Resumos

Introdução

A incapacidade funcional consiste na dificuldade em realizar atividades em qualquer domínio da vida por problemas físicos ou de saúde, que resulte em impacto negativo na capacidade de exercer papéis e atividades na sociedade de maneira independente ¹1. Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1994; 38:1-14.. As atividades de vida diária (AVD) costumam ser agrupadas em básicas (ABVD) e instrumentais (AIVD). As ABVD constituem as habilidades para realizar tarefas de autocuidado, enquanto as AIVD incluem as tarefas que permitem a vida em comunidade ²2. Guralnik JM, Fried LP, Salive ME. Disability as a public health outcome in the aging population. Annu Rev Public Health 1996; 17:25-46..

Uma pesquisa que utilizou dados referentes a idosos brasileiros, de 60 a 96 anos, estimou a prevalência de incapacidade em ABVD de 17,6%, e aumenta para 46,3% em relação às AIVD ³3. Virtuoso-Júnior JS, Tribess S, Smith Menezes A, Meneguci J, Sasaki JE. Fatores associados à incapacidade funcional em idosos brasileiros. Rev Andal Med Deporte 2016; 11:1-7.. Estudo com idosos residentes na Região Metropolitana de Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil), mostrou que a prevalência de incapacidade funcional em ABVD foi de 7,9%, e de 19,8% para as AIVD ⁴4. Bernardes GM, Mambrini JVdM, Lima-Costa MF, Peixoto SOV. Perfil de multimorbidade associado á incapacidade entre idosos residentes na Região Metropolitana de Belo Horizonte, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:1853-64.. Dentre os diversos fatores que contribuem para a presença de incapacidades, destaca-se o acometimento por múltiplas doenças crônicas não transmissíveis que estão entre as principais causas de mortalidade e aumento da utilização de serviços de saúde em idosos ⁵5. World Health Organization; World Bank. World report on disability. Geneva: World Health Organization; 2012..

A multimorbidade, caracterizada pela coexistência de duas ou mais doenças crônicas ⁶6. Mercer S, Furler J, Moffat K, Fischbacher-Smith D, Sanci L. Multimorbidity: technical series on safer primary care. Geneva: World Health Organization; 2016., tem sido observada em proporções elevadas na população idosa. Estudo com idosos brasileiros entre 65 e 69 anos mostrou prevalência de 53,2% ⁷7. Rzewuska M, de Azevedo-Marques JM, Coxon D, Zanetti ML, Zanetti AC, Franco LJ, et al. Epidemiology of multimorbidity within the Brazilian adult general population: evidence from the 2013 National Health Survey (PNS 2013). PLoS One 2017; 12:e0171813. enquanto em outro estudo realizado no sul do país, 81,3% dos idosos tinham duas ou mais morbidades, e 64% tinham três ou mais morbidades ⁸8. Nunes BP, Thumé E, Facchini LA. Multimorbidity in older adults: magnitude and challenges for the Brazilian health system. BMC Public Health 2015; 15:1172..

Existem diferentes classificações dos padrões de multimorbidade. Rivera-Almaraz et al. ⁹9. Rivera-Almaraz A, Manrique-Espinoza B, Avila-Funes JA, Chatterji S, Naidoo N, Kowal P, et al. Disability, quality of life and all-cause mortality in older Mexican adults: association with multimorbidity and frailty. BMC Geriatrics 2018; 18:236. definiram os seguintes grupos: cardiopulmonar, vascular-metabólico e mental-musculoesquelético. Garin et al. ¹⁰10. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14. utilizaram um método combinado que consiste no diagnóstico médico autorrelatado e/ou algoritmos baseados em sintomas para definir os padrões citados ¹⁰10. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14.. As doenças do padrão cardiorrespiratório foram descritas em contextos clínicos que envolvem inflamação e estresse oxidativo que levam a desfechos cardiovasculares ¹⁰10. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14.^,1111. Müllerova H, Agusti A, Erqou S, Mapel DW. Cardiovascular comorbidity in COPD: systematic literature review. Chest 2013; 144:1163-78.^,1212. Prados-Torres A, Calderon-Larranaga A, Hancco-Saavedra J, Poblador-Plou B, van den Akker M. Multimorbidity patterns: a systematic review. J Clin Epidemiol 2014; 67:254-66.. O padrão vascular-metabólico se caracteriza como síndrome metabólica com uma gama de comorbidades, e por isso se incluem o câncer ¹³13. Uzunlulu M, Telci Caklili O, Oguz A. Association between metabolic syndrome and cancer. Ann Nutr Metab 2016; 68:173-9. e a doença renal crônica ¹⁴14. The global issue of kidney disease. Lancet 2013; 382:101.. Já o padrão mental-musculoesquelético tem forte relação com as doenças reumáticas e articulares e com os transtornos psicossociais, especialmente quando resultam em sintomas de dor e depressão ⁹9. Rivera-Almaraz A, Manrique-Espinoza B, Avila-Funes JA, Chatterji S, Naidoo N, Kowal P, et al. Disability, quality of life and all-cause mortality in older Mexican adults: association with multimorbidity and frailty. BMC Geriatrics 2018; 18:236.^,1010. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14.^,1515. Salazar A, Dueñas M, Ojeda B, Failde I. Association of painful musculoskeletal conditions and migraine headache with mental and sleep disorders among adults with disabilities, Spain, 2007-2008. Prev Chronic Dis 2014; 11:E30.^,1616. Schafer I, von Leitner E-C, Schõn G, Koller D, Hansen H, Kolonko T, et al. Multimorbidity patterns in the elderly: a new approach of disease clustering identifies complex interrelations between chronic conditions. PLoS One 2011; 5:e15941..

