos de idade (Tabelas 3 e 4).

De forma geral, os resultados revelam que em todas as regiões brasileiras os adolescentes do sexo masculino apresentaram maior adesão ao padrão caracterizado pelo consumo de, principalmente, arroz, feijão e carne, e menor adesão ao padrão caracterizado pelo consumo de bebidas açucaradas, lanches, bolos e biscoitos, e doces e sobremesas, quando comparados com adolescentes do sexo feminino. Já entre os adolescentes estudantes de escolas privadas foi observada maior adesão ao padrão caracterizado pelo consumo de alimentos não saudáveis e menor adesão ao padrão alimentar caracterizado por arroz, feijão e carne (Tabelas 3 e 4).

Discussão

No presente estudo foram identificados os padrões alimentares dos adolescentes para cada uma das regiões geográficas brasileiras, sendo que algumas diferenças foram observadas no número e na ordem dos padrões identificados, e nos alimentos que compõem os padrões. Na maioria das regiões a ordem dos padrões identificados foi: tradicional, pão e café e não saudável, com exceção da Região Nordeste, onde a ordem foi alterada, ou seja, o primeiro padrão observado foi pão e café e o último foi o tradicional. Na Região Norte foi identificado um quarto padrão, caracterizado por alimentos tradicionais da região, padrão tradicional Norte. Além disso, os resultados revelam que os adolescentes do sexo masculino apresentaram maior adesão ao padrão tradicional e menor adesão ao não saudável, quando comparados com adolescentes do sexo feminino. Já entre os adolescentes estudantes de escolas privadas essa relação foi contrária, com maior adesão ao padrão não saudável e menor adesão ao tradicional.

De forma geral, pode-se considerar, com relação aos padrões identificados neste estudo, o padrão tradicional como característico de uma alimentação mais saudável, o padrão pão e café como intermediário e o padrão não saudável caracterizando as escolhas alimentares inadequadas. Dessa forma, considerando a ordem dos padrões identificados, a Região Nordeste apresentou um consumo alimentar menos saudável, já que o padrão tradicional, que foi o primeiro nas outras regiões, foi o último no Nordeste. Entretanto, cabe ressaltar que, com exceção da Região Norte, não foi identificado um padrão caracterizado pelo consumo de frutas e vegetais.

Em estudo realizado com os dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2009, com alunos do 9º ano do Ensino Fundamental das capitais brasileiras e Distrito Federal, identificou-se 3 padrões alimentares: “saudável”; “não saudável” e “misto”. Comparações com os resultados desse estudo são limitadas já que os padrões foram identificados por meio de outra metodologia (análise de cluster) e com base no agrupamento dos alimentos em marcadores de alimentação saudável e não saudável. Entretanto, nesse estudo, observaram-se diferenças nas prevalências dos padrões tanto inter quanto intrarregionais. Maiores proporções do padrão saudável foram observadas entre os adolescentes das capitais nas regiões Sudeste, Sul e Centro-oeste ⁸8. Tavares LF, Castro IR, Levy RB, Cardoso LO, Claro RM. Dietary patterns of Brazilian adolescents: results of the Brazilian National School-Based Health Survey (PeNSE). Cad Saúde Pública 2014; 30:2679-90..

A identificação do primeiro padrão como tradicional na maioria das regiões está em consonância com os resultados de outro estudo realizado com os dados do ERICA, que avaliou, entre outras coisas, quais os alimentos mais consumidos pelos adolescentes brasileiros. Esse estudo identificou o arroz e o feijão entre os alimentos mais frequentemente consumidos ⁴4. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et al. ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:5s.. Além disso, os padrões alimentares identificados em nosso trabalho são similares aos identificados por Cunha et al. ²¹21. Cunha DB, Bezerra IN, Pereira RA, Sichieri R. At-home and away-from-home dietary patterns and BMI z-scores in Brazilian adolescents. Appetite 2018; 120:374-80., que também utilizaram a análise fatorial para a identificação dos padrões alimentares de adolescentes do país e encontraram um padrão caracterizado pela presença de alimentos tradicionalmente brasileiros, um padrão marcado pelo consumo de pães e café e um padrão caracterizado pela presença de alimentos não saudáveis.

