Resumos

Introdução

Anualmente, ocorrem no mundo cerca de 22 milhões de abortos inseguros, 98% destes em países de renda média ou baixa ¹1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2012.. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2012., ¼ desses abortos requer assistência médica oportuna para evitar complicações.

No Brasil, permite-se o aborto somente quando a gravidez resulta de estupro ou ameaça a vida da gestante e na presença de anencefalia fetal. A proibição legal não coíbe a prática ²2. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. Em um inquérito nacional, em áreas urbanas, em 2016, 18% das mulheres de 35-39 anos declararam já ter provocado um aborto ³3. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:656-60.. A ilegalidade contribui para sua realização em condições inseguras, e suas complicações geram, por ano, acima de 200 mil hospitalizações ²2. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. As mulheres enfrentam problemas nos serviços de saúde, desde a dificuldade de acesso a uma vaga hospitalar até situações de discriminação durante a internação ⁴4. Araújo TVB, Aquino EML, Menezes GMS, Alves MTSSB, Almeida M-d-CC, Alves SV, et al. Delays in access to care for abortion-related complications: the experience of women in Northeast Brazil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00168116.. Os retardos na atenção determinam a gravidade das complicações ⁵5. Santana DS, Cecatti JG, Parpinelli MA, Haddad SM, Costa ML, Sousa MH, et al. Severe maternal morbidity due to abortion prospectively identified in a surveillance network in Brazil. Int J Gynaecol Obstet 2012; 119:44-8.. Todavia, são escassas as pesquisas nacionais sobre a qualidade da atenção pós-aborto ⁶6. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2009; 25 Suppl 2:S193-204.^,77. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Aborto e saúde pública no Brasil: 20 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde)..

A literatura internacional confere ênfase às instalações de saúde (health facilities) para o cuidado de emergência obstétrica, que inclui as complicações do aborto ⁸8. Holmer H, Oyerinde K, Meara JG, Gillies R, Liljestrand J, Hagander L. The global met need for emergency obstetric care: a systematic review. BJOG 2015; 122:183-9.. As pesquisas sobre as percepções das mulheres quanto à atenção são menos frequentes e desenvolvidas onde o aborto é legal ⁹9. McLemore MR, Desai S, Freedman L, James EA, Taylor D. Women know best - findings from a thematic analysis of 5,214 surveys of abortion care experience. Womens Health Issues 2014; 24:594-99.. Essa lacuna motivou a pesquisa GravSus-NE sobre a assistência hospitalar ao aborto no Sistema Único de Saúde (SUS) em três capitais nordestinas - Salvador (Bahia), Recife (Pernambuco) e São Luís (Maranhão) ¹⁰10. Aquino EM, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Alves SV, Almeida MdCCd, et al. Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres? Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1765-76.. Definiu-se qualidade da atenção com base no quadro ético-normativo da assistência integral à saúde das mulheres e ao abortamento em particular ¹¹11. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: plano de ação 2004-2007. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).^,1212. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4).. Foram contempladas quatro dimensões essenciais na atenção - acolhimento e orientação, qualidade técnica do cuidado, insumos/ambiente físico e continuidade da atenção ¹⁰10. Aquino EM, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Alves SV, Almeida MdCCd, et al. Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres? Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1765-76..

Embora uma publicação de 2013 ¹³13. Rocha BNGA, Uchoa SAC. Avaliação da atenção humanizada ao abortamento: um estudo de avaliabilidade. Physis (Rio J.) 2013; 23:109-27. tenha concluído pela avaliabilidade do modelo de atenção ao aborto proposto pelo Ministério da Saúde ¹²12. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4)., no início do presente estudo não foram identificados instrumentos para avaliar a qualidade da atenção ao aborto inseguro na perspectiva das usuárias, exceto um conjunto de itens em documento da OMS ¹⁴14. World Health Organization. Maternal health and safe motherhood programme. Studying unsafe abortion: a practical guide. Geneva: World Health Organization, 1996.. Como esses contemplavam parcialmente as dimensões almejadas, foram tomados como ponto de partida para a construção de um questionário adequado às especificidades nacionais e às normas brasileiras de atenção ao aborto ¹²12. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4). (doravante denominado QualiAborto-Pt).

Em artigo anterior ¹⁵15. Aquino EML, Menezes GMS, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Almeida MCC, Alves SV, et al. Avaliação da qualidade da atenção ao aborto: protótipo de questionário para usuárias de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2014; 30:2005-16., apresentou-se a primeira etapa da construção dessa ferramenta de aferição, envolvendo o processo formal de tradução e refino semântico do conjunto original de itens da OMS. Foram adicionadas questões de outros estudos e algumas elaboradas pela própria equipe. Neste artigo, dá-se sequência ao processo, cujo objetivo é avaliar as propriedades psicométricas do instrumento protótipo apresentado antes. Visando à sua depuração e à proposição de uma solução fatorial mais efetiva e eficiente, o estudo visita as estruturas configural e métrica do QualiAborto-Pt. Avalia-se a dimensionalidade proposta originalmente com base no referencial teórico ¹⁰10. Aquino EM, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Alves SV, Almeida MdCCd, et al. Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres? Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1765-76., a confiabilidade (discriminância), especificidade fatorial e ausência de redundância dos itens componentes, bem como a validade fatorial discriminante do conjunto (entre as subescalas).

