Resumos

Introdução

No Brasil, os indivíduos que apresentam transtornos mentais recebem atendimento na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que é formada por diversos pontos de atenção (serviços), dentre os quais se destacam os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que compreendem o principal dispositivo de referência e tratamento para pessoas com transtornos mentais severos e persistentes.

Os CAPS que dispõem de farmácia realizam a dispensação de psicofármacos para usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) a fim de facilitar o acesso ao medicamento, além disso, os profissionais que atuam no CAPS realizam intervenções para a reinserção do indivíduo no contexto social e familiar.

Os psicofármacos são substâncias químicas, naturais ou sintéticas, que quando introduzidas no organismo podem modificar de várias maneiras o comportamento mental, excitando, deprimindo ou provocando perturbações ¹1. Fontana AM. Manual de clínica em psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2005.. São indicados para o tratamento de diversas enfermidades e podem causar dependência física e/ou psíquica, além de contribuírem para a ocorrência de eventos adversos aos usuários.

Nos últimos anos, observa-se aumento no consumo desses medicamentos, o que pôde ser evidenciado na Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil (PNAUM), que demonstrou que dentre os 20 subgrupos farmacológicos mais utilizados pelos usuários da atenção primária estão os antidepressivos (fluoxetina), antiepiléticos e ansiolíticos (clonazepam), ficando atrás apenas dos fármacos das classes de anti-inflamatórios não esteroidais, anti-hipertensivos e antidiabéticos ²2. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Componente avaliação dos serviços de assistência farmacêutica básica: resultados. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

Esse consumo elevado pode ser explicado devido ao crescente número de diagnósticos de transtornos psiquiátricos na população, ao ingresso de novos psicofármacos no mercado farmacêutico e às novas indicações terapêuticas para psicotrópicos já existentes ³3. Prado MAMB, Francisco PMSB, Barros MBA. Uso de medicamentos psicotrópicos em adultos e idosos residentes em Campinas, São Paulo: um estudo transversal de base populacional. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26:111-222.. Contudo, também há relato na literatura sobre prescrição exacerbada desses medicamentos para determinados diagnósticos, tais como: depressão, transtorno bipolar e hiperatividade ⁴4. The PLOS Medicine Editors. The paradox of mental health: over-treatment and under-recognition. PLoS Med 2013; 10:e1001456.. Nesses casos, é possível propor estratégias para promover mudanças de comportamento para o uso apropriado de medicamentos.

Um estudo multicêntrico evidenciou diferenças na prática de prescrição de medicamentos para doenças mentais em centros de atenção primária de países europeus, africanos e latino-americanos (inclusive o Brasil), principalmente quando se considerou o uso de polifarmácia, medicamentos tranquilizantes (ansiolíticos e hipnóticos) e antidepressivos ⁵5. Linden M, Lecrubier Y, Bellantuono C, Benkert O, Kisely S, Simon G. The prescribing of psychotropic drugs by primary care physicians: an international collaborative study. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:132-40..

Estimativa demonstra que um em cada 10 brasileiros usa benzodiazepínicos durante a vida como tranquilizante ou indutor de sono. Os fatores de risco sociodemográficos identificados são sexo feminino (p = 0.001), os grupos etários entre 40-59 anos (p = 0,002) e idosos (p = 0,009) ⁶6. Madruga CS, Paim TL, Palhares HN, Miguel AC, Massaro LTS, Caetano R, et al. Prevalence of and pathways to benzodiazepine use in Brazil: the role of depression, sleep, and sedentary lifestyle. Braz J Psychiatry 2019; 41:44-50.. Os benzodiazepínicos são um dos medicamentos mais utilizados no mundo e o seu uso cresce, principalmente entre as mulheres adultas e idosas ⁷7. Mendes KCC. O uso prolongado de benzodiazepínicos: uma revisão da literatura [Monografia de Conclusão de Curso]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2013.. Entretanto, há relatos de que o uso crônico aumenta o risco de desenvolvimento de demência, principalmente em idosos ⁸8. He Q, Chen X, Wu T, Li L, Fei X. Risk of dementia in long-term benzodiazepine users: evidence from a meta-analysis of observational studies. J Clin Neurol 2019; 15:9-19..

