Resumo:

A dificuldade de alcançar coberturas ideais para a vacina contra influenza no Brasil e a crescente onda do movimento antivacina no mundo apontam a necessidade de aprofundar a compreensão dos determinantes individuais de adesão a essa vacina. O Modelo de Crenças em Saúde, um modelo teórico que objetiva explicar e predizer o comportamento em relação à saúde, sugere que crenças individuais influenciam a adoção de comportamentos relacionados a essa área. Este trabalho teve como objetivo a adaptação transcultural de um instrumento para avaliar os preditores de aceitação da vacina da influenza em adultos no Brasil. Realizaram-se a tradução, a retrotradução, a validade de face e um inquérito para validade de construto. Também foram analisados os fatores associados à adesão à vacina da influenza em 2017. Um instrumento, originalmente com sete domínios, foi identificado e selecionado. Na análise fatorial, quatro dos sete construtos do modelo teórico foram validados: Suscetibilidade, Barreiras, Estímulos para a ação e Motivação para a saúde. No inquérito das 396 pessoas, 59,3% relataram vacinação contra influenza na última campanha de 2017. Sexo feminino, idade > 50 anos, gestante, vacina na rede privada, vacinação contra a hepatite B e influenza antes de 2017 mostraram-se como fatores associados à vacinação em 2017. No modelo logístico final, a percepção de Barreiras apresentou-se como um forte Estímulo para não vacinação, ao passo que Estímulos para a ação atuou aumentando a chance de vacinação.

Palavras-chave:
Vacinação; Influenza Humana; Aceitação pelo Paciente de Cuidados de Saúde; Modelos Psicológicos; Questionários

Resumen:

La dificultad de alcanzar coberturas ideales para la vacuna contra la gripe en Brasil y la creciente ola del movimiento antivacunas en el mundo apunta la necesidad de profundizar la comprensión de los determinantes individuales de adhesión a esa vacuna. El Modelo de Creencias en Salud, un modelo teórico que tiene como objetivo explicar y predecir el comportamiento en relación con la salud, sugiere que las creencias individuales influencian la adopción de comportamientos relacionados con esa área. El objetivo de este trabajo es la adaptación transcultural de un instrumento para evaluar los predictores de aceptación de la vacuna de la gripe en adultos en Brasil. Se realizó la traducción, retrotraducción, validez de la presentación, así como una encuesta para la validez del constructo. También se analizaron los factores asociados con la adhesión a la vacuna de la gripe en 2017. Un instrumento, originalmente con siete dominios, fue identificado y seleccionado. En el análisis factorial, cuatro de los siete constructos del modelo teórico fueron evaluados: Susceptibilidad, Barreras, Estímulos para la acción y Motivación para la salud. En el cuestionario a las 396 personas, 59,3% informaron haber sido vacunadas contra la gripe en la última campaña de 2017. Sexo femenino, edad > 50 años, embarazada, vacunada en la red privada, vacunación contra la hepatitis B y gripe antes de 2017 se mostraron como factores asociados a la vacunación en 2017. En el modelo logístico final, la percepción de Barreras se presentó como un fuerte Estímulo para la no vacunación, al paso que Estímulos para la acción actuó aumentando la oportunidad de vacunación.

Palabras-clave:
Vacunación; Gripe Humana; Aceptación de la Atención de Salud; Modelos Psicológicos; Cuestionarios

Introdução

No Brasil, investem-se muitos recursos na implementação de campanhas anuais de vacinação contra a influenza desde 1999. Embora, no geral, a cobertura alcançada por essas campanhas, segundo os dados do Programa Nacional de Imunizações (PNI), esteja dentro do preconizado, heterogeneidades precisam ser compreendidas, visto que estudos de prevalência apresentam dados insatisfatórios de adesão ¹1. Luna EJA, Gattás VL, Campos SRSLC. Effectiveness of the Brazilian influenza vaccination policy: a systematic review. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23:559-75.^,22. Bós ÂJG, Mirandola AR. Cobertura vacinal está relacionada à menor mortalidade por doenças respiratórias. Ciênc Saúde Colet 2013; 18:1459-62. e outros apontam a tendência de crescimento do movimento antivacina no Brasil ³3. Larson HJ, de Figueiredo A, Xiahong ZX, Schulz WS, Verger P, Johnston IG, et al. The state of vaccine confidence 2016: global insight through a 67-country survey. EBioMedicine 2016; 12:295-301..

O Modelo de Crenças na Saúde (MCS; Health Belief Model, em inglês ⁴4. Janz NK, Becker MH. The Health Belief Model: a decade later. Health Educ Q 1984; 11:1-47.^,55. Champion VL, Skinner CS. The Health Belief Model. In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, editors. Health behavior and health education: theories, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass; 2008. p. 45-65.), utilizado em estudos prévios para avaliar comportamento de adesão à vacina contra influenza ⁶6. Lau JTF, Au DWH, Tsui HY, Choi KC. Prevalence and determinants of influenza vaccination in the Hong Kong Chinese adult population. Am J Infect Control 2012; 40:e225-7.^,77. Mo PKH, Lau JTF. Influenza vaccination uptake and associated factors among elderly population in Hong Kong: the application of the Health Belief Model. Health Educ Res 2015; 30:706-18.^,88. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31.^,99. Matsui D, Shigeta M, Ozasa K, Kuriyama N, Watanabe I, Watanabe Y. Factors associated with influenza vaccination status of residents of a rural community in Japan. BMC Public Health 2011; 11:149.^,1010. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33., sugere que crenças individuais podem influenciar a adoção de comportamentos relacionados à saúde ⁵5. Champion VL, Skinner CS. The Health Belief Model. In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, editors. Health behavior and health education: theories, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass; 2008. p. 45-65..

