Resumos

Introdução

Há 1,1 bilhão de fumantes no mundo e cerca de 4 em cada 5 vivem em países de baixa e média rendas ¹1. World Health Organization. Global Health Observatory data: prevalence of tobacco smoking. http://www.who.int/gho/tobacco/use/en/ (acessado em 03/Mar/2017).
http://www.who.int/gho/tobacco/use/en/... . O tabagismo é o principal fator de risco de morte por doenças crônicas não transmissíveis, responsável por 6 milhões de óbitos ao ano ²2. U.S. National Cancer Institute; World Health Organization. The economics of tobacco and tobacco control. Bethesda: U.S. Department of Health and Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute/Geneva: World Health Organization; 2016. (National Cancer Institute Tobacco Control Monograph, 21). (NIH Publication, 16-CA-8029A).. Um total de 603 mil mortes anuais são atribuíveis ao tabagismo passivo, das quais 28% em crianças ³3. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Pruss-Ustun A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011; 377:139-46.. Esse fator de risco está associado a 75% dos casos de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 22% e 10% das mortes entre adultos por câncer e doenças cardíacas, respectivamente ²2. U.S. National Cancer Institute; World Health Organization. The economics of tobacco and tobacco control. Bethesda: U.S. Department of Health and Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute/Geneva: World Health Organization; 2016. (National Cancer Institute Tobacco Control Monograph, 21). (NIH Publication, 16-CA-8029A).. Ademais, a evidência epidemiológica recente aponta que novas doenças, como o câncer de mama, de próstata e os transtornos vasculares intestinais são em certa medida atribuíveis ao tabagismo ⁴4. Carter BD, Abnet CC, Feskanich D, Freedman ND, Hartge P, Lewis CE, et al. Smoking and mortality-beyond established causes. N Engl J Med 2015; 372:631-40..

O custo total global alcança USD 1,4 trilhão ao ano ou 1,8% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial ⁵5. Goodchild M, Nargis N, Tursan d'Espaignet E. Global economic cost of smoking-attributable diseases. Tob Control 2017; 27:58-64.. Aproximadamente 40% dessas perdas ocorrem em países de baixa e média rendas e, dos cinco países do BRICS, quatro - Brasil, Rússia, Índia e China - são responsáveis por 25% do custo global atribuível ao tabagismo ⁵5. Goodchild M, Nargis N, Tursan d'Espaignet E. Global economic cost of smoking-attributable diseases. Tob Control 2017; 27:58-64.. Sob a perspectiva do setor saúde, o custo da assistência representa 15% do gasto total em alguns países e, em somente sete países latino-americanos, equivale a 8,3% ⁶6. Pichon-Riviere A, Bardach A, Augustovski F, Alcaraz A, Reynales-Shigematsu LM, Pinto MT, et al. Financial impact of smoking on health systems in Latin America: a study of seven countries and extrapolation to the regional level. Rev Panam Salud Pública 2016; 40:213-21..

O tabagismo é o terceiro fator de risco responsável pelo número de mortes e anos de vida perdidos com qualidade em países da América do Sul ⁷7. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380:2224-60.. Está associado com a redução da produtividade e com elevados desembolsos das famílias, fatores que contribuem para o recrudescimento da pobreza. A perda de produtividade é resultado da morte prematura que ocorre antes do indivíduo se aposentar e também, de forma indireta, da redução da produtividade devida às doenças crônicas associadas ao tabagismo ⁸8. Rice DP, Hodgson TA, Sinsheimer P, Browner W, Kopstein AN. The economic costs of the health effects of smoking, 1984. Milbank Q 1986; 64:489-547..

O Brasil destaca-se no cenário mundial pela sua Política Nacional de Controle do Tabaco, na qual estão integradas as diretrizes da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT-OMS) ratificada pelo país há mais de dez anos (Decreto nº 5.658 de 2006). Apesar de ser um dos líderes em número de fumantes, entre 1990 e 2015 foi um dos países que registrou uma redução significativa da prevalência entre homens e mulheres de 56,5% e 55,8%, respectivamente ⁹9. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2017; 389:1885-906.. Esses avanços são importantes, mas dados de 2011 mostraram que a magnitude da carga da doença associada ao tabagismo ainda é elevada, com cerca 147 mil mortes e 2,69 milhões de anos de vida perdidos ao ano, além de gerar um custo anual para o sistema de saúde de 23,37 bilhões de Reais ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97..

O objetivo deste estudo foi estimar a carga da doença e econômica associada ao tabagismo para o Brasil em 2015 e predizer os benefícios econômicos e em desfechos de saúde, valendo-se do aumento de impostos incidentes sobre os preços de venda de cigarros para um cenário de dez anos.

Materiais e métodos

Este estudo utilizou dois modelos: (i) modelo de carga da doença associada ao tabagismo que permitiu estimar o impacto em termos de mortalidade, morbidade e custo para a sociedade; e (ii) modelo de impostos, aplicado para mensurar como um aumento de preços evitaria mortes, adoecimento e custos para a sociedade com base em diferentes cenários de aumento de preços de cigarros em dez anos. Adicionalmente, estimou-se o aumento da arrecadação tributária para o governo gerado pela elevação de impostos.