Um estudo indica que a população brasileira tem a maior prevalência de depressão e ansiedade da América Latina, com taxas de 5,8% e 9,3%, respectivamente ⁹9. World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health estimates. Geneva: World Health Organization; 2017.. Por outro lado, os transtornos psiquiátricos, especialmente depressão, têm sido sobrediagnosticados em uma escala considerável, levando a uma lista de consequências adversas significativas que afetam principalmente os grupos de indivíduos mais vulneráveis ¹⁰10. Alduhishy M. The overprescription of antidepressants and its impact on the elderly in Australia. Trends Psychiatry Psychother 2018; 40:241-3..

Esses achados sugerem que a utilização de medicamentos no Brasil, inclusive a dos psicofármacos, tem sido exacerbada e indiscriminada ⁶6. Madruga CS, Paim TL, Palhares HN, Miguel AC, Massaro LTS, Caetano R, et al. Prevalence of and pathways to benzodiazepine use in Brazil: the role of depression, sleep, and sedentary lifestyle. Braz J Psychiatry 2019; 41:44-50.. Observa-se indicação abusiva de medicamentos para sofrimentos psíquicos que, muitas vezes, estão relacionados a problemas sociais e econômicos. Sendo assim, o que se constata nos serviços de saúde mental é uma terapêutica ineficiente associada ao uso dos psicotrópicos, com frágil comunicação entre profissionais e usuários e pouco uso de tecnologias leves e leve-duras ¹¹11. Bezerra IC, Gondim APS, Lima LL, Vasconcelos MGF. "Fui lá no posto e o doutor me mandou foi pra cá": processo de medicamentalização e (des)caminhos para o cuidado em saúde mental na atenção primária. Interface (Botucatu) 2014; 18:61-74..

Assim, considerando-se os riscos associados ao uso de psicofármacos e a possibilidade de ocorrência de iatrogenias, as quais podem ocasionar eventos graves aos usuários, é necessário realizar estudos sobre a utilização de medicamentos, com o intuito de gerar hipóteses associadas ao aumento do consumo e, assim, contribuir para o seu uso seguro e apropriado.

Nesse contexto, os objetivos deste trabalho foram: descrever o consumo de psicofármacos dispensados nas unidades básicas de saúde do SUS do Município de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, comparar se os valores médios das doses diárias prescritas (DDP) são semelhantes aos valores das doses diárias definidas (DDD) da Organização Mundial da Saúde (OMS) e correlacionar o uso de medicamentos com a taxa de crescimento populacional.

Métodos

Tipo e local do estudo

Foi conduzido um estudo epidemiológico, do tipo descritivo e ecológico sobre o consumo de psicofármacos dispensados nas unidades básicas de saúde do Município de Ribeirão Preto. A série temporal compreendeu o período de 2008 a 2012.

Participantes

Todos os pacientes que retiraram pelo menos um medicamento, em quaisquer unidades básicas de saúde do Município de Ribeirão Preto, foram considerados elegíveis. Contemplaram os critérios de inclusão aqueles que tiveram registro de dispensação de pelo menos um medicamento da linha de cuidado em saúde mental, ou seja, sujeitos a controle especial ou psicofármacos.

Apesar do registro de dispensação não indicar, necessariamente, o consumo real dos psicofármacos pela população, assumiu-se no presente estudo que os registros de retirada de medicamentos representavam uma estimativa dos dados de consumo dos participantes da pesquisa, pois o desenho epidemiológico adotado não permite afirmar se o paciente realmente usou o medicamento de acordo com a prescrição médica.

Variáveis

Os pacientes recrutados tiveram seus registros de dispensação analisados para a extração de variáveis demográficas (sexo e idade) e farmacológicas (psicofármaco dispensado, quantidade retirada e dose). Foram também coletados dados populacionais do município (número de habitantes nos anos de 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012).

Fontes de dados e mensuração

Os dados demográficos e farmacológicos foram extraídos por meio de consulta retrospectiva aos registros de dispensação armazenados no banco de dados online - Hygia (http://www.hygia.com.br/). Nessa plataforma são armazenadas informações sobre os registros de dispensação de medicamentos e vacinas, bem como consultas médicas, exames laboratoriais, entre outros, para cada paciente atendido pelo SUS no Município de Ribeirão Preto.

Para a consulta do número total de habitantes em Ribeirão Preto, por ano, foram pesquisados os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ribeirão Preto: estimativa da população https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/ribeirao-preto/panorama (acessado em 24/Jun/2019).
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/ri... .

