Resumos

Introdução

O Chile é um país de renda média-alta, precursor na adoção de reformas neoliberais na América Latina. Entre 1973 e 1990, período ditatorial, realizaram-se mudanças estruturais nos sistemas econômico, político e social que acentuaram as desigualdades no país, caracterizadas pela ênfase no setor privado para a prestação de serviços públicos, liberalização dos mercados e desregulação da economia ¹1. Teichman J. The politics of freeing markets in Latin America: Chile, Argentina and Mexico. Chapel Hill: University of North Carolina Press; 2001..

O período de 1920 a 1950 havia sido marcado pela constituição de um sistema de proteção de base ocupacional, no modelo de seguro social. A criação do Serviço Nacional de Saúde (Servicio Nacional de Salud - SNS), em 1952, inspirado no sistema inglês, possibilitou uma nova institucionalidade e resultou na ampliação das ações de saúde para populações mais vulneráveis ²2. Bustos CAM. Institucionalidad sanitária chilena: 1889-1989. Santiago de Chile: LOM Ediciones; 2010.. Embora a universalização do SNS tenha sido interrompida pelo golpe militar de 1973, ações desenvolvidas até então permitiram a construção de um legado institucional público e de ampla rede de serviços de saúde estatais ³3. Labra ME. Política e saúde no Chile e no Brasil. Contribuições para uma comparação. Ciênc Saúde Colet 2001; 6:361-76.^,44. Becerril Montekio V. Sistema de salud de Chile. Salud Pública Méx 2011; 53 Suppl 2:S132-43.. A ditadura militar reconfigurou o sistema sanitário chileno ao constituir um modelo dual que consolidou a segmentação e rompeu a solidariedade entre os sistemas público e privado ⁵5. Soto RA, Leal MCH, Zelada LG. El derecho a la salud y su (des)protección en el estado subsidiario. Estudios Constitucionales 2016; 14:95-138..

Nas últimas três décadas, no contexto de democratização, foram implementadas reformas na saúde. Este artigo analisa as políticas nacionais de saúde no Chile de 2000 a 2018, orientado pelas seguintes questões: em que medida as reformas possibilitaram transformações na estrutura do sistema de saúde? Houve diferenças significativas entre as agendas e estratégias adotadas pelos sucessivos governos?

O propósito do estudo foi analisar as mudanças implementadas nos governos democráticos que objetivaram reformar a configuração do sistema de saúde construída durante a ditadura militar, bem como as continuidades e mudanças na trajetória das políticas e seus condicionantes.

Metodologia

Utilizou-se o referencial do institucionalismo histórico, que valoriza a dimensão temporal, a sequência das escolhas e acontecimentos e o seu legado institucional para a trajetória das políticas ⁶6. Pierson P. Politics in time: history, institutions and social analysis. Princeton: Princeton University Press; 2004.. Nessa perspectiva, mudanças radicais em conjunturas críticas geram uma “dependência de trajetória”, que reforça as escolhas anteriores e dificulta mudanças abrangentes em conjunturas posteriores. Além de reformas radicais realizadas em conjunturas críticas, Mahoney & Thelen ⁷7. Mahoney J, Thelen K. A theory of gradual institutional change. In: Mahoney J , Thelen K, editores. Explaining institutional change: ambiguity, agency and power. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 1-37. ressaltam que mudanças incrementais e graduais nas políticas podem, ao longo do tempo, resultar em transformações relevantes.

Neste estudo, a análise da trajetória das políticas de saúde de 2000 a 2018 considerou três eixos: (i) contexto político-institucional, que se refere ao cenário político, econômico e legislativo das políticas sociais; (ii) agenda dos governos, que constitui um conjunto de prioridades de saúde enunciadas pelos governantes, dirigentes e documentos oficiais e; (iii) estratégias adotadas, que concernem ao conjunto de medidas e ações da política de saúde implementadas.

O estudo enfocou o período dos mandatos presidenciais de: Ricardo Lagos (2000-2006); Michelle Bachelet (2006-2010); Sebastián Piñera (2010-2014) e Michelle Bachelet (2014-2018). Em função do referencial de análise valorizar a dimensão temporal, realizou-se uma breve contextualização da trajetória anterior das políticas de saúde no Chile, com base em revisão bibliográfica.

A pesquisa empírica envolveu diversas estratégias metodológicas com destaque à análise de documentos oficiais de 1999 a 2018, como: legislação, programas de governos, relatórios e resoluções oficiais. Adicionalmente, foram realizadas 14 entrevistas com pessoas que ocuparam cargos durante os quatro governos. Quatro desses entrevistados também participaram das Comissões Assessoras Presidenciais para a reforma do setor saúde nos governos Piñera (2010-2014) e/ou Bachelet (2014-2018). As entrevistas, realizadas em 2019, com duração aproximada de uma hora, foram gravadas e transcritas. Procedeu-se à análise de conteúdo temático dos documentos e das entrevistas com o apoio do software Nvivo Pro Student (https://www.qsrinternational.com/nvivo/home), considerando os eixos de análise do estudo.

Na apresentação dos resultados, para assegurar o anonimato dos entrevistados, a menção às entrevistas foi realizada com códigos entre parênteses, conforme classificação do Quadro 1.

A pesquisa foi aprovada por Comitê de Ética da instituição responsável (CAAE nº 79979317.3.0000.5240).