Modelo de carga da doença associada tabagismo

Trata-se de um modelo matemático de microssimulação de Monte Carlo de primeira ordem que, por meio de uma simulação probabilística de cada indivíduo, incorporou a história natural, os custos diretos e indiretos e a perda da qualidade de vida associados às principais doenças tabaco-relacionadas. O modelo está validado em vários países conforme mostrado em estudos prévios ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.^,1111. Alcaraz A, Caporale J, Bardach A, Augustovski F, Pichon-Riviere A. Burden of disease attributable to tobacco use in Argentina and potential impact of price increases through taxes. Rev Panam Salud Pública 2016; 40:204-12.^,1212. Pinto M, Bardach A, Palacios A, Biz AN, Alcaraz A, Rodríguez B, et al. Carga de doença atribuível ao uso do tabaco no Brasil e potencial impacto do aumento de preços por meio de impostos. Buenos Aires: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; 2017. (Documento Técnico IECS, 21).. As doenças selecionadas foram: doenças cardíacas isquêmicas e não isquêmicas, DPOC, pneumonia e influenza, acidente vascular cerebral (AVC) e os seguintes tipos de câncer: pulmão, boca e faringe, esôfago, estômago, pâncreas, rins e pelve renal, laringe, bexiga, colo do útero e leucemia mieloide. O desenvolvimento metodológico do modelo e a codificação das doenças pela 10^a revisão da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) estão apresentados detalhadamente em trabalhos já publicados ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.^,1313. Pichon-Riviere A, Augustovski F, Bardach A, Colantonio L. Development and validation of a microsimulation economic model to evaluate the disease burden associated with smoking and the cost-effectiveness of tobacco control interventions in Latin America. Value Health 2011; 14(5 Suppl 1):S51-9.. O modelo foi programado em Excel (https://products.office.com/) com macros em visual basic.

Inicialmente, calculou-se para cada indivíduo de uma coorte hipotética de não fumantes, por idade e sexo, o risco basal de ocorrência de eventos agudos e crônicos que poderiam estar relacionados à doença, sua progressão ou óbito, e os custos direto (assistência à saúde) e indireto (produtividade perdida por morte prematura e incapacidade). Os indivíduos foram seguidos em seis coortes hipotéticas nas quais estimou-se, em ciclos anuais, o risco de ocorrência de cada evento, conforme as características demográficas, o status do tabagismo (não fumante, fumante ou ex-fumante), condições clínicas e equações de risco ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.^,1111. Alcaraz A, Caporale J, Bardach A, Augustovski F, Pichon-Riviere A. Burden of disease attributable to tobacco use in Argentina and potential impact of price increases through taxes. Rev Panam Salud Pública 2016; 40:204-12.^,1313. Pichon-Riviere A, Augustovski F, Bardach A, Colantonio L. Development and validation of a microsimulation economic model to evaluate the disease burden associated with smoking and the cost-effectiveness of tobacco control interventions in Latin America. Value Health 2011; 14(5 Suppl 1):S51-9..

Devido à ausência de informação de qualidade sobre a incidência populacional das doenças incluídas, definiu-se um método apoiado nos dados de mortalidade do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM. http://www.datasus.gov.br) de 2015. Essa opção é adotada em modelos econômicos e epidemiológicos ¹⁴14. World Heath Organization. Systematic review of the link between tobacco and poverty. Geneva: World Heath Organization; 2011.^,1515. Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJ. A generic model for the assessment of disease epidemiology: the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr 2003; 1:4.^,1616. Gail MH, Kessler L, Midthune D, Scoppa S. Two approaches for estimating disease prevalence from population-based registries of incidence and total mortality. Biometrics 1999; 55:1137-44.^,1717. Lauer JA, Rohrich K, Wirth H, Charette C, Gribble S, Murray CJ. PopMod: a longitudinal population model with two interacting disease states. Cost Eff Resour Alloc 2003; 1:6.^,1818. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001; 94:153-6.^,1919. Pisani P, Bray F, Parkin DM. Estimates of the world-wide prevalence of cancer for 25 sites in the adult population. Int J Cancer 2002; 97:72-81., e permite estimar os riscos absolutos por idade e sexo para eventos agudos ou crônicos. É reconhecido internacionalmente que as estatísticas nacionais subestimam a mortalidade por DPOC ²⁰20. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest 2002; 121(5 Suppl):121S-6S.^,2121. Stang P, Lydick E, Silberman C, Kempel A, Keating ET. The prevalence of COPD: using smoking rates to estimate disease frequency in the general population. Chest 2000; 117(5 Suppl 2):354S-9S., por isto, as estimativas de risco, incidência e progressão da doença foram obtidas na literatura internacional ²⁰20. Mannino DM. COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest 2002; 121(5 Suppl):121S-6S.^,2222. Hoogendoorn M, Rutten-van Molken MP, Hoogenveen RT, van Genugten ML, Buist AS, Wouters EF, et al. A dynamic population model of disease progression in COPD. Eur Respir J 2005; 26:223-33.. A letalidade foi estimada mediante as hospitalizações do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS. http://www.datasus.gov.br). Apesar da etiologia da pneumonia e influenza ser de origem infecciosa, a inclusão de ambas justifica-se pelas evidências do risco aumentado de fumantes sofrerem episódios graves de exacerbação e da maior mortalidade em comparação com os não fumantes.

