Resumo:

Eventos adversos constituem grave problema relacionado à qualidade do cuidado de saúde. A prática odontológica, por ser eminentemente invasiva e implicar contato íntimo e rotineiro com secreções, é potencialmente propícia à ocorrência desses eventos. Diversos estudos em segurança do paciente foram desenvolvidos nas duas últimas décadas, entretanto, em maior número no ambiente hospitalar, em função de sua complexidade organizacional, gravidade de casos, diversidade e especificidade de procedimentos. O objetivo foi identificar e explorar os estudos voltados à segurança do paciente odontológico. Foi realizada revisão integrativa da literatura com consulta ao MEDLINE via PubMed, Scopus via Portal Capes e ao Portal Regional da Biblioteca Virtual de Saúde, utilizando-se os termos segurança do paciente e odontologia nos idiomas inglês, espanhol e português a partir de 2000. Utilizou-se o ciclo de pesquisa em segurança do paciente, proposto pela Organização Mundial da Saúde para classificar os estudos incluídos. Foram analisados 91 artigos. Os eventos adversos mais comuns foram relacionados às alergias, às infecções, ao atraso ou falha de diagnóstico e ao erro da técnica. Medidas para mitigar o problema apontaram para a necessidade de melhoria da comunicação, incentivo à notificação e procura por instrumentos para auxiliar a gestão do cuidado. Constatou-se carência de estudos de implementação e avaliação de impacto das propostas de melhoria. A Odontologia evoluiu no campo da segurança do paciente, mas ainda está aquém de transpor resultados para a prática, sendo importante envidar esforços para prevenir os eventos adversos nesta área.

Palavras-chave:
Segurança do Paciente; Odontologia; Qualidade dos Cuidados de Saúde; Eventos Adversos

Resumen:

Los eventos adversos constituyen un grave problema relacionado con la calidad del cuidado en la salud. La práctica odontológica, por ser eminentemente invasiva e implicar contacto íntimo y rutinario con secreciones, es potencialmente propicia para la ocurrencia de esos eventos. Diversos estudios en seguridad del paciente se desarrollaron en las dos últimas décadas, sin embargo, en mayor número en el ambiente hospitalario, en función de su complejidad organizativa, gravedad de casos, diversidad y especificidad de procedimientos. El objetivo fue identificar e investigar los estudios dirigidos a la seguridad del paciente odontológico. Se realizó una revisión integradora de la literatura con consulta al MEDLINE vía PubMed, Scopus vía Portal Capes y al Portal Regional de la Biblioteca Virtual de Salud, utilizándose los términos seguridad del paciente y odontología en los idiomas inglés, español y portugués a partir de 2000. Se utilizó el ciclo de investigación en seguridad del paciente, propuesto por la Organización Mundial de la Salud para clasificar los estudios incluidos. Se analizaron 91 artículos. Los eventos adversos más comunes estuvieron relacionados con las alergias, infecciones, retraso o fallo de diagnóstico y con el error de la técnica. Las medidas para mitigar el problema apuntaron la necesidad de una mejora de la comunicación, incentivos a la notificación y búsqueda de instrumentos para apoyar la gestión del cuidado. Se constató la carencia de estudios de implementación y evaluación de impacto de las propuestas de mejora. La Odontología evolucionó en el campo de la seguridad del paciente, pero todavía está lejos de trasladar resultados a la práctica, siendo importante aunar esfuerzos para prevenir eventos adversos en esta área.

Palabras-clave:
Seguridad del Paciente; Odontología; Calidad de la Atención de Salud; Evento Adverso

Introdução

A segurança do paciente é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a “redução do risco de danos desnecessários relacionados aos cuidados de saúde para um mínimo aceitável” ¹1. Organização Mundial da Saúde. Estrutura conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Relatório técnico final. Lisboa: Organização Mundial da Saúde; 2011. (p. 21). Tem como foco a prevenção de eventos adversos (EA), definidos como os danos ao paciente decorrentes do cuidado de saúde e não da doença de base ¹1. Organização Mundial da Saúde. Estrutura conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Relatório técnico final. Lisboa: Organização Mundial da Saúde; 2011..

A associação da temática à qualidade do cuidado é antiga ²2. Trindade L, Lage MJW. A perspectiva histórica e principais desenvolvimentos da segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. 2a Ed. Rio de Janeiro: Coordenação de Desenvolvimento EducacionaI e EAD, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2019. p. 41-58.. Porém, somente a partir das publicações To Err is Human: Building a Safer Health System³3. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academies Press; 2000. e Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century⁴4. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington DC: National Academies Press; 2001. pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos, a magnitude do problema e suas consequências clínicas, econômicas e sociais ficaram expostas de uma forma mais evidente, sublinhando a grande distância entre a qualidade prometida daquela que efetivamente se concretizava.

Desde então, sob a liderança de organizações internacionais com particular destaque para a OMS, a segurança do paciente vem tomando corpo de conhecimento científico próprio ⁵5. World Health Organization. Assessing and tackling patient harm: a methodological guide for data-poor hospitals. Geneva: World Health Organization; 2010.. Os estudos são crescentes e têm sido fundamentais para: (i) produzir conhecimento na área; (ii) disseminar informação; (iii) apoiar as tomadas de decisão; (iv) promover práticas baseadas em evidências; (v) monitorar e avaliar o impacto de medidas que visam a aumentar a segurança dos pacientes e melhorar a qualidade dos cuidados prestados ⁶6. Caldas BN, Sousa P, Mendes W. Investigação/pesquisa em segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Coordenação de Desenvolvimento EducacionaI e EAD, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2019. p. 201-23..

A maior parte dos estudos tem se desenvolvido no ambiente hospitalar, provavelmente em função de sua complexidade organizacional, gravidade dos casos, diversidade e especificidade de procedimentos ⁷7. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 21:279-84.. Embora a atuação dos cirurgiões-dentistas seja majoritariamente ambulatorial, a prestação dos cuidados odontológicos é potencialmente propícia à ocorrência de EA. A prática é eminentemente invasiva, implica contato íntimo e rotineiro com secreções como saliva e sangue ⁸8. Hughes A, Davies L, Hale R, Gallagher JE. Adverse incidents resulting in exposure to body fluids at a UK dental teaching hospital over a 6-year period. Infect Drug Resist 2012; 5:155-61., depende da habilidade do profissional e está em constante sujeição às possíveis emergências médicas ⁹9. Yamalik N, Perea-Pérez B. Patient safety and dentistry: what do we need to know? Fundamentals of patient safety, the safety culture and implementation of patient safety measures in dental practice. Int Dent J 2012; 62:189-96.^,1010. Bailey E, Tickle M, Campbell S. Patient safety in primary care dentistry: where are we now? Br Dent J 2014; 217:339-44..

Aliado a isso, o grande avanço tecnológico das últimas décadas, se por um lado propiciou maior agilidade e precisão aos diagnósticos e tratamentos ¹¹11. Viola NV, Oliveira ACM, Dota EAV. Ferramentas automatizadas: o reflexo da evolução tecnológica na Odontologia. Rev Bras Odontol 2011; 68:76-80., por outro, agregou maior complexidade ao atendimento e, por conseguinte, ao aumento do risco para a ocorrência de EA odontológicos ¹²12. Thusu S, Panesar S, Bedi R. Patient safety in dentistry - state of play as revealed by a national database of errors. Br Dent J 2012; 213:E3..