Trajetória das políticas de saúde

A ditadura militar e a reforma radical do setor saúde (1973-1989)

O pioneirismo e a radicalidade do caso chileno na adoção de políticas liberais no período autoritário alteraram os rumos das políticas econômicas e sociais no país ¹1. Teichman J. The politics of freeing markets in Latin America: Chile, Argentina and Mexico. Chapel Hill: University of North Carolina Press; 2001.^,33. Labra ME. Política e saúde no Chile e no Brasil. Contribuições para uma comparação. Ciênc Saúde Colet 2001; 6:361-76.^,88. Mesa-Lago C. Protección social en Chile: reformas para mejorar la equidad. Revista Internacional del Trabajo 2008; 127:462-80.^,99. Rotarou ES, Sakellariou D. Neoliberal reforms in health systems and the construction of long-lasting inequalities in health care: a case study from Chile. Health Policy 2017; 121:495-503.. As reformas do regime militar a partir dos anos 1970 foram caracterizadas pelo ajuste fiscal, privatizações, abertura de mercados, contenção de gastos públicos, com caráter sui generis na América Latina ¹⁰10. Fleury S. Universal, dual o plural? Modelos y dilemas de atención de la salud en América Latina. Rio de Janeiro: Fundação Getulio Vargas; 2002..

Na saúde, reformas radicais visaram à descentralização do sistema público e fortalecimento do setor privado. Criou-se um sistema de saúde dual, em que os segmentos público e privado passaram a funcionar concomitantemente, com lógicas distintas de financiamento, asseguramento e prestação dos serviços. Enquanto o setor público representado pelo Fundo Nacional de Saúde (Fondo Nacional de Salud - Fonasa) fundava-se no modelo de seguro social ocupacional, com o compartilhamento das prestações e promoção da solidariedade com base na distribuição dos riscos entre os beneficiários, as Instituições de Saúde Previdenciária (Instituciones de Salud Previsional - Isapre) forneciam planos suplementares de saúde e copagamentos com base na discriminação de sexo, idade, riscos individuais e das condições de pagamento das pessoas ¹¹11. Unger JP, De Paepe P, Cantuarias GS, Herrera OA. Chile's neoliberal health reform: an assessment and a critique. PLoS Med 2008; 5:e79..

Em 1985, baseando-se em critérios socioeconômicos, foram estabelecidos no setor público quatro grupos (A, B, C e D) e duas modalidades de atenção. Na modalidade de atenção institucional (MAI), destinada à população sem condição financeira para realizar contribuições (grupo A), a assistência médica era realizada na rede de serviços públicos. Na modalidade de livre eleição (MLE), reservada para os outros grupos do Fonasa, permitia-se a escolha de profissional ou serviço do setor privado para a prestação de serviços ¹²12. Tetelboin C. Tendencias y contratendencias en el sistema de salud de Chile en el marco de la situación regional. In: Tetelboin C, Laurell C, editores. O direito universal à saúde: uma análise da agenda latino-americana e controle. Buenos Aires: Conselho Latino-americano de Ciências Sociais; 2015. p. 75-97.. A institucionalização do MLE ampliou o sistema de livre eleição criado em 1968, que atendia pequena parcela da população.

A transição democrática iniciou em 1990, após Patrício Aylwin, do Partido Democrata Cristão, vencer as eleições presidenciais apoiado por ampla coalizão política.

Primeiros governos da Concertación: a saúde em segundo plano (1990-2000)

A Coalizão de Partidos pela Democracia (Concertación de Partidos por la Democracía - Concertación), coalizão que apoiou a candidatura de Aylwin, foi formada em 1988 pela junção de dezessete partidos políticos. Constituída para fazer frente ao candidato de direita apoiado por Pinochet, Büchi Buc, a coalizão era caracterizada pela diversidade política. Os principais objetivos do governo Aylwin eram a proteção macroeconômica, crescimento econômico e do emprego, investimento em capital humano e diminuição da pobreza ¹³13. Huber E, Pribble J, Stephens J. The Chilean left in power: achievements, failures, and omissions. In: Weyland K, Madrid R, Hunter W, editores. Leftist governments in Latin America: successes and shortcomings. New York: Cambridge University Press; 2010. p. 77-97.. No campo político, estabilidade e fortalecimento da democracia foram prioridades.

O presidente eleito enfrentou entraves ao assumir o governo, especialmente pela presença de Pinochet, que manteve influência política, militar e institucional como comandante do Exército chileno até 1998 e, posteriormente, como senador vitalício ¹⁴14. Olavarría MO, editor. ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo 2: el plan AUGE y la reforma de la salud. Santiago de Chile: Universitaria; 2012..

No setor saúde, alguns entraves foram a deterioração da infraestrutura pública e a má qualidade dos serviços, resultantes da queda de investimento durante a ditadura militar ¹⁵15. Ministerio de Salud. Ley nº 19.378. Establece Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal. https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=30745 (acessado em 15/Ago/2019).
https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=... . As estratégias de enfrentamento desses problemas pelos governos Aylwin e de seu sucessor Eduardo Frei Ruiz-Tagle visaram à recuperação do investimento público para os serviços de saúde e intensificação da descentralização, instituída na ditadura, para superação das desigualdades regionais.

Inovações foram introduzidas no sistema de saúde, como a criação do mecanismo de pagamento per capita para pessoas inscritas nos centros de atenção primária e implementação do Estatuto da Atenção Primária, apresentada na gestão Aylwin e regulamentada na gestão Frei, que normatizou a administração, financiamento e coordenação da atenção primária à saúde (APS) ¹⁵15. Ministerio de Salud. Ley nº 19.378. Establece Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal. https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=30745 (acessado em 15/Ago/2019).
https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=... .

Ações de regulação do setor privado foram iniciadas no final da ditadura e ajustadas na redemocratização. A Superintendência de Isapre, criada em 1990 para a regulação do setor privado, foi modificada no governo Frei mediante normas para maior rigor no funcionamento e prestação de serviços de saúde oferecidos pela Isapre ¹⁶16. Manuel A. The Chilean health system: 20 years of reforms. Salud Pública Méx 2002; 44:60-8.^,1717. Ossandon J. The enactment of private health insurance in Chile. London: University of London; 2008..