Métodos

Desenho de estudo, procedimentos amostrais e produção de dados

Trata-se de um estudo transversal, incluindo mulheres com 18 anos ou mais, residentes nos municípios de execução da pesquisa, internadas por aborto ou suas complicações, independentemente da gravidade clínica e do tipo declarado (provocado ou espontâneo). Excluíram-se os abortos previstos em lei, os de gravidez ectópica e mola hidatiforme, e aqueles resultantes de outros produtos anormais da concepção, cujas justificativas clínicas e legais legitimam o esvaziamento uterino em condições seguras.

Estimou-se o tamanho da amostra em 2.562 mulheres, para comparar a prevalência de complicações graves entre as cidades. Com base na literatura ¹⁶16. Say L, Pattinson RC, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reprod Health 2004; 1:3. e em dados secundários das cidades, assumiu-se uma diferença de 100% na prevalência de complicações graves de Salvador (p2 = 0,08) em relação à de Recife (p1 = 0,04). Foram entrevistadas todas aquelas internadas entre 31 de agosto e 30 de dezembro de 2010 por complicações do aborto em todos os hospitais públicos oferecendo este tipo de atenção (sete em Salvador, oito em Recife e quatro em São Luís), até alcançar o tamanho de amostra calculado.

Entre as 3.071 elegíveis, houve 5,9% de perdas (por alta ou óbito antes da entrevista) e 2,7% de recusas. As 2.804 entrevistadas tinham idade mediana de 27 anos e 57% o ensino médio completo.

Entrevistas face a face foram realizadas por mulheres profissionais de saúde, protegidas pelo segredo profissional, treinadas por 40 horas e certificadas para este fim. Ocorreram com as mulheres aguardando a alta médica, embora fosse possível efetuá-las parcialmente antes desse momento. As questões sobre insumos/ambiente físico e continuidade da atenção foram obrigatoriamente respondidas após a comunicação da alta à paciente. Apenas 5,3% das entrevistadas não responderam a esse bloco de perguntas pós-alta. A efetiva população analisada encerrou 2.336 usuárias.

Análise de dados

Na primeira etapa, realizou-se uma sequência de reuniões para a seleção e refinamento dos 55 itens do questionário protótipo ¹⁵15. Aquino EML, Menezes GMS, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Almeida MCC, Alves SV, et al. Avaliação da qualidade da atenção ao aborto: protótipo de questionário para usuárias de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2014; 30:2005-16.. O foco central era o de avaliar se os itens deveriam ser excluídos ou mantidos e passíveis de aprimoramentos. As decisões foram norteadas, também, por análises fatoriais exploratórias preliminares. O processo levou a um segundo protótipo contendo um número reduzido de itens (detalhes oferecidos nos Resultados).

Na segunda etapa, o escrutínio dimensional desse protótipo reduzido começou pela investigação da estrutura quadridimensional original: acolhimento e orientação; qualidade técnica do cuidado; insumos/ambiente físico; e continuidade do cuidado ¹⁵15. Aquino EML, Menezes GMS, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Almeida MCC, Alves SV, et al. Avaliação da qualidade da atenção ao aborto: protótipo de questionário para usuárias de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2014; 30:2005-16.. Para esse fim, foi implantada uma Análise Fatorial Confirmatória (AFC) ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015.^,1818. Loehlin JC. Latent variable models: an introduction to factor, path, and structural equation analysis. Mahwah: Lawrence Erlbaum; 2003..

Antecipando problemas na dimensionalidade original, a estrutura configural do protótipo foi reavaliada em seguida de forma exploratória. Implantou-se uma Análise de Componentes Principais interina para obter autovalores com vista a orientar as análises subsequentes ¹⁹19. Gorsuch RL. Factor analysis. Hillsdale: Lawrence Erlbaum; 1983.. Essas consistiram em ajustar Modelos de Equação Estrutural Exploratórios (MEEE) de 2 a 6 fatores ²⁰20. Marsh HW, Muthén B, Asparouhov A, Lüdtke O, Robitzsch A, Morin AJS, et al. Exploratory structural equation modeling, integrating CFA and EFA: application to students' evaluations of university teaching. Struct Equ Modeling 2009; 16:439-76.. A presença de correlações residuais (erro) de itens também foi inspecionada, uma vez que a violação da dependência local (condicional) pode ser indicativa de redundâncias de itens ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015.. Todas os MEEE utilizaram o método de rotação oblíqua geomin ¹⁸18. Loehlin JC. Latent variable models: an introduction to factor, path, and structural equation analysis. Mahwah: Lawrence Erlbaum; 2003.^,2121. Muthén LK, Muthén BO. Mplus user's guide. 5th Ed. Los Angeles: Muthén & Muthén; 2007.. A avaliação da estrutura configural seguiu o significado teórico.

