Resumos

Introdução

As desigualdades no Brasil se refletem na busca por atenção pelas mulheres em situação de abortamento, as quais percorrem caminhos afetados por barreiras individuais, sociais e estruturais, expondo-as a situações de vulnerabilidades ¹1. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2009; 25 Suppl 2:S193-204.^,22. Heilborn ML, Cabral CS, Brandão ER, Faro L, Cordeiro F, Azize RL. Itinerários abortivos em contextos de clandestinidade na cidade do Rio de Janeiro - Brasil. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1699-708.^,33. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60..

Segundo Ayres et al. ⁴4. Ayres JRCM, França Júnior I, Calazans GJ, Saletti Filho HC. O conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. p. 117-39., a vulnerabilidade diz respeito a um conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados ao grau e modo de exposição a uma dada situação e, de modo indissociável, ao maior ou menor acesso a recursos adequados. Entre os aspectos de vulnerabilidade, o autor destaca a pobreza, a exclusão de base racial, as desigualdades de gênero e as questões geracionais ⁵5. Ayres JRCM. Práticas educativas e prevenção de HIV/Aids: lições aprendidas e desafios atuais. Interface (Botucatu) 2002; 6:11-24..

Para a população negra no Brasil, as vulnerabilidades estão estruturalmente vinculadas ao racismo, que atua na sua produção, determinando piores indicadores sociais e de saúde, configurando um cenário de iniquidades ⁶6. Werneck J. Racismo institucional e saúde da população negra. Saúde Soc 2016; 25:535-49.^,77. Taquette SR, Meirelles ZV. Discriminação racial e vulnerabilidade às DST/Aids: um estudo com adolescentes negras. Physis (Rio J.) 2013; 23:129-42.^,88. Lopes F. Experiências desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tópicos em saúde da população negra no Brasil. In: Batista LE, Kalckmann S, organizadores. Seminário Saúde da População Negra Estado de São Paulo 2004. São Paulo: Instituto de Saúde; 2005. p. 53-101. (Temas em Saúde Coletiva, 3).. As mulheres negras são as mais vulneráveis nessa sociedade, já que experimentam desigualdades de raça, gênero e classe, quando comparadas às mulheres brancas e aos homens negros e brancos. São elas que apresentam desvantagens de escolaridade e renda, vivem em condições de moradia mais precária e, ao mesmo tempo, têm mais filhos, menos parceiros fixos e são mais frequentemente as principais responsáveis pela família ⁸8. Lopes F. Experiências desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tópicos em saúde da população negra no Brasil. In: Batista LE, Kalckmann S, organizadores. Seminário Saúde da População Negra Estado de São Paulo 2004. São Paulo: Instituto de Saúde; 2005. p. 53-101. (Temas em Saúde Coletiva, 3).^,99. Taquette SR. Interseccionalidade de gênero, classe e raça e vulnerabilidade de adolescentes negras às DST/aids. Saúde Soc 2010; 19 Suppl 2:51-62.^,1010. Goes EF, Nascimento ER. Mulheres negras e brancas e os níveis de acesso aos serviços preventivos de saúde: uma análise sobre as desigualdades. Saúde Debate 2013; 37:571-9.^,1111. Paixão M, Rossetto I, Montovanele F, Carvano LM, organizadores. Relatório anual das desigualdades raciais no Brasil - 2009-2010: constituição cidadã, seguridade social e seus efeitos sobre as assimetrias de cor ou raça. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2011.. Sua extrema vulnerabilidade social certamente tem impactos sobre a saúde e o acesso aos serviços.

Estudos nacionais sobre a utilização de serviços de saúde sexual e reprodutiva evidenciam que são as negras aquelas mais expostas a barreiras individuais e institucionais de acesso aos cuidados, desde a iniciativa de procura pelo serviço até o momento do atendimento ⁷7. Taquette SR, Meirelles ZV. Discriminação racial e vulnerabilidade às DST/Aids: um estudo com adolescentes negras. Physis (Rio J.) 2013; 23:129-42.^,1212. Lopes F, Buchalla CM, Ayres JRCM. Mulheres negras e não-negras e vulnerabilidade ao HIV/Aids no estado de São Paulo, Brasil. Rev Saúde Pública 2007; 41 Suppl 2:39-46.^,1313. Leal MC, Gama SGN, Cunha CB. Desigualdades raciais, sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001. Rev Saúde Pública 2005; 39:100-7.. Uma das consequências desse tipo de vulnerabilidade é a menor capacidade de exercer o planejamento reprodutivo e evitar gravidezes não desejadas. As mulheres negras têm acesso mais restrito aos métodos contraceptivos e a maior parcela delas utiliza menor amplitude do mix anticoncepcional ¹⁴14. Perpétuo IHO. Raça e acesso às ações prioritárias na agenda da saúde reprodutiva. In: Anais do XII Encontro Nacional de Estudos Populacionais. Campinas: Associação Brasileira de Estudos Populacionais; 2000. http://www.abep.org.br/publicacoes/index.php/anais/article/view/1051/1016 (acessado em 05/Jan/2018).
http://www.abep.org.br/publicacoes/index... .