Apesar da compreensão de que uma reforma na saúde era necessária, durante os dois primeiros governos da Concertación as prioridades voltaram-se para outros campos, como a estabilidade econômica e política ¹⁴14. Olavarría MO, editor. ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo 2: el plan AUGE y la reforma de la salud. Santiago de Chile: Universitaria; 2012..

Após quase trinta anos da eleição de Salvador Allende e dois governos do Partido Democrata Cristão, o socialista Ricardo Lagos foi eleito Presidente do Chile em 1999.

Governo Ricardo Lagos: a reforma incremental das Garantias Explícitas da Saúde (2000-2006)

Lagos, candidato do Partido Socialista da Concertación, venceu a eleição presidencial de 1999 após disputa no segundo turno com Lavín Infante, da coalizão de direita Alianza por Chile.

O governo Lagos, terceiro da Concertación, se caracterizou pela preocupação com a estabilidade macroeconômica, disciplina fiscal e busca de crescimento, preservando as políticas econômicas do governo anterior ¹⁸18. Roberts KM. Chile: the left after neoliberalism. In: Levitsky S, Roberts KM, editores. The resurgence of the Latin American left. Baltimore: The John Hopkins University Press; 2011. p. 325-47.. Durante o primeiro ano do mandato, buscou construir base política com os partidos de centro.

Os compromissos na área social destacavam as políticas sociais para a população pobre. A reforma da saúde entrou na agenda de prioridades no início do governo, apesar de não existir uma proposta específica para o setor (entrevistados E2; E4). Um dos propósitos do governo Lagos era realizar uma reforma que garantisse saúde como um direito protegido pelo Estado (E1).

Duas importantes ações foram iniciadas pelo Ministério da Saúde no ano 2000. A primeira estabelecia os objetivos sanitários para a década de 2000 a 2010 ¹⁹19. Ministerio de Salud de Chile. Objetivos sanitarios 2000-2010. Santiago de Chile: División de Rectoría y Regulación Sanitaria, Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud de Chile; 2002.. Definiram-se quatro metas relativas à melhoria dos indicadores sanitários e serviços prestados, enfrentamento dos desafios relacionados ao envelhecimento da população e diminuição das desigualdades em saúde. A segunda ação foi a criação da comissão interministerial para elaborar uma proposta de reforma do setor saúde ²⁰20. Lenz R. Proceso político de la reforma AUGE de salud en Chile: algunas lecciones para América Latina - una mirada desde la economía política. Santiago de Chile: Corporación de Estudios para Latinoamérica; 2007. (Serie Estudios Socio Económicos, 38)..

Michelle Bachelet, do Partido Socialista, foi nomeada ministra da saúde e responsável por conduzir a reforma, com os ministros da Fazenda, do Trabalho e Previdência Social, e a Secretaria Geral da Presidência da República. Integravam a Comissão uma Secretaria Executiva, comandada pelo cirurgião Hernán Sandoval e uma equipe de especialistas ¹⁴14. Olavarría MO, editor. ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo 2: el plan AUGE y la reforma de la salud. Santiago de Chile: Universitaria; 2012.. A discussão da reforma foi ampla e envolveu o Congresso e o Tribunal Constitucional. Debateram-se alternativas como o retorno do SNS e a criação de fundos para a garantia das prestações (E2).

A Comissão produziu dois relatórios técnicos traduzidos em projetos de lei. O primeiro, apresentado em 2001 por Bachelet, versava sobre os direitos e deveres dos usuários ²¹21. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. Historia de la Ley nº 20.584. https://www.bcn.cl/historiadelaley/fileadmin/file_ley/4579/HLD_4579_ae974d35083172604e6578d5ed1ede37.pdf (acessado em 22/Dez/2019).
https://www.bcn.cl/historiadelaley/filea... . O segundo era formado por quatro projetos de lei apresentados entre 2002 e 2003 e no Plano AUGE, posteriormente renomeado Regime de Garantias em Saúde (GES), que estabelecia um conjunto de enfermidades com base em levantamento epidemiológico (E2; E5). Para cada patologia definiu-se um protocolo de atendimento entre os níveis assistenciais, com garantia de acesso, qualidade, proteção financeira e oportunidade ²⁰20. Lenz R. Proceso político de la reforma AUGE de salud en Chile: algunas lecciones para América Latina - una mirada desde la economía política. Santiago de Chile: Corporación de Estudios para Latinoamérica; 2007. (Serie Estudios Socio Económicos, 38)..

O GES e os quatro projetos (Quadro 2) foram desenvolvidos por Sandoval e equipe e encaminhados por Osvaldo Artaza, substituto de Bachelet no Ministério da Saúde. Artaza foi sucedido em 2003 por Pedro García, que prosseguiu as negociações no Congresso (E1; E8). Ao elaborar a proposta de reforma, os especialistas inspiraram-se no Plano de Benefícios Garantidos de Saúde (Plan Garantizado de Beneficios de Salud) que postulava prestações garantidas pelo Estado, elaborado no governo Eduardo Frei pelo ministro da Saúde Carlos Massad ²⁰20. Lenz R. Proceso político de la reforma AUGE de salud en Chile: algunas lecciones para América Latina - una mirada desde la economía política. Santiago de Chile: Corporación de Estudios para Latinoamérica; 2007. (Serie Estudios Socio Económicos, 38)..