Estudos têm associado a presença de multimorbidade, independentemente do padrão de acometimento, não apenas com as dificuldades para realizar as AVD, mas também com pior qualidade de vida, risco elevado de mortalidade, além de outros desfechos clínicos e financeiros negativos ⁹9. Rivera-Almaraz A, Manrique-Espinoza B, Avila-Funes JA, Chatterji S, Naidoo N, Kowal P, et al. Disability, quality of life and all-cause mortality in older Mexican adults: association with multimorbidity and frailty. BMC Geriatrics 2018; 18:236.^,1010. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14.^,1717. Carvalho JN, Roncalli AG, Cancela MC, Souza DL. Prevalence of multimorbidity in the Brazilian adult population according to socioeconomic and demographic characteristics. PLoS One 2017; 12:e0174322.^,1818. Su P, Ding H, Zhang W, Duan G, Yang Y, Chen R, et al. The association of multimorbidity and disability in a community-based sample of elderly aged 80 or older in Shanghai, China. BMC Geriatr 2016; 16:178.^,1919. Willadsen TG, Bebe A, Kister-Rasmussen R, Jarbøl DE, Guassora AD, Waldorff FB, et al. The role of diseases, risk factors and symptoms in the definition of multimorbidity - a systematic review. Scand J Prim Health Care 2016; 34:112-21.. Por essa razão, já se tem incorporado o manejo da multimorbidade nas diretrizes práticas de saúde, priorizando a prevenção de doenças crônicas com uma abordagem ampliada e sem cuidados segmentados ²⁰20. Smith SM, Soubhi H, Fortin M, Hudon C, O'Dowd T. Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings. BMJ 2012; 345:e5205..

Considerando as consequências negativas resultantes da presença de multimorbidade entre os idosos, torna-se fundamental o estudo dos seus diferentes padrões de acometimento, e contribuição para a presença de incapacidades funcionais. Isto propicia a escolha das melhores estratégias de enfrentamento dessa condição e contribui para a implantação de ações, políticas e diretrizes voltadas à prevenção e manejo mais eficaz das doenças ¹⁰10. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14.. Assim, neste estudo, buscou-se analisar a associação entre os padrões de multimorbidade e a presença de incapacidade funcional nas ABVD e AIVD em idosos brasileiros.

Métodos

Delineamento do estudo e população

Tratou-se de um estudo transversal e analítico, conforme as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) ²¹21. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Goetzsche PC, Vandenbroucke JP, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Int J Surg 2014; 12:1495-9.. Foram analisados os dados da população idosa (≥ 60 anos) amostrada na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada no Brasil em 2013 ²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: ciclos de vida: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015.^,2323. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42. e aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de Saúde (CNS), em junho de 2013.

Procedimentos de amostragem e coleta de dados

A amostragem por cluster foi realizada em três etapas: (1) os setores censitários ou o conjunto desses setores formaram as Unidades Primárias de Amostragem (UPAs); (2) os domicílios foram as unidades da segunda etapa; (3) e os residentes adultos (com 18 anos ou mais) formaram as unidades da terceira etapa. A seleção da subamostra foi realizada com amostragem aleatória simples. O total amostrado de UPAs foi 6.069; o de domicílios foi 81.767. Considerando a taxa de 22% de não resposta, 62.986 domicílios receberam entrevistas no país. Com relação aos indivíduos, a proporção amostrada variou de acordo com o indicador de interesse. Para o indicador do percentual de idosos com problemas de funcionalidade, amostraram-se todos os idosos residentes no domicílio. O banco disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apresenta dados de 205.546 indivíduos com 18 anos ou mais, e desses, 23.815 são idosos com 60 anos ou mais ²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: ciclos de vida: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015.^,2323. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42..