Diante de uma gravidez que se decide não continuar, a ilegalidade do aborto não coíbe sua prática, mas acentua as desigualdades sociais. As mulheres que não têm condições para realizar o aborto em clínicas e consultórios privados ¹⁵15. Diniz D, Castro R. O comércio de medicamentos de gênero na mídia impressa brasileira: misoprostol e mulheres. Cad Saúde Pública 2011; 27:94-102. recorrem ao uso de misoprostol, obtido em um circuito clandestino e ilegal e, ao início do sangramento, buscam assistência hospitalar pública para completar o esvaziamento uterino e tratar complicações ¹⁶16. Silveira P, McCallum C, Menezes G. Experiências de abortos provocados em clínicas privadas no Nordeste brasileiro. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00004815.. Um estudo sobre itinerários e métodos abortivos, realizado em cinco capitais brasileiras, descreveu as características mais comuns das mulheres que fazem um primeiro aborto: têm idade até 19 anos, são negras e com filhos. O método mais usado para a interrupção da gravidez combina chás com misopostrol, e em alguns casos, a finalização do aborto ocorre em um hospital no dia seguinte ¹⁷17. Diniz D, Medeiros M. Itinerários e métodos do aborto ilegal em cinco capitais brasileiras. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1671-81..

As pesquisas nacionais são convergentes ao mostrar que as mulheres mais vulneráveis à interrupção de uma gravidez de modo inseguro são negras, jovens, solteiras, com filhos, de baixa escolaridade e baixa renda ¹1. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2009; 25 Suppl 2:S193-204.^,33. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60.^,1717. Diniz D, Medeiros M. Itinerários e métodos do aborto ilegal em cinco capitais brasileiras. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1671-81.^,1818. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. 20 anos de pesquisas sobre aborto no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,1919. Monteiro MFG, Adesse L, Levin J. As mulheres pretas, as analfabetas e as residentes na Região Norte têm um risco maior de morrer por complicações de gravidez que termina em aborto. In: Anais do XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais. Caxambu: Associação Brasileira de Estudos Populacionais; 2008. p. 1-10.. Mesmo em países onde a prática é legal, a exemplo dos Estados Unidos, as mulheres enfrentam obstáculos pessoais na busca pelo serviço, pois precisam assegurar recursos financeiros e arranjos para transporte, já que muitas vezes os serviços são privados e distantes. São essas barreiras que se apresentam de forma mais frequente nas pesquisas estadunidenses, sobretudo para mulheres negras jovens, de baixa renda e da zona rural ²⁰20. Dehlendorf C, Harris LH, Weitz TA. Disparities in abortion rates: a public health approach. Am J Public Health 2013; 103:1772-9.^,2121. Harris LH, Grossman D. Confronting the challenge of unsafe second-trimester abortion. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115:77-9.^,2222. Margo J, McCloskey L, Gupte G, Zurek M, Bhakta S, Feinberg E. Women's pathways to abortion care in South Carolina: a qualitative study of obstacles and supports. Perspect Sex Reprod Health 2016; 48:199-207.. Também mulheres negras sul-africanas, vivendo com HIV, de baixo status socioeconômico e de regiões distantes do centro da cidade estão desproporcionalmente mais vulneráveis à realização do aborto inseguro, pois essas barreiras fazem com que o acesso ao serviço de aborto legal torne-se restrito ²³23. Lince-Deroche N, Fetters T, Sinanovic E, Blanchard K. Accessing medical and surgical first-trimester abortion services: women's experiences and costs from an operations research study in KwaZulu-Natal Province, South Africa. Contraception 2017; 96:72-80.^,2424. Mosley EA, King EJ, Schulz AJ, Harris LH, De Wet N, Anderson BA. Abortion attitudes among South Africans: findings from the 2013 social attitudes survey. Cult Health Sex 2017; 19:918-33.. Na América Latina, apesar da expressiva produção científica sobre a ocorrência do aborto inseguro ²⁵25. Billings DL, Benson J. Postabortion care in Latin America: policy and service recommendations from a decade of operations research. Health Policy Plan 2005; 20:158-66.^,2626. Zamberlin N, Romero M, Ramos S. Latin American women's experiences with medical abortion in settings where abortion is legally restricted. Reprod Health 2012; 9:34., ainda existe uma lacuna sobre as diferenças raciais no acesso à atenção pós-aborto.

A literatura sobre acesso e utilização de serviços de saúde enfatiza que seu uso efetivo e oportuno resulta de fatores que antecedem e determinam a busca pelo cuidado e a entrada no sistema, os quais incluem características dos indivíduos, sejam elas sociais, econômicas, culturais e psicológicas ²⁷27. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2004; 20 Suppl 2:S190-8.. No Brasil, ainda se desconhece em que medida a maior vulnerabilidade social das mulheres negras se traduz em barreiras individuais de acesso à atenção pós-aborto inseguro. O presente estudo pretendeu preencher essa lacuna e identificar as barreiras individuais das mulheres na busca do primeiro atendimento por cuidado pós-aborto em condições inseguras, adotando uma perspectiva racial. Teve ainda como objetivo testar a hipótese de sua associação com raça/cor.