Apesar da resistência do Colégio Médico à proposta de articulação dos setores público e privado na reforma GES, a divisão em distintos projetos facilitou a aprovação no Congresso e diluiu os embates com a categoria médica ¹⁸18. Roberts KM. Chile: the left after neoliberalism. In: Levitsky S, Roberts KM, editores. The resurgence of the Latin American left. Baltimore: The John Hopkins University Press; 2011. p. 325-47.^,2222. Dockendorff A. El Congreso Nacional y la reforma de salud en Chile. In: Olavarría M, editor. ¿Cómo se formulan las políticas públicas en Chile? Tomo 2: el plan AUGE y la reforma de la salud. Santiago de Chile: Universitaria; 2012. p. 183-205.. Entretanto, desagradou parte da Concertación, que considerava a proposta insuficiente para atender as necessidades do sistema de saúde (E2; E8).

Quatro dos cinco projetos enviados ao Parlamento, descritos no Quadro 2 - relativos ao financiamento da reforma, reorganização das funções da autoridade sanitária e da gestão, regulação das Isapre e o Plano GES - foram aprovados antes do final do mandato de Lagos.

O projeto referente aos direitos e deveres dos pacientes, o primeiro apresentado pela então ministra da Saúde Bachelet, não foi aprovado até o final do governo, em março de 2006. Após debates com distintos atores e grupos sociais, o projeto viria a ser reformulado e reapresentado em julho de 2006 por Bachelet, como presidente da República.

O GES foi negociado com o Congresso, possibilitando acordos políticos para uma reforma em longo prazo, que correspondesse às necessidades da população, no que se referia à garantia do direito à saúde (E1; E2). Com base em um piloto do Regime GES, em 2002, as garantias explícitas foram implementadas ao longo de três anos do governo Lagos. Nos governos posteriores foram incluídas outras patologias ao GES.

Além das reformas instituídas pelas leis mencionadas, o governo Lagos promoveu uma importante reforma no modelo de APS, prioritário na política de saúde. O Modelo de Atenção Integral de Saúde Familiar e Comunitária foi implantado em 2005 com orientação à abordagem de renovação da APS da Declaração de Alma-Ata²³23. Vega Romero R, Acosta Ramírez N. Mapeo y analisis de los modelos de atención primária en salud en los países de América del Sur. Mapeo de la APS en Chile. Rio de Janeiro: Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde; 2014.^,2424. Almeida PF, Oliveira SC, Giovanella L. Integração de rede e coordenação do cuidado: o caso do sistema de saúde do Chile. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2213-28.. O Chile foi um dos países pioneiros no redirecionamento da APS nos primeiros governos da Concertación, especialmente para os afiliados dos grupos A e B do Fonasa.

Em que pesem os avanços na regulação do setor privado, o governo Lagos não foi capaz de extinguir os efeitos da segmentação e da discriminação do setor privado. Algumas medidas ampliaram esses efeitos, como a liberdade das Isapre para a criação de aportes à contribuição obrigatória ²⁵25. Chile. Decreto con Fuerza de Ley nº 1. Fija texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley nº 2.763 de 1979 y de las leyes nº 18.933 y nº 18.469. Diario Oficial 2006; 24 abr..

Primeiro governo Bachelet: o fortalecimento do GES (2006-2010)

Michelle Bachelet, do Partido Socialista, primeira mulher eleita como presidente do Chile, deu prosseguimento às principais políticas econômicas e sociais do governo Lagos. Os dois governos articularam a ortodoxia macroeconômica com reformas sociais redistributivas, intensificando esforços na proteção social, especialmente na saúde, assistência, previdência social e educação ¹³13. Huber E, Pribble J, Stephens J. The Chilean left in power: achievements, failures, and omissions. In: Weyland K, Madrid R, Hunter W, editores. Leftist governments in Latin America: successes and shortcomings. New York: Cambridge University Press; 2010. p. 77-97.^,2626. Uthoff A. Aspectos institucionales de los sistemas de pensiones en América Latina. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2016. (Serie Políticas Sociales, 221).^,2727. Oliveira SC, Machado CV, Hein AA. Reformas da Previdência Social no Chile: lições para o Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00045219..

As ações sobre os determinantes sociais da saúde e a proteção social das famílias chilenas foram ampliadas, constituindo política de Estado (E12). Destaque-se o programa intersetorial Chile Cresce Contigo (Chile Crece Contigo), do Ministério do Desenvolvimento Social e Família, destinado à primeira infância.

No setor saúde, as políticas prioritárias expressaram a predominância de continuidades em relação à agenda do governo anterior (E3; E4). A Presidência e o Ministério da Saúde mantiveram a ênfase na APS como estruturante do modelo de atenção público (E2). Investiram-se recursos na construção dos Centros Comunitários de Saúde Familiar, que complementariam os Centros de Saúde Familiar ²⁸28. Ministerio de Salud de Chile. Manual de apoyo a la implementación de centros comunitarios de salud familiar. Santiago de Chile: Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile; 2008..

O sistema GES se destacou como estratégia prioritária de planejamento e execução das ações do setor público de saúde (E4; E6; E8), expresso na ampliação das patologias e procedimentos cobertos (E3) e nos investimentos na estrutura de centros de saúde e hospitais. Entre 2006 e 2007, a lista de patologias passou de 25 para 56 (Quadro 3) ²⁹29. Ministerio de Salud. Patologías garantizadas AUGE. http://www.supersalud.gob.cl/664/w3-propertyname-501.html (acessado em 12/Dez/2019).
http://www.supersalud.gob.cl/664/w3-prop... .

As sucessivas ampliações do GES foram alvo de críticas, já que muitas prestações passaram a ser incorporadas por pressões de grupos organizados (E8). Especialistas do setor e o próprio Conselho Consultivo do GES, em 2009 recomendaram ao Ministério da Saúde não aumentar o número de patologias cobertas pelo GES, mas ampliar a cesta de prestações cobertas. A sugestão não foi acatada pelo Ministério da Saúde, que ampliou a cobertura de patologias para 69 em 2010 ³⁰30. Inostroza M, Sánchez H, editores. Construcción política del sistema de salud chileno: la importancia de la estrategia y la transición. ¿Cuáles son nuestras verdaderas posibilidades de cambio? https://www.ispandresbello.cl/wp-content/uploads/2019/08/construccion-politica-del-sistema-de-salud-chileno.pdf (acessado em 10/Out/2019).
https://www.ispandresbello.cl/wp-content... .