O modelo captou a frequência de desfechos na medida em que cada indivíduo poderia apresentar nenhum, um ou múltiplos eventos, pois eventos agudos e condições crônicas não eram mutuamente excludentes. Adicionalmente, foram calculados os anos de vida perdidos (AVP) valendo-se de dois componentes - AVP por morte prematura (AVP-MP) e AVP por viver com qualidade de vida reduzida (AVP-QV), o custo direto e o custo indireto associados às doenças tabaco-relacionadas. Como o modelo não incluiu uma estimativa direta dos efeitos do tabagismo passivo e das doenças perinatais (baixo peso ao nascer ou baixo tamanho ao nascer, síndrome da angústia respiratória e síndrome da morte súbita em recém-nascido), utilizou-se uma aproximação baseada na literatura para o cálculo da mortalidade. A carga adicional para essas causas foi de 13,6% em homens e 12% em mulheres ²³23. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses - United States, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:1226-8..

Calibração, consistência interna e validação do modelo de carga da doença associada ao tabagismo

Os seguintes passos metodológicos foram realizados: consistência interna para identificar erros relacionados com a incorporação dos dados e a sintaxe de programação do modelo no software utilizado; calibração para assegurar a reprodutibilidade dos resultados em relação aos indicadores de incidência e mortalidade; e validação externa, na qual os resultados gerados pelo modelo foram validados por intermédio de comparação com estudos epidemiológicos e clínicos que não utilizaram as mesmas fontes de dados para a estimativa das equações de risco. Esse processo permitiu verificar a confiabilidade do modelo. Especificamente para a calibração foram selecionadas todas as taxas de mortalidade, com exceção da mortalidade por DPOC por ser subestimada em estatísticas nacionais. Os resultados por idade e sexo foram comparados com as taxas apresentadas em estatísticas nacionais e procedeu-se com a análise dos desvios. As taxas médias de eventos simulados pelo modelo que se encontravam entre +/- 10% da taxa média dos eventos de referência (estatísticas e bases nacionais) foram consideradas aceitáveis. Em caso de desvios maiores, a equação de risco desse evento específico foi modificada (os valores de letalidade e sobrevida foram variados entre +/- 15%) para proporcionar um melhor ajuste dos resultados.

Obtenção dos dados

Os parâmetros usados pelo modelo foram apoiados na estrutura demográfica brasileira e no risco individual de morte por causa, idade e sexo, e na prevalência de tabagismo conforme a condição de uso do tabaco ²⁴24. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, grandes regiões e unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014.. Os dados demográficos foram obtidos por meio da projeção da população para 2015 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE. Projeção da população brasileira por sexo e idade: 2000-2060. https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9109-projecao-da-populacao.html?=&t=o-que-e, acessado em 20/Abr/2016), considerando-se cada indivíduo das coortes por sexo e idade entre 35 e 100 anos. A mortalidade geral da população e a mortalidade específica por doença, idade e sexo foram incorporadas na estimativa do risco de morte ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.^,1313. Pichon-Riviere A, Augustovski F, Bardach A, Colantonio L. Development and validation of a microsimulation economic model to evaluate the disease burden associated with smoking and the cost-effectiveness of tobacco control interventions in Latin America. Value Health 2011; 14(5 Suppl 1):S51-9.. Os seguintes ajustes foram realizados nos dados do SIM: (i) correção do sub-registro de óbitos pela aplicação de fator de ajuste da cobertura de óbitos ²⁵25. Departamento de Análise de Situação em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.; (ii) imputação dos valores ignorados para idade e sexo, substituídos respectivamente pela idade mediana e pelo sexo mais frequente calculados considerando-se os registros com a mesma causa básica; e (iii) redistribuição dos códigos-lixo e das causas mal definidas que não permitiam a classificação precisa da causa de óbito para as doenças incluídas no modelo (Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Projeto Carga de Doença. http://www4.ensp.fiocruz.br/projetos/carga/downloads1.htm, acessado em 05/Abr/2017).

O risco relativo de desenvolver cada doença em fumantes e ex-fumantes em relação aos não fumantes foi obtido no estudo Cancer Prevention Study II (CPS-II) ²⁶26. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking-attributable mortality, morbidity, and economic costs (SAMMEC). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2008.. A letalidade calculada pelo modelo para determinadas condições como infarto agudo do miocárdio (IAM), angina pectoris e AVC foi comparada com as estatísticas nacionais disponíveis de doença isquêmica coronariana ou de doenças cerebrovasculares. Ao se dividir os dados de óbitos agrupados pelos códigos da CID-10 pela população brasileira, foi possível obter o risco absoluto de mortalidade por causas, sexo e idade. Para a letalidade das neoplasias, obteve-se dados de prognósticos específicos por tipo de câncer, idade e sexo usando-se o Globocan ¹⁹19. Pisani P, Bray F, Parkin DM. Estimates of the world-wide prevalence of cancer for 25 sites in the adult population. Int J Cancer 2002; 97:72-81.^,2727. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int J Cancer 2013; 132:1133-45.. Devido à indisponibilidade de dados de hospitalizações por sexo, idade e código CID-10 da saúde suplementar, realizou-se uma correção dos dados do SIH/SUS a fim de incluir todas as hospitalizações de 2015 no país ²⁸28. Azambuja MI, Foppa M, Maranhão MF, Achutti AC. Economic burden of severe cardiovascular diseases in Brazil: an estimate based on secondary data. Arq Bras Cardiol 2008; 91:148-55..