Materiais e métodos

Este estudo de corte transversal está inserido na pesquisa GravSus-NE, estudo multicêntrico realizado em três capitais do Nordeste brasileiro: Salvador (Bahia), Recife (Pernambuco) e São Luís (Maranhão), cujos aspectos metodológicos estão publicados ²⁸28. Aquino EML, Menezes GMS, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Almeida MCC, Alves SV, et al. Avaliação da qualidade da atenção ao aborto: protótipo de questionário para usuárias de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2014; 30:2005-16..

Sinteticamente, foi realizado um censo em 19 hospitais da rede pública das três cidades, entre agosto e dezembro de 2010, alcançando todas as 2.804 mulheres com 18 anos e mais, residentes nesses municípios, que haviam sido internadas com quadros de abortamento ou complicações dele decorrentes, independentemente da gravidade do quadro clínico apresentado e do tipo de aborto (espontâneo ou provocado). Foram considerados inelegíveis os casos de aborto previsto em lei; de gravidez ectópica e mola hidatiforme; e o aborto resultante de outros produtos anormais da concepção, cujas justificativas clínicas e legais legitimam o esvaziamento uterino em condições seguras.

Os dados foram produzidos pela aplicação de questionário estruturado, por meio de entrevistas face a face realizadas por profissionais de saúde de nível superior, nos períodos da manhã e da tarde, nos sete dias da semana, inclusive feriados, após as mulheres terem recebido alta hospitalar. Houve 5,8% de perdas (por alta ou óbito antes da entrevista) e 2,7% de recusas.

A informação sobre raça/cor foi obtida pela pergunta “Entre as seguintes alternativas, qual você escolheria para identificar a sua cor da pele ou raça?”, e as respostas alternativas eram branca, preta, amarela, parda e indígena, considerando a classificação racial oficial do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ²⁹29. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por amostra de domicílios: síntese de indicadores 2015. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2016..

Para o presente trabalho, foram analisadas 2.640 mulheres que se autodeclararam pretas (942), pardas (1.407) e brancas (291), sendo excluídas as indígenas (78) e as de origem asiática (71), pelo seu pequeno número (5,3% do total) e por apresentarem distinções importantes, que dificultariam agregá-las em qualquer outro grupo.

As informações sobre barreiras individuais na busca pelo primeiro atendimento foram obtidas com base no quesito: “Teve alguma dificuldade para procurar este primeiro atendimento de saúde?”, com as seguintes alternativas de respostas múltiplas e estimuladas: “não tinha dinheiro para o transporte”; "não tinha com quem deixar os filhos”; “não tinha quem a acompanhasse”; “não podia faltar ao trabalho”; “teve medo de ser maltratada ou humilhada no serviço de saúde”; “não sabia que atendimento procurar”; “não teve dificuldades”. Na análise, o construto foi dicotomizado em “sim”, quando houve pelo menos uma resposta positiva às alternativas de dificuldades, e “não” se a entrevistada respondeu que “não teve dificuldades”.

Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva das variáveis segundo raça/cor, com as diferenças entre as proporções sendo testadas quanto à significância estatística por meio do teste χ² de Pearson, no nível de 5%.

As variáveis foram selecionadas com base na literatura sobre acesso à atenção ao aborto e pertencentes a dois subconjuntos: características sociodemográficas e do aborto (faixa etária, escolaridade, trabalha atualmente, renda própria, responsável pelo domicílio, pertencimento religioso atual, tipo de parceria, filhos, tempo de gravidez quando ocorreu o aborto, tipo de aborto declarado) e busca de cuidados para o primeiro atendimento (intensidade da dor referida na busca do primeiro cuidado, sintoma que motivou o primeiro atendimento, pedido de ajuda a terceiros ao surgimento dos primeiros sintomas, primeiro atendimento de saúde procurado, número de serviços procurados antes da internação, atendimento em todos os serviços que procurou).

O sintoma que motivou a busca inicial de cuidados foi identificado pela pergunta “Qual o principal sintoma que fez você procurar o primeiro atendimento?”, com as seguintes respostas estimuladas: “dor abdominal”, “sangramento”, “febre alta”, “corrimento vaginal com mau cheiro ou pus”, “outros sintomas” (perda de líquido e dor de cabeça), “não teve sintomas, mas o ultrassom revelou que o feto estava morto”. Foi utilizada uma escala numérica para a classificação da intensidade da dor ³⁰30. McDowell I. Pain measurements. In: McDowell I, editor. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. 3rd Ed. New York: Oxford University Press; 2006. p. 643-9., eventualmente sentida, cujos resultados foram categorizados em “sem dor” (0), “leve/moderada” (1 a 6) e “intensa” (7 a 10).