Huber et al. ¹³13. Huber E, Pribble J, Stephens J. The Chilean left in power: achievements, failures, and omissions. In: Weyland K, Madrid R, Hunter W, editores. Leftist governments in Latin America: successes and shortcomings. New York: Cambridge University Press; 2010. p. 77-97. afirmam que o GES representou uma inflexão em relação às políticas focalizadas e pró-mercado institucionalizadas na ditadura, e um passo em direção a uma assistência médica mais acessível. No entanto, não foi capaz de corrigir as falhas na segmentação, ao não ajustar a alocação desigual de contribuições obrigatórias para o sistema de saúde.

O primeiro governo Bachelet foi marcado pela saída de políticos do Partido Socialista ³¹31. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. História política. Partidos, movimentos y coaliciones. https://www.bcn.cl/historiapolitica/partidos_politicos/wiki/Concertaci%C3%B3n_de_Partidos_por_la_Democracia#Elecciones_parlamentarias (acessado em 11/Dez/2019).
https://www.bcn.cl/historiapolitica/part... , sob críticas de enfraquecimento ideológico dos partidos da Concertación. Os rompimentos políticos enfraqueceram a candidatura do ex-presidente Frei e contribuíram para que, após vinte anos, a coalizão de partidos de centro-esquerda Concertación fosse derrotada por Sebastian Piñera, da aliança partidária de centro-direita Coalizão pela Mundança (Coalición por el Cambio).

Primeiro governo Sebastián Piñera: a nova proposta de reforma do setor saúde (2010-2014)

O primeiro mandato de Sebastián Piñera foi dedicado à estabilidade política e ao fortalecimento da democracia, como os governos da Concertación. Manteve-se a inflação controlada e o crescimento da produção e consumo ³²32. Grupo de Estudios del Capital. Tras las riendas del neoliberalismo: balance económico del Gobierno de Piñera. Santiago de Chile: Fundación Nodo XXI; 2014..

No início da gestão, mobilizações sociais, especialmente ligadas à educação, contestavam as bases sociais nas quais estavam estruturadas a sociedade chilena e fizeram com que o governo modificasse a agenda das políticas sociais ³³33. Avendãno OA. Las reformas políticas en el gobierno de Sebastián Piñera Chile, 2010-2013. Revista Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales 2013; 58:167-91.. Entretanto, a principal estratégia de proteção social do governo Bachelet, Chile Cresce Contigo, sofreu descontinuidades e teve menor visibilidade pública durante o governo Piñera ³⁴34. Bedregal P, Torres A, Carvalho C. Chile Crece Contigo: el desafío de la protección social a la infancia. Santiago de Chile: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo - Chile; 2014..

Na saúde, o plano de governo de Piñera estabelecia cinco prioridades: melhoria da infraestrutura com base na construção de hospitais e consultórios, sob o sistema de concessões; modernização da gestão em saúde com a construção de hospitais autogestionados; estabelecimento de contratos com os prestadores de serviços de saúde com metas e modelos para avaliação; eliminação das listas de espera nas enfermidades GES; articulação entre os setores público e privado por meio do “Bono de Garantía AUGE”, com o objetivo de assegurar a pessoas vulneráveis atenção em instituições de saúde públicas ou privadas de sua eleição ³⁵35. Piñera S. Programa de gobierno para el cambio el futuro y la esperanza, Chile 2010-2014. Santiago de Chile: Coalición por el Cambio; 2009..

O Bono de Garantía AUGE buscava incluir na modalidade de livre eleição aproximadamente 3,5 milhões de beneficiários do Fonasa A, inscritos na modalidade de atenção institucional e que acessavam somente estabelecimentos públicos de saúde. Essa proposta foi criticada pela oposição e não foi concretizada (E12). Outra medida que sofreu oposição e denúncia de fraude foi a divulgação de dados do governo sobre o fim das listas de espera GES e não-GES ³⁰30. Inostroza M, Sánchez H, editores. Construcción política del sistema de salud chileno: la importancia de la estrategia y la transición. ¿Cuáles son nuestras verdaderas posibilidades de cambio? https://www.ispandresbello.cl/wp-content/uploads/2019/08/construccion-politica-del-sistema-de-salud-chileno.pdf (acessado em 10/Out/2019).
https://www.ispandresbello.cl/wp-content... . Uma análise da Controladoria Geral da República constatou o desaparecimento de registros de encaminhamento de pacientes a especialistas.

Por outro lado, houve limitações à regulação do setor privado, como a decisão de inconstitucionalidade do Tribunal Constitucional, em 2010, quanto à competência da Superintendência de Saúde de fixar as tabelas de fatores de risco por sexo e idade nos planos de saúde. O Tribunal definiu que essa prerrogativa contrariava o princípio da igualdade, o direito à saúde e à seguridade social ³⁶36. Luzuriaga MJ. Privados de la salud: las privatizaciones de los sistemas de salud en Argentina, Brasil, Chile y Colômbia. São Paulo: Hucitec Editora; 2018., e estabeleceu que essa questão exigiria legislação pelo parlamento.

Ações relacionadas à prevenção e promoção da saúde foram implementadas nesse período, destacando-se o programa Escolha Uma Vida Saudável (Elige Vivir Sano). A lei antitabaco, um dos nove objetivos desse programa para 2011-2020, possibilitou restrições ao consumo, venda e publicidade (E9).