Avaliando trabalhos presentes na literatura internacional, o instrumento desenvolvido inicialmente por Blue & Valley ¹⁰10. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33., e posteriormente utilizado por Shahrabani et al. ⁸8. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31., aqui denominado pelo acrônimo BVS, foi escolhido para medir o comportamento de adesão à vacina contra influenza utilizando o MCS em uma população adulta. Blue & Valley se basearam nos estudos de Champion ¹¹11. Champion VL. Instrument development for health belief model constructs: advances in nursing. Science 1984; 6:73-85.^,1212. Champion VL. Revised susceptibility, benefits, and barriers scale for mammography screening. Res Nurs Health 1999; 22:341-8., que desenvolveu um instrumento utilizando o MCS para avaliar o comportamento de adesão ao autoexame das mamas e à realização de mamografia. Blue & Valley selecionaram na literatura ¹³13. Nichol KL, Hauge M. Influenza vaccination of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:189-94.^,1414. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza vaccine information. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluvac.htm (acessado em Abr/2002).
http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/f... ^,1515. Strecher VJ, Rosenstock IM. The Health Belief Model. In: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK, editors. Health behavior and health education: theory, research and pratice. 2nd Ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1997. p. 41-59. os itens de interesse para o seu questionário seguindo o MCS, incluindo também preditores adicionais, “conhecimento” e “motivação para a saúde”, baseados em Strecher & Rosenstock ¹⁵15. Strecher VJ, Rosenstock IM. The Health Belief Model. In: Glanz K, Lewis FM, Rimer BK, editors. Health behavior and health education: theory, research and pratice. 2nd Ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1997. p. 41-59.. Cabe ressaltar que, apesar de alguns instrumentos citados acima terem sido avaliados quanto às suas características psicométricas ¹⁴14. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza vaccine information. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluvac.htm (acessado em Abr/2002).
http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/f... , uma detalhada avaliação do instrumento escolhido por nós não havia sido feita até o momento.

A escolha de BVS teve como base algumas observações estruturais: utilização em pelo menos quatro publicações anteriores ¹⁰10. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33.^,1616. Teitler-Regev S, Shahrabani S, Benzion U. Factors affecting intention among students to be vaccinated against A/H1N1 influenza: a Health Belief Model approach. Adv Prev Med 2011; 2011:353207.^,1717. Shahrabani S, Benzion U. Workplace vaccination and other factors impacting influenza vaccination decision among employees in Israel. Int J Environ Res Public Health 2010; 7:853-69.^,1818. Shahrabani S, Benzion U. How experience shapes health beliefs: the case of influenza vaccination. Health Educ Behav 2012; 39:612-9., utilização de perguntas fechadas e população-alvo composta de adultos saudáveis trabalhadores (semelhante à população-alvo do presente estudo). Além disso, o questionário original de Blue & Valley ¹⁰10. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33. que deu origem ao BVS apresenta razoáveis resultados de confiabilidade teste-reteste de suas dimensões pela correlação de Pearson.

O questionário BVS possui 46 itens e foi disponibilizado por Shahrabani et al. ⁸8. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31., com permissão para utilização. Apresenta as seguintes dimensões do MCS: Suscetibilidade, Gravidade, Benefícios, Barreiras, Estímulos para ação, Conhecimento e Motivação para a saúde ⁴4. Janz NK, Becker MH. The Health Belief Model: a decade later. Health Educ Q 1984; 11:1-47.^,88. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31.^,1010. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33.. As respostas aos itens são medidas por meio da escala Likert de 5 pontos (1 = strongly agree; 2 = agree; 3 = neither agree or disagree; 4 = disagree; 5 = strongly disagree).

Pouco se sabe sobre as barreiras e os facilitadores individuais associados à adesão à vacina por influenza na população brasileira, talvez em parte pela falta de um instrumento em idioma português que permita investigar esses aspectos. Este trabalho teve como objetivo principal a adaptação transcultural do instrumento BVS para estudo da associação da adesão à vacina com as dimensões do MCS. No presente estudo, são descritas as etapas de tradução, retrotradução, validade de face e validade de construto do questionário BVS, além da análise dos fatores associados à adesão à vacina da influenza em 2017.

Métodos

Adaptação transcultural

O questionário BVS passou por uma adaptação transcultural semântica para uso no Brasil, seguindo as etapas recomendadas em Beaton et al. ¹⁹19. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25:3186-91.. A adaptação transcultural semântica é necessária para atingir equivalência entre a versão original e a versão de destino do questionário, além de garantir comparabilidade entre estudos internacionais. As etapas realizadas foram: tradução, validade de face e de construto. Para a validade de face e de construto, o questionário foi aplicado em formato digital a uma amostra de adultos brasileiros captados via redes sociais. Foram realizadas as análises de correlação e fatorial exploratória, além da análise de consistência interna do questionário adaptado para o português.

Tradução e retrotradução

A tradução do instrumento foi realizada de acordo com as seguintes etapas:

(1) Tradução independente por três tradutores (T1, T2 e T3) com proficiência em inglês e português, sendo dois membros da equipe de pesquisa (C.T.C. e P.M.L.) com conhecimento sobre os conceitos e a temática examinados no questionário e um (K.M.) sem conhecimento técnico sobre a área da saúde;

(2) Síntese das traduções (versão T-123), com reunião presencial para estabelecer um consenso entre as três traduções com os tradutores: C.R.N. (responsável pela condução do estudo) e L.M.T.G., com experiência em elaboração de questionários e MCS (que atuou no papel de metodólogo, pesquisador experiente em validações);