Com base nesse cenário, o objetivo deste artigo foi identificar e explorar os estudos voltados à segurança do paciente odontológico. Conhecer os conteúdos discutidos nessas publicações é fundamental para destacar possíveis contribuições à prática e encontrar pontos de partidas passíveis de continuidade, imprescindíveis à compreensão do problema e à busca por melhorias da qualidade do cuidado e segurança do paciente nesse âmbito.

Método

Tratou-se de uma revisão integrativa da literatura norteada pela seguinte pergunta: “Como vem se desenvolvendo a pesquisa no campo da segurança do paciente odontológico e que contribuições os estudos apresentaram para a segurança do cuidado?”. Para responder à questão foram realizadas buscas na base de dados MEDLINE via PubMed, Portal Regional da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS Regional) e Scopus via Portal Capes, por estas reunirem a maior parte das publicações voltadas à área da saúde. Utilizou-se os termos do MeSH (Medical Subject Headings; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/) na língua inglesa: patient safety e dentistry em títulos e resumos (Quadro 1).

Foram estabelecidos como critérios de inclusão os artigos científicos nos idiomas inglês, espanhol e português, por conveniência dos autores e por representarem a grande maioria de publicações nessa área; que privilegiaram a segurança do paciente odontológico incluindo metodologias quantitativas, qualitativas, avaliativas, de intervenção, de reflexão, de análise documental e de revisão da literatura; o período de abrangência compreendeu entre 1º de janeiro de 2000 - ano da publicação do relatório To Err is Human: Building a Safer Health System - e 30 de junho de 2019.

Foram estabelecidos como critérios de exclusão os artigos que não contemplavam a segurança do paciente como abordagem central, tais como: os que focalizavam principalmente os aspectos legais, a saúde do trabalhador e a biossegurança; os artigos que envolveram outras profissões de saúde; editoriais, cartas, recomendações de órgãos/instituições, opiniões/comentários e entrevistas; e ainda, artigos duplicados que não apresentavam resumo e os inacessíveis. A leitura dos títulos e resumos foi realizada por duas pesquisadoras independentes e as dúvidas foram dirimidas por consenso entre ambas.

Os estudos incluídos foram categorizados por ano, país de publicação, método e objetivo principal. Essa última categorização, realizada pelos autores, foi feita por aproximação com os componentes do ciclo investigativo proposto pela OMS ⁶6. Caldas BN, Sousa P, Mendes W. Investigação/pesquisa em segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Coordenação de Desenvolvimento EducacionaI e EAD, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2019. p. 201-23. (Quadro 2); estudos descritivos que analisaram e discutiram conceitos da segurança do paciente e sua aplicação na Odontologia, mas que não permitiram enquadramento com os componentes do ciclo investigativo, foram classificados como outros.

Resultados

A busca nas três bases de dados identificou 315 artigos: 95 capturados pelo MEDLINE, 21 pela BVS Regional e 199 pela Scopus. Após a exclusão de 99 artigos (86 duplicados, 7 sem resumo disponível e 6 inacessíveis), 216 artigos foram selecionados para a leitura do título e resumo. Com base nas referências encontradas, 9 artigos foram capturados, o que complementou a amostra (Figura 1).

A amostra final foi composta por 91 artigos. Os países que se destacaram com maior número de publicações foram os Estados Unidos (39,3%; n = 33) e Inglaterra (31%; n = 28); Brasil, Canadá, China, Chile, Escócia, Holanda, México, Paquistão, Suécia e Suíça apresentaram apenas 1 publicação no período (Tabela 1).

Tomando por base os objetivos dos estudos incluídos, categorizados pelos componentes do ciclo de pesquisa proposto pela OMS ⁶6. Caldas BN, Sousa P, Mendes W. Investigação/pesquisa em segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Coordenação de Desenvolvimento EducacionaI e EAD, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2019. p. 201-23., observou-se que alguns deles abordaram mais de um componente. A maioria dedicou-se às fases iniciais: medir o dano (28,6%; n = 26); compreender as causas (56%; n = 51); e identificar soluções (32%; n = 30). Oito estudos (11%) tiveram por objetivo avaliar o impacto e dois (2,2%) buscaram transpor a evidência em cuidados mais seguros (Quadro 3).

Quanto ao método utilizado, dos 91 estudos incluídos, 47,3% (n = 43) usou abordagens quantitativas, destacando-se os delineamentos seccionais e de revisão retrospectiva de prontuário. Apenas 8,8% (n = 8) usaram delineamento qualitativo (Quadro 3).

Discussão

O destaque dado à segurança do paciente odontológico

As publicações sobre a segurança do paciente em Odontologia vêm aumentando em nível global, mesmo que timidamente; Inglaterra e Estados Unidos foram responsáveis pelo maior número de estudos incluídos. Uma atenção primária em saúde (APS) forte, como é o caso do contexto inglês, e o pioneirismo estadunidense em instituições engajadas na melhoria da qualidade do cuidado de saúde podem explicar esses achados.

Especificidades da área podem apontar motivos para o baixo número de estudos: (i) procedimentos, em geral, menos invasivos que os médico-cirúrgicos, consequentemente, propensos a danos menos graves; (ii) as complicações odontológicas muitas vezes são atendidas em emergências hospitalares e o cirurgião-dentista não toma conhecimento do fato; (iii) grande parte dos atendimentos acontece no setor privado e/ou em consultórios individualizados, e o temor pelo afastamento da clientela pode limitar a explicitação do dano; e (iv) menor familiaridade com o tema nestes locais do que no ambiente hospitalar, historicamente mais afeito às campanhas, aos cursos e ao maior controle dos EA ⁹9. Yamalik N, Perea-Pérez B. Patient safety and dentistry: what do we need to know? Fundamentals of patient safety, the safety culture and implementation of patient safety measures in dental practice. Int Dent J 2012; 62:189-96.^,1313. Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, García-Marín F, Labajo-González E, Villa-Vigil A. Patient safety in dentistry: dental care risk management plan. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011; 16:e805-9..

Entretanto, se há especificidades que podem explicar o afastamento em relação à temática, outras estabelecem desafios ao exercício da profissão que deveriam estimular a realização de estudos. Sob esse aspecto, destaca-se a predominância de procedimentos cirúrgicos e suas complicações, como sangramentos e infecções; a exposição constante à radiação ionizante; a necessidade de estar atento ao histórico de saúde dos pacientes ¹⁰10. Bailey E, Tickle M, Campbell S. Patient safety in primary care dentistry: where are we now? Br Dent J 2014; 217:339-44..