Estimativa da carga da doença associada ao tabagismo

A carga foi estimada pela análise das diferenças de ocorrência de eventos agudos e crônicos, mortes e custos entre os resultados preditos pelo modelo, conforme os dados atuais de prevalência do tabagismo ²⁴24. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, grandes regiões e unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014. e os resultados preditos para uma coorte de não fumantes. A estimativa da carga da doença foi expressa em AVP em termos populacionais, por meio de dois componentes: AVP-MP e AVP-QV. Os AVP-MP foram calculados valendo-se de uma metodologia padronizada ²⁹29. Fox-Rushby JA, Hanson K. Calculating and presenting disability adjusted life years (DALYs) in cost-effectiveness analysis. Health Policy Plan 2001; 16:326-31. e usou-se medidas de utilidade dos estados de saúde de cada doença para estimar os AVP-QV.

Cálculo dos custos

Adotou-se a perspectiva da sociedade que incluiu o custo direto da assistência e o custo indireto associado à perda de produtividade por morte prematura e incapacidade. Os custos estão apresentados em Reais de 2015. Não foi realizado ajuste inflacionário.

Aplicou-se a taxa de desconto de 5% ao ano para todos os desfechos de saúde e para os custos ³⁰30. Departamento de Tecnologia e Insumos Estratégicos, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. A aplicação do desconto foi necessária para que esses resultados estimados ao longo dos anos expressassem valores no presente.

Custo direto

Foi estimado o custo médio unitário por doença para o SUS e para o setor de saúde suplementar por meio da técnica do microcusteio e do custo por procedimento. Incorporou-se esse custo ao modelo que, ao simular a probabilidade de ocorrência dos eventos ao longo da vida do indivíduo, estimou o custo total da assistência. A técnica Delphi com consultas a especialistas das áreas de oncologia, cardiologia, pneumologia e neurologia foi usada para a identificação e quantificação dos recursos de saúde. Os itens de custos incluídos foram: consultas, exames, hospitalização, procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos.

Para a valoração dos recursos para o SUS foram consultados: (i) Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (SIGTAP. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp, acessado em 20/Set/2017); (ii) Banco de Preços em Saúde (BPS. http://aplicacao.saude.gov.br/bps/login.jsf, acessado em 22/Set/2016); e (iii) Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED. http://portal.anvisa.gov.br/cmed, acessado em 25/Set/2016). Também foram revisados os relatórios de aprovação de incorporação de tecnologias para o SUS da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde desde 2011 (CONITEC. http://conitec.gov.br/, acessado em 04/Out/2016). O custo do câncer de laringe e câncer de esôfago para o SUS foi obtido na literatura ³¹31. Pinto M, Uga MA. Custo do tratamento de pacientes com histórico de tabagismo em hospital especializado em câncer. Rev Saúde Pública 2011; 45:575-82.. As tabelas de procedimentos do mercado nacional de planos e seguros de saúde e a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (CBHPM. https://amb.org.br/cbhpm/, acessado em 30/Set/2017) foram consultadas para calcular o custo para a saúde suplementar.

Custo indireto

Adotou-se a teoria do capital humano para estimar o custo por morte prematura e por incapacidade ³²32. Krol M, Papenburg J, Koopmanschap M, Brouwer W. Do productivity costs matter?: the impact of including productivity costs on the incremental costs of interventions targeted at depressive disorders. Pharmacoeconomics 2011; 29:601-19.^,3333. Nyan JA. Productivity costs revisited: towards a new US policy. Health Econ 2012; 21:1387-401.. Assumiu-se que o valor para a sociedade da perda de produtividade pode ser medido como o valor presente da perda de tempo de trabalho dos indivíduos conforme seu salário de mercado, e para o qual foi atribuída uma produtividade igual à produtividade marginal de um trabalhador em um mercado de trabalho perfeitamente competitivo ³⁴34. Zhang W, Bansback N, Anis AH. Measuring and valuing productivity loss due to poor health: a critical review. Soc Sci Med 2011; 72:185-92..

Considerou-se o presenteísmo para estimar o custo da incapacidade, conceito que se refere à diminuição da produtividade laboral quando um indivíduo se reincorpora ao trabalho após a doença. A redução de produtividade como consequência do adoecimento pode ser expressa por uma jornada laboral mais reduzida e por um menor nível de produção gerado por hora de trabalho ou ambos ³⁵35. Krol M, Brouwer W, Rutten F. Productivity costs in economic evaluations: past, present, future. Pharmacoeconomics 2013; 31:537-49..