(3) Retrotradução independente por dois tradutores sem conhecimento da versão original e dos conceitos envolvidos e cuja língua materna era o inglês, com fluência na língua portuguesa e conhecimento da cultura brasileira. Quanto a esses dois tradutores, um era estudante de graduação em Medicina da Universidade da Califórnia (Los Angeles, Estados Unidos) e fez intercâmbio estudantil de pesquisa na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), e outra é graduada em Letras pela Universidade de Cambridge (Inglaterra), e trabalhava como tradutora no Brasil e também era gerente de comunicação em uma escola britânica em São Paulo;

(4) Reunião com um comitê de especialistas, com participação de quatro membros da equipe (C.R.N., C.T.C., P.M.L. e L.M.T.G.), além de três participantes externos: K.M., D.B. (um dos retrotradutores) e A.D. (gerente de uma unidade de vacinação com experiência profissional de mais de dez anos na área de imunização). Antes da reunião, foram enviados aos participantes arquivos contendo o questionário original, as versões traduzidas, a versão consenso T-123, as retrotraduções e instruções para avaliação de equivalência de cada item, comparando a versão original do instrumento à versão retrotraduzida, com notas de 1 a 3 (1 = não equivalentes, 2 = mais ou menos equivalentes, 3 = equivalentes);

(5) Consolidação do questionário em português, que teve como objetivo desenvolver a versão pré-final do questionário para ser testado em campo. Essa etapa foi documentada com detalhes sobre as questões e as razões para decisões consensuais.

Validação de face

Para verificação da clareza dos itens da versão pré-final, esse material foi elaborado em formato digital Google Forms (https://docs.google.com/forms/) e enviado eletronicamente por meio de um correio eletrônico a 43 profissionais de saúde. A captação foi feita a partir de contatos em redes sociais e buscou ao máximo uma diversidade regional e ocupacional para captar diferenças linguísticas regionais do Brasil. Os participantes incluídos formaram, portanto, uma amostra de conveniência que possuía, no mínimo, um ano de atuação em atividade relacionada à formação. Todos os participantes receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e confirmaram o aceite na plataforma digital Google Forms. Os profissionais de saúde foram solicitados a avaliar cada item do questionário em uma escala de 1 a 10, considerando as seguintes categorias: confuso (1 a 3), pouco claro (4 a 7) e claro (8 a 10), incluindo espaço para sugestões e críticas. Essa fase do estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fiocruz (nº 1.807.327), com CAAE nº 56087116.9.0000.5240. Ajustes nos itens considerados poucos claros foram realizados, resultando na versão final do questionário, doravante denominado BVSb (versão brasileira do BVS).

Validação dos construtos

Para validação dos construtos, o questionário BVSb foi utilizado em um inquérito realizado no período de setembro a dezembro de 2017, após a campanha anual de vacinação contra influenza que ocorreu entre 17 de abril e 26 de maio. A população-alvo era formada de adultos brasileiros acima de 18 anos. Uma página no Facebook foi criada para explicar os objetivos do projeto e o impulsionamento foi utilizado para ampliar sua visibilidade. A captação foi feita de modo amplo, por meio de impulsionamentos não direcionais pelo Facebook. O instrumento utilizado no inquérito continha os 45 itens do questionário BVSb, além de perguntas relacionadas ao histórico de vacinação contra influenza e outras vacinas, perguntas sociodemográficas e relacionadas à saúde. A escolha das redes sociais para o envio do questionário em vez do meio físico em papel como realizado por Shahrabani et al. ⁸8. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31. teve como intuito facilitar o recrutamento da população-alvo da pesquisa.

A análise dos dados do inquérito começou com a tabulação das características sociodemográficas e de saúde dos participantes da pesquisa, estratificando-as entre os que se vacinaram e os que não se vacinaram em 2017. O teste qui-quadrado foi realizado para verificar associação entre as características e a adesão à vacina em 2017, considerando o nível de significância estatística de 5% como indicador da associação entre variáveis.

Em seguida, ainda como análise exploratória, uma matriz de correlação foi calculada entre os 45 itens respondidos do questionário BVSb utilizando correlação de Pearson. Para isso, foi primeiro necessário converter a escala Likert em escala numérica de 1 a 5. Espera-se que os itens que pertençam ao mesmo construto sejam correlacionados entre si, mas pouco correlacionados com itens que pertençam a outros construtos. A próxima etapa consistiu na realização de análise fatorial exploratória com o intuito de descrever a variância e a covariância dos itens de acordo com os sete fatores, como proposto no modelo teórico. Utilizamos dois métodos de avaliação da validade da análise fatorial exploratória: o critério de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett ²⁰20. Dziuban CD, Shirkey EC. When is a correlation matrix appropriate for factor analysis? Some decision rules. Psychol Bull 1974; 81:358-61.. O índice de KMO, também conhecido como índice de adequação da amostra, informa a proporção de variância dos itens que pode estar sendo explicada por uma variável latente. O teste de esfericidade de Bartlett avalia em que grau a matriz de covariância é similar a uma matriz de identidade ²¹21. Tabachnick B, Fidell L. Using multivariate analysis. Boston: Allyn & Bacon/Pearson; 2007.. Foi utilizada função fa() do pacote psych disponível no ambiente R (http://www.r-project.org), que utiliza o método de mínimos quadrados para encontrar a solução de menor resíduo. Assumiu-se a rotação ortogonal (varimax; rotação oblíqua também foi considerada com resultados muito semelhantes) e a técnica de eixos principais (principal axis) ²²22. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. 4th Ed. Montreal: Guilford Press; 2016.. Na interpretação dos resultados, considerou-se o construto como tendo aceitável evidência de validade quando, pelo menos, três itens do modelo teórico apresentaram loadings acima do limiar de 0,50, assumido como critério para pertinência. Em algumas situações, a análise fatorial sugeriu que um item fosse movido de um construto para outro. Em outras, o construto não foi bem representado pelos itens, o que sugeriu sua inadequação para fazer parte do instrumento. O ajuste do modelo foi avaliado pelo índice de ajuste comparativo (comparative fit index), definido pela razão entre a diferença da estatística qui-quadrado e os graus de liberdade do modelo com sete fatores e a diferença da estatística qui-quadrado e os graus de liberdade do modelo nulo. Após determinar cada construto e seus respectivos itens a partir da análise fatorial, a validade interna de cada construto foi calculada com uso da estatística alfa de Cronbach ²²22. Kline RB. Principles and practice of structural equation modeling. 4th Ed. Montreal: Guilford Press; 2016..