Os medicamentos sujeitos a controle especial dispensados e registrados no banco de dados Hygia foram estratificados segundo a classificação Anatômico Terapêutico e Química (ATC). De acordo com a idade, os pacientes foram categorizados em: pediátricos (0 a 19 anos), adultos (20 a 59 anos) e idosos (maior ou igual a 60 anos).

O consumo do medicamento e a média de medicamento anual retirada por cada usuário foram estimados em miligramas/dia. As métricas para a estimativa de utilização empregadas no presente estudo foram:

a) Dose diária definida por 1.000 habitantes/dia (DDD/1.000PD). Para tanto, foi realizado o seguinte cálculo:

em que: miligrama anual = total de miligramas dispensadas do psicofármaco no ano; DDD = dose diária definida estabelecida pela OMS.

b) Dose diária definida por 1.000 habitantes/dia corrigida para tamanho da população que utiliza o SUS, ou seja, 75% (DDD75%/1.000PD). Para tanto, foi realizado o seguinte cálculo:

c) Dose diária prescrita (DDP):

Para correlacionar o crescimento populacional com o consumo de psicofármacos foram calculadas a taxa de crescimento da população do município e a taxa do crescimento do número de pacientes em uso de psicofármacos. Para tanto, os seguintes raciocínios foram utilizados:

a) Taxa de crescimento populacional (TC):

b) Taxa de crescimento (TC) do número de pacientes em uso de psicofármacos (PF):

Análise estatística

Para avaliar se houve diferença estatística na DDP de psicofármacos em relação ao sexo foi aplicado o teste estatístico t de Student não pareado, considerando a métrica de consumo como variável dependente.

Para avaliar a correlação entre o aumento da idade e o consumo de psicofármacos foi realizada regressão linear simples, considerando a dose média do medicamento como a variável dependente e a idade como variável independente.

Com o intuito de verificar se a taxa de crescimento populacional superou ou não a taxa de crescimento de pacientes em uso de medicamentos sujeitos a controle especial, foi aplicado o teste estatístico não paramétrico de Mann-Whitney para amostras não pareadas.

Aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo (USP), sob o número do processo 228/2012. Estudo realizado sem conflitos de interesse.

Resultados

Durante o período de coleta de dados, 1.577.241 pacientes retiraram medicamentos no componente básico da assistência farmacêutica (CBAF) em Ribeirão Preto, dos quais 287.373 (18,2%) utilizaram pelo menos um medicamento sujeito a controle especial. Desses, a maioria era do sexo feminino [203.094/287.373 (70,7%)] e adultos [185.929/287.373 (64,7%)] (Tabela 1).

Foram identificados 24 fármacos sujeitos a controle especial padronizados na relação municipal, das seguintes classes terapêuticas: (i) antidepressivos (amitriptilina, bupropiona, clomipramina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina e sertralina); (ii) antiepilépticos (ácido valproico, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital); (iii) ansiolíticos (diazepam e clonazepam); (iv) hipnótico-sedativo (nitrazepam); (v) antipsicóticos (carbonato de lítio, clorpromazina, haloperidol, levomepromazina, periciazina, risperidona, tioridazina); (vi) anticolinérgicos (biperideno); (vi) dopaminérgicos (levodopa e associações); e (viii) antagonista opioide puro (naltrexona).

Quando se comparou o consumo total dos psicofármacos, foi verificado aumento na DDD/1000PD. Com relação à DDP, sete fármacos (carbonato de lítio, fenobarbital, fluoxetina, haloperidol, naltrexona, nitrazepam e sertralina) apresentaram o valor médio do consumo em DDP superior à DDD sugerida pela OMS (Tabela 2).

Evidência de aumento significativo do consumo, comparando-se a DDP do ano de 2012 com a do período de 2008-2011, foi identificada para amitriptilina, bupropiona, clonazepam, fenitoína, fenobarbital, fluoxetina, haloperidol e levodopa (Tabela 3). Evidenciou-se redução para clorpromazina, levomepromazina, naltrexona e tioridazina (Tabela 3).