Na Região Norte identificou-se um quarto padrão alimentar, que foi denominado Tradicional Norte, pois é caracterizado pela presença de alimentos típicos da região, como tubérculos, frutas e vegetais, e peixes e frutos do mar. De forma geral, o consumo alimentar dos adolescentes vem sendo cada vez mais marcado pelo aumento do consumo de alimentos ultraprocessados e redução do consumo de frutas e vegetais ²2. Monteiro CA, Moubarac JC, Cannon G, Ng SW, Popkin B. Ultra-processed products are becoming dominant in the global food system. Obes Rev 2013; 14 Suppl 2:21-8.^,33. Azeredo CM, Rezende LF, Canella DS, Claro RM, Castro IR, Luiz OC, et al. Dietary intake of Brazilian adolescents. Public Health Nutr 2015; 18:1215-24.^,44. Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Giannini DT, Oliveira CL, Santos MM, et al. ERICA: ingestão de macro e micronutrientes em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:5s., entretanto, aparentemente os adolescentes da Região Norte são os que mais mantêm a alimentação típica da região. Souza et al. ³⁸38. Souza AM, Pereira RA, Yokoo EM, Levy RB, Sichieri R. Alimentos mais consumidos no Brasil: Inquérito Nacional de Alimentação 2008-2009. Rev Saúde Pública 2013; 47 Suppl 1:190s-9s. também identificaram alta prevalência de consumo de farinha de mandioca, peixes frescos e preparações à base de peixe em indivíduos residentes da Região Norte do país.

A Região Norte do Brasil, que também compõe a Região Amazônica, tem como uma de suas características a disponibilidade de frutos variados, ricos em muitos nutrientes. A Amazônia tem um total de espécies frutíferas equivalente ao de todas as demais espécies do continente americano ³⁹39. Clement CR, Junqueira AB, Araujo MC, Yuyama LKO, Yuyama K. Frutas - à espera de mercados. In: Capozzoli U, organizador. Scientific American Brasil. São Paulo: Duetto Editorial; 2008. p. 36-43. (Coleção Amazônia - Tesouros).. Além dos frutos, a Região Amazônica é banhada por diversos rios, com diversas espécies de peixes, que têm proteínas de ótima qualidade e ricos em gorduras poli-insaturadas ⁴⁰40. Rocha YRd, Aguiar JPL, Marinho HA, Shrimpton R. Aspectos nutritivos de alguns peixes da Amazônia. Acta Amaz 1982; 12:787-94.. Assim, além da oferta de frutos, a Região Norte é caracterizada principalmente pelo alto consumo de peixes, farinhas e féculas, ultrapassando muitas vezes o consumo médio brasileiro, sendo inclusive descritos como base da alimentação da população amazônica rural ⁴¹41. Batista VS, Inhamuns AJ, Freitas CEC, Freire-Brasil D. Characterization of the fishery in river communities in the low-Solimões/high-Amazon region. Fish Manag Ecol 1998; 5:419-35.^,4242. Murrieta R, Dufour DL. Fish and farinha: protein and energy consumption in Amazonian rural communities on Ituqui Island, Brasil. Ecol Food Nutr 2004; 43:231-55.^,4343. Murrieta RSS, Bakri MS, Adams C, Oliveira PSS, Strumpf R. Consumo alimentar e ecologia de populações ribeirinhas em dois ecossistemas amazônicos: um estudo comparativo. Rev Nutr (Campinas) 2008; 21:123s-33s.. Contudo, este estudo foi realizado na zona urbana de municípios da Região Norte.