Regressão logística

Para analisar a associação entre as variáveis explicativas e a adesão à vacina em 2017 no conjunto de participantes do inquérito de validação, um modelo de regressão logística foi ajustado, utilizando o status referido de vacinação em 2017 como desfecho. Para cada construto validado, foram construídos escores a partir da média das respostas dadas aos itens pertencentes a cada construto, considerando a pertinência de itens proposta pela análise fatorial. Variáveis descritivas que se mostraram associadas à vacinação pelo teste qui-quadrado também foram incluídas no modelo de regressão bivariado. O modelo ajustado considerou apenas as dimensões do MCS, as variáveis demográficas (idade e sexo) e a recomendação formal para vacinação: ser profissional de saúde ou gestante. A avaliação do ajuste do modelo de regressão logístico foi feita de acordo com o critério de informação de Akaike (AIC). Todas as análises foram realizadas no ambiente R, usando as bibliotecas plyr, stringr, epiDisplay, corrplot, psy e psych.

Resultados

Tradução e retrotradução

Todas as versões intermediárias de tradução, junto com os comentários de cada reunião de especialistas e do conjunto de participantes da validade de face, estão disponíveis em Neves ²³23. Neves CR. Instrumentos de avaliação da adesão à vacina contra influenza sazonal: revisão da literatura e adaptação para uso em profissionais de saúde brasileiros [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2017.. De forma geral, as traduções foram bem semelhantes, variando apenas nos tempos verbais e no uso de vocábulos mais formais ou mais informais. Por exemplo, “getting the flu” foi traduzido como “pegar gripe” ou “contrair gripe”. A preferência de forma geral foi por termos e expressões informais que não gerassem dupla interpretação, no caso, “pegar gripe”. Alguns itens que geraram maior debate foram aqueles em que a versão original sugeria um efeito muito forte da gripe na vida da pessoa como, por exemplo, “If I get the flu, my job would be in danger”. Nesse caso, traduzir “danger” como “perigo” foi considerado exagerado, e optou-se por “meu trabalho estaria comprometido”. Outras decisões foram feitas no sentido de adaptar itens para o cenário brasileiro atual, por exemplo, o item “I got the flu vaccine because my doctor or nurse told me it was good” foi traduzido como “Eu me vacinei contra gripe porque um profissional de saúde me recomendou”, com generalização para todas as categorias de profissionais de saúde. Durante essa etapa de tradução, dúvidas sobre interpretação de alguns itens também foram tiradas em consulta com a autora responsável do artigo original ⁸8. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31..

Validação de face

Participaram 43 profissionais de saúde, sendo 83,7% do sexo feminino, 51,2% entre 30 e 39 anos, 53,5% naturais do Estado do Rio de Janeiro e o restante natural de outros estados do Sudeste e Sul. O local de moradia de 70% dos participantes era o Rio de Janeiro, e a grande maioria tinha especialização (51,2%), mestrado ou doutorado (30,2%).

Nessa avaliação, 35 dos 45 itens (77,7%) foram considerados claros e 10 (22,2%) pouco claros. Nenhum item foi avaliado como confuso. Alguns ajustes nos itens considerados pouco claros foram realizados a partir das sugestões dos próprios participantes, dando preferência a palavras e termos que conseguiam captar melhor a experiência da vida diária da população brasileira em geral. No item “Vacinar-me contra gripe vai me impedir de faltar ao trabalho”, a palavra impedir foi substituída pela expressão “diminuir as chances”. No item “Vacinar-me contra gripe não é conveniente para mim”, a palavra conveniente foi trocada pela expressão mais coloquial “fácil”. Após essas modificações, realizadas pelas profissionais responsáveis pela pesquisa (C.R.N., C.T.C. e P.M.L.), a versão traduzida do questionário BVS foi considerada pronta. Essa versão final (BVSb) do questionário está na Tabela 1.

Validação de construto

O inquérito para validação de construto contou com a participação de 407 pessoas. Para a análise, porém, foram consideradas as respostas de 396 pessoas, tendo sido excluídas nove pessoas com contraindicação à vacinação, uma pessoa que não respondeu se tinha contraindicação à vacinação e outra com apenas 17 anos. Os participantes em sua maioria eram mulheres (75%), com idade entre 18-50 anos (74,5%), nascidos e moradores da Região Sudeste (64,7% e 70,8%, respectivamente). Do total, 39,7% declararam-se sem religião e, dentre os que se disseram religiosos, a religião mais predominante era a católica (30,1%) (Tabela 2). A amostra tem um predomínio de pessoas com escolaridade acima do nível médio, sendo 67,1% com pós-graduação. Cerca de metade é casada ou vive em união estável (55,7%) e tem filhos (51%). A renda familiar é acima de cinco salários mínimos em 72,5% da amostra, e 37,6% são funcionários públicos ou empregados com ou sem carteira assinada (21,6%). Do total, há uma grande fração de profissionais de saúde (41,8%) e portadores de plano de saúde (82,3%) (Tabela 2).