Foi possível observar aumento do consumo, calculado pela DDD/1000PD e pela DDD75%/1000PD para ácido valproico, carbonato de lítio, clomipramina, clonazepam, fenitoína, haloperidol, imipramina, naltrexona, nortriptilina, risperidona e sertralina. (Tabela 4). Em contrapartida, verificou-se a diminuição do consumo da fluoxetina (Tabela 4).

As mulheres consumiram dose média mais elevada do diazepam (p < 0,001) e periciazina (p < 0,001); já os homens do ácido valproico (p < 0,001), amitriptilina (p < 0,001); carbamazepina (p < 0,001); carbonato de lítio (p < 0,001); clonazepam (p < 0,001); clorpromazina (p < 0,001); fenitoína (p < 0,001); levodopa (p < 0,001), risperidona (p < 0,001) e tioridazina (p < 0,001).

Verificou-se que com o aumento da idade ocorreu o aumento da dose do ácido valproico (p < 0,001); diazepam (p < 0,001); fenobarbital (p < 0,001); imipramina (p < 0,001); periciazina (p < 0,001) e tioridazina (p < 0,001). Respectivamente, o aumento de um ano na idade aumentou em 1,969mg/dia; em 0,084mg/dia; em 0,596mg/dia; em 0,051mg/dia; em 0,421mg/dia e em 1,287mg/dia nas doses.

Por outro lado, o avanço da idade diminuiu a dose média do biperideno (p = 0,029); carbamazepina (p < 0,001); carbonato de lítio (p = 0,005); clonazepam (p < 0,001); clorpromazina (p < 0,001); fenitoína (p < 0,001); levomepromazina (p < 0,001); risperidona (p < 0,001) e sertralina (p < 0,001). Respectivamente, o aumento em um ano na idade reduziu a dose em 0,073mg/dia; em 0,732mg/dia; em 1,794mg/dia; em 0,005mg/dia; em 0,305mg/dia; em 0,268mg/dia; em 0,296mg/dia; em 0,011mg/dia; em 0,162mg/dia.

Apesar de ter havido aumento no consumo geral (DDD/1.000PD) nos cinco anos estudados, foi possível verificar que a taxa de crescimento no uso de sertralina, risperidona e clonazepam superou a taxa de crescimento populacional. Para os demais psicofármacos não houve diferença estatística (Tabela 5).

Discussão

Aproximadamente um em cada cinco pacientes que retiraram medicamentos nas farmácias públicas do Município de Ribeirão Preto usou pelo menos um psicofármaco, sendo a maioria mulheres. Siani-Morello et al. ¹³13. Siani-Morello MR, Pereira LB, Ferreira IM, Aliste MJ, Pereira LRL. Psychoactive drugs in the Brazilian public health system: use profile and associated factors Braz. J Pharm Sci 2020; [no prelo]., ao entrevistarem pacientes de Ribeirão Preto atendidos nas farmácias dos estabelecimentos de atenção primária à saúde, corroboraram os achados do presente trabalho, uma vez que mulheres, idosos e fumantes compreenderam os grupos com a maior probabilidade de usar medicamentos sujeitos a controle especial, notadamente antidepressivos e ansiolíticos. Na mesma linha, o estudo de Quintana et al. ¹⁴14. Quintana MI, Andreoli SB, Moreira FG, Ribeiro WS, Feijo MM, Bressan RA, et al. Epidemiology of psychotropic drug use in Rio de Janeiro, Brazil: gaps in mental illness treatments. PLoS One 2013; 8:e62270. evidenciou que a prevalência de uso de medicamentos psicotrópicos entre mulheres foi maior do que entre homens, especialmente em relação aos antidepressivos de segunda geração e ansiolíticos. A menor prevalência de utilização de psicotrópicos no referido estudo quando comparado ao presente (6.55% vs. 18,2%) pode ser explicada possivelmente pela menor proporção de idosos (16,7% vs. 29,4%) ¹⁴14. Quintana MI, Andreoli SB, Moreira FG, Ribeiro WS, Feijo MM, Bressan RA, et al. Epidemiology of psychotropic drug use in Rio de Janeiro, Brazil: gaps in mental illness treatments. PLoS One 2013; 8:e62270..