Em seguida, estimou-se a magnitude da associação por meio do cálculo da odds ratio (OR) e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), entre raça/cor e “dificuldades pessoais na busca do primeiro atendimento”, segundo estratos específicos para identificar potenciais modificadoras de efeito ou confundidores. A seleção de variáveis (faixa etária, escolaridade, trabalho atual, renda própria, responsabilidade pelo domicílio, tipo de parceria, filhos, tempo de gravidez ao ocorrer o aborto, tipo de aborto declarado) foi efetuada com base na literatura científica sobre o tema. Considerou-se como potencial modificadora de efeito a variável cuja medida pontual de cada categoria extrapolou os limites do intervalo de confiança da outra categoria no estrato específico. As potenciais variáveis confundidoras foram aquelas que apresentaram uma diferença entre as medidas bruta e ajustada (pelo método de Mantel-Haenszel) maior ou igual a 10%. Para a confirmação de modificadora de efeito foi usado o termo produto na análise multivariada.

Na análise de regressão logística considerou-se “não houve barreiras individuais na busca pelo primeiro atendimento” como categoria de referência da variável dependente. Foram inseridas no modelo, simultaneamente, as variáveis identificadas como potenciais modificadoras de efeito (como termo produto) e confundidoras, sendo retiradas aquelas cuja associação não se mostrou estatisticamente significante (valor de p > 0,05).

Para o processamento e análise dos dados foi utilizado o software Stata versão 13.0 (https://www.stata.com).

O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética das três universidades e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEPISC UFBA 006/09, CEP CCSUFPE 061/09, CEP HUUFMA 002065/2009-30). O estudo garantiu a participação voluntária das mulheres entrevistadas, com dispensa da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que foi lido e assinado exclusivamente pela entrevistadora. A opção pelo Termo de Consentimento oral visou a aumentar a confiança e a proteção das entrevistadas, que desta forma não poderiam ser formalmente vinculadas a uma prática ilegal e clandestina no país.

As entrevistas foram realizadas após a alta hospitalar, enquanto as mulheres aguardavam os procedimentos administrativos para a saída do hospital. A todas as participantes foi facultado o direito de não responder a qualquer questão, tendo sido assegurada a confidencialidade das respostas e o total anonimato por meio de quebra de descritores, de modo a inviabilizar sua eventual identificação. Os questionários receberam um código numérico, como único identificador de todas as informações obtidas por meio de entrevistas e consultas a prontuários. A chave do código foi mantida em local separado dos questionários e acessível apenas à coordenação do projeto.

Resultados

Das 2.640 mulheres entrevistadas, 35,7% se autodeclararam pretas, 53,3% pardas e 11% brancas. Não houve distinção entre os grupos quanto à distribuição etária, sendo cerca de um terço delas composto por adultas jovens (entre 18 e 24 anos) (Tabela 1). Comparadas às mulheres brancas, as pretas tinham menor nível de escolaridade, particularmente Ensino Superior (5,9%); as pardas se situaram em posição intermediária, embora mais próximas das pretas quanto à menor proporção de escolaridade superior (7,5%). As mulheres pretas estavam mais inseridas no mercado de trabalho (64% vs. pouco mais da metade das pardas e brancas). A absoluta maioria das mulheres declarou ter renda própria, mas a proporção foi mais alta entre as pretas (78,2%). Cerca de três quartos das entrevistadas eram responsáveis pelo domicílio, sem diferenças estatisticamente significantes segundo raça/cor. Também não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos raciais quanto ao tipo de parceria afetiva, sendo que uma minoria referiu não ter um parceiro estável, mas as mulheres pretas relataram menos ter filhos, e as pardas registraram a maior proporção. O aborto espontâneo foi declarado de forma majoritária pelas mulheres, porém, as mulheres pretas (31,1%) declararam mais ter interrompido a gestação do que as pardas (24,2%) e as brancas (21%). Foi entre as pretas que a interrupção da gravidez ocorreu mais tardiamente (15,4% vs. 11,1% entre as pardas e 11,4% entre as brancas) (Tabela 1).

O principal sintoma para a busca de cuidados foi o sangramento e não houve diferenças estatisticamente significantes segundo raça/cor, bem como para a intensidade da dor e para o pedido de ajuda a terceiros para a busca de cuidados (Tabela 2). Além do próprio parceiro, a maioria das entrevistadas contou com a ajuda de outras mulheres. Quanto ao primeiro serviço de saúde procurado, mais de 70% delas foram prioritariamente ao hospital público. Chama a atenção o fato de que 12,4% das brancas procuraram um hospital, clínica ou consultório privado (vs. 8,4% das pretas e 10,6% das pardas) e que 10,1% das pretas procuraram primeiro outros tipos de solução, como farmácia, automedicação ou remédio caseiro (vs. 7,6% das pardas e 4,8% das brancas). Antes da internação no hospital onde foram entrevistadas, 71,4% das brancas e 66,3% das pardas procuraram pelo menos outro serviço para atendimento, e a maioria delas (respectivamente, 53,7% e 56,7%) conseguiu ser atendida em todos os serviços procurados. As pretas em maior proporção (42,4%) buscaram diretamente o hospital onde realizaram o procedimento de esvaziamento uterino (Tabela 2).