O valor presente da renda futura de uma pessoa depende da expectativa de vida, de sua participação no mercado de trabalho e renda laboral. O valor do capital humano de um indivíduo de determinado sexo e idade é o valor presente dessa renda no futuro, dado pela fórmula atuarial do valor de uma vida estatística (VSL, do inglês value of a statistical life):

Em que: prob(vivo) é a probabilidade de que um indivíduo esteja vivo no próximo ano (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da população brasileira por sexo e idade: 2000-2060. https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9109-projecao-da-populacao.html?=&t=o-que-e, acessado em 20/Abr/2016); salário é uma estimativa da renda laboral anual do indivíduo ³⁶36. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015.; e o último termo considera dois parâmetros assumidos como constantes: uma taxa de crescimento da renda laboral ao longo do tempo (parâmetro g), cuja premissa é a de que seria igual à taxa de crescimento médio anual do PIB per capita do Brasil de 2,25% ao ano, entre 1960 e 2015 (World Bank. http://data.worldbank.org/country/brazil) e um fator de desconto da renda futura (parâmetro r) de 5%. O cálculo do VSL associado a um indivíduo de determinado sexo e idade é a soma dos produtos destes termos para cada idade.

Foi necessário adotar métodos alternativos da estimativa da redução da produtividade laboral ³⁵35. Krol M, Brouwer W, Rutten F. Productivity costs in economic evaluations: past, present, future. Pharmacoeconomics 2013; 31:537-49.^,3737. Knies S, Severens JL, Ament AJ, Evers SM. The transferability of valuing lost productivity across jurisdictions. differences between national pharmacoeconomic guidelines. Value Health 2010; 13:519-27.^,3838. Mattke S, Balakrishnan A, Bergamo G, Newberry SJ. A review of methods to measure health-related productivity loss. Am J Manag Care 2007; 13:211-7. usando-se um critério de estimativa indireta: assumiu-se que a produtividade laboral dos indivíduos diminui devido ao tabagismo na mesma proporção que a redução da qualidade de vida que lhe é atribuída ¹⁶16. Gail MH, Kessler L, Midthune D, Scoppa S. Two approaches for estimating disease prevalence from population-based registries of incidence and total mortality. Biometrics 1999; 55:1137-44.. Adicionalmente, estimou-se a probabilidade do indivíduo sobreviver de um ano t a um ano t+1 conforme a tábua de vida por idade e sexo de 2015, disponibilizada pelo IBGE (http:www.ibge.gov.br, acessado em 18/Mar/2017).

Aplicou-se a equação de Mincer ³⁹39. Harberger AC, Guillermo-Peón S. Estimating private returns to education in Mexico. Lat Am J Econ 2011; 49:1-35.^,4040. Lemieux T. The "Mincer equation" thirty years after schooling, experience and earnings. In: Grossbard S, editor. Jacob Mincer: a pioneer of modern labor economics. Boston: Springer; 2006. p. 127-45. para estimar a renda média anual (refere-se ao termo salário da Equação 1) por sexo e idade com base no nível máximo de escolaridade alcançado, da experiência no mercado de trabalho (aproximada pela idade e pela idade ao quadrado) e da localização geográfica:

Em que: ln (salário) é o logaritmo natural do salário recebido pela atividade principal do indivíduo, idade e idade ² buscaram aproximar a experiência laboral, nível edu 1,... nível edu 8 representam os distintos níveis de escolaridade alcançados, urbano é a variável que indica se vive em área urbana ou rural e ε representa o termo de erro do modelo, que se assume cumprir os pressupostos clássicos. Para o cálculo da equação, o método de mínimos quadrados ordinários foi aplicado e os dados obtidos por intermédio da Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios de 2015 ³⁶36. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015.. As análises foram realizadas com programa Stata, versão 14.1 (https://www.stata.com).

Modelo de impostos

Foi elaborado baseando-se na aplicação de percentuais de aumentos sobre os preços dos cigarros. A prevalência de tabagismo obtida após esse aumento foi calculada como:

Em que: Prevalência_post é a prevalência de tabagismo após o aumento de preços; Prevalência_pre é a prevalência de tabagismo antes do aumento de preços; E_d é a elasticidade-preço da demanda ⁴¹41. Iglesias R, Jha P, Pinto M, Silva V, Godinho J. Tobacco control in Brazil. Washington DC: World Bank; 2007. (HNP Discussion Paper Series).; Δ%P é a variação percentual do preço; e Ip é a proporção da variação no consumo que impacta na prevalência de fumantes.

Calculou-se o impacto esperado nos desfechos de saúde valendo-se no contexto nacional para definir três cenários de aumento de preços: curto, médio e longo prazos. O caso-base para a comparação foi estimado pela unificação dos três cenários e os resultados foram acumulados para dez anos. Assumiu-se uma evolução linear do cenário de curto prazo para o cenário de médio prazo no período de cinco anos e, em seguida, para o cenário no longo prazo entre os anos seis e dez anos ¹²12. Pinto M, Bardach A, Palacios A, Biz AN, Alcaraz A, Rodríguez B, et al. Carga de doença atribuível ao uso do tabaco no Brasil e potencial impacto do aumento de preços por meio de impostos. Buenos Aires: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria; 2017. (Documento Técnico IECS, 21).. Sobre a base dessas estimativas de mudança na prevalência e na redistribuição que implicam a proporção de fumantes, ex-fumantes e não fumantes na população, volta-se a estimar a carga de doenças tabaco-relacionadas esperada no país com base nessas novas condições, seguindo o mesmo método adotado para a estimativa basal da carga de doença. O impacto sobre os desfechos de saúde foi calculado como a diferença observada entre ambas as estimativas de óbitos, ocorrência de eventos, perda de anos de vida, incapacidade e custos diretos e indiretos.