Foi observado que fluoxetina, sertralina, diazepam e fenobarbital foram os medicamentos com o maior consumo no município estudado, considerando o consumo total, medido pela DDD/1.000PD e DDD75%/1.000PD, no ano de 2012. Luis et al. ¹⁵15. Luis MAV, Barbosa SP, Souza J, Vedana KGG, Zanetti ACG, De Azevedo MJ M. Mental health needs and psychoactive drug use in a user population of the family health strategy (FHS) in Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. Community Ment Health J 2017; 54:664-71. verificaram que mais da metade dos pacientes com doenças mentais atendidos em unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) da região oeste de Ribeirão Preto apresentaram transtornos de humor (42,2%) e ansiedade (16,2%), dos quais, 77,2% receberam prescrição de ansiolíticos, anticonvulsivantes ou antiepiléticos (55,5%), antidepressivos (19,2%) e estabilizador de humor (2,5%). Esses achados corroboraram o levantamento nacional realizado pela PNAUM, em que os antidepressivos e ansiolíticos estavam entre as classes farmacológicas mais utilizadas na atenção primária no Brasil ²2. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Componente avaliação dos serviços de assistência farmacêutica básica: resultados. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

Apesar da taxa de consumo de clonazepam ter superado a de crescimento populacional, observou-se redução na dose de 1,794mg/dia com o aumento de um ano na idade e DDP média inferior à DDD da OMS. No entanto, houve aumento de 0,084mg/dia na dose do diazepam, porém, com DDP média inferior à DDD da OMS. Em 2001, o diazepam foi o psicotrópico mais consumido em Ribeirão Preto (DDD/10.000 = 96,8) ¹⁶16. Sebastião ECO, Pelá IR. Consumo de psicotrópicos: Análise das prescrições ambulatoriais como base para estudos de problemas relacionados com medicamentos. Pharm Pract 2004; 2:250-66..

Os benzodiazepínicos são prescritos na prática clínica como ansiolíticos, hipnóticos e sedativos, embora o clonazepam também tenha atividade anticonvulsivante. Exceto para a última indicação, são considerados potencialmente impróprios para idosos, uma vez que aumentam o risco de quedas e fraturas ¹⁷17. American Geriatrics Society 2019 updated AGS beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2019; 67:674-94., além do uso crônico ter sido identificado como fator de risco para a ocorrência de demência ⁸8. He Q, Chen X, Wu T, Li L, Fei X. Risk of dementia in long-term benzodiazepine users: evidence from a meta-analysis of observational studies. J Clin Neurol 2019; 15:9-19..

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são alternativas terapêuticas mais seguras para os transtornos de humor e ansiedade. O protocolo clínico preconizado pelo Instituto Nacional para Saúde e Cuidados de Excelência de Reino Unido (NICE - National Institute for Health and Care Excellence) recomenda que os ISRS sejam prescritos como primeira linha de tratamento da depressão em todos os grupos etários ¹⁸18. The National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: recognition and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90 (acessado em 24/Jun/2019).
https://www.nice.org.uk/guidance/cg90... . Esse fato pode justificar a menor taxa de crescimento do clonazepam e diazepam quando comparada à sertralina, além da DDP média desta ter sido superior à DDD da OMS.

Embora tenha sido observado aumento da DDP para a fluoxetina no ano de 2012 em comparação à média dos anos de 2008-2011, o que poderia indicar que o tempo de tratamento médio com a fluoxetina reduziu ou a dose média do fármaco cresceu, o consumo total diminuiu (aproximadamente 20%) no período analisado. Apesar da DDP média ter sido mantida acima da DDD da OMS, é a opção menos segura da classe dos ISRS em função da meia vida longa e por ser um potente inibidor da enzima CYP2D6 ¹⁹19. Spina E, Santoro V, D'arrigo C. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update. Clin Ther 2008; 30:1206-27., o que faz com que sua utilização seja desencorajada principalmente em idosos. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) também aumentam os riscos de eventos adversos devido à falta de seletividade no bloqueio da recaptação de serotonina. Assim, dentre as opções terapêuticas padronizadas no município, a sertralina é a mais segura para a população idosa, pois inibe moderadamente as enzimas do citocromo P450 e tem meia-vida de eliminação menor, podendo estar menos envolvida com interações medicamentosas e eventos adversos a medicamentos.

A análise dos parâmetros farmacocinéticos deve ser considerada para a indicação de antidepressivos na população idosa, uma vez que, geralmente, compreendem pacientes que apresentam múltiplas comorbidades e que necessitam de polifarmácia. Por conseguinte, o uso concomitante de medicamentos que apresentam interações farmacocinéticas pode interferir na efetividade do tratamento. Esses argumentos podem explicar o crescimento significativo de pacientes em uso de sertralina, bem como a redução da dose do clonazepam e do consumo de fluoxetina.