Observou-se uma tendência semelhante entre os estudos da área de segurança do paciente odontológico e os da segurança do paciente em geral ¹⁴14. Thomas EJ, Petersen LA. Measuring errors and adverse events in health care. J Gen Intern Med 2003; 18:61-7.^,1515. Murff HJ, Patel VL, Hripcsak G, Bates DW. Detecting adverse events for patient safety research: a review of current methodologies. J Biomed Inform 2003; 36:131-43. no que diz respeito às fontes e técnicas adotadas. Os estudos iniciais, de caráter exploratório, buscaram fazer um paralelo entre a Odontologia e a segurança do paciente ⁹9. Yamalik N, Perea-Pérez B. Patient safety and dentistry: what do we need to know? Fundamentals of patient safety, the safety culture and implementation of patient safety measures in dental practice. Int Dent J 2012; 62:189-96.^,1010. Bailey E, Tickle M, Campbell S. Patient safety in primary care dentistry: where are we now? Br Dent J 2014; 217:339-44.^,1616. Perea-Pérez B. Seguridad del paciente y odontología. Cient Dent 2010; 8:9-15.^,1717. Speers RD, McCulloch CA. Optimizing patient safety: can we learn from the airline industry? J Can Dent Assoc 2014; 80:e37.^,1818. O'Brien T. Reducing harm in healthcare systems. Prim Dent J 2015; 4:34-7.^,1919. Bagg J, Welbury R. The Francis Report: why it matters to the dental team. Dent Update 2015; 42:206-9.^,2020. Castillo HPC. Seguridad del paciente en los servicios de estomatología. Rev ADM 2016; 73:155-62.; estes vêm dando lugar a abordagens mais específicas ²¹21. Piccinni C, Gissi DB, Gabusi A, Montebugnoli L, Poluzzi E. Paraesthesia after local anaesthetics: an analysis of reports to the FDA Adverse Event Reporting System. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015; 117:52-6.^,2222. Parker W, Estrich CG, Abt E, Carrasco-Labra A, Waugh JB, Conway A, et al. Benefits and harms of capnography during procedures involving moderate sedation: a rapid review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2018; 149:38-50.e2., sugerindo maior inserção da Odontologia na multidisciplinariedade que a temática da segurança do paciente requer.

A magnitude do problema e a compreensão de suas causas

Enquanto os primeiros estudos em segurança do paciente buscaram medir incidência/prevalência dos EA para conhecer a magnitude do problema ⁶6. Caldas BN, Sousa P, Mendes W. Investigação/pesquisa em segurança do paciente. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Coordenação de Desenvolvimento EducacionaI e EAD, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2019. p. 201-23., na Odontologia os estudos iniciais foram destinados, para além de medir a sua frequência, a compreender as suas causas, suscitando reflexão acerca dos desafios inerentes às especificidades da prática odontológica.

Na perspectiva de medir a incidência/prevalência dos danos, os estudos ¹²12. Thusu S, Panesar S, Bedi R. Patient safety in dentistry - state of play as revealed by a national database of errors. Br Dent J 2012; 213:E3.^,2121. Piccinni C, Gissi DB, Gabusi A, Montebugnoli L, Poluzzi E. Paraesthesia after local anaesthetics: an analysis of reports to the FDA Adverse Event Reporting System. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015; 117:52-6.^,2323. Kalenderian E, Walji MF, Tavares A, Ramoni RB. An adverse event trigger tool in dentistry: a new methodology for measuring harm in the dental office. J Am Dent Assoc 2013; 144:808-14.^,2424. Mettes T, Bruers J, van der Sanden W, Wensing M. Patient safety in dental care: a challenging quality issue? An exploratory cohort study. Acta Odontol Scand 2013; 71:1588-93.^,2525. Hiivala N, Mussalo-Rauhamaa H, Murtomaa H. Patient safety incidents reported by Finnish dentists: results from an internet-based survey. Acta Odontol Scand 2013; 71:1370-7.^,2626. Lee HH, Milgrom P, Starks H, Burke W. Trends in death associated with pediatric dental sedation and general anesthesia. Paediatr Anaesth 2013; 23:741-6.^,2727. Perea-Pérez B, Labajo-González E, Santiago-Sáez A, Albarrán-Juan E, Villa-Vigil A. Analysis of 415 adverse events in dental practice in Spain from 2000 to 2010. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014; 19:500-5.^,2828. Jonsson L, Gabre P. Adverse events in public dental service in a Swedish county: a survey of reported cases over two years. Swed Dent J 2014; 38:151-60.^,2929. Akifuddin S, Khatoon F. Reduction of complications of local anaesthesia in dental healthcare setups by application of the sixsigma methodology: a statistical quality improvement technique. J Clin Diagn Res 2015; 9:ZC34-8.^,3030. Christiani JJ, Rocha MT, Valsecia M. Seguridad del paciente en la práctica odontológica. Acta Odontol Colomb 2015; 5:21-32.^,3131. Obadan EM, Ramoni RB, Kalenderian E. Lessons learned from dental patient safety case reposts. J Am Dent Assoc 2015; 146:318-26.^,3232. Hebballi NB, Ramoni R, Kalenderian E, Delattre VF, Stewart DC, Kent K, et al. The dangers of dental devices as reported in the Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience Database. J Am Dent Assoc 2015; 146:102-10.^,3333. Hiivala N, Mussalo-Rauhamaa H, Tefke HL, Murtomaa H. An analysis of dental patient safety incidents in a patient complaint and healthcare supervisory database in Finland. Acta Odontol Scand 2016; 74:81-9.^,3434. Maramaldi P, Walji MF, White J, Etolue J, Kahn M, Vaderhobli R, Kwatra J, et al. How dental team members describe adverse events. J Am Dent Assoc 2016; 147:803-11.^,3535. Ensaldo-Carrasco E, Suarez-Ortegon MF, Carson-Stevens A, Cresswell K, Bedi R, Sheikh A. Patient safety incidents and adverse events in ambulatory dental care: a systematic scoping review. J Patient Saf 2016; (Online ahead of print).^,3636. Tokede O, Walji M, Ramoni R, Rindal DB, Worley D, Hebballi N, et al. Quantifying dental office-originating adverse events: the Dental Practice Study methods. J Patient Saf 2017; (Online ahead of print).^,3737. Corrêa CDTSO, Mendes W. Proposal of a trigger tool to assess adverse events in dental care. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00053217.^,3838. Osegueda-Espinosa AA, Sánchez-Pérez L, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Acosta-Gio AE. Dentists survey on adverse events during their clinical training. J Patient Saf 2017; (Online ahead of print).^,3939. Huertas MF, Gonzalez J, Camacho S, Sarralde AL, Rodríguez A. Analysis of the adverse events reported to the office of the clinical director at a dental school in Bogotá, Colombia. Acta Odontol Latinoam 2017; 30:19-25.^,4040. Pesántez Alvarado JM, Camacho Ladino JM, Rodríguez Ciódaro A, Camacho Peña SP, Sarralde Delgado AL, Castro Haiek DE, et al. Análisis de los eventos desfavorables como resultado de la atención en cirugía oral. Univ Odontol 2017; 36(77). https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/article/view/21137.
https://revistas.javeriana.edu.co/index.... ^,4141. Pérez Gómez W, Pita Bejarano AM, Ramos Vargas CA, González Moncada J, Güiza Cristancho EH, Rodríguez Ciódaro A. Análisis de los eventos adversos em el área de rehabilitación oral de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana Bogotá. Univ Odontol 2017; 36(77). https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/article/view/20829.
https://revistas.javeriana.edu.co/index.... ^,4242. Kalenderian E, Obadan-Udoh E, Yansane A, Kent K, Hebballi NB, Delattre V, et al. Feasibility of electronic health record-based triggers in detecting dental adverse events. Appl Clin Inform 2018; 9:646-53.^,4343. Stahl JM, Mack K, Cebula S, Gillingham BL. Dental patient safety in the military health system: joining medicine in the journey to high reliability. Mil Med 2019; 185:e262-8. trouxeram achados que vão desde complicações por anestesia local/sedação, lesões produzidas em língua e lábios, até a perda de dentes por exodontia trocada, lesões oculares e mesmo o óbito; incidentes relacionados a alergias, infecções, atraso ou falha de diagnóstico, falha no procedimento, entre outros. Porém, como bem colocaram Ensaldo-Carrasco et al. ³⁵35. Ensaldo-Carrasco E, Suarez-Ortegon MF, Carson-Stevens A, Cresswell K, Bedi R, Sheikh A. Patient safety incidents and adverse events in ambulatory dental care: a systematic scoping review. J Patient Saf 2016; (Online ahead of print)., as evidências obtidas ainda são consideradas frágeis para fornecer estimativas confiáveis sobre a incidência e frequência desses eventos.