Impacto na arrecadação tributária

A variação na arrecadação que se poderia esperar nos diferentes cenários de aumento de preços da venda dos cigarros foi estimada por ⁴²42. Santerre R, Neun SP. Health economics: theory, insights, and industry studies. 5th Ed. Boston: Cengage Learning; 2012.:

Em que: Δ%R é a variação percentual na arrecadação; Δ%consumo é a variação percentual no consumo esperado pelo aumento do preço de venda; Δ%preço representa a variação percentual do preço de venda ao consumidor; e % imposto é a proporção do preço inicial de venda ao consumidor correspondente ao imposto.

Impacto em desfechos de saúde e para a economia

Três cenários de aumentos de preços dos cigarros, por meio de impostos, foram propostos - 25%, 50% e 75% -, ao longo de dez anos. O impacto nos desfechos da saúde é expresso pela queda na prevalência e, por consequência, nas mortes, casos de doenças tabaco-relacionadas e custos evitados. O impacto para a economia é apresentado pelo benefício econômico total calculado pela soma dos custos diretos e indiretos evitados e a arrecadação tributária adicional devido ao aumento de preços. Os valores estão apresentados em Reais de 2015.

Resultados

Calibração e validação

A taxa média de eventos para cada parâmetro esteve dentro de 10% das taxas verificadas nas estatísticas nacionais, o que garantiu uma excelente validação interna. A avaliação da correlação entre os resultados observados e os esperados produziu valores de R² entre 0,700 e 0,999 (ajuste perfeito = 1), o que indicou um alto grau de correlação. A validação externa foi realizada pela comparação dos resultados do modelo com estudos epidemiológicos publicados e não utilizados como fonte de dados neste estudo. Observou-se uma correlação favorável entre os valores preditos do modelo e os observados nas referências selecionadas (Figura 1).

Mortes e eventos atribuíveis ao tabagismo

Em 2015, o modelo estimou 558.789 mortes, das quais 156.337 (28%) foram atribuíveis ao tabagismo e que corresponderam a 12,6% do total ocorrido no país (1.239.810). O número de mortes atribuíveis foi mais elevado para DPOC (74%) e câncer de pulmão (78%). AVC e IAM corresponderam a 13% e a 18% do total, respectivamente. O tabagismo passivo e as causas perinatais totalizaram 18.093 mortes ao ano. Um total de 77.500 casos de câncer foram diagnosticados, dos quais 26.850 de câncer de pulmão. Ocorreram 1.103.423 eventos agudos e crônicos, dos quais 378.594 (34%) casos de DPOC, 229.071 (21%) de IAM e 59.509 (5%) de AVC (Tabela 1).

Anos de vida perdidos

A perda de anos de vida expressa em AVP foi de 4.203.389, resultante de 71,7% por AVP-MP para ambos os sexos. Desse total, 64% de AVP-MP ocorreram entre os homens. A maioria dos AVP-MP foi atribuída às doenças cardiovasculares isquêmicas (27,1%), DPOC (20%) e câncer de pulmão (16%). As mulheres fumantes têm uma expectativa de vida de 6,71 anos menos que as não fumantes, já na comparação entre ex-fumantes e não fumantes a diferença é de 2,45 anos. Os homens fumantes e ex-fumantes perdem, respectivamente, 6,12 e 2,66 anos de vida em relação aos não fumantes.

Custos

O custo direto da assistência à saúde das doenças sem atribuição ao tabagismo foi de R$ 96.724.046.812. O custo sob a perspectiva da sociedade atribuível ao tabagismo totalizou R$ 56.898.155.567 e o custo direto correspondeu a 70% (R$ 39.404.319.965). As DPOC (R$ 15.990.182.776), doenças cardíacas (R$ 10.264.380.964), câncer de pulmão (R$ 2.285.584.843) e AVC (R$ 2.174.230.523) foram responsáveis por 78% desse custo. O tabagismo passivo e as causas perinatais totalizaram custos de R$ 4.542.046.307 (Tabela 2). O custo indireto foi de R$ 19.744.770.789, dos quais R$ 9.751.467.172 por morte prematura e R$ 9.993.303.617 por incapacidade (Tabela 3).

Efeitos esperados do aumento de preços de venda dos cigarros por meio do aumento de impostos

Em dez anos, o impacto produzido por incrementos no preço dos cigarros expresso em benefícios econômicos variaria de R$ 55,1 bilhões (aumento de 25%) a R$ 128,8 bilhões (aumento de 75%). Para um aumento de preços de 50%, o número de mortes evitadas variaria de 68.241 a 204.723. Os casos de doenças cardíacas e AVC evitados seriam de 507.451 e 100.365, respectivamente. Para câncer, projeta-se 64.382 casos evitados (Tabela 4).

Discussão

Este estudo ampliou os resultados publicados em 2011 ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97. ao estimar o custo indireto e o desenvolvimento de um modelo de impostos. Em 2015, ocorreram 156.337 mortes, ou seja, 6,3% maior que em 2011 ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.. Os fatores que poderiam explicar esse aumento seriam uma diferença na prevalência do tabagismo entre grupos etários e o crescimento da população em 11% entre 2007 e 2015, anos da primeira estimativa e da atual (IBGE. http://www.ibge.gov.br, acessado em 15/Mar/2017).