Não obstante, é importante salientar que os antidepressivos, anticonvulsivantes e os antipsicóticos também podem ser utilizados como adjuvantes na terapêutica antinocioceptiva. A clomipramina, fenitoína, amitriptilina, nortriptilina, carbamazepina e ácido valproico contemplam o arsenal terapêutico descrito no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dor crônica ²⁰20. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.083, de 2 de outubro de 2012. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dor crônica. Diário Oficial da União 2012; 3 out..

Como não foi possível analisar o histórico clínico dos pacientes no período estudado, não se pode afirmar para quais condições clínicas esses medicamentos foram dispensados. No entanto, Sianni-Morello et al. ¹³13. Siani-Morello MR, Pereira LB, Ferreira IM, Aliste MJ, Pereira LRL. Psychoactive drugs in the Brazilian public health system: use profile and associated factors Braz. J Pharm Sci 2020; [no prelo]. identificaram que, para 35,6% dos pacientes que retiraram amitriptilina nas farmácias públicas de Ribeirão Preto, a indicação de uso foi para manejo de dor.

Os maiores aumentos dos consumos, tanto em DDD/1.000PD quanto em DDD75%/1.000PD, no entanto, foram identificados para naltrexona, risperidona, nortripitilina e sertralina. A naltrexona é um medicamento que promove antagonismo em receptores opioides indicados para o tratamento da dependência de opioides e de álcool, e o aumento do consumo poderia indicar a maior abrangência de políticas de saúde pública para o tratamento da adição por estas substâncias ²¹21. Associação Médica Brasileira. Projeto diretrizes: abuso e dependência dos opioides e opiáceos. https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/abuso_e_dependencia_de_opioides.pdf (acessado em 14/Mai/2020).
https://diretrizes.amb.org.br/_Bibliotec... . Observa-se, no entanto, uma redução da DDP, o que poderia estar associado à flexibilização de regimes de dosagem para aumentar a adesão do paciente.

A risperidona, de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, é indicada para o tratamento de esquizofrenia refratária ²²22. Ministério da Saúde. Portaria nº 364, de 9 de abril de 2013. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - esquizofrenia. Diário Oficial da União 2013; 10 abr.. Para que a sua dispensação pudesse ser feita nas farmácias do CBAF de Ribeirão Preto para outros transtornos mentais, era necessário que a receita do medicamento viesse acompanhada da “Justificativa do Uso da Risperidona”.

As indicações off-label da risperidona incluem tratamento de delirium e de discinesia tardia induzida por neurolépticos. Luis et al. ¹⁴14. Quintana MI, Andreoli SB, Moreira FG, Ribeiro WS, Feijo MM, Bressan RA, et al. Epidemiology of psychotropic drug use in Rio de Janeiro, Brazil: gaps in mental illness treatments. PLoS One 2013; 8:e62270. estimaram que 14,2% da população atendida nas ESF da região oeste de Ribeirão Preto receberam diagnóstico de esquizofrenia e delirium. A despeito do aumento do consumo do antipsicótico atípico, este não superou o uso dos típicos, uma vez que a DDD/1.000PD e DDD75%/1.000PD da clorpromazina e haloperidol foram superiores à da risperidona no ano de 2012. Além disso, a DDP do haloperidol foi a única superior à DDD da OMS dentre os antipsicóticos padronizados. Esses dados podem indicar que a risperidona dispensada pelo CBAF pode estar sendo prescrita para indicações off-label.

O aumento do consumo dos medicamentos bupropiona, levodopa e risperidona podem ser explicados, por sua vez, pela incorporação na relação municipal do CBAF durante o período analisado. Durante os anos de 2008 e 2009 ²³23. Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUNE). Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde; 2008.^,2424. Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUNE). Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde; 2009., a associação disponível de agentes dopaminérgicos era levodopa 250mg + carbidopa 25mg. Nos anos posteriores, foram padronizadas as associações ²⁵25. Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUNE). Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde; 2010.^,2626. Secretaria Municipal de Saúde de de Ribeirão Preto. Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUNE). Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde; 2011.^,2727. Divisão de Farmácia, Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto. Dados relativos às médias de atendimentos nas farmácias da rede pública de saúde do Município de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto: Secretaria Municipal de Saúde; 2012.: levodopa 100mg + benserazida 25mg; levodopa 200mg + benserazida 50mg; levodopa 200mg + carbidopa 50g e levodopa 50mg + carbidopa 50mg.