Identificado o “melhor” MEEE, ajustou-se um modelo de tipo confirmatório (AFC) correspondente, estimando-se livremente as cargas dos itens pertinentes a um determinado fator, mas restringindo-se a zero as outras nos demais fatores. Além de reavaliar as magnitudes das cargas fatoriais e possíveis correlações de erros, essa etapa envolveu a avaliação da Validade Fatorial Discriminante (VFD). Essa consiste em contrastar a raiz quadrada da Variância Média Extraída (VME) de cada fator com as respectivas correlações fatoriais (ρvef•vs. ϕf↔κ) ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015.^,2222. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. New York: The Guilford Press; 2015.. A VME relaciona a quantidade de informação em uma característica capturada pelos itens (manifestos) com a quantidade de erro de medição, ou seja, a porção não explicada pelo fator latente ²³23. Hair JF, Black B, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate data analysis. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 2007.. Matematicamente, é uma função das cargas padronizadas dos itens e dos respectivos resíduos ²⁴24. Raykov T. Analytic estimation of standard error and confidence interval for scale reliability. Multivariate Behav Res 2002; 37:89-103.. Valores variam de 0 a 1. Considerou-se uma violação da VFD se ρvef• < ϕf↔κ em pelo menos um dos fatores, desde que estatisticamente significante no nível de 5%. Nessa análise utilizou-se o método de bootstrap (B = 1.000 replicações) ²⁴24. Raykov T. Analytic estimation of standard error and confidence interval for scale reliability. Multivariate Behav Res 2002; 37:89-103.^,2525. Efron B, Tibshirani R. An introduction to the bootstrap. London: Chapman and Hall; 1993..

Completando o processo, explorou-se a sustentabilidade de versões reduzidas do instrumento, dado que anomalias de itens poderiam ser reveladas na AFC descrita anteriormente.

Para aumentar a eficiência do instrumento, os itens foram dicotomizados segundo a presença ou não de indicadores de qualidade (por exemplo, tratamento respeitoso, adequação do tempo de espera, informações sobre o procedimento, entre outros). Por isso, todas as etapas usaram modelos probit sobre matrizes tetracóricas e o estimador robusto de mínimos quadrados ponderado diagonalmente pela média e variância (Weighted Least Square Mean and Variance adjusted robust estimator - WLSMV) ²⁶26. Muthén B, Asparouhov T. Latent variable analysis with categorical outcomes: multiple-group and growth modeling in Mplus, 2002. http://www.statmodel.com/download/webnotes/CatMGLong.pdf (acessado em 17/Set/2019).
http://www.statmodel.com/download/webnot... ^,2727. Finney SJ, DiStefano C. Non-normal and categorical data in structural equation modeling. In: Hancock GR, Mueller RO, editors. Structural equation modeling: a second course. Greenwich: Information Age Publishing; 2006. p. 269-314.. Três índices foram usados para avaliar os ajustes de modelo ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015.: o Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), o Comparative Fit Index (CFI) e o Tucker-Lewis Index (TLI) ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015.^,2222. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. New York: The Guilford Press; 2015.^,2828. Hu L, Bentler P. Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: conventional criteria versus new alternatives. Struct Equ Modeling 1999; 6:1-55.^,2929. Hu LT, Bentler PM. Fit indices in covariance structure modeling: sensitivity to underparameterized model misspecification. Psychol Methods 1998; 3:424-53.^,3030. Tucker LR, Lewis C. A reliability coefficient for maximum likelihood factor analysis. Psychometrika 1973; 38:1-10.. Valores de RMSEA abaixo de 0.06 sugerem ajuste admissível, porquanto valores acima de 0,10 indicam franca inadequação e que o modelo requer ser rejeitado ²¹21. Muthén LK, Muthén BO. Mplus user's guide. 5th Ed. Los Angeles: Muthén & Muthén; 2007.^,3131. Browne MW, Cudeck R. Alternative ways of assessing model fit. In: Bollen KA, Long JS, editors. Testing structural equation models. London: Sage Publications; 1993. p. 136-62.. Os índices CFI e TLI variam de zero a um e valores acima de 0,95 são indicativos de ajuste adequado ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015.^,3030. Tucker LR, Lewis C. A reliability coefficient for maximum likelihood factor analysis. Psychometrika 1973; 38:1-10.. Para diagnósticos interinos de cargas cruzadas (AFC) e correlações residuais (MEEE e AFC) mirou-se os Índices de Modificação (IM) e respectivas Mudanças Esperadas de Parâmetros (MEP), oferecidos nas saídas do software Mplus 8.1 (https://www.statmodel.com/) utilizado nas análises principais. As análises descritivas usaram o software Stata 15 (https://www.stata.com).

Aspectos éticos

Os princípios éticos de respeito à pessoa, beneficência e justiça foram assegurados e estão descritos em artigo anterior ¹⁰10. Aquino EM, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Alves SV, Almeida MdCCd, et al. Qualidade da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres? Ciênc Saúde Colet 2012; 17:1765-76.. O protocolo de pesquisa do GravSus-NE foi aprovado pelo Comitê de Ética de cada instituição e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.

Resultados

Primeira etapa

Dos 55 itens propostos inicialmente ¹⁵15. Aquino EML, Menezes GMS, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Almeida MCC, Alves SV, et al. Avaliação da qualidade da atenção ao aborto: protótipo de questionário para usuárias de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2014; 30:2005-16., foram excluídos nove (D17 a D25) relativos ao momento de realização do procedimento. Isso porque 96% das mulheres foram submetidas à curetagem e não podiam responder às perguntas por estarem sob anestesia. Foram retirados outros nove sobre o contexto da atenção, que pouco contribuiriam para otimizar as propriedades métricas e escalares do instrumento itens descrevendo o tipo de procedimento utilizado no esvaziamento uterino (A2); o tipo de profissional realizando o exame (A3, A4, A5 e P28) e/ou fornecendo informações sobre contraceptivos (P39); o tipo de pessoas presentes ao exame antes ou após o procedimento (A12 e P31); ou tipo de contraceptivo prescrito (P42).