Para a realização das entrevistas, foram identificados, além de todos os moradores do domicílio, dois indivíduos: o informante (que respondeu ao questionário domiciliar) e um morador adulto ou idoso (que respondeu à entrevista individual), que foi escolhido por meio de programa de seleção aleatória no Assistente digital pessoal (PDA). As entrevistas foram agendadas nas datas e horários mais convenientes para os informantes, prevendo-se duas ou mais visitas em cada domicílio. Os dados foram coletados entre agosto de 2013 e fevereiro de 2014. A metodologia completa pode ser acessada na fonte original da PNS ²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: ciclos de vida: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015..

Variáveis do estudo

As exposições de interesse foram os padrões de multimorbidade, avaliados com base na lista de morbidades autorreferidas disponíveis na PNS. A questão aplicada para medir cada morbidade autorrelatada foi: “Algum médico já diagnosticou você como tendo (cada doença)?”. As opções de resposta para cada questão eram “sim” e “não” ²⁴24. Fortin M, Stewart M, Poitras M-E, Almirall JO, Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: toward a more uniform methodology. Ann Fam Med 2012; 10:142-51.^,2525. Harrison C, Britt H, Miller G, Henderson J. Examining different measures of multimorbidity, using a large prospective cross-sectional study in Australian general practice. BMJ Open 2014; 4:e004694..

Valendo-se disso, foram definidos três padrões de multimorbidade com base em estudos prévios ⁹9. Rivera-Almaraz A, Manrique-Espinoza B, Avila-Funes JA, Chatterji S, Naidoo N, Kowal P, et al. Disability, quality of life and all-cause mortality in older Mexican adults: association with multimorbidity and frailty. BMC Geriatrics 2018; 18:236.^,1010. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14., e se consideraram as 14 morbidades autorreferidas na PNS: (1) cardiopulmonar (doenças do coração, asma ou bronquite asmática, doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC); (2) vascular-metabólico (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, hipercolesterolemia, acidente vascular encefálico - AVE, câncer, insuficiência renal crônica); (3) mental-musculoesquelético (artrite ou reumatismo, problema crônico de coluna, doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho - DORT, depressão, doença mental-esquizofrenia).

Os dois desfechos analisados foram a presença de incapacidade funcional nas ABVD ²⁶26. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged: the index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185:914-9. e AIVD ²⁷27. Lawton MP. The functional assessment of elderly people. J Am Geriatr Soc 1971; 19:465-81.. Foram investigadas seis ABVD (deitar/levantar da cama, comer, andar no plano, tomar banho, vestir-se e ir ao banheiro) e nove AIVD (cuidar da aparência, subir um lance de escada, tomar os remédios, caminhar perto de casa, fazer compras, preparar refeições, cortar as unhas dos pés, sair de ônibus/táxi e fazer a limpeza da casa). Os idosos que relataram não conseguir realizar, ter pouca ou muita dificuldade em pelo menos uma das atividades investigadas no domínio de interesse foram classificados com incapacidade.

As variáveis de ajuste empregadas foram sexo (feminino, masculino), idade (60-69; 70-79 e 80 anos ou mais), escolaridade (sem escolaridade formal; 1-4 anos, 5-8 anos, 9-11 anos e 12 ou mais anos) e região do país (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste, Sul).

Análise dos dados

Foram realizadas análises descritivas para todas as variáveis, com cálculo das prevalências e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para as análises bivariadas, foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson. Para testar as associações entre os padrões de multimorbidade e a presença de incapacidade nas ABVD e AIVD, foi utilizada a análise de regressão logística multivariável, estimando-se as odds ratio (OR) brutas e ajustadas e seus IC95%. A análise dos dados foi conduzida no programa estatístico Stata 16.0 (https://www.stata.com). Todas as análises consideraram o efeito do desenho do estudo, incorporando-se os pesos amostrais por meio do comando svy.

Resultados

Foram analisados 23.815 indivíduos idosos, 56,2% do sexo feminino e média de idade de 56,7 anos (desvio padrão - DP = 7,1 anos). A maior parte da amostra relatou ter estudado entre 1 e 4 anos (51,3%) e residia na região Centro-oeste (29,6%), conforme descrição apresentada na Tabela 1.