As doenças cardíacas, DPOC, câncer de pulmão e o AVC representaram 65% das mortes, mantendo a mesma tendência de 2011 ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.. As mortes por IAM e AVC reduziram em cerca de 4% e 40%, respectivamente, também quando se compara com 2011, o que corrobora a tendência de queda da mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil ⁴³43. Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation 2016; 133:422-33.. A carga da doença concentrou-se no sexo masculino, com 68% do total de mortes e 64% de ocorrência de eventos. Apesar disso, nossos resultados demostraram que houve um declínio da carga entre homens em comparação com 2011, de cerca de 12% e 8% para mortes e eventos, respectivamente ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.. A prevalência do tabagismo caiu de forma importante entre 2008 e 2013 para ambos os sexos, e ainda que os homens fumem mais que as mulheres ⁴⁴44. Malta DC, Vieira ML, Szwarcwald CL, Caixeta R, Brito SM, Reis AA. Smoking trends among Brazilian population - National Household Survey, 2008 and the National Health Survey, 2013. Rev Bras Epidemiol 2015;18 Suppl 2:45-56., a redução da prevalência neste grupo e, por consequência, da carga indica uma convergência importante desses dois indicadores.

As medidas de redução da exposição ao fumo passivo são uma realidade no Brasil (Lei nº 12.546 de 2011), mas antes de 2011 houve aumento das mortes e do custo direto relacionados ao tabagismo passivo e doenças perinatais, em 7% e 69%, respectivamente ¹⁰10. Pinto MT, Pichon-Riviere A, Bardach A. Estimativa da carga do tabagismo no Brasil: mortalidade, morbidade e custos. Cad Saúde Pública 2015; 31:1283-97.. Em recém-nascidos, as consequências do fumo passivo são a redução de peso, comprimento e perímetro encefálico ⁴⁵45. Zhang L, Gonzalez-Chica DA, Cesar JA, Mendoza-Sassi RA, Beskow B, Larentis N, et al.Tabagismo materno durante a gestação e medidas antropométricas do recém-nascido: um estudo de base populacional no extremo sul do Brasil. Cad Saúde Pública 2011; 27:1768-76.. Portanto, medidas protetivas destinadas aos não fumantes devem ser cumpridas diariamente em quaisquer ambientes.

O Brasil tem adotado nos últimos anos uma política de aumentos de impostos dos cigarros. Em 2011, passou a vigorar uma alíquota ad valorem para cigarros, atualmente em 66,7%, e há ainda uma política de preços mínimos por maço ⁴⁶46. Secretaria da Receita Federal, Ministério da Fazenda. Estudos tributários e aduaneiros. https://idg.receita.fazenda.gov.br/dados/receitadata/estudos-e-tributarios-e-aduaneiros/estudos-e-eestatisticas/carga-tributaria-no-brasil/ctb-2015 (acessado em 03/Mar/2017).
https://idg.receita.fazenda.gov.br/dados... ^,4747. Iglesias RM. Increasing excise taxes in the presence of an illegal cigarette market: the 2011 Brazil tobacco tax reform. Rev Panam Salud Pública 2016; 40:243-9.. Nossos resultados apontam o quão aumentar preços geraria benefícios na arrecadação (aumento de até R$ 50 bilhões em 10 anos). É uma medida efetiva como demonstrado em estudos nacionais e internacionais ⁴¹41. Iglesias R, Jha P, Pinto M, Silva V, Godinho J. Tobacco control in Brazil. Washington DC: World Bank; 2007. (HNP Discussion Paper Series).^,4848. Kostova D, Chaloupka FJ, Shang C. A duration analysis of the role of cigarette prices on smoking initiation and cessation in developing countries. Eur J Health Econ 2015; 16:279-88. que contribui para ampliar o espaço fiscal e favorecer os investimentos públicos. Ainda com respeito a esse ponto, o sucesso da política de preços e impostos para evitar custos, mortes e adoecimento pressupõe o envolvimento conjunto das áreas governamentais da saúde, fazenda e justiça devido ao volume do mercado ilegal de cigarros no Brasil.

O custo da doença sem atribuição ao tabagismo foi significativo, alcançando R$ 96,7 bilhões ao ano. Estimativas de carga e custos de doenças crônicas em nível nacional em adultos são escassas e com isto pretendemos contribuir com os gestores e o campo de pesquisa em doenças crônicas ao fornecer dados sobre a sua magnitude no Brasil. O custo direto atribuível ao tabagismo aumentou em 70% entre 2011 e 2015, o que pode se justificar pela incorporação de tecnologias tanto no SUS (CONITEC. http://conitec.gov.br/decisões-sobre-incorporacoes, acessado em 11/Set/2016) quanto na saúde suplementar - Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS. http://ans.gov.br, acessado em 11/Set/2016). O custo indireto representou 30% do custo total. Como foi a primeira estimativa no país, sugere-se que esse cálculo seja incorporado em estudos futuros dada a sua magnitude, como já observado em outros países ²³23. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses - United States, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:1226-8.^,4949. Yang L, Sung HY, Mao Z, Hu TW, Rao K. Economic costs attributable to smoking in China: update and an 8-year comparison, 2000-2008. Tob Control 2011; 20:266-72.^,5050. Ruff LK, Volmer T, Nowak D, Meyer A. The economic impact of smoking in Germany. Eur Respir J 2000; 16:385-90.^,5151. McGhee SM, Ho LM, Lapsley HM, Chau J, Cheung WL, Ho SY, et al. Cost of tobacco-related diseases, including passive smoking, in Hong Kong. Tob Control 2006; 15:125-30..