Fruto de considerações teóricas (conteúdo), na sequência foram constituídos três indicadores derivados, combinando-se itens conexos: se a mulher recebeu informações sobre saúde/condição física e se as entendeu (A7 e A8); se havia pessoas presentes ao exame e se esta presença a constrangeu (A11 e A13); e se sentiu dor antes do procedimento e, em caso positivo, se foi medicada (A14 e A15).

Algumas decisões também foram tomadas à luz de análises fatoriais exploratórias preliminares deste conjunto de itens. Devido à alta colinearidade entre três itens relativos à realização do exame pós-procedimento, foram excluídos dois que o qualificavam - se o tratamento foi respeitoso (P29) e se houve privacidade (P32), optando-se por manter a própria realização do exame (P28) como marcador da qualidade técnica do cuidado.

O item sobre o fornecimento de absorventes (P47) carregou moderadamente na dimensão sobre insumos/ambiente físico, mas apresentou conexão ainda maior com a qualidade técnica do cuidado, composta por itens relativos ao manejo da dor (P27) ou controle de pressão arterial (P50). Conquanto pudesse refletir a preocupação com o bem-estar da paciente e ser um indicador da prevenção de infecções ao evitar o acúmulo de material propício ao desenvolvimento de micro-organismos, essas cargas cruzadas pareceram de difícil interpretação, justificando sua retirada.

Excluiu-se o item sobre a presença de acompanhante durante a internação (P48), por não ter carregado em qualquer dimensão na análise preliminar e por razões substantivas. Além de não previsto na norma técnica ¹²12. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4)., por conta da clandestinidade do aborto, algumas mulheres preferiam estar sós, inviabilizando sua utilização como indicador da qualidade da atenção.

Dois itens sobre planejamento reprodutivo - prescrição de contraceptivos (P40) e orientação sobre onde obter o método prescrito (P43) - mostraram-se muito colineares implicando problemas de estimação. Optou-se por manter o P43 porque este mostrou mais confiabilidade (expressa por uma carga fatorial maior) e por uma razão teórica, já que a orientação sobre onde obter o método (P43) indica maior completude da atividade em relação à mera prescrição (P40) e, consequentemente, melhor qualidade da atenção.

Durante essa etapa, a dicotomização dos itens teve apoio nos resultados das análises preliminares, que mostraram haver manutenção de estrutura configural, e até mesmo alguma melhora de propriedades métricas (e.g., aumento na confiabilidade dos itens). Detalhes sobre itens excluídos e respectivas alternativas de respostas podem ser requisitados aos autores.

Segunda etapa

Ao fim da etapa anterior, dispunha-se de 21 itens então submetidos a análises fatoriais mais minuciosas. A proposta quadrifatorial inicial ajustou apenas moderadamente (Tabela 1). Conquanto o RMSEA tenha evidenciado valores de ajuste admissíveis, os valores de CFI e TLI mostraram-se limítrofes (0,95 > x > 0,90). Todas as correlações fatoriais foram de moderadas a baixas, sendo a mais alta de 0.576 entre F2 e F4 (não mostrado na Tabela). A despeito disso, quatro de oito cargas de itens postulados a priori como pertencentes ao F1 revelaram-se baixas (A1, A16, A11_13 e P54) nesse fator. Também foram baixas as cargas do item A14_15 em F2 e de P46 em F3. Por contiguidade, os respectivos resíduos (δ _i ) foram altos, todos acima de 0,80. Muitos IM sinalizados sugeriam uma má especificação de estrutura configural original e que esta merecia ser escrutinada mais detalhadamente.

À luz desse resultado inicial voltou-se a novas análises de tipo exploratórias (MEEE de 2 a 6 fatores). Apesar da análise preliminar de autovalores ter indicado a possibilidade de existirem até seis fatores (autovalores > 1,0), no MEEE-6f este sexto fator careceu de interpretabilidade, encerrando somente um item de moderada expressão e com carga cruzada em F4 - λ_35(ƒ4) = 0,412 e λ_35(ƒ6) = 0,417. No outro extremo, os MEEE de 2 e 3 fatores evidenciaram ainda mais cargas cruzadas (dados não apresentados).

Os resultados das soluções MEEE de quatro e cinco fatores são apresentados na Tabela 2. Os ajustes melhoraram substantivamente, os três índices encontrando-se em patamares aceitáveis. Em ambos os modelos, as correlações de fatores continuaram relativamente baixas, sendo as maiores envolvendo novamente F2-F4 no modelo de quatro fatores (𝜙 = 0,517) e F3-F4 no modelo de cinco fatores (𝜙 = 0,434). Devido à livre estimação de cargas cruzadas em MEEE, os resíduos mostraram-se baixos nos dois modelos. Não foi detectada qualquer correlação residual.

Fica evidente na Tabela 2 que o Modelo 2 de quatro fatores não conseguiu separar parte dos manifestos postulados em dimensões diferentes, juntando cinco itens (A1, D16, A11_13, P54 e A6), pretensamente relacionados à dimensão acolhimento e orientação, a três (P44, P45 e P46) conexos aos insumos/ambiente físico. Ao contrário, há uma adequada separação na estrutura configural do modelo de cinco fatores, a qual se revelou como a mais parcimoniosa e promissora. É notório que o modelo de 4 fatores conjeturado originalmente (Tabela 1) não se materializa nas MEEE, sendo inclusive diferente do Modelo 2, também de 4 fatores.

A Tabela 3 apresenta a AFC da solução de cinco fatores sugerida no Modelo 3, ainda encampando uma carga cruzada em A6 manifestada consistentemente nos MEEE. O ajuste foi similar ao do modelo exploratório conexo. Três itens (A11_13, A14_15 e P46) continuaram com cargas baixas e, por complemento, com resíduos muito altos. Novamente, não foi detectada qualquer correlação de resíduos.