O medo de ser maltratada foi a principal barreira relatada pelas entrevistadas, mas houve um gradiente (raça/cor) em que a proporção entre as pretas (13%) foi mais que o dobro maior do que entre as brancas (5,9%) (p = 0,001) (Figura 1). Ressalte-se que o medo de ser maltratada foi maior entre as que declararam o aborto como provocado (18,5%) do que espontâneo (7,6%) (p = 0,000) (dados não apresentados).

O fato de não ter dinheiro para o transporte foi três vezes mais frequente entre as pretas (5,6%), quando comparadas às brancas (1,7%) (p = 0,018) (Figura 1). As demais dificuldades registradas não apresentaram diferenças estatisticamente significantes, como não ter companhia e não ter com quem deixar os filhos.

Dentre as pretas, constatou-se o maior percentual de relato de barreiras individuais enfrentadas na procura pelo primeiro atendimento (32% vs. 28% entre as pardas e 20,3% entre as brancas) (Tabela 3).

Na análise estratificada, constatou-se a associação entre barreiras individuais na busca de cuidado no primeiro atendimento e ter-se declarado preta ou parda (Tabela 3). Nessa fase, a idade foi identificada como potencial modificadora de efeito, e outras covariáveis como - escolaridade, trabalho atual, renda própria, responsabilidade pelo domicílio, tipo de parceria, filhos, tempo de gravidez ao ocorrer o aborto, tipo de aborto declarado - apresentaram associações estatisticamente significantes (valor de p ≤ 0,05) e foram incorporadas como potenciais confundidoras na análise simultânea pela regressão logística.

Nessa etapa, a idade não se confirmou como modificadora de efeito e o termo produto foi retirado do modelo. Tampouco foram confirmadas as potenciais confundidoras. No entanto, com a finalidade de melhorar o ajuste do modelo, foram mantidas aquelas covariáveis que na etapa da estratificação mostraram-se associadas às barreiras individuais, em nível de significância estatística ≤ 0,05.

Na modelagem, confirmou-se a associação entre ser de raça/cor preta e parda e enfrentar mais barreiras individuais na busca de cuidado para o primeiro atendimento, modelo final (preta OR = 1,7; IC95%: 1,2-2,4) (parda OR = 1,5; IC95%: 1,1-2,1) (Tabela 4).

Discussão

Os resultados apresentados evidenciam em que medida as mulheres pretas e pardas estão em situação de vulnerabilidade na busca pelo primeiro atendimento pós-aborto. Estudos anteriores sobre procura e acesso dessas mulheres a outros tipos de serviços de saúde mostram situações equivalentes ¹⁰10. Goes EF, Nascimento ER. Mulheres negras e brancas e os níveis de acesso aos serviços preventivos de saúde: uma análise sobre as desigualdades. Saúde Debate 2013; 37:571-9.^,1212. Lopes F, Buchalla CM, Ayres JRCM. Mulheres negras e não-negras e vulnerabilidade ao HIV/Aids no estado de São Paulo, Brasil. Rev Saúde Pública 2007; 41 Suppl 2:39-46.^,1313. Leal MC, Gama SGN, Cunha CB. Desigualdades raciais, sociodemográficas e na assistência ao pré-natal e ao parto, 1999-2001. Rev Saúde Pública 2005; 39:100-7.. A relação entre raça/cor e barreiras individuais de acesso à atenção ao aborto inseguro é mediada por outras variáveis, tais como a idade, a escolaridade, a inserção laboral e a renda própria, a responsabilidade pelo domicílio, o tipo de parceria e filhos, o tempo de gravidez ao ocorrer o aborto e o tipo de aborto declarado, descritas na literatura como determinantes do acesso ¹1. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2009; 25 Suppl 2:S193-204.^,22. Heilborn ML, Cabral CS, Brandão ER, Faro L, Cordeiro F, Azize RL. Itinerários abortivos em contextos de clandestinidade na cidade do Rio de Janeiro - Brasil. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1699-708.^,33. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60.^,1717. Diniz D, Medeiros M. Itinerários e métodos do aborto ilegal em cinco capitais brasileiras. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1671-81.^,1818. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. 20 anos de pesquisas sobre aborto no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,1919. Monteiro MFG, Adesse L, Levin J. As mulheres pretas, as analfabetas e as residentes na Região Norte têm um risco maior de morrer por complicações de gravidez que termina em aborto. In: Anais do XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais. Caxambu: Associação Brasileira de Estudos Populacionais; 2008. p. 1-10.^,2626. Zamberlin N, Romero M, Ramos S. Latin American women's experiences with medical abortion in settings where abortion is legally restricted. Reprod Health 2012; 9:34., e que foram controladas e ajustadas para a análise da associação principal.