Devido às questões metodológicas, a comparação dos achados com outras pesquisas é difícil. Mas os resultados de outros países são similares aos deste trabalho ao apresentarem uma elevada carga para a economia. Na Europa, esse fator de risco compromete 2,5% do PIB ao ano e na China alcança 0,55% ⁵²52. World Health Organization Regional Office for the Western Pacific. The bill China cannot afford: health, economic and social costs of China's tobacco epidemic. Manila: World Health Organization Regional Office for the Western Pacific; 2017.. Nos Estados Unidos e Canadá, o tabagismo é responsável por perdas de 3% do PIB em comparação com 1% do restante dos países do continente americano ²2. U.S. National Cancer Institute; World Health Organization. The economics of tobacco and tobacco control. Bethesda: U.S. Department of Health and Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute/Geneva: World Health Organization; 2016. (National Cancer Institute Tobacco Control Monograph, 21). (NIH Publication, 16-CA-8029A).. No Brasil, o prejuízo foi de 0,7% do PIB e a arrecadação de impostos do setor Tabaco alcançou R$ 13 bilhões em 2015 ⁴⁶46. Secretaria da Receita Federal, Ministério da Fazenda. Estudos tributários e aduaneiros. https://idg.receita.fazenda.gov.br/dados/receitadata/estudos-e-tributarios-e-aduaneiros/estudos-e-eestatisticas/carga-tributaria-no-brasil/ctb-2015 (acessado em 03/Mar/2017).
https://idg.receita.fazenda.gov.br/dados... , ou seja, 23% do custo total de R$ 56,89 bilhões. Nesse ponto, o artigo 19 da CQCT-OMS, que trata da responsabilidade penal e civil, traz a possibilidade de compensação pelos prejuízos, ação já aplicada nos Estados Unidos ⁵³53. Jones WJ, Silvestri GA. The master settlement agreement and its impact on tobacco use 10 years later: lessons for physicians about health policy making. Chest 2010; 137:692-700..

Os resultados se mostraram robustos por meio do processo de calibração e validação, o que garantiu a reprodutibilidade dos resultados do modelo. Mas algumas limitações devem ser consideradas. A literatura aponta que o custo de fricção ⁵⁴54. Koopmanschap MA, Rutten FF, van Ineveld BM, van Roijen L. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. J Health Econ 1995; 14:171-89., a abordagem do Painel de Washington ³³33. Nyan JA. Productivity costs revisited: towards a new US policy. Health Econ 2012; 21:1387-401. e a teoria do capital humano ³⁵35. Krol M, Brouwer W, Rutten F. Productivity costs in economic evaluations: past, present, future. Pharmacoeconomics 2013; 31:537-49.^,3636. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015. são os principais métodos para calcular o custo indireto. A teoria do capital humano pode superestimar os custos, especialmente quando comparada com os custos de fricção, mais complexos de calcular ³⁴34. Zhang W, Bansback N, Anis AH. Measuring and valuing productivity loss due to poor health: a critical review. Soc Sci Med 2011; 72:185-92.. Porém, essa abordagem foi aplicada devido à disponibilidade de dados locais, simplicidade dos conceitos e dos cálculos associados e também por ser o método preferencial das diretrizes de avaliação econômica do Brasil ³⁰30. Departamento de Tecnologia e Insumos Estratégicos, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Diretrizes metodológicas: estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. Outra limitação refere-se à correção das hospitalizações para a saúde suplementar por um fator único de ajuste ²⁸28. Azambuja MI, Foppa M, Maranhão MF, Achutti AC. Economic burden of severe cardiovascular diseases in Brazil: an estimate based on secondary data. Arq Bras Cardiol 2008; 91:148-55. necessária diante da insuficiência de dados baseados na CID-10. Essa foi a alternativa encontrada para que os cálculos de letalidade e custo direto pudessem ser realizados de maneira abrangente. Finalmente, os resultados podem estar subestimados, pois a associação com o tabagismo está estabelecida para um conjunto maior de doenças que o incluído no modelo de carga ⁴4. Carter BD, Abnet CC, Feskanich D, Freedman ND, Hartge P, Lewis CE, et al. Smoking and mortality-beyond established causes. N Engl J Med 2015; 372:631-40..

As medidas custo-efetivas para evitar mortes e adoecimento devido ao tabagismo devem ser intensificadas. É uma questão de geração de benefícios para a sociedade brasileira. Os custos para a sociedade refletem um importante custo de oportunidade e a compensação pelos danos é um tema oportuno para debate na agenda do controle do tabagismo. Esses recursos podem ser investidos na implementação plena da CQCT-OMS, mas não devem se restringir somente a este fim, pois outras políticas públicas poderiam se beneficiar desta compensação.

Agradecimentos

Ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva e International Development Research Centre pelo financiamento.

Referências

Datas de Publicação

Histórico