Somente na Região Nordeste foi observada a presença do grupo alimentar milho (milho, farinha de milho, polenta e outras preparações à base de milho) no padrão alimentar pão e café. A presença desse grupo alimentar pode ser explicada pelo consumo de preparações típicas dessa região que contêm o milho como ingrediente base. Coelho & Gubert ⁴⁴44. Coelho SEAC, Gubert MB. Insegurança alimentar e sua associação com consumo de alimentos regionais brasileiros. Rev Nutr 2015; 28:555-67. identificaram um alto consumo de cuscuz de milho entre adolescentes da Região Nordeste. Além disso, essa região é caracterizada por uma expressiva produção de milho, o que pode refletir no consumo alimentar da população ⁴⁵45. Carvalho HWL, Cardoso MJ, Leal MLS, Santos MX, Tabosa JN, Souza EM. Adaptabilidade e estabilidade de cultivares de milho no Nordeste brasileiro. Pesq Agropec Bras 2005; 40:471-7.. O alto consumo de tapioca, pirão e farinha de mandioca nessa região ⁴⁴44. Coelho SEAC, Gubert MB. Insegurança alimentar e sua associação com consumo de alimentos regionais brasileiros. Rev Nutr 2015; 28:555-67. também pode explicar a presença do grupo dos tubérculos no padrão tradicional da Região Nordeste. Nas regiões Sul e Centro-oeste foi observada a presença do grupo leite e queijo no padrão pão e café, e este mesmo grupo alimentar estava presente no padrão não saudável da Região Sudeste. O consumo desse grupo alimentar pode ser explicado pela alta produção e beneficiamento de leite, característicos dessas regiões do Brasil ⁴⁶46. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores IBGE: estatística da produção pecuária. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2006..

Os padrões alimentares identificados para os adolescentes brasileiros conservam certas características que atestam especificidades dos hábitos alimentares regionais, aspectos identificados desde meados da década de 1940 por Josué de Castro em sua Geografia da Fome⁴⁷47. Castro J. Geografia da fome: o dilema brasileiro, pão ou aço. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2001., e parece que são conservados até os dias atuais, apesar das profundas alterações ocorridas no perfil de disponibilidade e consumo alimentar da população brasileira ao longo dos últimos setenta anos ⁴⁸48. Vasconcelos FAG. Josué de Castro e a Geografia da Fome no Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:2710-7.. Conservam também características dos indicadores de disponibilidade domiciliar de alimentos observados pela POF 2008-2009 ⁴⁹49. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: avaliação nutricional da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010.^,5050. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: aquisição alimentar domiciliar per capita - Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010., pesquisa que já gerou algumas publicações que apontaram especificidades de hábitos alimentares regionais.

Os resultados do presente trabalho apontam que os adolescentes do sexo masculino parecem ter um padrão mais saudável de alimentação, visto que apresentaram maior adesão ao padrão tradicional e menor adesão ao não saudável, quando comparados às adolescentes do sexo feminino. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo realizado com adolescentes estudantes de escolas públicas na Bahia, onde observou-se que o padrão denominado como saudável foi associado negativamente com o sexo feminino ¹⁷17. Mascarenhas JMO, Silva RCR, Assis AMO, Santana MLP, Moraes LTLP, Barreto ML. Identification of food intake patterns and associated factors in teenagers. Rev Nutr 2014; 27:45-54..

Uma vez que não foi encontrado outro estudo que relacionasse o padrão alimentar com o tipo de escola, compararam-se os resultados do presente trabalho com outros que avaliaram a associação entre padrão alimentar e características socioeconômicas de adolescentes, visto que é possível considerar o tipo de escola (pública versus privada) um proxy do nível socioeconômico ⁵¹51. Peixoto MCL, Aranha AVS. Universidade pública e inclusão social: experiência e imaginação. Belo Horizonte: Editora da UFMG; 2008.. No presente estudo, os adolescentes estudantes de escolas privadas apresentaram maior adesão ao padrão caracterizado pelo consumo de alimentos não saudáveis e menor adesão ao padrão tradicional, já no México o padrão ocidental foi positivamente associado ao grau de instrução dos adolescentes e ao índice de qualidade habitacional ⁵²52. Lozada AL, Flores M, Rodríguez S, Barquera S. Patrones dietarios en adolescentes mexicanas. una comparación de dos métodos. Encuesta Nacional de Nutrición, 1999. Salud Pública Méx 2007; 49:263-73.. Por outro lado, esse padrão apresentou associação inversa com renda na Austrália ⁵³53. Ambrosini GL, Oddy WH, Robinson M, O'Sullivan TA, Hands BP, Klerk NH, et al. Adolescent dietary patterns are associated with lifestyle and family psycho-social factors. Public Health Nutr 2009; 12:1807-15., com nível socioeconômico na Alemanha ⁵⁴54. Richter A, Heidemann C, Schulze MB, Roosen J, Thiele S, Mensink GB. Dietary patterns of adolescents in Germany - associations with nutrient intake and other health related lifestyle characteristics. BMC Pediatr 2012; 12:35. e com renda e grau de instrução materna em Salvador, Bahia ⁵⁵55. Silva RCR, Assis AMO, Szarfarc SC, Pinto EJ, Costa LCC, Rodrigues LC. Iniquidades socioeconômicas na conformação dos padrões alimentares de crianças e adolescentes. Rev Nutr 2012; 25:451-61.. Em relação ao padrão saudável, estudos encontraram associação positiva entre este padrão alimentar e nível socioeconômico ⁵⁴54. Richter A, Heidemann C, Schulze MB, Roosen J, Thiele S, Mensink GB. Dietary patterns of adolescents in Germany - associations with nutrient intake and other health related lifestyle characteristics. BMC Pediatr 2012; 12:35.^,5656. Cutler GJ, Flood A, Hannan P, Neumark-Sztainer D. Major patterns of dietary intake in adolescents and their stability over time. J Nutr 2009; 139:323-8.. Esse achado também pode ser explicado pela presença de cantinas/lanchonetes que comercializam alimentos não saudáveis dentro das escolas, enquanto as escolas da rede pública contam com o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que tem como objetivo a garantia de alimentação saudável e adequada ⁵⁷57. Ministério da Educação. Resolução nº 26, de 17 de junho de 2013. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no âmbito do Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. Diário Oficial da União 2013; 18 jun..