A prevalência total de incapacidade foi de 15,8% (IC95%: 15,3; 16,3) nas ABVD e 29,1% (IC95%: 28,4; 29,8) nas AIVD. Em relação aos padrões de multimorbidade, verificaram-se prevalências de 2,3% (IC95%: 2,0; 2,6) para o acometimento cardiopulmonar, 30,9% (IC95%: 29,9; 31,9) para o vascular-metabólico e 12,9% (IC95%: 12,3; 13,6) para o mental-musculoesquelético.

A presença de incapacidade nas ABVD foi mais frequente entre os idosos com padrão de multimorbidade cardiopulmonar (31,7%; IC95%: 25,7; 38,5), seguidos daqueles com os padrões mental-musculoesquelético (28,3%; IC95%: 25,8; 30,9) e vascular-metabólico (21,6%; IC95%: 20,1; 23,2). Resultados semelhantes foram encontrados para a presença de incapacidade nas AIVD, com maiores prevalências entre os idosos com padrão cardiopulmonar (51,6%; IC95%: 45,0; 58,2), seguidos daqueles com os padrões mental-musculoesquelético (41,3%; IC95%: 38,6; 44,0) e vascular-metabólico (37,1%; IC95%: 35,3; 38,9) (Tabela 1).

As Figuras 1 e 2 descrevem as prevalências de incapacidade nas ABVD e AIVD conforme o número de morbidades verificadas nos três padrões investigados. Houve aumento das prevalências de incapacidade em ambos os domínios de acordo com o número de morbidades para todos os padrões observados.

Na Tabela 2, estão apresentados os resultados das análises de regressão logística multivariável entre os padrões de multimorbidade e a presença de incapacidade nas ABVD e AIVD. Após o ajuste, os idosos classificados no padrão cardiopulmonar tiveram 2,36 (IC95%: 1,71; 3,26) vezes mais chances de ter incapacidade nas ABVD, e 2,65 (IC95%: 1,95; 3,60) nas AIVD, quando comparados àqueles que não tinham o mesmo padrão. De modo semelhante, os idosos com padrão mental-musculoesquelético tiveram 2,72 (IC95%: 2,33; 3,18) vezes mais chances de ter incapacidade nas ABVD e 2,12 (IC95%: 1,84; 2,45) nas AIVD comparados aos que não tinham. Por fim, as razões de chances ajustadas da associação entre o padrão vascular-metabólico e a presença de incapacidade foram discretamente menores em relação aos demais padrões, tanto para as ABVD (OR = 1,85; IC95%: 1,64; 2,09), quanto para as AIVD (OR = 1,78; IC95%: 1,60; 1,98), em comparação àqueles que não tinham o mesmo padrão de multimorbidade.

Discussão

Os resultados do presente estudo demonstraram que todos os padrões de multimorbidade investigados foram associados à presença de incapacidade nas ABVD e nas AIVD, independentemente do sexo, idade, escolaridade e região de moradia. Os idosos classificados no padrão mental-musculoesquelético tiveram maiores chances de incapacidade nas ABVD, e aqueles com padrão cardiopulmonar, maiores chances de incapacidade nas AIVD, quando comparados aos que não tinham os mesmos padrões de acometimento.

A prevalência de incapacidade se mostrou mais elevada para as AIVD em comparação às ABVD. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de as atividades instrumentais (p.ex.: fazer compras, preparar refeições e cortar as unhas dos pés) envolverem a necessidade de habilidades mais complexas para sua realização, tais como a coordenação motora fina e a capacidade cognitiva preservadas, que costumam ser perdidas mais precocemente no processo de envelhecimento ²⁸28. Klijs B, Nusselder WJ, Looman CW, Mackenbach JP. Contribution of chronic disease to the burden of disability. PLoS One 2011; 6:e25325.^,2929. Qian J, Ren X. Association between comorbid conditions and BADL/IADL disability in hypertension patients over age 45: based on the China health and retirement longitudinal study (CHARLS). Medicine (Baltimore) 2016; 95:e4536.^,3030. Moura EA, Barroso RB, Ferreira MEC, Mármora CHC. Habilidade manual em idosos saudáveis. HU Rev 2015; 41:79-84.^,3131. Fialho CB, Lima-Costa MF, Giacomin KC, Loyola Filho AI. Capacidade funcional e uso de serviços de saúde por idosos da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: um estudo de base populacional. Cad Saúde Pública 2014; 30:599-610.. Algumas variáveis relacionadas à condição socioeconômica da amostra, como exemplo da maioria ter relatado poucos anos de estudo, também poderiam justificar esse achado; um estudo aponta que os idosos com baixa escolaridade apresentam maiores chances de ter incapacidade nas AIVD. Entende-se que esses idosos têm menor acesso e/ou conhecimento para realizar atividades que envolvem a aprendizagem por meio de estímulos cognitivos e compensatórios da rede de apoio social, que auxiliariam na manutenção do envelhecimento ativo e, consequentemente, da independência para suas atividades sociais e de lazer ³²32. Farias-Antunez S, Lima NP, Bierhals IO, Gomes AP, Vieira LS, Tomasi E. Disability relating to basic and instrumental activities of daily living: a zopulation-based study with elderly in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil, 2014. Epidemiol Serv Saúde 2018; 27:e2017290.^,3333. d'Orsi E, Xavier AJ, Ramos LR. Trabalho, suporte social e lazer protegem idosos da perda funcional: Estudo Epidoso. Rev Saúde Pública 2011; 45:685-92..