Com relação às diferenças nas doses médias usadas por homens e mulheres, estas podem ser explicadas pelas características hormonais de cada sexo. As mulheres apresentam maior propensão biológica e psicossocial a terem mais transtornos de humor e de ansiedade, já os homens são mais susceptíveis à esquizofrenia ²⁸28. Seeman MV. The role of rstrogen in schizophrenia. J Psychiatry Neurosci 1996; 21:123-7.^,2929. Gogos A, Sbisa AM, Sun J, Gibbons A, Udawela M, Dean B. A role for estrogen in schizophrenia: clinical and preclinical findings. Int J Endocrinol 2015; 2015:615356.. Isso pode explicar por que as mulheres usaram doses maiores de diazepam e os homens clorpromazina.

Por fim, é necessário conhecimento clínico para a correta interpretação da DDP, que pode ser diferente da DDD da OMS. Embora a DDD da OMS seja baseada nas dosagens aprovadas com dados de resultados clínicos de ensaios controlados, a DDP é variável e depende de fatores como gravidade da doença, peso corporal, diferenças interétnicas no metabolismo do medicamento e cultura de prescrição dos profissionais da saúde ³⁰30. World Health Organization; WHO International Working Group for Drug Statistics Methodology; WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; WHO Collaborating Centre for Drug Utilization Research and Clinical Pharmacological Services. Introduction to drug utilization research. Geneva: World Health Organization; 2003.. Portanto, as discrepâncias identificadas no presente estudo não podem ser interpretadas como subdosagem ou sobredosagem do psicofármaco. Todavia, o acompanhamento do consumo, com o intuito de identificar discrepâncias significativas entre DDP e DDD da OMS, pode ser uma estratégia efetiva para triar pacientes elegíveis ao cuidado farmacêutico. Isso porque os desvios no padrão de uso podem estar associados à morbimortalidade relacionada ao uso de psicofármacos. O acompanhamento farmacoterapêutico contribuiria para o uso seguro e adequado desses produtos.

Limitações

O perfil na prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial depende de vários fatores, como políticas de saúde, condições sociais e cultura local. Portanto, os dados do presente trabalho devem ser interpretados com cautela para outras realidades, apesar dos dados corroborarem a literatura. Além disso, como foi realizada análise retrospectiva do registro de dispensação de medicamentos, os dados podem estar superestimados, pois a retirada do medicamento não está associada, necessariamente, com a utilização pelo paciente. Além disso, qualquer falta de medicamento que tenha ocorrido durante o período analisado não pôde ser avaliada, pois esta informação não era registrada no sistema. Outra questão importante a ser ressaltada é que como os registros no Hygia são inseridos por diferentes funcionários, isto pode ocasionar falhas na inserção de dados na plataforma, tanto em relação à dispensação dos medicamentos quanto sobre o cadastro do paciente.

Não obstante, esses achados descrevem comportamento de uso semelhante aos obtidos na literatura e podem corroborar a hipótese da medicamentalização excessiva dos transtornos de humor, os quais podem estar relacionados a problemas sociais e econômicos. Desse modo, estimar o consumo de antidepressivos e benzodiazepínicos também pode ser considerado indicador da qualidade da assistência à saúde prestada na atenção básica dos municípios brasileiros, a fim de implementar a prevenção quaternária nestes estabelecimentos.

Conclusão

Um em cada cinco pacientes que retiraram medicamentos do componente básico de Ribeirão Preto utilizava psicofármacos, sendo a maioria mulheres. Os dados sugerem que, apesar do consumo total de medicamentos sujeitos a controle especial ter aumentado, somente a sertralina, clonazepam e risperidona apresentaram crescimento de consumo superior à taxa de crescimento populacional. As discrepâncias entre DDD da OMS e a DDP são esperadas, porém, quando significativas, podem ser utilizadas como estratégia para a triagem de pacientes elegíveis ao cuidado farmacêutico, com o intuito de contribuir para o uso seguro e apropriado destes produtos.

Referências

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