Ressalta-se a criação da Agência Nacional de Medicamentos (AnaMed) e a regulamentação da Nova Lei de Medicamentos, até então não abordada pelos governos da Concertación e considerada uma política exitosa do governo, ao favorecer a garantia de medicamentos de qualidade para a população chilena (E11; E8). Além disso, após onze anos de tramitação, foi regulamentada a Lei nº 20.584 de 2012, que estabelecia os direitos e deveres dos pacientes.

O primeiro governo de direita após o período ditatorial deu continuidade à implementação das GES. Manteve-se o elenco de enfermidades implantado por Bachelet em 2010, e foi ampliado o número de patologias de 69 para 80, em 2013, correspondendo à proteção de 60% da carga de enfermidades que mais atingiam os chilenos ³⁷37. Ministerio de Salud. En salud, Chile avanza con todos (2010-2014). Santiago de Chile: Gobierno de Chile; 2013., como destacado no Quadro 3. Contudo, a ampliação do GES produziu um subfinanciamento do sistema público, já que os recursos não foram reajustados nem ampliados na mesma proporção que a cobertura ³⁰30. Inostroza M, Sánchez H, editores. Construcción política del sistema de salud chileno: la importancia de la estrategia y la transición. ¿Cuáles son nuestras verdaderas posibilidades de cambio? https://www.ispandresbello.cl/wp-content/uploads/2019/08/construccion-politica-del-sistema-de-salud-chileno.pdf (acessado em 10/Out/2019).
https://www.ispandresbello.cl/wp-content... .

No governo Piñera, a reforma do setor saúde esteve na agenda política, mas sua repercussão foi limitada. No primeiro ano do mandato foi constituída uma comissão presidencial com 13 especialistas em saúde pública, que apresentou duas proposições de reforma. A primeira, acordada pela maioria da comissão, propunha uma reforma estrutural baseada num sistema de multisseguros com um fundo de compensação de riscos entre os setores público e privado. A segunda, da minoria da comissão, só se referia ao setor privado e à introdução de portabilidade de subsídio público (E8). A primeira proposta foi rechaçada pelo Ministério da Saúde, que compôs nova comissão que, em 2011, apresentou ao Congresso um informe referente somente às Isapre (E8). Por não atender a interesses do Executivo, Congresso e demais grupos, o texto permaneceu no Parlamento à espera de um substitutivo (E10; E8), o que só ocorreu em 2019, no segundo mandato de Piñera.

Nas eleições de 2013, nove candidatos concorreram à Presidência da República. Ao final do processo eleitoral, Bachelet foi eleita para o segundo mandato.

Segundo governo Bachelet: a reforma de saúde obstruída (2014-2018)

Nas eleições de 2013, Michelle Bachelet concorreu apoiada pela coalizão político-partidária Nova Maioria (Nueva Maioría), com a proposta de efetivar três mudanças estruturais: educacional, tributária e constitucional ³⁸38. Garretón MA. El proyecto de transformación y la crisis político-institucional de la sociedad chilena: el gobierno de Bachelet entre 2014-2016. In: Arqueros C, Iriarte A, editores. Chile y América Latina: crisis de las izquierdas del siglo XXI. Santiago de Chile: Instituto Res Publica, Universidad del Desarrollo; 2017. p. 209-44.. O programa de governo trazia importantes diferenças em relação ao do primeiro mandato. O caráter refundacional das bases da democracia, com a introdução de propostas progressistas, indicava uma mudança de orientação nas estruturas política, econômica e institucional herdadas do período ditatorial ³⁹39. Bachelet M. 50 compromisos para los primeros 100 días de gobierno. http://www.desarrollosocialyfamilia.gob.cl/btca/txtcompleto/50medidasMB.pdf (acessado em 14/Out/2019).
http://www.desarrollosocialyfamilia.gob.... .

Além da priorização das três reformas, o programa contemplava 50 medidas de distintos setores a serem cumpridas nos 100 primeiros dias de governo. Ao final do prazo, 91% das medidas haviam sido efetivadas, dentre as quais: a Criação da Comissão Assessora Presidencial para estudo e proposta de um novo regime jurídico para o sistema de saúde privado e a entrega do Plano Nacional de Investimentos de Saúde Pública 2014-2018 ³⁸38. Garretón MA. El proyecto de transformación y la crisis político-institucional de la sociedad chilena: el gobierno de Bachelet entre 2014-2016. In: Arqueros C, Iriarte A, editores. Chile y América Latina: crisis de las izquierdas del siglo XXI. Santiago de Chile: Instituto Res Publica, Universidad del Desarrollo; 2017. p. 209-44..

Outros compromissos do governo estavam ligados à construção e habilitação de serviços de atenção primária de urgência; convênios com municípios para a entrega de medicamentos gratuitos para pacientes crônicos; construção de hospitais; e recursos para a contratação de especialistas ³⁹39. Bachelet M. 50 compromisos para los primeros 100 días de gobierno. http://www.desarrollosocialyfamilia.gob.cl/btca/txtcompleto/50medidasMB.pdf (acessado em 14/Out/2019).
http://www.desarrollosocialyfamilia.gob.... .

Mantiveram-se as prioridades dos governos anteriores, como o fortalecimento da APS, reestruturação da infraestrutura hospitalar, regulamentação da etiquetagem dos alimentos e diminuição das listas de espera, especialmente para especialistas (E6; E7; E12).