Com relação à presença de incapacidade de acordo com os padrões de multimorbidade analisados, verificou-se que os idosos acometidos pelo padrão cardiopulmonar foram os que tiveram maiores prevalências de incapacidade, tanto em ABVD, quanto em AIVD. Dentre os estudos que se propuseram a analisar os mesmos padrões de multimorbidade, somente o de Rivera-Almaraz et al. ⁹9. Rivera-Almaraz A, Manrique-Espinoza B, Avila-Funes JA, Chatterji S, Naidoo N, Kowal P, et al. Disability, quality of life and all-cause mortality in older Mexican adults: association with multimorbidity and frailty. BMC Geriatrics 2018; 18:236. mostrou resultados semelhantes ao nosso, com associações positivas entre os padrões cardiopulmonar e mental-musculoesquelético e a presença de incapacidade funcional. Sabe-se que o envelhecimento está associado ao declínio das funções dos sistemas corporais, especialmente do cardiopulmonar que está envolvido diretamente na realização das habilidades básicas da vida cotidiana. Já é conhecido que a capacidade aeróbica máxima diminui a taxa de aproximadamente 1% ao ano após a senescência, e esse declínio acentuado, devido à diminuição do débito cardíaco e à captação de oxigênio no músculo, são fatores que interferem de forma negativa na manutenção da capacidade cardiovascular ³⁴34. Manini TM, Pahor M. Physical activity and maintaining physical function in older adults. Br J Sports Med 2009; 43:28-31.. Essas condições associadas aos demais fatores de risco inerentes ao envelhecimento aumentam as chances de acometimento por doenças cardiopulmonares e, por conseguinte, o grau de incapacidade dos idosos ³⁵35. Welmer A-K, Angleman S, Rydwik E, Fratiglioni L, Qiu C. Association of cardiovascular burden with mobility limitation among elderly people: a population-based study. PloS One 2013; 8:e65815-e..

Já referentemente à presença de incapacidade nas AIVD, as maiores chances foram constatadas entre os idosos acometidos pelo padrão cardiopulmonar, que, no presente estudo, englobou as doenças do coração, asma ou bronquite asmática e DPOC. Estudos prévios demonstraram que as doenças pulmonares crônicas e a asma podem aumentar as chances de incapacidade nas AIVD, visto que estão entre as principais causas não musculoesqueléticas das limitações em atividades laborais ³⁶36. Hakola R, Kauppi P, Leino T, Ojajarvi A, Pentti J, Oksanen T, et al. Persistent asthma, comorbid conditions and the risk of work disability: a prospective cohort study. Allergy 2011; 66:1598-603.. Qian & Ren ²⁹29. Qian J, Ren X. Association between comorbid conditions and BADL/IADL disability in hypertension patients over age 45: based on the China health and retirement longitudinal study (CHARLS). Medicine (Baltimore) 2016; 95:e4536., em seu estudo com indivíduos hipertensos, mostraram que, dentre as doenças que contribuíram para a incapacidade nas AIVD, destacaram-se as doenças pulmonares crônicas, doenças cardíacas e asma. As doenças cardíacas, sobretudo, têm maior contribuição na ocorrência das incapacidades nas AIVD ³⁷37. Costa Filho AM, Mambrini JVM, Malta DC, Lima-Costa MF, Peixoto SV. Contribution of chronic diseases to the prevalence of disability in basic and instrumental activities of daily living in elderly Brazilians: the National Health Survey (2013). Cad Saúde Pública 2018; 34:e00204016. por conta dos desfechos de exacerbação que envolvem sintomas de dispneia, desconforto respiratório e fadiga que levam, na maioria das vezes, os pacientes a abandonarem a realização independente das suas atividades instrumentais ³⁸38. Velloso M, Jardim JR. Funcionalidade do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia. J Bras Pneumol 2006; 32:580-6..