Visando a lidar com esses itens problemáticos, a Tabela 4 apresenta dois modelos reduzidos alternativos. Considerando os valores apresentados no Modelo 4 da Tabela 3, no Modelo 5 foram retirados os itens A6 (cargas cruzadas) e A14_15 (resíduo > 0,90); no Modelo 6, a exclusão se estende aos itens A11_13 e P46, ambos com resíduos > 0,8. Nas duas soluções, o ajuste melhora ligeiramente. Principalmente no Modelo 6 todas as cargas se encontram acima de λ_i > 0,55, apresentando resíduos abaixo de 0,7 (a maioria abaixo de 0,4). Há de se notar que, nessa solução, o quarto fator passa a conter somente dois itens. O diagnóstico interino com base nos IM/MEP não mostra indício de qualquer carga cruzada ou presença de correlações residuais.

A Tabela 5 traz as raízes quadradas das AVEs e as correlações fatorais concernentes aos dois últimos modelos mostrados na Tabela 4. A VFD conjecturada nas análises exploratórias parece se sustentar nos dois modelos alternativos de 5 fatores. Todas as ρvef• mostraram-se consistentemente superiores às respectivas correlações ϕf↔k. Focando F5 no Modelo 5, por exemplo, ρvef5 amplamente supera as quatro correlações envolvendo este fator ϕ1↔5=0,11, ϕ2↔5=0,45,…ϕ3↔5=0,59 e ϕ4↔5=0,35. O mesmo padrão se estende aos outros contrastes entre as ρvef• e respectivos ϕf↔k, todas as diferenças sendo estatisticamente significantes (p < 0.001). Notadamente, a VFD se exacerba do Modelo 5 para o Modelo 6, com a ρvef4 aumentando substantivamente de 0,61 para 0,71.

O instrumento final com 17 itens e as respectivas opções de respostas é apresentado em Anexo.

Discussão

A qualidade da atenção ao aborto no Brasil tem sido pouco avaliada ⁶6. Menezes G, Aquino EML. Pesquisa sobre o aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva. Cad Saúde Pública 2009; 25 Suppl 2:S193-204.^,77. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Aborto e saúde pública no Brasil: 20 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde).. Este estudo pretendeu contribuir para a superação desta lacuna ao oferecer um instrumento válido e eficiente para futuras pesquisas em língua portuguesa.

O modelo conceitual quadridimensional proposto no início ¹⁵15. Aquino EML, Menezes GMS, Barreto-de-Araújo TV, Alves MT, Almeida MCC, Alves SV, et al. Avaliação da qualidade da atenção ao aborto: protótipo de questionário para usuárias de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2014; 30:2005-16. ajustou moderadamente, sugerindo uma estrutura distinta da original. As análises ulteriores convergem para algumas soluções robustas. O Modelo 6 foi o mais auspicioso do ponto de vista configural e métrico. Os itens têm confiabilidade aceitável, apresentando todas as 17 cargas fatoriais acima de 0,55 e 12 acima de 0,70. Os resíduos estão dentro de margens admissíveis (< 0,7), a maioria abaixo de 0,4. Essa solução fatorial guarda coerência entre os conteúdos dos itens manifestos e das respectivas dimensões; mostra especificidade fatorial de itens, expressa na ausência de aparentes cargas cruzadas; exclui redundância de itens, manifestas pela ausência de correlações residuais marcantes; e encerra validade fatorial discriminante, conforme mostra a análise formal contrastando a informatividade agregada dos itens (por fator) e as respectivas correlações fatoriais.

Esse conjunto de itens manifestos parece mapear adequadamente cinco dimensões: acolhimento, orientação, qualidade técnica do cuidado, insumos/ambiente físico e continuidade da atenção. Como na proposta inicial, as três últimas continuam se sustentando na nova proposta, porém, a dimensão acolhimento e orientação particiona em duas. Os itens postulados como manifestações do que seria um conjunto coeso abarcando a esfera do contato à entrada no serviço formam distintas dimensões, uma envolvendo acolhimento e outra informação/orientação. Embora ambas se refiram à comunicação dos profissionais de saúde com as usuárias, mostraram-se díspares em conteúdo.

O acolhimento é definido pelo Ministério da Saúde como “o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o reconhecimento e a aceitação das diferenças, o respeito ao direito de decidir de mulheres e homens, assim como o acesso e a resolutividade da assistência” ¹²12. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4). (p. 17). No QualiAborto-Pt, a dimensão do acolhimento ficou composta por três itens: espera até o primeiro exame; espera até o procedimento de esvaziamento uterino; e percepção de discriminação durante o atendimento.