Uma das primeiras medidas do governo para o setor saúde foi a criação de uma Comissão Assessora para o estudo e proposta de um novo modelo e marco jurídico para o sistema privado de saúde ⁴⁰40. Chile. Informe estudio y propuesta de un nuevo marco jurídico para el sistema privado de salud. Santiago de Chile: Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud; 2014.. A comissão, formada por 18 especialistas e comandada pelo economista Camilo Pedraza, elaborou, em 2014, uma proposta de reforma radical do setor saúde ⁴¹41. Uthoff A, Cid C. La necesaria transformación del sistema de salud en Chile propuesta por la Comisión Cid. Cuad Méd Soc (Santiago de Chile) 2018; 58:41-8.. Como medidas de curto prazo, seriam estabelecidos mecanismos para acabar com pagamentos associados a riscos individuais, incluindo o mesmo preço praticado a prêmios independentemente de sexo e idade. As medidas de longo prazo se referiram à criação de um Fundo Único como Seguro Nacional de Saúde e à preservação de seguros privados complementares voluntários ⁴⁰40. Chile. Informe estudio y propuesta de un nuevo marco jurídico para el sistema privado de salud. Santiago de Chile: Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud; 2014.. O Quadro 4 compara as propostas de reforma das comissões presidenciais de 2010 e 2014, com ênfase nos aspectos relativos ao financiamento, prestação de serviços e regulação.

A proposta da Comissão Assessora Presidencial, considerada um projeto estrutural e radical, sofreu críticas de setores ligados às Isapre (E14). Além disso, o segundo governo Bachelet foi marcado pela introdução de reformas em distintas áreas, como a tributária e educacional, além da proposta de nova Constituição. A análise da conjuntura realizada pela presidente e pelo Ministério da Saúde considerou não haver condições políticas para mais uma reforma radical como a idealizada pela Comissão (E12; E13; E14). Ademais, denúncia de corrupção envolvendo o filho da presidente, no segundo ano do mandato, acentuou fragilidades políticas e acirrou conflitos que prejudicaram o encaminhamento das reformas, inclusive a da saúde (E12, E7).

No que se refere a mudanças incrementais, em 2015, após mobilização popular, foi aprovada a Lei Ricarte Soto, que concedeu cobertura de patologias de alto custo para afiliados dos sistemas público e privado. Até o final de 2019, eram cobertas 27 enfermidades de alto custo e, como no regime GES, havia pressão de diversos grupos para a incorporação de novas patologias.

No último ano do governo, priorizou-se outro tema controverso: a descriminalização da interrupção voluntária da gravidez (E12). Apesar da resistência dos setores conservadores do parlamento e das críticas de instituições religiosas, em 2017 foi regulamentada lei sobre a descriminalização em três situações: risco de vida para a mãe; gravidez decorrente de estupro; e inviabilidade do feto por patologia. A aprovação da lei foi uma das últimas medidas importantes de saúde do governo (E12).

O Quadro 5 sintetiza as principais características do contexto político institucional, agenda e estratégias para o setor saúde nos governos analisados.

Condicionantes da configuração do sistema de saúde

A análise da trajetória das políticas de saúde no Chile evidencia três grupos de condicionantes das relações entre Estado e mercado e da configuração do sistema no período: estruturais, institucionais e políticos.

Os condicionantes estruturais se relacionam ao modelo capitalista, característico de economias periféricas que reforçam as desigualdades das sociedades, e ao caráter histórico dos sistemas de proteção social que reitera a segmentação por grupos sociais, como observado na maioria dos países da América Latina ⁸8. Mesa-Lago C. Protección social en Chile: reformas para mejorar la equidad. Revista Internacional del Trabajo 2008; 127:462-80..

Um condicionante estrutural concerne à reforma radical implementada pelo governo autoritário de Pinochet, que transformou as relações entre Estado e mercado na saúde. Configurou-se um sistema dual com forte participação privada, que adquiriu sólida institucionalidade e mobilizou interesses de diferentes organizações e atores políticos e econômicos ²2. Bustos CAM. Institucionalidad sanitária chilena: 1889-1989. Santiago de Chile: LOM Ediciones; 2010.. O sistema de livre eleição, ampliado no período militar, proporcionou a permanência da classe média no setor público, mas representou um elemento central para a predominância do setor privado na prestação de serviços ³⁶36. Luzuriaga MJ. Privados de la salud: las privatizaciones de los sistemas de salud en Argentina, Brasil, Chile y Colômbia. São Paulo: Hucitec Editora; 2018.^,4242. Goyenechea M, Sinclaire D. La privatización de la salud en Chile. Revista Políticas Públicas 2013; 6:35-52.. As contribuições compulsórias dos trabalhadores para o setor privado e a modalidade de livre eleição passaram a compor a institucionalidade do sistema de saúde. Tais fatores geraram obstáculos às propostas de transformações abrangentes e estruturais no sistema de saúde no período democrático.

O caminho do governo ditatorial de romper os mecanismos de solidariedade entre os sistemas público e privado estabeleceu como legado institucional uma segmentação radical que permanece como marca do sistema de saúde chileno ³3. Labra ME. Política e saúde no Chile e no Brasil. Contribuições para uma comparação. Ciênc Saúde Colet 2001; 6:361-76.. As regras que definem a estrutura dual e os interesses decorrentes dificultaram a introdução de mudanças radicais no sistema de saúde, mesmo diante de propostas dos governos democráticos. Este estudo corrobora a análise de Labra ³3. Labra ME. Política e saúde no Chile e no Brasil. Contribuições para uma comparação. Ciênc Saúde Colet 2001; 6:361-76., que apontava a dificuldade na introdução de mudanças estruturais nos sistemas de saúde, após a consolidação histórica de determinado formato institucional. O caso chileno ilustra uma situação de dependência da trajetória, na medida em que governos de diferentes orientações políticas não foram capazes de implantar propostas de reforma, mantendo-se a configuração estrutural do sistema de saúde adotada no governo Pinochet.