No esforço de caracterizar never events odontológicos, definidos como incidentes que resultaram em óbito ou deficiência significativa para o paciente e que nunca deveriam ocorrer ⁴⁴44. Renton T, Sabbah W. Review of never and serious events related to dentistry 2005-2014. Br Dent J 2016; 221:71-9., três estudos utilizaram metodologia qualitativa e trouxeram classificações distintas ⁴⁴44. Renton T, Sabbah W. Review of never and serious events related to dentistry 2005-2014. Br Dent J 2016; 221:71-9.^,4545. Black I, Bowie P. Patient safety in dentistry: development of a candidate 'never event' list for primary care. Br Dent J 2017; 222:782-8.^,4646. Ensaldo-Carrasco E, Carson-Stevens A, Cresswell K, Bedi R, Sheikh A. Developing agreement on never events in primary care dentistry: an international eDelphi study. Br Dent J 2018; 224:733-40.. A proposta de Renton & Sabbah ⁴⁴44. Renton T, Sabbah W. Review of never and serious events related to dentistry 2005-2014. Br Dent J 2016; 221:71-9. tomou por base a lista de never events do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS), atualizada em 2015/2016. A de Black & Bowie ⁴⁵45. Black I, Bowie P. Patient safety in dentistry: development of a candidate 'never event' list for primary care. Br Dent J 2017; 222:782-8. refinou 507 sugestões de 250 cirurgiões-dentistas por meio do método Delphi modificado. Ensaldo-Carrasco et al. ⁴⁶46. Ensaldo-Carrasco E, Carson-Stevens A, Cresswell K, Bedi R, Sheikh A. Developing agreement on never events in primary care dentistry: an international eDelphi study. Br Dent J 2018; 224:733-40. também usaram o método Delphi modificado, mas se apoiaram na literatura para criar a lista inicial de never events que foi refinada por 41 especialistas de países diversos.

Para investigar a evitabilidade dos EA, Pérez Gómez et al. ⁴¹41. Pérez Gómez W, Pita Bejarano AM, Ramos Vargas CA, González Moncada J, Güiza Cristancho EH, Rodríguez Ciódaro A. Análisis de los eventos adversos em el área de rehabilitación oral de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana Bogotá. Univ Odontol 2017; 36(77). https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/article/view/20829.
https://revistas.javeriana.edu.co/index.... analisaram 595 prontuários encontrando 36 EA; destes, 21 (58%) foram considerados evitáveis. O estudo de Mettes et al. ²⁴24. Mettes T, Bruers J, van der Sanden W, Wensing M. Patient safety in dental care: a challenging quality issue? An exploratory cohort study. Acta Odontol Scand 2013; 71:1588-93. identificou um total de 46 EA odontológicos, dos quais 39% foram considerados evitáveis. Esses autores inferiram que, apesar do percentual relativamente baixo de EA evitáveis sugerir segurança na prática odontológica, a baixa qualidade dos registros somada à subjetividade do conceito de evitabilidade podem implicar subestimação da medida. Tal situação suscita uma análise crítica, em especial quando se contrasta os estudos citados com outros dois: o de Huertas et al. ³⁹39. Huertas MF, Gonzalez J, Camacho S, Sarralde AL, Rodríguez A. Analysis of the adverse events reported to the office of the clinical director at a dental school in Bogotá, Colombia. Acta Odontol Latinoam 2017; 30:19-25. em que das 227 queixas de pacientes analisadas, 43 foram classificadas como EA, 42 (98%) evitáveis; e o de Pesántez Alvarado et al. ⁴⁰40. Pesántez Alvarado JM, Camacho Ladino JM, Rodríguez Ciódaro A, Camacho Peña SP, Sarralde Delgado AL, Castro Haiek DE, et al. Análisis de los eventos desfavorables como resultado de la atención en cirugía oral. Univ Odontol 2017; 36(77). https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/article/view/21137.
https://revistas.javeriana.edu.co/index.... em que, dentre 1.062 histórias clínicas analisadas de pacientes que passaram por procedimentos cirúrgicos, 11 EA foram identificados, sendo 9 (82%) classificados como evitáveis.

Com enfoque na compreensão das causas, dentre os fatores contribuintes ao cuidado inseguro, foram identificados os erros de diagnóstico e/ou de planejamento, a comunicação ineficaz, a falha na execução de procedimentos, a baixa adesão a protocolos e a anamnese insuficiente ²⁵25. Hiivala N, Mussalo-Rauhamaa H, Murtomaa H. Patient safety incidents reported by Finnish dentists: results from an internet-based survey. Acta Odontol Scand 2013; 71:1370-7.^,3333. Hiivala N, Mussalo-Rauhamaa H, Tefke HL, Murtomaa H. An analysis of dental patient safety incidents in a patient complaint and healthcare supervisory database in Finland. Acta Odontol Scand 2016; 74:81-9.^,3939. Huertas MF, Gonzalez J, Camacho S, Sarralde AL, Rodríguez A. Analysis of the adverse events reported to the office of the clinical director at a dental school in Bogotá, Colombia. Acta Odontol Latinoam 2017; 30:19-25.^,4343. Stahl JM, Mack K, Cebula S, Gillingham BL. Dental patient safety in the military health system: joining medicine in the journey to high reliability. Mil Med 2019; 185:e262-8.^,4747. Christiani JJ, Rocha MT. Percepción de la seguridad del paciente en odontología. Rev Asoc Odontol Argent 2015; 103:154-9.^,4848. Bailey E. Contemporary views of dental practitioners' on patient safety. Br Dent J 2015; 219:535-40.. Esses fatores foram descritos como falhas latentes ou ativas. Obadan et al. ³¹31. Obadan EM, Ramoni RB, Kalenderian E. Lessons learned from dental patient safety case reposts. J Am Dent Assoc 2015; 146:318-26. analisaram hipoteticamente a ingestão acidental de corpos estranhos e apontaram como possibilidade de falhas latentes a baixa capacidade clínica, o treinamento inadequado e a manutenção deficiente de equipamentos; e como falha ativa a proteção inadequada das vias aéreas do paciente.

Os EA decorrentes do circuito de medicamentos, que incluem a prescrição, a dispensação e a administração destes, são amplamente evidenciados na literatura científica. No contexto da APS, a prescrição medicamentosa foi referida como uma das principais causas para a ocorrência de EA ⁴⁹49. Marchon SG, Mendes WV. Segurança do paciente na atenção primária à saúde: revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2014; 30:1815-35., o que vai ao encontro do objeto de um dos primeiros estudos incluídos: a prescrição medicamentosa em Odontologia ⁵⁰50. Mendonça JMD, Lyra Jr. DP, Rabelo JS, Siqueira JS, Balisa-Rocha BJ, Gimenes FRE, et al. Analysis and detection of dental prescribing errors at primary health care units in Brazil. Pharm World Sci 2010; 32:30-5..