Na busca pelo primeiro atendimento, as mulheres deste estudo em grande parte recorreram ao hospital público, no entanto, em segundo lugar as pretas valeram-se mais da farmácia, automedicação e remédio caseiro. Ao mesmo tempo, são essas mulheres que peregrinam menos à procura de serviços e vão diretamente ao hospital para a finalização do aborto; elas que estão mais vulneráveis a complicações pelo maior tempo de gestação quando se efetiva o aborto.

As desigualdades de gênero, raça e classe determinam as disparidades em saúde, restringindo a população negra ao acesso de bens e serviços. As mulheres pretas deste estudo foram as que mais apontaram não ter dinheiro de transporte, o que se constituiu na segunda mais importante barreira individual de acesso à atenção. Embora menos escolarizadas, elas relataram com mais frequência ter trabalho e renda própria do que as pardas e as brancas, o que poderia parecer um paradoxo. No entanto, isso pode se dever à maior precarização do trabalho profissional de mulheres pretas, com maior proporção delas trabalhando como autônomas ou sem carteira profissional, provavelmente como trabalhadoras domésticas ¹¹11. Paixão M, Rossetto I, Montovanele F, Carvano LM, organizadores. Relatório anual das desigualdades raciais no Brasil - 2009-2010: constituição cidadã, seguridade social e seus efeitos sobre as assimetrias de cor ou raça. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2011..

Um dos limites deste estudo é a falta de informação válida sobre renda familiar, já que houve uma proporção alta de entrevistadas que não soube (ou não quis) responder. Todavia, as pretas relataram com mais frequência não serem casadas ou não coabitarem com o parceiro, ainda que não tenha havido diferenças estatisticamente significantes segundo raça/cor quanto à responsabilidade pelo domicílio.

Estudos internacionais, com destaque para os Estados Unidos e África do Sul, evidenciam situação semelhante para as mulheres negras na busca pelo serviço de aborto, ainda que em contextos legais; a logística do transporte e o recurso financeiro para o deslocamento e realização do procedimento são fatores que limitam o acesso ²⁰20. Dehlendorf C, Harris LH, Weitz TA. Disparities in abortion rates: a public health approach. Am J Public Health 2013; 103:1772-9.^,2121. Harris LH, Grossman D. Confronting the challenge of unsafe second-trimester abortion. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115:77-9.^,2222. Margo J, McCloskey L, Gupte G, Zurek M, Bhakta S, Feinberg E. Women's pathways to abortion care in South Carolina: a qualitative study of obstacles and supports. Perspect Sex Reprod Health 2016; 48:199-207.^,2323. Lince-Deroche N, Fetters T, Sinanovic E, Blanchard K. Accessing medical and surgical first-trimester abortion services: women's experiences and costs from an operations research study in KwaZulu-Natal Province, South Africa. Contraception 2017; 96:72-80.^,3131. Mosley EA, King EJ, Schulz AJ, Harris LH, De Wet N, Anderson BA. Abortion attitudes among South Africans: findings from the 2013 social attitudes survey. Cult Health Sex 2017; 19:918-33.. No Brasil, a universalidade do Sistema Único de Saúde (SUS) permite que o fator financeiro se restrinja essencialmente ao deslocamento urbano, principalmente pela segregação espacial, que faz com que os mais pobres morem em áreas periféricas das cidades, desprovidas de serviços públicos, incluindo os de saúde. Particularmente, em relação às maternidades, há uma grande disparidade na sua localização geográfica reforçando as desigualdades sociais, com grandes vazios assistenciais ³²32. Carneiro MF, Iriart JAB, Menezes GMS. "Largada sozinha, mas tudo bem": paradoxos da experiência de mulheres na hospitalização por abortamento provocado em Salvador, Bahia, Brasil. Interface (Botucatu) 2013; 17:405-18..

Os arranjos familiares monoparentais entre as mulheres são uma realidade crescente no Brasil, e são as mulheres negras, não unidas, de baixa renda, da Região Nordeste, que experimentam a chefia da família de forma mais marcante ¹¹11. Paixão M, Rossetto I, Montovanele F, Carvano LM, organizadores. Relatório anual das desigualdades raciais no Brasil - 2009-2010: constituição cidadã, seguridade social e seus efeitos sobre as assimetrias de cor ou raça. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2011.. No presente trabalho, não foram observadas diferenças significativas quanto ao tipo de parceria e a responsabilidade pelo domicílio, segundo raça/cor, o que pode ser explicado por se tratarem todas de usuárias do SUS da Região Nordeste brasileira.