O item sobre “tratamento respeitoso ao primeiro exame” (A6) apresentou carga cruzada e foi excluído. É possível que essa tenha ocorrido pela ambuiguidade que o termo carrega na língua portuguesa. Tal como pretendido na versão original em inglês, respeitoso pode equivaler a cortesia e gentileza; em português, o termo também conota decência (por vezes, com conteúdo sexual), o que pode ter originado distintas interpretações do quesito. Ressalte-se que, antecedendo às análises psicométricas principais, um item equivalente (P29), relativo ao tratamento respeitoso no exame pós-procedimento, havia sido eliminado pelo alto grau de colinearidade com privacidade (P30_32) e a realização do próprio exame (P28). Na depuração do instrumento, esse último foi mantido por sua maior objetividade para a avaliação da dimensão qualidade técnica do cuidado, discutida adiante. Ficou eliminado o item sobre privacidade - concebida como preservação da intimidade na exposição e manipulação corporal ³²32. Anjos MF, Fortes PAC. Desafios para a preservação da privacidade no contexto da saúde. Bioética 2000; 8:307-22.^,3333. Pupulim JSL, Sawada NO. Privacidade física referente à exposição e manipulação corporal: percepção de pacientes hospitalizados. Texto & Contexto Enferm 2010; 19:36.. Assegurá-la é considerado na literatura como expressão de tratamento digno, assim como o respeito no atendimento ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613.. Portanto, é recomendável que esses itens sejam revisitados futuramente.

Também anterior às análises principais, outro item que apresentou problemas e foi retirado concernia à presença de acompanhante durante parte ou toda a internação (P48). Embora ausente das normas brasileira, seu efeito benéfico em relação à atenção ao parto ³⁵35. Diniz CSG, d'Orsi E, Domingues RMSM, Torres JA, Dias MAB, Schneck CA, et al. Implementação da presença de acompanhantes durante a internação para o parto: dados da pesquisa nacional Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública 2014 Suppl 1; 30:S140-53. e recentemente quanto à assistência ao aborto ³⁶36. Altshuler AL, Nguyen BT, Riley HE, Tinsley ML, Tuncalp O. Male partners' involvement in abortion care: a mixed-methods systematic review. Perspect Sex Reprod Health 2016; 48:209-19. é reconhecido, suscitando a pertinência de se retomar esse indicador em análises futuras. Entretanto, dada a clandestinidade do aborto, algumas mulheres preferem estar sós, o que relativiza sua importância como manifesto apropriado da qualidade da atenção.

Os demais itens dessa dimensão mostraram boas propriedades psicométricas. Dois mensuram a adequação do tempo de espera - até o primeiro exame (A1) e até o procedimento (A16) -, sendo a agilidade/oportunidade da atenção considerada essencial para o desfecho das complicações do aborto ⁵5. Santana DS, Cecatti JG, Parpinelli MA, Haddad SM, Costa ML, Sousa MH, et al. Severe maternal morbidity due to abortion prospectively identified in a surveillance network in Brazil. Int J Gynaecol Obstet 2012; 119:44-8..

Igualmente, o item sobre percepção de discriminação no atendimento (P54), que busca apreender o respeito às diferenças, apresentou boas propriedades psicométricas e permaneceu no modelo final. Esse item é especialmente relevante, já que na hierarquia de prioridades de atenção, além de critérios técnicos, operam outros de cunho subjetivo e moral, conferindo primazia ao parto e não às complicações do aborto ³⁷37. McCallum C, Menezes G, Reis AP. O dilema de uma prática: experiências de aborto em uma maternidade pública de Salvador, Bahia. Hist Ciênc Saúde-Manguinhos 2016; 23:37-56..

A dimensão desdobrada - orientação - pressupõe “o repasse de informações necessárias à condução do processo pela mulher como sujeito da ação de saúde, à tomada de decisões e ao autocuidado, em consonância com as diretrizes do SUS” ¹²12. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4). (p. 17). Essa dimensão foi bem contemplada e inclui, em primeiro lugar, um item que avalia o repasse de informações sobre a condição física e se a mulher as compreendeu (A7_8). Outro item (A9) considera o repasse de informações sobre o que irá acontecer durante o procedimento. Ambos concernem à concessão de explicações sobre as condições de saúde, aspecto considerado essencial para assegurar os direitos à informação e à autonomia ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613.. O item sobre a oportunidade de fazer perguntas (A10) reflete a capacidade de escuta da equipe de saúde e de responder às dúvidas das usuárias antes do procedimento, considerada um componente crucial da qualidade da atenção e um indicador da bidirecionalidade da comunicação ³⁸38. Nascimento MI, Reichenheim ME, Monteiro GTR. Estrutura dimensional da versão brasileira da Escala de Satisfação com o Processo Interpessoal de Cuidados Médicos Gerais. Cad Saúde Pública 2011; 27:2351-63..

Os itens sobre qualidade técnica do cuidado mostraram boas propriedades psicométricas, e quatro de cinco postulados permaneceram no modelo final. Tratam-se de informações factuais e objetivas ³⁹39. McDowell I. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. Oxford: Oxford University Press; 2006., tais como a realização de tecnologias de baixa densidade e conhecimento universalmente disseminado - a aferição de temperatura corporal (P50) e pressão arterial (P51) ou o controle do sangramento (P52). Apenas a apreciação sobre o manejo da dor apresentou uma performance aquém da admissível, possivelmente pela maior subjetividade envolvida na capacidade de suportá-la ³⁹39. McDowell I. Measuring health: a guide to rating scales and questionnaires. Oxford: Oxford University Press; 2006.. Esse aspecto merece ser melhor explorado no futuro, dada a sua importância para a qualidade da atenção na perspectiva dos direitos reprodutivos, do direito à saúde e à integridade física.