Estudos demonstraram a necessidade de atenção voltada ao uso de medicamentos e outras substâncias. O açúcar presente em muitos medicamentos pode atuar como fator coadjuvante da cárie, particularmente em pacientes com dificuldade de deglutição ⁵¹51. Donaldson M, Goodchild JH, Epstein JB. Sugar content, cariogenicity, and dental concerns with commonly used medications. J Am Dent Assoc 2015; 146:129-33.; medicamentos utilizados para perder peso ⁵²52. Donaldson M, Goodchild JH, Ziegler J. Dental considerations for patients taking weight-loss medications. J Am Dent Assoc 2014; 145:70-4., suplementos dietéticos ⁵³53. Donaldson M, Touger-Decker R. Dietary supplement interactions with medications used commonly in dentistry. J Am Dent Assoc 2013; 144:787-94. e vitamínicos ⁵⁴54. Donaldson M, Touger-Decker R. Vitamin and mineral supplements: friend or foe when combined with medications? J Am Dent Assoc 2014; 145:1153-8. foram também destacados, sugerindo que o profissional considere estas condições a fim de elaborar uma proposta de intervenção segura, centrada no paciente.

Outra preocupação é a associação de EA às tecnologias empregadas no cuidado odontológico ⁵⁵55. Gluskin AH, Ruddle CJ, Zinman EJ. Thermal injury through intraradicular heat transfer using ultrasonic devices: precautions and practical preventive strategies. J Am Dent Assoc 2005; 136:1286-93.^,5656. Martín-Cameán A, Jos A, Mellado-García P, Iglesias-Linares A, Solano E, Cameán AM. In vitro and in vivo evidence of the cytotoxic and genotoxic effects of metal ions released by orthodontic appliances: a review. Environ Toxicol Pharmacol 2015; 40:86-113.. Nessa linha, Hebballi et al. ³²32. Hebballi NB, Ramoni R, Kalenderian E, Delattre VF, Stewart DC, Kent K, et al. The dangers of dental devices as reported in the Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience Database. J Am Dent Assoc 2015; 146:102-10. analisaram os relatórios de incidentes com dispositivos sanitários notificados à Agência de Administração de Alimento e Drogas dos Estados Unidos (FDA) em 2011. Os resultados mostraram que, de um total de 1.978.056 relatórios, 28.046 (1,4%) foram associados aos dispositivos dentários. Uma parte (2.942) foi excluída por não fornecer informações adequadas. Dos relatórios analisados, 17.261 foram relacionados a lesões, 7.777 ao mau funcionamento do dispositivo e 66 ocasionaram óbitos. Desses, 52 estavam claramente associados ao dispositivo dentário.

É importante destacar que os fatores contribuintes não são associados somente ao paciente, mas aos prestadores do cuidado e ao ambiente de trabalho. Dentre os associados às características dos pacientes são exemplos: as incapacidades motoras e/ou mentais e as peculiaridades de crianças e idosos. Entre aqueles associados às condições de trabalho e ao profissional destacamos: os ambientes agitados que colaboram com distrações; a elevada rotatividade; a falta de habilidades oriundas da formação e capacitação do profissional; a visibilidade e a comunicação deficientes ⁵⁷57. Perea-Pérez B, Labajo-González E, Bratos-Murillo M, Santiago-Sáez A, Albarrán-Juan E, Villa-Vigil A. The clinical safety of disabled patients: proposal for a methodology for analysis of health care risks and specific measures for improvement. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013; 18:e251-6..

O treinamento é essencial para lidar com problemas com os quais os profissionais podem vir a se deparar ao longo da vida laboral ⁵⁸58. Tan GM. A medical crisis management simulation activity for pediatric dental residents and assistants. J Dent Educ 2011; 75:782-90.^,5959. Raja S, Rajagopalan CF, Patel J, Van Kanegan K. Teaching dental students about patient communication following an adverse event: a pilot educational module. J Dent Educ 2014; 78:757-62.^,6060. Palmer JC, Blanchard JR, Jones J, Bailey E. Attitudes of dental undergraduate students towards patient safety in a UK dental school. Eur J Dent Educ 2019; 23:127-34., sendo importante incorporar o tema da segurança do paciente desde os primeiros anos de formação ⁶¹61. Al-Surimi K, Al Ayadi H, Salam M. Female dental students' perceptions of patient safety culture: a cross sectional study at a middle eastern setting. BMC Med Educ 2018; 18:301.. Um estudo ³⁹39. Huertas MF, Gonzalez J, Camacho S, Sarralde AL, Rodríguez A. Analysis of the adverse events reported to the office of the clinical director at a dental school in Bogotá, Colombia. Acta Odontol Latinoam 2017; 30:19-25. realizado com estudantes de Odontologia apontou questões relacionadas a fatores humanos predisponentes ao EA, como a fadiga do operador, a falta de consciência dos riscos e as falhas nos encaminhamentos. Corroborando esses achados, Osegueda-Espinosa et al. ³⁸38. Osegueda-Espinosa AA, Sánchez-Pérez L, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Acosta-Gio AE. Dentists survey on adverse events during their clinical training. J Patient Saf 2017; (Online ahead of print). chamaram a atenção para a necessidade de supervisão mais ativa nos ambientes acadêmicos.

Ratifica-se a importância da formação do cirurgião-dentista para capacitá-lo a identificar urgências e situações que fogem ao seu controle, a fim de proceder a encaminhamentos adequados, como enfatizado por Al Blaihed et al. ⁶²62. Al Blaihed RM, Al Saeed MI, Abuabat AA, Ahsan SH. Incident reporting in dentistry: clinical supervisor's awareness, practice and perceived barriers. Eur J Dent Educ 2018; 22:e408-18.. Nesse estudo, os autores descreveram dificuldades dos professores em notificar incidentes cometidos por alunos; observaram que, embora houvesse relatos verbais, estes não eram registrados por escrito, denotando uma frágil cultura de segurança local.

A cultura de segurança do paciente refere-se às crenças, valores e normas partilhados entre os profissionais, que também influenciam seu comportamento e suas ações ⁶³63. Reis CT. Cultura de segurança em organizações de saúde. In: Sousa P, Mendes W, organizadores. Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Coordenação de Desenvolvimento EducacionaI e EAD, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2019. p. 77-109.. No âmbito dessa revisão, estudos fizeram alusão ao tema ¹³13. Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, García-Marín F, Labajo-González E, Villa-Vigil A. Patient safety in dentistry: dental care risk management plan. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011; 16:e805-9.^,6464. Pemberton MN, Ashley MP, Shaw A, Dickson S, Saksena A. Measuring patient safety in a UK dental hospital: development of a dental clinical effectiveness dashboard. Br Dent J 2014; 217:375-8.^,6565. Nelson TM, Xu Z. Pediatric dental sedation: challenges and opportunities. Clin Cosmet Investig Dent 2015; 7:97-106. ou o tiveram como central ⁴⁷47. Christiani JJ, Rocha MT. Percepción de la seguridad del paciente en odontología. Rev Asoc Odontol Argent 2015; 103:154-9.^,6161. Al-Surimi K, Al Ayadi H, Salam M. Female dental students' perceptions of patient safety culture: a cross sectional study at a middle eastern setting. BMC Med Educ 2018; 18:301.^,6666. Leong P, Afrow J, Weber HP, Howell H. Attitudes toward patient safety standards in U.S. dental schools: a pilot study. Dent Educ 2008; 72:431-7.^,6767. Yamalik N, Van Dijk W. Analysis of the attitudes and needs/demands of dental practitioners in the field of patient safety and risk management. Int Dent J 2013; 63:291-7.^,6868. Ramoni R, Walji MF, Tavares A, White J, Tokede O, Vaderhobli R, et al. Open wide: looking into the safety culture of dental school clinics. J Dent Educ 2014; 78:745-56.^,6969. Ali I, Singla A, Gupta R, Patthi B, Dhama K, Niraj LK, et al. Psychometric utility in determining dental organizational attribute: a cross sectional study in Ghaziabad, India. J Clin Diagn Res 2017; 11:ZC52-5.^,7070. Al Sweleh FS, Al Saedan AM, Al Dayel OA. Patient safety culture perceptions in the college of dentistry. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e9570.^,7171. Chew BKS, Sim DZ, Pau A. Dentists' perceptions of the meaning and promotion patient safety: a qualitative study. Oral Health Dent Manag 2018; 17:1-5.^,7272. Cheng H-C, Yen AM, Lee Y-H. Factors affecting patient safety culture among dental healthcare workers: a nationwide cross-sectional survey. J Dent Sci 2019; 14:263-8.^,7373. Choi EM, Mun SJ, Chung WG, Noh HJ. Relationships between dental hygienists' work environment and patient safety culture. BMC Health Serv Res 2019; 19:299.. Nos contextos estudados foram encontrados pontos positivos, como: a elevada percepção geral de segurança do paciente; o cuidado centrado no paciente; a busca pela efetividade e equidade dos cuidados; e a valorização do trabalho em equipe. As fragilidades descritas foram: a baixa notificação de incidentes e a escassez de treinamento, o acompanhamento deficiente do paciente e a falta de apoio da liderança à segurança do paciente.