Os resultados encontrados nesta pesquisa estão sujeitos a algumas limitações. O desenho transversal do estudo impede a inferência de causalidade nas associações encontradas. O percentual de perdas do estudo pode ser considerado alto, no entanto, Silva et al. ³⁴34. Silva TLN, Klein CH, Souza AM, Barufaldi LA, Abreu GA, Kuschnir MC, et al. Participação no Estudo de Riscos Cardiovaculares em Adolescentes - ERICA. Rev Saúde Pública 2016; 50 Suppl 1:3s. analisaram as diferenças entre os adolescentes participantes e não participantes, concluindo que os procedimentos de análise usados no ERICA asseguram que os participantes sejam representativos dos não participantes (sendo as perdas aleatórias) e, assim, a proporção de não-respostas tem pouco impacto na precisão das estimativas obtidas. Além disso, os dados de consumo alimentar obtidos por meio de apenas um R24h pode não representar o consumo usual da população investigada. Entretanto, o ERICA foi a primeira pesquisa nacional de base escolar a aplicar este instrumento de avaliação do consumo alimentar em uma amostra de adolescentes representativa nacional e regionalmente. Outra limitação do estudo foi a utilização da variável dependência administrativa da escola (pública ou privada) como proxy do nível socioeconômico para descrever os padrões alimentares. Essa opção de análise deveu-se ao fato de que variáveis mais diretamente e individualmente relacionadas ao status socioeconômico e, portanto, ao consumo alimentar, tais como escolaridade da mãe (23,8% não informada) e do chefe de família, para classificar a classe social (36,5% não informada), terem registrado um percentual elevado de perda, visto que são perguntas que os adolescentes muitas vezes não sabem responder. Por outro lado, a natureza administrativa das escolas (pública ou privada) além de ter uma forte correlação com a educação da mãe e com a renda/classe socioeconômica (dados não apresentados), diferem substancialmente em relação à alimentação disponível no período escolar, já que as escolas privadas na sua maioria não oferecem merenda (dado não apresentado).

Considerando o tamanho da amostra e a representatividade do ERICA, o presente trabalho traz importantes contribuições em relação ao consumo alimentar dos adolescentes de cada uma das cinco regiões brasileiras e aponta a necessidade de ações educativas que visem à redução do consumo de alimentos processados e ultraprocessados, voltadas especificamente para a população de adolescentes brasileiros.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos pesquisadores de campo, a todas as escolas e, sobretudo, aos alunos e alunas participantes da pesquisa, que permitiram a realização deste estudo. À Financiadora de Inovação e Pesquisa (FINEP - 01090421) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - 565037/2010-2, 405009/2012-7 e 457050/2013-6) pelo financiamento.

Referências

Datas de Publicação

Histórico