A cobertura vacinal contra influenza na população de estudo em 2017 foi de 59,5% (235/396), sendo que, entre esses, a grande maioria (80%) pertencia a algum público-alvo da campanha nacional (profissional de saúde, gestante, maior de 60 anos ou portador de comorbidade). Sobre experiências passadas de vacinação, 71,3% dos vacinados relataram ter esquema completo de hepatite B, 70,6% informaram ter sido vacinados contra influenza antes de 2017 e 69,3% já haviam procurado a rede privada para a realização de alguma vacinação.

As variáveis que se mostraram associadas a ter tomado a vacina em 2017 foram: sexo feminino, idade maior que 50 anos, religião católica ou evangélica, trabalhar como funcionário público, ser profissional de saúde, ser gestante, ter tomado vacina de hepatite B, ter tomado vacina contra influenza antes de 2017 e já ter tomado vacina usando a rede privada (Tabela 2).

A Figura 1 mostra a correlação de Pearson entre os 45 itens do questionário BVSb, calculado a partir das respostas do inquérito. Dentre os itens pertencentes a Suscetibilidade, observa-se correlação forte entre todos, exceto os itens susc2 (“Apenas pessoas com mais de 60 anos de idade pegam gripe”) e susc6 (“Eu me preocupo muito com a possibilidade de pegar gripe”). Esse último, de fato, se associa mais fortemente com os itens de Gravidade. Já entre os seis itens de Gravidade, também se observa uma correlação significativa entre todos, exceto grav2 (“Se eu pegasse gripe, poderia comprometer meu emprego”), já que esse não se associa a nenhum outro item. Em Benefícios, encontramos forte correlação entre todos os itens. Isso também se observa em Barreiras. É interessante notar que Benefícioss e Barreiras estão inversamente correlacionados. Em Estímulos, todos se correlacionaram, exceto esti4 (“Eu me vacinei contra gripe porque meu chefe achou que seria uma boa ideia”), que não se associou a nenhum outro. Conhecimento foi o que menos mostrou correlação entre seus itens, apenas os itens conh5 (“Uma pessoa pode pegar gripe ao se vacinar contra gripe”) e conh6 (“Pessoas muitas vezes ficam doentes ao se vacinarem contra gripe”). Por fim, Motivação mostrou boa correlação entre todos seus itens, exceto moti2 (“Eu sigo as orientações médicas porque acredito que elas beneficiarão o meu estado de saúde”).

Essa análise inicial sugere a existência de seis construtos bem delimitados (Suscetibilidade, Gravidade, Benefícios, Barreirass, Estímulos para ação, Motivação) e um construto mal definido (Conhecimento). Sugere também que alguns itens podem ser movidos entre os construtos ou mesmo retirados.

Com relação à validade da análise fatorial exploratória, o valor obtido para o índice de KMO foi de 0,71, que é considerado bom, ao passo que o valor de p do teste de esfericidade de Bartlett foi < 0.001, o que nos permite rejeitar a hipótese nula de que a matriz de dados é similar a uma matriz identidade.

Na análise fatorial, quatro dos sete fatores hipotetizados pelo modelo teórico apresentaram três ou mais itens com loadings > 0,50 (Tabela 1). O índice de ajuste comparativo foi de 0,88. O Fator 1 reuniu seis dos oito itens originalmente associados ao construto Barreiras, além de um item do construto teórico de Conhecimento (“Pessoas muitas vezes ficam doentes ao se vacinarem contra a gripe”) e um item do construto teórico de Benefícios (“Eu tenho muito a ganhar ao me vacinar contra gripe”, com escala Likert invertida). O baixo loading do item “A vacina da gripe custa caro demais” possivelmente reflete o fato de a vacina ser oferecida de forma gratuita no Brasil, não sendo, portanto, uma barreira importante em nosso meio. O item que capturava a barreira devido à dor local, “Vacinar-me contra gripe pode ser doloroso”, também teve loading limítrofe, sugerindo que essa é uma barreira menos importante na população estudada.

O Fator 2 reuniu três itens do construto de Suscetibilidade, sendo os outros 4 excluídos. Os três que foram mantidos sugerem uma percepção individual da aquisição do vírus que não é exposta de forma definitiva (como no item excluído “Eu vou pegar gripe no próximo ano”) e tampouco misturada com uma preocupação demasiada (“Eu me preocupo muito com a possibilidade de pegar gripe”). Vale notar que os outros dois itens excluídos sugerem uma fala “do outro” (“Apenas pessoas com mais de 60 anos de idade pegam gripe” e “Pessoas saudáveis podem pegar gripe”), possivelmente representando mal a percepção de suscetibilidade individual.

O Fator 3 reuniu quatro dos sete itens de Motivação que abordam o comportamento do indivíduo com relação à sua alimentação (“Eu tenho uma alimentação balanceada”), à sua saúde em geral (“Eu faço exames preventivos periódicos, além de ir ao médico quando necessário”) e odontológica (“Eu faço exames odontológicos periódicos, além de visitas para problemas específicos”) e à busca de novas informações em saúde (“Eu pesquiso novas informações relacionadas com a minha saúde”). O item “Eu sigo as orientações médicas porque acredito que elas beneficiarão o meu estado de saúde” apresentou baixo loading, possivelmente por avaliar mais a concordância do indivíduo com o que lhe foi sugerido por um médico do que uma motivação própria de cuidado. Os outros dois itens excluídos sugeriam uma regularidade mais formal das ações em saúde e, talvez por isso, apresentaram menor loading.

O Fator 4 reúne todos os itens de Estímulos para a ação, exceto o item “Eu me vacinei contra gripe porque meu chefe achou que seria uma boa ideia”, sugerindo que o “chefe” não é necessariamente uma pessoa que rotineiramente faz sugestões relacionadas a comportamentos de saúde ou que tenha suas sugestões seguidas. Os fatores remanescentes não mostraram uma convergência forte, de tal modo que os construtos de Gravidade, Benefícios e Conhecimento não foram validados.