É fundamental preocupar-se também com os fatores organizacionais, como falhas no ambiente físico, agendamento e gerenciamento de pacientes, linhas de responsabilidade e a influência de políticas ³⁵35. Ensaldo-Carrasco E, Suarez-Ortegon MF, Carson-Stevens A, Cresswell K, Bedi R, Sheikh A. Patient safety incidents and adverse events in ambulatory dental care: a systematic scoping review. J Patient Saf 2016; (Online ahead of print).. Uma pesquisa realizada com técnicos em higiene dental evidenciou que a percepção destes em relação à segurança do paciente é inversamente proporcional ao número de horas trabalhadas e ao número de pacientes atendidos ⁷³73. Choi EM, Mun SJ, Chung WG, Noh HJ. Relationships between dental hygienists' work environment and patient safety culture. BMC Health Serv Res 2019; 19:299..

Há evidências de que profissionais envolvidos em EA podem sofrer emoções que afetam o seu desempenho e a sua saúde, podendo levar ao abuso de substâncias e à depressão ⁷⁴74. Nainar SMH. Adverse events during dental care for children: implications for practitioner health and wellness. Pediatr Dent 2018; 40:323-6.. O apoio da organização ao profissional envolvido em EA, também denominado “segunda vítima”, integra questões importantes para a segurança do cuidado. O apoio não punitivo frente à ocorrência de incidentes de segurança e EA, bem como a simplificação dos sistemas de notificação são medidas que auxiliam nesse caminho ⁷⁰70. Al Sweleh FS, Al Saedan AM, Al Dayel OA. Patient safety culture perceptions in the college of dentistry. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e9570.^,7575. Renton T, Master S. The complexity of patient safety reporting systems in UK dentistry. Br Dent J 2016; 221:517-24.. Para permitir uma compreensão aprofundada do problema do EA, é necessário aliar o conhecimento técnico dos profissionais aos seus aspectos cognitivos e comportamentais ⁷⁶76. Renouard F, Amalberti R, Renouard E. Are "human factors" the primary cause of complications in the field of implant dentistry? Int J Oral Maxillofac Implants 2017; 32:e55-e61..

Por fim, a implantação de políticas e monitoramentos periódicos do cumprimento de diretrizes da prática clínica e protocolos de segurança ⁷⁷77. Vila-Sierra LA, Salcedo-Salgado JD, Fernández-Roncallo YY, Narváez-Barandica MM. Grado de implementación del proceso de seguridad en el paciente en IPS odontológicas públicas y privadas en Santa Marta. Rev Gerenc Políticas Salud 2017; 16:116-25. é necessária. A indisponibilidade de leis e/ou regulamentações nacionais relativas à segurança dos pacientes odontológicos aponta para uma baixa conscientização social do problema ⁶⁷67. Yamalik N, Van Dijk W. Analysis of the attitudes and needs/demands of dental practitioners in the field of patient safety and risk management. Int Dent J 2013; 63:291-7..

As soluções identificadas e sua contribuição para a melhoria da segurança clínica

Os estudos voltados para a segurança nos procedimentos cirúrgicos receberam destaque, possivelmente por sua natureza mais invasiva. Um deles ⁷⁸78. Knepil GJ, Harvey CT, Beech AN. Marking the skin for oral surgical procedures: improving the WHO checklist. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51:413-5. trouxe o processo de marcação do sítio cirúrgico como oportunidade de comunicação entre pacientes e profissionais, possibilitando reduzir a chance de erros como, por exemplo, a exodontia trocada, o que é uma grande preocupação ⁴⁴44. Renton T, Sabbah W. Review of never and serious events related to dentistry 2005-2014. Br Dent J 2016; 221:71-9.^,7979. Cullingham P, Saksena A, Pemberton MN. Patient safety: reducing the risk of wrong tooth extraction. Br Dent J 2017; 222:759-63..

A melhoria da comunicação suscitou o desenvolvimento de um quadro expositivo para o ambiente hospitalar. Nele, os profissionais lançavam os eventos inseguros ocorridos durante a rotina de atendimento odontológico, o que contribuiu para a discussão periódica de melhoria da qualidade realizada pela equipe ⁶⁴64. Pemberton MN, Ashley MP, Shaw A, Dickson S, Saksena A. Measuring patient safety in a UK dental hospital: development of a dental clinical effectiveness dashboard. Br Dent J 2014; 217:375-8..

Para melhorar a segurança anestésica, o monitoramento adequado e uma equipe altamente treinada foram apontados como primordiais ⁸⁰80. Bennett JD, Kramer KJ, Bosack RC. How safe is deep sedation or general anesthesia while providing dental care? J Am Dent Assoc 2015; 146:705-8.^,8181. Robert RC, Patel CM. Oral surgery patient safety concepts in anesthesia. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018; 30:183-93.. Além disso, uma revisão sistemática sugeriu a adição rotineira da capnografia ao monitoramento padrão de adultos durante a sedação moderada ²²22. Parker W, Estrich CG, Abt E, Carrasco-Labra A, Waugh JB, Conway A, et al. Benefits and harms of capnography during procedures involving moderate sedation: a rapid review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2018; 149:38-50.e2..