Indivíduos com DPOC já apresentam condição física prejudicada causada pela inatividade crônica da doença, a qual acarreta fraqueza muscular por causa dos mecanismos de hipoxia sistêmica e aumento dos níveis de citosinas pró-inflamatórias ³⁹39. O'Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive resistance exercise improves muscle strength and may improve elements of performance of daily activities for people with copd: a systematic review. Chest 2009; 136:1269-83.. A diminuição da massa muscular e a fadiga refletem diretamente na incapacidade para as AIVD, uma vez que o indivíduo acometido tende a conservar sua energia e priorizar a realização das atividades diárias mais importantes (tais como as ABVD) ³⁸38. Velloso M, Jardim JR. Funcionalidade do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia. J Bras Pneumol 2006; 32:580-6.. Dessa forma, esses indivíduos se apresentam fisicamente frágeis, de modo que se mantêm capazes de realizar suas atividades básicas, porém são incapazes de realizar alguma ou nenhuma das atividades que envolvem sua participação ativa na sociedade, tais como fazer compras, limpar a casa e preparar refeições ⁴⁰40. Matsudo SMM. Envelhecimento, atividade física e saúde. BIS, Bol Inst Saúde 2009: (47):76-9..

Nas associações analisadas, verificou-se que as chances de ter incapacidade nas ABVD foram mais elevadas nos idosos com padrão mental-musculoesquelético. Esse padrão engloba as doenças osteomusculares, tais como artrite, reumatismo e DORT. O estudo de Orfila et al. ⁴¹41. Orfila F, Ferrer M, Lamarca R, Tebe C, Domingo-Salvany A, Alonso J. Gender differences in health-related quality of life among the elderly: the role of objective functional capacity and chronic conditions. Soc Sci Med 2006; 63:2367-80. relatou associação entre a presença de dor de origem musculoesquelética e o aumento do risco de incapacidade física em idosos ⁴²42. Jackson CA, Jones M, Tooth L, Mishra GD, Byles J, Dobson A. Multimorbidity patterns are differentially associated with functional ability and decline in a longitudinal cohort of older women. Age Ageing 2015; 44:810-6. pelo fato de a dor acarretar maior propensão aos problemas relacionados à depressão e privação do sono ⁴³43. Tschudi-Madsen H, Kjeldsberg M, Natvig BÑ, Ihlebaek C, Dalen I, Kamaleri Y, et al. A strong association between non-musculoskeletal symptoms and musculoskeletal pain symptoms: results from a population study. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12:285.. Roizenblatt et al. ⁴⁴44. Roizenblatt S, Rosa Neto NS, Tufik S. Sleep disorders and fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2011; 15:347-57. descreveram a relação entre dor e distúrbios do sono com as doenças crônicas em que a presença de uma condição levou à exacerbação da outra e vice-versa. Dessa maneira, os distúrbios do sono e a depressão podem ser compreendidos como preditores da fadiga severa que ocorre nas doenças osteomusculares, agravando as condições físicas e, em consequência, limitando as atividades diárias.

Há, ainda, relatos da associação entre a persistência da dor crônica generalizada e distúrbios de somatização sensorial, que, segundo estudos, correlacionam-se fortemente com a presença de sofrimento psicológico, comprometimento funcional e utilização de serviços de saúde ⁴³43. Tschudi-Madsen H, Kjeldsberg M, Natvig BÑ, Ihlebaek C, Dalen I, Kamaleri Y, et al. A strong association between non-musculoskeletal symptoms and musculoskeletal pain symptoms: results from a population study. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12:285.^,4545. Gupta A, Silman A, Ray D, Morriss R, Dickens C, MacFarlane G, et al. The role of psychosocial factors in predicting the onset of chronic widespread pain: results from a prospective population-based study. Rheumatology 2006; 46:666-71.. E, em uma coorte com 15 anos de acompanhamento realizada com idosos mineiros, encontrou-se associação significativa entre o aumento dos sintomas depressivos com maior incidência de incapacidade funcional. Outros autores também verificaram associação entre a presença de transtornos mentais, tais como a esquizofrenia, depressão e ansiedade com maior número de consultas por doenças crônicas ⁴⁶46. Torres JL, Castro-Costa E, Mambrini JVM, Peixoto SWV, Diniz BSO, Oliveira C, et al. Depressive symptoms, emotional support and activities of daily living disability onset: 15-year follow-up of the Bambú (Brazil) Cohort Study of Aging. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00141917..