A Tabela 1 também mostra a distribuição final dos itens entre os sete construtos do modelo teórico, à luz da análise fatorial. Com os quatro construtos, o índice de ajuste comparativo foi de 0,91. A consistência interna dos quatro construtos finais foi satisfatória (alfa de Cronbach > 0,6) para todos, sendo maior para o construto de percepção de Barreiras (alfa de Cronbach = 0,81) e menor para a percepção de Motivação (alfa de Cronbach = 0,69).

Regressão logística

Escores de percepção de Suscetibilidade, Barreiras, Estímulos para ação e Motivação (os quatro construtos validados) foram calculados para cada participante do inquérito como sendo a média das respostas para os itens pertencentes a cada construto (sendo a escala invertida, quando aplicável). A Figura 2 mostra a distribuição desses escores na amostra participante do inquérito. Trata-se de uma população com alta percepção de suscetibilidade (quantis 25; 50; 75 = 3,28; 3,71; 4,14), alta motivação (quantis 25; 50; 75 = 3,33; 3,66; 4,00) e baixa percepção de barreiras (quantis 25; 50; 75 = 1,83; 2,25; 2,58).

A Tabela 3 mostra a razão de chances de ter se vacinado em 2017 nessa população. Dois modelos são mostrados, sem e com variáveis de controle (sexo, idade, ser profissional de saúde ou gestante). Essas covariáveis melhoram o ajuste do modelo, em termos do AIC, mas não modificam o efeito dos construtos. Observa-se que a percepção de barreiras é um forte Estímulo para não se vacinar, como esperado, sendo um importante inibidor para vacinação. Já o construto Estímulos para a ação apresentou associação positiva significativa com o ato de vacinar-se, ou seja, quanto mais recomendações as pessoas recebem de profissionais de saúde, de familiares e dos meios de comunicação, maior é a chance de vacinação. Já os construtos de suscetibilidade e motivação não se mostraram significantes.

Discussão

A ausência de questionários brasileiros com evidência de validade para avaliar adesão à vacina contra a influenza fez com que esta pesquisa fosse conduzida. O questionário escolhido (BVS) tem um suporte teórico consolidado no MCS e, dentre os encontrados na literatura, foi o que apresentou maior avanço no processo de validação. Para ser adaptado para o português brasileiro, passou por uma adaptação transcultural. Esse processo identificou percepções diferentes de significado que permitiram ajustar melhor as palavras e expressões para compor os itens do questionário, resultando em uma versão final mais compreensível e consistente com a versão original.

Apesar de inicialmente propor sete construtos, apenas quatro obtiveram evidência de validade no presente estudo, quase todos com uma redução no número de itens, dois dos quais mostraram-se estatisticamente associados com a opção pela vacinação na campanha de 2017. Barreiras, composto de sete itens, apresentou a maior consistência interna. Observa-se que diversos aspectos de barreiras psíquicas estão representados, desde uma percepção de perda de tempo até a percepção de possíveis riscos. Dois itens originalmente propostos, porém, não permaneceram no construto final (“vacinar-me pode ser doloroso” e “custa caro demais”), refletindo uma baixa influência da dor local e do custo como barreiras nessa amostra. Esse achado faz sentido no contexto brasileiro, onde a vacina é disponibilizada gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para uma grande parte da população. Suscetibilidade, por sua vez, foi reduzido a apenas três dos itens originais, que tratam objetivamente do indivíduo (quando comparado às pessoas em geral, item susc4 excluído) e que refletem um grau de incerteza (quando comparado ao item susc7 que sugere uma certeza, também excluído). Nossa interpretação é que itens contendo sentenças impessoais necessitam ser revisados quanto à sua construção. Já itens muito enfáticos ou superlativos, por exemplo “Eu me preocupo muito com a possibilidade de pegar gripe”, são possivelmente muito fortes quando se trata da influenza, considerada pela maior parte da população como um problema menor. Essa hipótese também explicaria a não validação do construto Gravidade, composto de itens que sugerem que a influenza “comprometeria o emprego”, “a família” e “as atividades diárias”. Em Estímulos para a ação, foi extraído o item “me vacinei porque meu chefe me recomendou”, sugerindo a necessidade de melhorar a adequação cultural desse item. O conceito de “chefe” pode não ser percebido de forma semelhante ao proposto originalmente. Além disso, uma parcela da população do estudo não estava trabalhando (12,2%) e, por conta disso, não poderia receber esse tipo de recomendação. Motivação mede questões de comportamento próprio de manutenção da saúde; assim, o item “seguir orientações médicas” não se encaixa neste conceito. Também não foi encontrada representação suficiente entre a frequente prática de atividade física e a busca por ações que melhorariam a saúde, sugerindo que a “regularidade” alcançada pela população estudada seja inferior àquela sugerida nos itens ou que, de fato, a população do estudo não realiza atividades físicas regulares e outras atividades em geral.