As listas de verificação foram consideradas eficazes na melhoria dos processos de trabalho, na otimização da comunicação e na redução dos níveis de estresse em cirurgias ⁷⁸78. Knepil GJ, Harvey CT, Beech AN. Marking the skin for oral surgical procedures: improving the WHO checklist. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51:413-5.^,8181. Robert RC, Patel CM. Oral surgery patient safety concepts in anesthesia. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2018; 30:183-93.^,8282. Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, García-Marín F, Labajo González E. Proposal for a 'surgical checklist' for ambulatory oral surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40:949-54.^,8383. Bailey E, Tickle M, Campbell S, O'Malley L. Systematic review of patient safety interventions in dentistry. BMC Oral Health 2015; 15:152.^,8484. Schmitt CM, Buchbender M, Musazada S, Bergauer B, Neukam FW. Evaluation of staff satisfaction after implementation of a surgical safety checklist in the ambulatory of an oral and maxillofacial surgery department and its impact on patient safety. J Oral Maxillofac Surg 2018; 76:1616-39.^,8585. Wright S, Ucer TC, Crofts G. The adaption and implementation of the WHO surgical safety checklist for dental procedures. Br Dent J 2018; 225:727-9.^,8686. Christiani JJ, Rocha MT. Checklist quirúrgico en odontología: componente clave en la seguridad del paciente. Rev Asoc Odontol Argent 2019; 107:33-7.. Elas também se mostraram úteis no apoio ao diagnóstico do câncer ⁸⁷87. Beddis HP, Davies SJ, Budenberg A, Horner K, Pemberton MN. Temporomandibular disorders, trismus and malignancy: development of a checklist to improve patient safety. Br Dent J 2014; 217:351-5. e para o fortalecimento da cultura de segurança ⁸⁸88. Nenad MW, Halupa C, Spolarich AE, Gurenlian JR. A dental radiography checklist as a tool for quality improvement. J Dent Hyg 2016; 90:386-93..

Para o tratamento endodôntico, além de uma lista de verificação ⁸⁹89. Díaz-Flores-García V, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Santiago-Sáez A, Cisneros-Cabello R. Proposal of a "checklist" for endodontic treatment. J Clin Exp Dent 2014; 6:e104-9., foi proposta a adoção de protocolo para amenizar possíveis ocorrências de incidentes com energia ultrassônica ⁵⁵55. Gluskin AH, Ruddle CJ, Zinman EJ. Thermal injury through intraradicular heat transfer using ultrasonic devices: precautions and practical preventive strategies. J Am Dent Assoc 2005; 136:1286-93. e a utilização de diques de borracha ⁹⁰90. Madarati A, Abid S, Tamimi F, Ezzi A, Sammani A, Shaar MBAA, et al. Dental-dam for infection control and patient safety during clinical endodontic treatment: preferences of dental patients. Int J Environ Res Public Health 2018; 15:E2012.^,9191. Asmarz HY, Benfati CAM, Bolan M. Accidental ingestion of a dental irrigation needle: a case report. Eur Arch Paediatr Dent 2019; 20:123-6.. Esse último é um dispositivo que isola o elemento dentário para o procedimento endodôntico e evita incidentes, como a aspiração e/ou deglutição de artefatos.

Como soluções apresentadas para prevenir os EA relacionados ao circuito de medicamentos, Skaar & O’Connor ⁹²92. Skaar DD, O'Connor H. Using the Beers criteria to identify potentially inappropriate medication use byolder adult dental patients. J Am Dent Assoc 2017; 148:298-307. destacaram a necessidade de aumentar o conhecimento dos cirurgiões-dentistas em relação aos medicamentos prescritos e suas interações. Donaldson & Goodchild ⁹³93. Donaldson M, Goodchild JH. Pharmacological reversal agents in dental practice: keys to patient safety. Compend Contin Educ Dent 2016; 37:681-7. enfatizaram a importância da orientação desses profissionais quanto ao uso de antagonistas farmacológicos para ajudar a mitigar emergências médicas induzidas por medicamentos.

Por sua vez, Noguerado et al. ⁹⁴94. Noguerado M, Perea B, Labajo E, Santiago A, García F. Seguridad del paciente: prescripción de fármacos enodontología a mujeres embarazadas y en período de lactancia. Cient Dent 2011; 8:51-60. propuseram um guia para a prescrição medicamentosa às grávidas e lactantes e Hussein et al. ⁹⁵95. Hussein RJ, Krohn R, Kaufmann-Kolle P, Willms G. Quality indicators for the use of systemic antibiotics in dentistry. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2017; 122:1-8. sugeriram um conjunto de indicadores para melhorar a qualidade na prescrição. Importa ressaltar que muitos erros de medicamentos ocorrem devido a falhas que poderiam ser facilmente evitadas, entre as quais são exemplos: a baixa adesão a protocolos e a realização de prescrições ilegíveis ⁹⁶96. Perea-Pérez B, Labajo-González E, Acosta-Gío AE, Yamalik N. Eleven basic procedures/practices for dental patient safety. J Patient Saf 2015; 16:36-40.. As atividades clínicas em uma universidade devem representar o padrão-ouro do desempenho profissional ⁹⁷97. Rivera-Mendoza F, Acevedo-Atala C, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Fonseca GM. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile. Int J Odontostomatol 2017; 11:207-16. e a implantação de programas educacionais poderia beneficiar o desenvolvimento necessário de habilidades de prescrição do cirurgião-dentista ⁹⁸98. Guzmán-Álvarez R, Medeiros M, Lagunes LR, Campos-Sepúlveda A. Knowledge of drug prescription in dentistry students. Drug Healthc Patient Saf 2012; 4:55-9.^,9999. Mahmood A, Tahir MW, Abid A, Ullah MS, Sajjid M. Knowledge of drug prescription in dental students of Punjab Pakistan. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences 2018; 12:232-7..

Metodologias voltadas à melhoria da qualidade tendem a favorecer a segurança do paciente ²⁹29. Akifuddin S, Khatoon F. Reduction of complications of local anaesthesia in dental healthcare setups by application of the sixsigma methodology: a statistical quality improvement technique. J Clin Diagn Res 2015; 9:ZC34-8.^,9797. Rivera-Mendoza F, Acevedo-Atala C, Perea-Pérez B, Labajo-González E, Fonseca GM. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile. Int J Odontostomatol 2017; 11:207-16.. A auditoria clínica, por exemplo, consiste em uma ferramenta útil principalmente quando: (i) é estruturada formal e continuamente, com horário regular de reuniões e eventos com permissão de comunicação direta vertical e horizontal; (ii) é realizado o treinamento de um número significativo de funcionários; (iii) é alinhada de acordo com as prioridades locais; (iv) há acompanhamento de todas as suas fases (registro, coleta de dados, análise de dados e relatório); (v) há monitoramento atempado de cada recomendação no plano de ação e sua conclusão se efetiva antes do próximo ciclo de auditoria a ser executado ¹⁰⁰100. Ashley MP, Pemberton MN, Saksena A, Shaw A, Dickson S. Improving patient safety in a UK dental hospital: long-term use of clinical audit. Br Dent J 2014; 217:369-73..

Outra ferramenta disponível é a análise de risco. Para o caso de pacientes com necessidades motoras e/ou cognitivas que necessitam de cuidados específicos, Perea-Pérez et al. ⁵⁷57. Perea-Pérez B, Labajo-González E, Bratos-Murillo M, Santiago-Sáez A, Albarrán-Juan E, Villa-Vigil A. The clinical safety of disabled patients: proposal for a methodology for analysis of health care risks and specific measures for improvement. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013; 18:e251-6. propuseram uma análise de riscos própria. Essa considera os riscos relacionados aos pacientes e os associados aos profissionais e ao ambiente de saúde.

As notificações de incidentes constituem uma excelente fonte de aprendizagem organizacional e servem de substrato para a elaboração de estratégias e intervenções de melhoria da segurança do paciente ²⁸28. Jonsson L, Gabre P. Adverse events in public dental service in a Swedish county: a survey of reported cases over two years. Swed Dent J 2014; 38:151-60.. Autores que utilizaram bases de dados mistas, ou seja, que envolveram notificações relativas às áreas de saúde em geral, sugeriram que um sistema de notificação específico para pacientes odontológicos poderia facilitar tanto a notificação quanto a posterior análise destes eventos ¹²12. Thusu S, Panesar S, Bedi R. Patient safety in dentistry - state of play as revealed by a national database of errors. Br Dent J 2012; 213:E3..