Entretanto, a principal barreira apontada pelas mulheres, especialmente pelas pretas, foi o medo de ser maltratada, que foi maior entre as que declararam o aborto como provocado. É possível que essa diferença seja ainda maior na medida em que parte dos abortos declarados como espontâneos tenha sido induzido. A discriminação nos serviços de saúde tem sido registrada como recorrente para as mulheres em situação de abortamento, de forma direta e indireta, com tratamento não digno, julgamento moral e constrangimentos que são revertidos em práticas violentas no momento do atendimento destas mulheres ³²32. Carneiro MF, Iriart JAB, Menezes GMS. "Largada sozinha, mas tudo bem": paradoxos da experiência de mulheres na hospitalização por abortamento provocado em Salvador, Bahia, Brasil. Interface (Botucatu) 2013; 17:405-18.^,3333. Bittencourt SDA, Reis LGC, Ramos MM, Rattner D, Rodrigues PL, Neves DCO, et al. Structure in Brazilian maternity hospitals: key characteristics for quality of obstetric and neonatal care. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S208-19.^,3434. Faria N. Entre a autonomia e a criminalização: a realidade do aborto no Brasil. In: Venturi G, Godinho T, organizadores. Mulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado: uma década de mudanças na opinião pública. São Paulo: Fundação Perseu Abramo; 2013. p. 181-201.^,3535. Adesse L, Jannotti CB, Silva KS, Fonseca VM. Aborto e estigma: uma análise da produção científica sobre a temática. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:3819-32.. Ao que parece, isso é redobrado pelo racismo institucional e passa a constituir uma barreira de acesso antes mesmo da entrada no sistema de saúde.

Essa expectativa negativa do atendimento no hospital, informada pela experiência de outras mulheres que relataram ter sido discriminadas pelo aborto nas unidades públicas de saúde, tem sido registrada em pesquisas realizadas em várias cidades brasileiras ³⁵35. Adesse L, Jannotti CB, Silva KS, Fonseca VM. Aborto e estigma: uma análise da produção científica sobre a temática. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:3819-32.^,3636. Madeiro AP, Rufino AC. Maus-tratos e discriminação na assistência ao aborto provocado: a percepção das mulheres em Teresina, Piauí, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:2771-80.^,3737. McCallum C, Menezes G, Reis AP. O dilema de uma prática: experiências de aborto em uma maternidade pública de Salvador, Bahia. Hist Ciênc Saúde-Manguinhos 2016; 23:37-56.^,3838. Soares GS, Galli MB, Viana APAL. Advocacy para o acesso ao aborto legal e seguro: semelhanças no impacto da ilegalidade na saúde das mulheres e nos serviços de saúde em Pernambuco, Bahia, Paraíba, Mato Grosso do Sul e Rio de Janeiro. Recife: Grupo Curumim; 2010.. O tratamento recebido nos hospitais termina inclusive por atingir as mulheres com abortamento espontâneo, suspeitas de tê-lo provocado. Essas práticas, que envolvem desde o retardo na atenção, agressão verbal e não informação sobre procedimentos, expõem as mulheres a complicações de saúde. Nos últimos anos, isso tem sido agravado pelo aumento de denúncias das mulheres com aborto, feita por profissionais de saúde à polícia, ocorridas ainda no momento da internação, documentadas pela imprensa, em um claro desrespeito ao sigilo previsto nos Códigos de Ética das profissões de saúde ³²32. Carneiro MF, Iriart JAB, Menezes GMS. "Largada sozinha, mas tudo bem": paradoxos da experiência de mulheres na hospitalização por abortamento provocado em Salvador, Bahia, Brasil. Interface (Botucatu) 2013; 17:405-18.^,3535. Adesse L, Jannotti CB, Silva KS, Fonseca VM. Aborto e estigma: uma análise da produção científica sobre a temática. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:3819-32..

O estigma social do aborto e a discriminação racial nos serviços de saúde também são determinantes para as mulheres negras sul-africanas no adiamento da procura pelo serviço, sendo fatores que resultam na alta taxa de aborto inseguro e na busca dos serviços para a realização do procedimento de modo mais tardio ²³23. Lince-Deroche N, Fetters T, Sinanovic E, Blanchard K. Accessing medical and surgical first-trimester abortion services: women's experiences and costs from an operations research study in KwaZulu-Natal Province, South Africa. Contraception 2017; 96:72-80.^,2424. Mosley EA, King EJ, Schulz AJ, Harris LH, De Wet N, Anderson BA. Abortion attitudes among South Africans: findings from the 2013 social attitudes survey. Cult Health Sex 2017; 19:918-33., tal como constatado neste estudo. Nos Estados Unidos, mulheres negras e latinas relatam que sofrem discriminação e estigma nos serviços de saúde mesmo em situação de aborto espontâneo, prejudicando a procura pelo serviço ³⁹39. Bommaraju A, Kavanaugh ML, Hou MY, Bessett D. Situating stigma in stratified reproduction: abortion stigma and miscarriage stigma as barriers to reproductive healthcare. Sex Reprod Healthc 2016; 10:62-9.. Em situação similar em relação ao estigma e à discriminação, jovens negras vivendo com HIV, de uma comunidade do Rio de Janeiro, relataram que, por vezes, desistem de retornar ao serviço de saúde para não serem maltratadas, e terminam recorrendo a alternativas como balcões de farmácia, remédios de terceiros e práticas caseiras ⁷7. Taquette SR, Meirelles ZV. Discriminação racial e vulnerabilidade às DST/Aids: um estudo com adolescentes negras. Physis (Rio J.) 2013; 23:129-42..