A avaliação da associação dos quatro construtos com evidência de validade com a opção pela vacinação contra a influenza em 2017 mostrou a percepção de Barreiras como importante inibidor para a vacinação. Vários estudos também encontram esse efeito, associado a baixa adesão a vacinação ⁷7. Mo PKH, Lau JTF. Influenza vaccination uptake and associated factors among elderly population in Hong Kong: the application of the Health Belief Model. Health Educ Res 2015; 30:706-18.^,1010. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33.^,1616. Teitler-Regev S, Shahrabani S, Benzion U. Factors affecting intention among students to be vaccinated against A/H1N1 influenza: a Health Belief Model approach. Adv Prev Med 2011; 2011:353207.^,1717. Shahrabani S, Benzion U. Workplace vaccination and other factors impacting influenza vaccination decision among employees in Israel. Int J Environ Res Public Health 2010; 7:853-69.^,1818. Shahrabani S, Benzion U. How experience shapes health beliefs: the case of influenza vaccination. Health Educ Behav 2012; 39:612-9.^,2424. Yeung MPS, Lam FLY, Coker R. Factors associated with the uptake of seasonal influenza vaccination in adults: a systematic review. J Public Health (Oxf) 2016; 38:746-53.^,2525. Luz PM, Johnson RE, Brown HE. Workplace availability, risk group and perceived barriers predictive of 2016-17 influenza vaccine uptake in the United States: a cross-sectional study. Vaccine 2017; 35:5890-6.. Nesses estudos, o conceito de barreiras é amplo e pode compreender desde medo da vacina e possíveis reações adversas até barreiras de tempo, lugar e custo.

Estímulo para a ação atuou aumentando a chance de vacinação, mostrando que anúncios, informações em meios de comunicação e recomendações de profissionais de saúde e amigos ou familiares funcionam para aumentar a adesão à campanha. Mo & Lau ⁷7. Mo PKH, Lau JTF. Influenza vaccination uptake and associated factors among elderly population in Hong Kong: the application of the Health Belief Model. Health Educ Res 2015; 30:706-18. identificaram recomendações governamentais como positivas para a vacinação, o que pode ser traduzido como recomendações nos meios de comunicação e anúncios. Já Avery & Lariscy ²⁶26. Avery EJ, Lariscy RW. Preventable disease practices among a lower SES, multicultural, nonurban, U.S. community: the roles of vaccination efficacy and personal constraints. Health Commun 2014; 29:826-36. encontraram estímulo de vacinação associados à comunicação nas redes sociais. Corace et al. ²⁷27. Corace K, Prematunge C, McCarthy A, Nair RC, Roth V, Hayes T, et al. Predicting influenza vaccination uptake among health care workers: what are the key motivators? Am J Infect Control 2013; 41:679-84. verificaram maior vacinação entre aqueles cujos familiares e amigos achavam a vacinação uma coisa importante, demonstrando que pessoas externas podem influenciar positivamente e induzir comportamento. Porém, o fator de estímulo mais encontrado como associado à vacinação contra influenza é a recomendação de um profissional da saúde ⁶6. Lau JTF, Au DWH, Tsui HY, Choi KC. Prevalence and determinants of influenza vaccination in the Hong Kong Chinese adult population. Am J Infect Control 2012; 40:e225-7.^,77. Mo PKH, Lau JTF. Influenza vaccination uptake and associated factors among elderly population in Hong Kong: the application of the Health Belief Model. Health Educ Res 2015; 30:706-18.^,88. Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses' decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009; 10:227-31.^,1010. Blue CL, Valley JM. Predictors of influenza vaccine. Acceptance among healthy adult workers. AAOHN J 2002; 50:227-33.^,2727. Corace K, Prematunge C, McCarthy A, Nair RC, Roth V, Hayes T, et al. Predicting influenza vaccination uptake among health care workers: what are the key motivators? Am J Infect Control 2013; 41:679-84..

Na amostra estudada, o aumento da idade foi identificado como preditor de vacinação contra influenza. Em duas recentes revisões sistemáticas, o aumento da idade foi identificado como fator preditor de vacinação contra influenza de modo consistente ²⁸28. Schmid P, Rauber D, Betsch C, Lidolt G, Denker M-L. Barriers of influenza vaccination intention and behavior: a systematic review of influenza vaccine hesitancy, 2005-2016. PLoS One 2017; 12:e0170550.^,2929. Nguyen T, Henningsen KH, Brehaut JC, Hoe E, Wilson K. Acceptance of a pandemic influenza vaccine: a systematic review of surveys of the general public. Infect Drug Resist 2011; 4:197-207.. Sexo, identificado no nosso estudo como fator associado à vacinação na análise bivariada, não apresentou resultados consistentes na literatura, sendo ora o sexo masculino, ora o feminino, que se mostrou associado à vacinação; no entanto, por outras vezes, sexo não se mostrou relacionado com a vacinação ²⁴24. Yeung MPS, Lam FLY, Coker R. Factors associated with the uptake of seasonal influenza vaccination in adults: a systematic review. J Public Health (Oxf) 2016; 38:746-53.^,2828. Schmid P, Rauber D, Betsch C, Lidolt G, Denker M-L. Barriers of influenza vaccination intention and behavior: a systematic review of influenza vaccine hesitancy, 2005-2016. PLoS One 2017; 12:e0170550.^,2929. Nguyen T, Henningsen KH, Brehaut JC, Hoe E, Wilson K. Acceptance of a pandemic influenza vaccine: a systematic review of surveys of the general public. Infect Drug Resist 2011; 4:197-207.. É possível que a associação encontrada por nós seja fruto do viés da amostra (majoritariamente feminina e da área da saúde) ou que seja um resultado correto indicando um diferencial quando comparado a estudos da América do Norte e Europa, que compõem grande parte dos achados das revisões sistemáticas citadas. Uma revisão sistemática conduzida no Brasil ¹1. Luna EJA, Gattás VL, Campos SRSLC. Effectiveness of the Brazilian influenza vaccination policy: a systematic review. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23:559-75., apesar de não ter como foco principal os fatores associados à vacinação, não ressaltou fatores sociodemográficos como preditores de adesão. O comportamento prévio com relação à vacina influenza e outras vacinas (no caso a vacina contra a hepatite B) também se mostrou associado à vacinação em 2017. Por fim, ser profissional de saúde e gestante também contribuiu para a vacinação, corroborando Luz et al. ²⁵25. Luz PM, Johnson RE, Brown HE. Workplace availability, risk group and perceived barriers predictive of 2016-17 influenza vaccine uptake in the United States: a cross-sectional study. Vaccine 2017; 35:5890-6., que mostraram que pertencer a um grupo em que a vacina é altamente recomendada teve forte predição com a adesão à vacina influenza em 2016-2017 em amostra estadunidense. Observamos que, no modelo de regressão múltipla, que considerou os quatro construtos do MCS, pertencer a um grupo para o qual a vacina é altamente recomendada aumentou de maneira expressiva a chance de vacinação.