A implementação de reformas incrementais, como o GES, tem gerado outra segmentação no sistema. Agrava-se a diferença de acesso e tempos de espera entre pessoas com cobertura GES e as que não têm ¹²12. Tetelboin C. Tendencias y contratendencias en el sistema de salud de Chile en el marco de la situación regional. In: Tetelboin C, Laurell C, editores. O direito universal à saúde: uma análise da agenda latino-americana e controle. Buenos Aires: Conselho Latino-americano de Ciências Sociais; 2015. p. 75-97.^,2424. Almeida PF, Oliveira SC, Giovanella L. Integração de rede e coordenação do cuidado: o caso do sistema de saúde do Chile. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2213-28.^,3636. Luzuriaga MJ. Privados de la salud: las privatizaciones de los sistemas de salud en Argentina, Brasil, Chile y Colômbia. São Paulo: Hucitec Editora; 2018.. O financiamento do GES, baseado em um imposto regressivo, e a demanda de prestações de serviços que excede a capacidade pública são limites do sistema.

Em que pesem as contradições produzidas pela reforma GES, evidencia-se a sua continuidade como estratégia prioritária de atenção à saúde em governos de distintas orientações políticas, com ajustes incrementais (Quadro 3), bem como sua relevância para a melhoria das condições de acesso à saúde da população nos setores público e privado, o que sugere a importância de mudanças institucionais graduais para transformações significativas, em momentos de estabilidade ⁷7. Mahoney J, Thelen K. A theory of gradual institutional change. In: Mahoney J , Thelen K, editores. Explaining institutional change: ambiguity, agency and power. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 1-37.. A Lei de Autoridade Sanitária e Gestão, regulamentada em 2004, que reorganizou as funções de reitoria, gestão, regulação e provisão, pode ser uma estratégia importante nessa perspectiva (Quadro 2).

Por fim, com relação aos condicionantes políticos, propostas de reforma do setor saúde permaneceram na agenda de dois governos consecutivos, após a implementação do GES. Todavia, a proposta de reforma do governo Piñera ⁴³43. Chile. Informe Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta el Sistema Privado de Salud. Santiago de Chile: Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta el Sistema Privado de Salud; 2010. mais restrita ao setor privado, seguiu estacionada no Parlamento. Já proposta elaborada no segundo governo Bachelet ¹⁹19. Ministerio de Salud de Chile. Objetivos sanitarios 2000-2010. Santiago de Chile: División de Rectoría y Regulación Sanitaria, Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud de Chile; 2002., de caráter mais radical, nem chegou a ser apresentada ao Legislativo (Quadro 4), em face da identificação de resistências e da concomitância da negociação de outras propostas de reformas conflitivas, como a da educação.

Além disso, o caráter heterogêneo e pluralista dos partidos de centro-esquerda que conformavam a Concertación e, posteriormente, a Nueva Maioría, produziu constrangimentos e obstáculos, especialmente nos governos de Bachelet, vinculada ao Partido Socialista, de perfil reformista ³⁸38. Garretón MA. El proyecto de transformación y la crisis político-institucional de la sociedad chilena: el gobierno de Bachelet entre 2014-2016. In: Arqueros C, Iriarte A, editores. Chile y América Latina: crisis de las izquierdas del siglo XXI. Santiago de Chile: Instituto Res Publica, Universidad del Desarrollo; 2017. p. 209-44..

No segundo governo Bachelet, a existência de propostas de reformas estruturais em diferentes áreas e a diminuição da base de sustentação política da presidente prejudicaram o encaminhamento de uma reforma voltada à reorientação do sistema de saúde, em uma perspectiva abrangente de seguridade social.

Conclusão

No Chile, após a redemocratização, as propostas de reformas que alterariam a estrutura do sistema de saúde no sentido da regulação do setor privado e do fortalecimento do setor público, principalmente as apresentadas por governos de centro-esquerda, esbarraram em limites estruturais, institucionais e políticos, configurando um exemplo de dependência de trajetória em relação à reforma estrutural realizada durante a ditadura militar.

Houve elementos de continuidades e mudanças ao longo de governos de diferentes orientações políticas. Em relação às continuidades, os governos democráticos não conseguiram implantar reformas abrangentes na saúde, mas adotaram mudanças incrementais que ampliaram o acesso e a prestação dos serviços de saúde, como as mudanças incrementais na APS e na estratégia GES.

As agendas de reforma dos governos de variadas orientações políticas apresentaram diferenças entre si. Apesar de efeitos limitados de concretização das propostas, destacaram-se, de maneira geral, iniciativas de fortalecimento do setor público na agenda de governos de centro-esquerda e destaque ao setor privado na agenda do governo de centro-direita.

O estudo priorizou a análise de documentos oficiais e entrevistados que atuaram no Executivo nacional, não abarcando outros atores estatais e não estatais. Pesquisas adicionais são necessárias para aprofundar a análise das relações público-privadas na organização, financiamento e provisão de serviços de saúde, bem como seus efeitos sobre os resultados do sistema de saúde.

Na América Latina, o modelo chileno inspirou reformas voltadas à maior participação do setor privado na saúde. Contudo, esse modelo mostra sinais de esgotamento, expressos ao final do ano de 2019 na onda de protestos que culminou na promessa de uma nova Constituição Nacional e na atualização do debate sobre a reforma do setor saúde pela academia, associações profissionais e sociedade civil. Em face da nova conjuntura, abriu-se uma brecha para o redirecionamento da trajetória das políticas de saúde no Chile. Resta observar se os anseios da população se sobreporão aos interesses de grupos econômicos e políticos que têm se beneficiado da estrutura dual do sistema de saúde chileno.

Agradecimentos

S. C. Oliveira é bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES/PDSE/Processo nº 88881.189908/2018-01) e C. V. Machado é bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Agradecemos ao Edital do Proex-Capes-ENSP 2018 pelo apoio financeiro.

Referências

Datas de Publicação

Histórico