Algumas doenças como a hipertensão arterial sistêmica e hipercolesterolemia têm sido classificadas como fatores de risco nos estudos de multimorbidade por serem consideradas doenças de base, com caráter muitas vezes assintomático, e que, quando controladas com tratamento medicamentoso, não interferem a ponto de gerar incapacidade funcional no cenário da vida diária ⁴⁷47. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva: World Health Organization; 2005.. Esse fato poderia explicar as menores magnitudes das associações observadas entre o padrão vascular-metabólico e a presença de incapacidade nos dois domínios (ABVD e AIVD), quando comparadas às dos demais padrões analisados. De modo semelhante, destaca-se o câncer, que mesmo sendo uma doença metabólica, é dependente da localização primária e sobrevida esperada, manifestando seus sintomas em estágios mais avançados e tornando difícil mensurar o risco de incapacidade por causa de suas elevadas taxas de mortalidade ⁴⁸48. Jang B-S, Chang JH. Socioeconomic status and survival outcomes in elderly cancer patients: a national health insurance service-elderly sample cohort study. Cancer Med 2019; 8:3604-13..

Assim, acredita-se que doenças que acometem o sistema nervoso, tal como o AVE, parecem ser os componentes que mais contribuem para o risco de incapacidade dentro do padrão vascular-metabólico, já que essas doenças mais graves geram maior impacto no desempenho das atividades de vida diária, assumindo a hipótese de que seus mecanismos biológicos possam explicar a relação com a incapacidade ⁴⁹49. Duarte YAO, Andrade CL, Lebreúo ML. Katz Index on elderly functionality evaluation. Rev Esc Enferm USP 2007; 41:317-25.. Em indivíduos hipertensos e com multimorbidade, o AVE tem se mostrado um dos fatores de risco mais importantes para a incapacidade, tanto nas ABVD quanto nas AIVD. Essa dependência funcional se mostra atrelada à presença de hemiplegia, afasia, agnosia e demência, implicando que sejam classificados como fisicamente dependentes ⁵⁰50. Matsudo SMM. Envelhecimento e atividade física. Londrina: Midiograf; 2001..

Entre os aspectos positivos do presente estudo, destaca-se o fato de este ser o primeiro a investigar os padrões de multimorbidade associados à incapacidade funcional em idosos brasileiros, dado que a maioria dos estudos semelhantes encontrados até o momento foram realizados em países americanos e/ou europeus ⁹9. Rivera-Almaraz A, Manrique-Espinoza B, Avila-Funes JA, Chatterji S, Naidoo N, Kowal P, et al. Disability, quality of life and all-cause mortality in older Mexican adults: association with multimorbidity and frailty. BMC Geriatrics 2018; 18:236.^,1010. Garin N, Koyanagi A, Chatterji S, Tyrovolas S, Olaya B, Leonardi M, et al. Global multimorbidity patterns: a cross-sectional, population-based, multi-country study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:205-14.^,1616. Schafer I, von Leitner E-C, Schõn G, Koller D, Hansen H, Kolonko T, et al. Multimorbidity patterns in the elderly: a new approach of disease clustering identifies complex interrelations between chronic conditions. PLoS One 2011; 5:e15941.^,4242. Jackson CA, Jones M, Tooth L, Mishra GD, Byles J, Dobson A. Multimorbidity patterns are differentially associated with functional ability and decline in a longitudinal cohort of older women. Age Ageing 2015; 44:810-6.^,5151. Quinones AR, Markwardt S, Botoseneanu A. Multimorbidity combinations and disability in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016; 71:823-30. que apresentam características sociodemográficas, de oferta e de acesso à saúde bastantes distintas daquelas encontradas no Brasil. Além disso, a PNS obteve boa taxa de resposta, e os dados analisados são representativos da população idosa brasileira, com resultados que chamam a atenção para a necessidade de investimentos em políticas e ações preventivas às doenças crônicas mais incapacitantes, tais como as relacionadas ao padrão cardiopulmonar. Contudo, vale lembrar que a incapacidade funcional é um desfecho que envolve aspectos multidimensionais na sua ocorrência, os quais vão muito além das condições crônicas de saúde investigadas no presente estudo. Muitos outros fatores individuais, sociais e contextuais, tais como a renda do ambiente de moradia ⁵²52. Danielewicz AL, D'Orsi E, Boing AF. Contextual income and incidence of disability: results of EpiFloripa Elderly Cohort. Rev Saúde Pública 2019; 53:11., estado nutricional, desempenho físico ⁵³53. Danielewicz AL, Barbosa AR, Del Duca GF. Nutritional status, physical performance and functional capacity in an elderly population in southern Brazil. Rev Assoc Med Bras 2014; 60:242-8., sintomas depressivos, cognição e apoio emocional ⁴⁶46. Torres JL, Castro-Costa E, Mambrini JVM, Peixoto SWV, Diniz BSO, Oliveira C, et al. Depressive symptoms, emotional support and activities of daily living disability onset: 15-year follow-up of the Bambú (Brazil) Cohort Study of Aging. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00141917., por exemplo, contribuem para que os idosos se tornem dependentes nas atividades diárias, não devendo ser negligenciados e/ou minimizados durante a elaboração de estratégias preventivas a essa população.