Vale ressaltar que em, nosso estudo, suscetibilidade não se mostrou associado à vacinação. Outras pesquisas envolvendo o mesmo perfil de participantes adultos sem comorbidades (apenas 5,6% relataram comorbidades) também não encontraram associação entre essa dimensão do MCS e a vacinação contra influenza ⁷7. Mo PKH, Lau JTF. Influenza vaccination uptake and associated factors among elderly population in Hong Kong: the application of the Health Belief Model. Health Educ Res 2015; 30:706-18.^,1717. Shahrabani S, Benzion U. Workplace vaccination and other factors impacting influenza vaccination decision among employees in Israel. Int J Environ Res Public Health 2010; 7:853-69.. A baixa correlação de alguns dos itens e a consequente exclusão de quatro deles na análise fatorial exploratória podem ter contribuído para uma má construção da dimensão em seu conjunto e, consequentemente, baixa compreensão pelos participantes. De fato, estudos sugerem que o construto suscetibilidade é bastante amplo ³⁰30. Brewer NT, Chapman GB, Gibbons FX, Gerrard M, McCaul KD, Weinstein ND. Meta-analysis of the relationship between risk perception and health behavior: the example of vaccination. Health Psychol 2007; 26:136-45.^,3131. Ferrer RA, Klein WMP, Persoskie A, Avishai-Yitshak A, Sheeran P. The Tripartite Model of Risk Perception (TRIRISK): distinguishing deliberative, affective, and experiential components of perceived risk. Ann Behav Med 2016; 50:653-63.. Em uma metanálise sobre o efeito da percepção de risco, autores agruparam a dimensão suscetibilidade como uma dimensão de risco, sendo subdividida em três: a percepção da susceptibilidade a uma infecção, a probabilidade do dano que seria infringido e o grau do dano ³⁰30. Brewer NT, Chapman GB, Gibbons FX, Gerrard M, McCaul KD, Weinstein ND. Meta-analysis of the relationship between risk perception and health behavior: the example of vaccination. Health Psychol 2007; 26:136-45.. Em outro estudo, foi sugerido que a percepção de risco teria dimensões afetivas, deliberativas e experienciais ³¹31. Ferrer RA, Klein WMP, Persoskie A, Avishai-Yitshak A, Sheeran P. The Tripartite Model of Risk Perception (TRIRISK): distinguishing deliberative, affective, and experiential components of perceived risk. Ann Behav Med 2016; 50:653-63.. Em suma, mais estudos são necessários para melhor definir e avaliar suscetibilidade.

Como limitações do estudo, temos uma amostra de participação voluntária na validação do questionário que acabou selecionando pessoas com um perfil social parecido, incluindo em sua maioria pessoas de maior escolaridade, profissionais de saúde e moradores do Estado do Rio de Janeiro, que é o perfil semelhante ao dos pesquisadores do estudo. Esses resultados sugerem que os participantes estão no estrato superior da população brasileira em termos de renda, escolaridade e estabilidade de emprego. A presença de muitos profissionais de saúde sugere também uma amostra com conhecimentos e atitudes em relação à saúde diferentes da população em geral. Além disso, o desenho de estudo transversal fez com que as perguntas e o desfecho (vacinação em 2017) fossem colhidos em um mesmo momento (após a campanha). O ideal seria realizar as perguntas antes da campanha e contatar as pessoas novamente ao final, para saber se houve adesão à vacinação ou não. O uso do formato digital para preenchimento e das redes sociais para a busca dos participantes no processo de validação do construto teve como vantagem diminuir o tempo para condução do estudo, assim como os custos financeiros. A desvantagem foi a seleção de uma população específica composta de pessoas que têm acesso a computadores, tablets ou celulares e que utilizam aplicativos de redes sociais, no caso o Facebook.

Conclusão

Diante do cenário atual de crescente discussão sobre o movimento antivacina e as dificuldades para alcançar as coberturas vacinais adequadas, disponibilizamos a versão final brasileira modificada do questionário (BVSc) para utilização em novos estudos. Com base na participação majoritária de profissionais de saúde nas etapas de validação do estudo, constatamos que o instrumento se encontra mais bem adaptado e validado para aplicação nesse público-alvo. Em particular, ressaltamos a necessidade de estudos futuros com amostras representativas da população brasileira que visem a confirmação dos construtos aqui propostos, utilizando a análise fatorial confirmatória, entre outras técnicas. Questionários confiáveis e validados são de extrema importância para a captação da informação em saúde, contribuindo para a comparação dos resultados entre estudos nacionais e internacionais. A versão BVSc é, até onde temos conhecimento, o instrumento cujo processo de construção e validação é o mais bem documentado para uso em estudos de comportamento de adesão à vacina de influenza sazonal em população adulta. Ainda assim, existem pontos que precisam ser desenvolvidos em futuras investigações, como a reprodução do estudo em populações com características diferentes, para comprovar a validade proposta dos construtos e o desenvolvimento de itens alternativos para os construtos não validados no presente estudo.

Agradecimentos

À Bolsa Fiotec 61587.2 do projeto VPEIC-002-FIO-15, ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelas bolsas de pesquisa (305553/2014-3) e de pós-doutorado (150213/2016-6).

Referências

Datas de Publicação

Histórico