Na dimensão insumos/ambiente físico, dois critérios relativos ao ambiente, que permaneceram no instrumento final - limpeza do espaço físico e troca da roupa de cama -, tradicionalmente integram questionários ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613. que avaliam a percepção das mulheres sobre os serviços de saúde (p.ex.: a Pesquisa Mundial de Saúde⁴⁰40. World Health Organization. World Health Survey, 2012. https://www.who.int/healthinfo/survey/en/ (acessado em 09/Jun/2012).
https://www.who.int/healthinfo/survey/en... , da qual foram extraídos). Esses indicadores buscam apreender aspectos ligados à estrutura e às instalações dos serviços, informando sobre recursos disponíveis para a prestação do cuidado.

Outros dois itens propostos pela equipe da pesquisa - fornecimento de roupa em tamanho adequado e de absorventes - não se confirmaram como bons manifestos e foram suprimidos por diferentes motivos. O fornecimento de absorventes (P47) apresentou carga cruzada em outro fator já nas análises preliminares. Sinalizando a heterogeneidade de percepção das respondentes, parte entendia o item como uma questão conexa à qualidade técnica do cuidado e outra como um insumo ligado à qualidade do ambiente físico onde acontece o atendimento. O segundo item (P46) concernindo fornecimento de roupa foi eliminado, na etapa principal de análise com 21 itens, por sua baixa confiabilidade. Relacionava-se ao tamanho das roupas - no intuito de medir a privacidade pela não exposição do corpo - e não ao fornecimento propriamente dito ou à sua limpeza ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613.. Ambos merecem um escrutínio futuro, pois não se pode descartar a possibilidade de problemas na formulação dessas perguntas, construídas mais com uma perspectiva descritiva do que a de compor uma escala. Adicionalmente, seria pertinente a busca de outros itens - tais como qualidade da alimentação, arejamento e silêncio do ambiente, conforto das instalações ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613. - uma vez que essa dimensão (ao contrário das demais) passou a conter apenas dois itens, algo pouco desejável para um bom mapeamento dimensional ⁴¹41. Wilson M. Constructing measures: an item response theory approach. Mahwah: Lawrence Erlbaum; 2005..

A dimensão continuidade do cuidado inclui aspectos relacionais na comunicação entre provedores de cuidado e usuárias. Os itens relativos a orientações sobre cuidado pós-alta (P33), informações sobre planejamento familiar (P36), orientação sobre onde obter método (P43) e orientações sobre o risco de nova gravidez (P34) apresentaram boas propriedades psicométricas e permaneceram no modelo. Ao se integrarem nessa dimensão, juntamente com o item sobre agendamento de consulta de revisão (P35), confirmam a literatura quanto à pertinência destes aspectos para a continuidade da atenção para além do momento avaliado ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613.^,4242. Tumlinson K. Measuring quality of care: a review of previously used methodologies and indicators. New York: Population Council; 2016..

Dando seguimento ao trabalho iniciado com a elaboração de um protótipo para avaliar a qualidade da atenção ao aborto, a presente avaliação das propriedades psicométricas do QualiAborto-Pt se apoiou na definição do conceito e de seus componentes, na adaptação transcultural de um conjunto de itens proposto pela OMS, bem como na adaptação e formulação de outros que expressassem os critérios definidos no modelo conceitual.

Itens não incluídos nas presentes análises podem ser futuramente incorporados e devem ser testados em novas incursões. O tipo de método empregado para o esvaziamento uterino seria o primeiro desses, dado que as normas técnicas nacionais e internacionais recomendam a utilização da aspiração manual ou elétrica e o abortamento farmacológico ¹²12. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno 4).^,1414. World Health Organization. Maternal health and safe motherhood programme. Studying unsafe abortion: a practical guide. Geneva: World Health Organization, 1996.. Ambos implicam menos riscos e maior segurança para as mulheres do que a curetagem, que ainda é largamente usada nos hospitais brasileiros. Apesar da pertinência, sua inclusão depende de um conhecimento pelas mulheres para poder ser respondido de forma “confiável”.

Um segundo indicador a contemplar está relacionado à realização de ultrassonografia no próprio hospital e o tempo de espera para a sua efetivação. Esse exame se tornou uma ferramenta essencial para o diagnóstico do tipo de abortamento e a definição da conduta terapêutica. A ausência de oferta à noite e em fins de semana nos hospitais acarreta retardos na atenção e prolongamento da internação hospitalar ⁴³43. Lima MRP. Práticas e significados em torno da ultrassonografia obstétrica e aborto em Salvador-Brasil [Dissertação de Mestrado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2016..

Um terceiro indicador a ser examinado futuramente refere-se ao compartilhamento dos mesmos espaços com parturientes e seus bebês. Pesquisas têm apontado o quanto isso gera constrangimento para as mulheres com abortamento, sobretudo em momentos de visitas em que lhes é indagado sobre onde estão os seus bebês ⁴⁴44. Carneiro MF, Iriart JAB, Menezes GMS. "Largada sozinha, mas tudo bem": paradoxos da experiência de mulheres na hospitalização por abortamento provocado em Salvador, Bahia, Brasil. Interface (Botucatu, Online) 2013; 17:405-18..

Uma contingência do presente estudo diz respeito à exclusão de nove itens referentes ao momento de realização do esvaziamento uterino, porque 96% das mulheres foram submetidas à curetagem e não puderam avaliar a assistência durante o procedimento por estarem sob o efeito de anestesia. Estudos futuros poderão iluminar as propriedades desses itens, os quais estão estritamente relacionados ao tipo de procedimento de esvaziamento uterino adotado.