Faz-se necessário, entretanto, o desenvolvimento de políticas institucionais para reduzir barreiras que dificultam a notificação por parte dos profissionais ¹²12. Thusu S, Panesar S, Bedi R. Patient safety in dentistry - state of play as revealed by a national database of errors. Br Dent J 2012; 213:E3.^,6666. Leong P, Afrow J, Weber HP, Howell H. Attitudes toward patient safety standards in U.S. dental schools: a pilot study. Dent Educ 2008; 72:431-7.^,7575. Renton T, Master S. The complexity of patient safety reporting systems in UK dentistry. Br Dent J 2016; 221:517-24. e o envolvimento do paciente e seus familiares, estimulando-os ao relato de danos ¹⁰¹101. Hiivala N, Mussalo-Rauhamaa H, Murtomaa H. Can patients detect hazardous dental practice? A patient complaint study. Int J Health Care Qual Assur 2015; 28:274-87.. Torna-se oportuno, ainda, em âmbito mais abrangente dessas políticas, aumentar a conscientização da população acerca do problema ¹⁰²102. Ibrahim NK, Alwafi HA, Sangoof SO, Turkistani AK, Alattas BM. Cross-infection and infection control in dentistry: knowledge, attitude and practice of patients attended dental clinics in King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia. J Infect Public Health 2017; 10:438-45..

Muitos EA poderiam ser evitados mediante a manutenção de prontuários precisos ¹⁰³103. Hiivala N, Mussalo-Rauhamaa H, Murtomaa H. Patient safety incident prevention and management among Finnish dentists. Acta Odontol Scand 2013; 71:1663-70.. O consentimento informado, anexado aos registros do prontuário, comprovou ser valioso por colocar o paciente na centralidade das decisões terapêuticas ¹⁰⁴104. Robinson FG, Fields HW, Ness GM, Heinlein DJ, Gellin RG, Larsen PE. Development and implementation of a uniform dental school-wide electronic treatment consenting process for patients. J Dent Educ 2018; 82:949-60.. Além disso, agregar ao prontuário fotografias e radiografias que registram situações relativas à ocorrência de incidentes, bem como resultados de exames laboratoriais, podem ser de grande utilidade na análise e avaliação de EA ⁴¹41. Pérez Gómez W, Pita Bejarano AM, Ramos Vargas CA, González Moncada J, Güiza Cristancho EH, Rodríguez Ciódaro A. Análisis de los eventos adversos em el área de rehabilitación oral de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana Bogotá. Univ Odontol 2017; 36(77). https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/article/view/20829.
https://revistas.javeriana.edu.co/index.... .

Todavia, a segurança do paciente em Odontologia é multifatorial e complexa ⁹9. Yamalik N, Perea-Pérez B. Patient safety and dentistry: what do we need to know? Fundamentals of patient safety, the safety culture and implementation of patient safety measures in dental practice. Int Dent J 2012; 62:189-96.. As soluções apresentadas pressupõem forte atuação organizacional e trabalho em equipe. Tais condições estruturantes nem sempre são favoráveis, seja pelas características inerentes à prestação do cuidado odontológico em si, seja por outros fatores organizacionais.

Fica, portanto, explícita a necessidade de envidar esforços na pesquisa em segurança do paciente na Odontologia, com o objetivo de auxiliar a sistematização e organização da prestação dos cuidados e colaborar com a redução dos EA na área.

Limitações do estudo

A revisão integrativa constitui uma ferramenta importante por permitir a análise da literatura de forma ampla e sistemática. Entretanto, os termos da busca nas bases de dados bibliográficos contemplaram apenas os idiomas inglês, português e espanhol, o que pode ter reduzido o número de artigos capturados. Outra limitação relacionada aos termos usados na busca diz respeito a não inclusão do termo MeSH adverse events, amplamente utilizado para indexar publicações na área de segurança do paciente. Para mitigar essa questão, os autores ampliaram a busca para além dos termos MeSH usados, incluindo o termo patient safety em títulos e resumos, o que propiciou capturar estudos publicados a partir de 2005. A utilização de apenas três bases de dados bibliográficos pode também ter incorrido em viés, embora os autores considerem que as mesmas reúnem produção científica expressiva da área da saúde. Na busca bibliográfica, 13 artigos foram excluídos. Desses, 7 não apresentaram resumo disponível e 6 eram inacessíveis. Logo, potenciais achados desses estudos não foram incluídos nesta revisão. Na tentativa de minimizar esses vieses, nove artigos foram incluídos com base na análise das referências dos artigos capturados.

Conclusão

As publicações demonstraram que a Odontologia está evoluindo no sentido de um melhor conhecimento em relação aos aspectos da segurança do paciente, principalmente nos países desenvolvidos. A possibilidade de reunir estudos com metodologias e objetivos diversos contribuiu para descrever sua atual inserção na temática, e possibilitou identificar uma gama de proposições para a melhoria da segurança do cuidado.

A complexidade do atendimento em saúde compreende fatores inerentes ao ambiente e à ação humana que, em Odontologia, amplificam as chances de ocorrência de EA mediante uma atuação solitária e fragmentada. A conformação de um ambiente favorável à segurança do paciente odontológico exige o engajamento da universidade, indústria, gestão dos serviços, juntamente com profissionais do atendimento direto, pacientes e seus familiares. Nesse sentido, os estudos qualitativos, apesar de poucos nesta revisão, se mostraram bastante úteis.

Como em outros ofícios que são frutos diretos do trabalho humano, o resultado do atendimento é dependente do profissional executante. Assim, a capacitação e o treinamento, a ergonomia, o tempo de atendimento suficiente, além de insumos operacionais apropriados, foram apontados como primordiais para aproximar o trabalho real do idealizado e reduzir o risco da ocorrência de danos aos pacientes em Odontologia.

Ao observar a evolução das pesquisas de acordo com os componentes do ciclo proposto pela OMS, verificou-se que os estudos dedicados à primeira fase, ou seja, medir o dano, não constituíram a maioria. Os principais EA em Odontologia foram identificados: lesões em tecidos duros e moles da cavidade oral, com destacada atenção à possibilidade de exodontias trocadas; alergias, complicações anestésicas e infecções, circunstâncias que, se agravadas, podem inclusive levar ao óbito. Compreender as causas da ocorrência de EA e identificar soluções para evitá-los foram consonantes a muitos estudos, representando o esforço para mitigar o problema.

Dentre os fatores contribuintes descritos, listou-se: falhas no planejamento e na gestão do cuidado, comunicação ineficaz, uso inadequado de tecnologias, deficiências na formação, e cultura de segurança fragilizada. As propostas de instrumentos e métodos apresentadas para diminuir o impacto desses problemas carecem de estudos de avaliação adicionais.

Por fim, apenas dois estudos classificados na última fase do ciclo transpõem para a prática medidas avaliadas como de impacto positivo para a melhoria da segurança do paciente. Esses achados confirmam a inserção da Odontologia na área, mas evidenciam um longo caminho a percorrer, denotando campo fértil para a realização de pesquisas a fim de contribuir para melhorar a qualidade e a segurança no cuidado odontológico.

Referências

Datas de Publicação

Histórico