Uma consideração metodológica limitante do presente estudo é a definição e o escopo da condição crônica empregada. Estudos prévios demonstraram que a fonte mais comum de dados em estudos de multimorbidade são autorrelatos, e que mais da metade dos indivíduos tendem a omitir pelo menos uma doença ¹⁹19. Willadsen TG, Bebe A, Kister-Rasmussen R, Jarbøl DE, Guassora AD, Waldorff FB, et al. The role of diseases, risk factors and symptoms in the definition of multimorbidity - a systematic review. Scand J Prim Health Care 2016; 34:112-21.. Portanto, existe o risco da subnotificação das morbidades analisadas, especialmente ocasionado pelo viés de memória, que é inerente ao delineamento do estudo aplicado. Também em relação à mensuração da incapacidade autorreferida, vale destacar que a metodologia empregada para definir a presença de incapacidade nos estudos semelhantes, tais como o grau e/ou a quantidade de tarefas realizadas com dificuldade e instrumento de aferição ⁵⁴54. Sousa FJD, Gonçalves LHT, Gamba MA. Capacidade funcional de idosos atendidos pelo programa saúde da família em Benevides, Brasil. Rev Cuid (Bucaramanga 2010) 2018; 9:2135-44.^,5555. Chodur A. A influência das dicas de aprendizagem na realização de duas atividades de vida diária em pacientes com Doença de Parkinson [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2009.. E, apesar de o uso de dados secundários não garantir a confiabilidade das coletas, vale ressaltar que a PNS tem escopo nacional e é realizada junto a órgãos importantes de pesquisa no país. Por se tratar de um estudo transversal, não se pode afirmar a relação de causa e efeito entre a presença de multimorbidade e a incapacidade. Como exemplo, pode-se destacar alguma doença do padrão mental-musculoesquelético como a depressão, que tem sido estudada como desfecho principal em estudos epidemiológicos, mostrando que o idoso com limitações funcionais tende a apresentar sintomas depressivos, provavelmente, em razão do isolamento social e da perda de independência decorrente da incapacidade ⁴¹41. Orfila F, Ferrer M, Lamarca R, Tebe C, Domingo-Salvany A, Alonso J. Gender differences in health-related quality of life among the elderly: the role of objective functional capacity and chronic conditions. Soc Sci Med 2006; 63:2367-80.. Logo, sugere-se que novos estudos de acompanhamento sejam realizados a fim de estimar essa relação ao longo do tempo.

Por fim, ressalta-se que a detecção precoce dos fatores de risco associados à presença de incapacidades nas ABVD e AIVD mostra implicações importantes na saúde pública porque permite priorizar a prevenção da independência e da autonomia futura da pessoa idosa, beneficiando não apenas esse indivíduo, mas também seus familiares, cuidadores e o sistema de saúde ³¹31. Fialho CB, Lima-Costa MF, Giacomin KC, Loyola Filho AI. Capacidade funcional e uso de serviços de saúde por idosos da Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: um estudo de base populacional. Cad Saúde Pública 2014; 30:599-610..

Todos os padrões de multimorbidade se mostraram significativamente associados à presença de incapacidade funcional em ABVD e AIVD. As maiores magnitudes das chances de incapacidade foram encontradas nas ABVD para os idosos acometidos pelo padrão mental-musculoesquelético e, nas AIVD, para aqueles com padrão cardiopulmonar. Dadas essas diferenças, devem ser consideradas as demais variáveis que contribuem para a presença de cada padrão, a fim de promover maiores especificidade e eficiência no planejamento de ações que objetivem prevenir a incapacidade funcional em idosos com multimorbidade.

Referências

Datas de Publicação

Histórico