Outra questão que requer maior exploração concerne aos itens amalgamados no presente estudo e assumidos como pergunta única, mas que foram obtidos com base em perguntas distintas. Juntar a informação no processamento e análise de dados não necessariamente equivale a unificar seus conteúdos. Futuros trabalhos poderão dirimir essa questão, até porque a união semântica permite diminuir o tempo de aplicação e aumentar a eficiência do instrumento.

Uma potencial limitação diz respeito ao fato de os modelos terem sido testados, modificados e corroborados (alguns) em um único conjunto de dados. Seria recomendável a corroboração (ou não) dos achados em novos estudos realizados em domínios semelhantes ou mesmo em outros, visando também a avaliar invariância configural, métrica e escalar ¹⁷17. Brown TA. Confirmatory factor analysis for applied research. New York: The Guilford Press; 2015..

De fato, a estrutura escalar ainda não visitada é outra insuficiência a mencionar, mas que é menos um percalço do artigo do que do próprio trajeto de desenvolvimento do instrumento em andamento. Para além de uma boa evidência sobre estrutura configural e métrica, é preciso afirmar a capacidade de mapeamento de um instrumento para que seja possível endossá-lo definitivamente ⁴¹41. Wilson M. Constructing measures: an item response theory approach. Mahwah: Lawrence Erlbaum; 2005.^,4545. Reichenheim ME, Hökerberg YHM, Moraes CL. Assessing construct structural validity of epidemiological measurement tools: a seven-step roadmap. Cad Saúde Pública 2014; 30:927-39.. Valeria sugerir estudos adicionais para avaliar a escalabilidade dos itens componentes e as escalas por estes formadas ⁴¹41. Wilson M. Constructing measures: an item response theory approach. Mahwah: Lawrence Erlbaum; 2005.^,4646. Sijtsma K, Molenaar IW. Introduction to nonparametric item response theory. v. 5. Thousand Oaks: Sage; 2002. (Measurement Methods for the Social Science)..

A aplicação do instrumento durante a internação hospitalar pretendeu contornar dificuldades para a obtenção de entrevistas nas pesquisas sobre aborto, acentuadas pela ilegalidade ⁴⁷47. Barreto T, Campbell OM, Davies JL, Fauveau V, Filippi VG, Graham WJ, et al. Investigating induced abortion in developing countries: methods and problems. Stud Fam Plann 1992; 23:159-70.. Estratégias para a ocultação da prática incluem a omissão ou negação do aborto em entrevistas domiciliares, mesmo quando há registros prévios de hospitalizações por esta causa, bem como o fornecimento de informações de contato inexatas à internação ⁴⁸48. Osis MJD, Hardy E, Faúndes A, Rodrigues T. Dificuldades para obter informações da população de mulheres sobre aborto ilegal. Rev Saúde Pública 1996; 30:444-51.. Estudos de seguimento extra-hospitalar registram perdas que alcançam 60% ⁴⁷47. Barreto T, Campbell OM, Davies JL, Fauveau V, Filippi VG, Graham WJ, et al. Investigating induced abortion in developing countries: methods and problems. Stud Fam Plann 1992; 23:159-70.^,4949. Söderberg H, Andersson C, Janzon L, Sjöberg N-O. Selection bias in a study on how women experienced induced abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77:67-70.^,5050. Bradshaw Z, Slade P. The effects of induced abortion on emotional experiences and relationships: a critical review of the literature. Clin Psychol Rev 2003; 23:929-58..

Produzir indicadores de qualidade com base no relato das mulheres, no momento da alta hospitalar, reduz o potencial viés de seleção apontado, mas requer considerar o chamado “viés de gratidão” ³⁴34. Vaitsman J, Andrade GRB. Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde. Ciênc Saúde Colet 2005; 10:599-613.. Esse é fortemente dependente das condições de rememoração, principalmente quando se concluiu um processo complexo, com grande carga emocional. Futuros trabalhos mereceriam contemplar outras estratégias para avaliar em que medida os presentes resultados psicométricos são efetivamente influenciados por esse problema.

Em suma, os resultados indicam que a presente versão de 17 itens do QualiAborto-Pt já pode ser recomendada para uso no Brasil, para avaliar a qualidade da atenção ao aborto inseguro, mesmo que persistam questões a aprofundar. Mediante ajustes/adaptações, seu uso pode ser estendido a outros contextos socioculturais, incluindo países de língua portuguesa e aqueles com leis restritivas ao aborto. Sua utilização merece ser estimulada, não somente para fins substantivos em pesquisas avaliativas sobre a atenção ao aborto inseguro, mas também para gerar substrato para os escrutínios adicionais de sua estrutura interna e validade externa ⁵¹51. Mokkink LB, Terwee CB, Knol DL, Stratford PW, Alonso J, Patrick DL, et al. The COSMIN checklist for evaluating the methodological quality of studies on measurement properties: a clarification of its content. BMC Med Res Methodol 2010; 10:22.. O refinamento de melhores instrumentos, como o QualiAborto-Pt, pode contribuir para a comparabilidade dos estudos e, logo, a melhoria da qualidade do cuidado.

Agradecimentos

MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT, MS/CNPq/FAPESB/SESAB/PPSUS, FAPEMA/SES-MA/MS/CNPq/PPSUS, CNPq. A Eleonora Schiavo, Lilian Marinho e Liberata Coimbra, que contribuíram para a concepção e o desenvolvimento da pesquisa GravSus-NE. In memoriam de Luci Praciano Lima, parceira querida na realização deste estudo. Às 2.804 mulheres usuárias do SUS que generosamente concederam entrevistas para este trabalho.

Referências

Datas de Publicação

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