A acessibilidade aos serviços de saúde envolve um conjunto de obstáculos na procura e na obtenção do cuidado, e assim como adequadas capacidades da população para superar tais obstáculos, visto como poder de utilização ²⁵25. Billings DL, Benson J. Postabortion care in Latin America: policy and service recommendations from a decade of operations research. Health Policy Plan 2005; 20:158-66.. A resistência em procurar os serviços se inclui entre aqueles impedimentos que não se referem à mera disponibilidade de serviços, mas ao poder da população, poder de tempo e acesso a meios de transporte, poder financeiro e poder de lidar com a organização. As mulheres enfrentam muitas dificuldades para receber cuidados pós-aborto, pois a restrição do aborto induzido no país contribui para os atrasos na procura pelo atendimento ⁴⁰40. Araújo TVB, Aquino EML, Menezes GMS, Alves MTSSB, Almeida MCC, Alvez SV, et al. Delays in access to care for abortion-related complications: the experience of women in Northeast Brazil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00168116.. O racismo nos serviços de saúde e o estigma em relação ao aborto podem atuar simultaneamente, retardando a ida das mulheres pretas e pardas na busca pelo serviço, e esta decisão as coloca em uma situação limite quanto ao agravamento do quadro pós-abortamento.

O estudo tem como limite analisar somente o que é percebido pelas entrevistadas como barreiras individuais na busca pelo cuidado. Em condições de grande vulnerabilidade, não se pode afastar a possibilidade de que algumas barreiras sejam tão naturalizadas que não sejam consideradas como tal. No entanto, ao se obter a informação sobre dificuldades na busca de cuidado ao primeiro atendimento por meio de questão com respostas múltiplas e estimuladas, buscou-se minimizar este potencial viés e padronizar o relato das entrevistadas.

A pesquisa registrou como ponto forte ter seus resultados obtidos com base em um censo hospitalar de todos os serviços que prestavam atenção ao aborto nas três cidades investigadas e, ao menos entre aquelas que efetivamente os utilizaram, investigar as barreiras individuais que dificultaram o acesso previamente à chegada ao hospital. Alcançou-se uma alta taxa de respostas, com pequeno porcentual de perdas, devidas à alta ou óbito antes da entrevista, e proporção menor ainda de recusas, em que pese tratar-se de um tema sensível pela ilegalidade e condenação moral da prática do aborto. Todavia, cabe sinalizar que o estudo só permite mensurar as situações em que as barreiras não impediram definitivamente o acesso aos hospitais e a continuidade do cuidado até a alta hospitalar ²⁵25. Billings DL, Benson J. Postabortion care in Latin America: policy and service recommendations from a decade of operations research. Health Policy Plan 2005; 20:158-66.. A adoção de um indicador composto por variadas barreiras individuais de acesso à atenção implica a sumarização de experiências determinadas em distintas medidas pelas desigualdades raciais, sendo permitido supor que a associação possa ser ainda maior do que a encontrada, o que mereceria ser melhor explorado em novos trabalhos. Não pode ser afastada a possibilidade de vieses de informação, o que é comum em pesquisas sobre o tema, incluindo a própria declaração sobre o tipo de aborto; salvo melhor juízo, pode-se supor que estes sejam não diferenciais em relação às principais variáveis de interesse.

A principal contribuição deste estudo foi suprir uma grande lacuna, em um país de média renda e legislação restritiva ao aborto, ao revelar que mesmo com ajuste de múltiplas covariáveis, ser de raça/cor preta e parda permaneceu como um obstáculo na busca pelo primeiro atendimento pós-aborto. Espera-se que este sirva de estímulo para novas investigações, com a aferição da discriminação percebida, especialmente sobre a relação entre o racismo e o estigma do aborto, como mecanismo que redobra a vulnerabilidade das mulheres negras, colocando-as em situação de maior gravidade das complicações do aborto e dificultando a redução da morbimortalidade materna. Igualmente, espera-se que estes resultados possam alimentar o debate sobre o direito à saúde das mulheres negras nos marcos dos direitos reprodutivos e direitos humanos.

Agradecimentos

Às mulheres que generosamente compartilharam suas histórias conosco. Aos financiadores da pesquisa: Ministério da Saúde (DECIT) e Ministério de Ciência e Tecnologia (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), com recursos provenientes dos Editais MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT - Saúde 22/2007 (nº 551249/2007-2) e MCT/CNPq/MS/ SCTIE-DECIT nº 54/2008 (nº 402680/ 2008-1); pelo apoio adicional, à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb), por meio do Edital MS/CNPq/FAPESB/SESAB 004/2009. Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde PPSUS (0046/2009) e à Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão, por meio do Edital FAPEMA/SES-MA/MS/CNPq nº 12/2009. Processo 1495/09 PPSUS (1323/09). À CAPES pela bolsa do doutorado pleno e pelo doutorado sanduiche da autora principal. Ao CNPq pela Bolsa de Produtividade em Pesquisa (309445/2006-0).

Referências

Datas de Publicação

Histórico