Resumos

Introdução

O câncer é um problema de saúde pública com crescente incidência e constitui uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo ¹1. Bray F, Feraly J, Soerjomataram, J, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68:394-424. O câncer de boca está entre os tumores malignos que afetam a cabeça e o pescoço, sendo caracterizado por diferentes perfis histológicos e fatores de risco ²2. World Health Organization. Classification of tumours pathology and genetics of head and neck tumours. https://apps.who.int/bookorders/MDIbookJPG/Book/17004009.jpg (acessado em 20/Jan/2020).
https://apps.who.int/bookorders/MDIbookJ...

O diagnóstico precoce e acurado, assim como o atendimento em tempo oportuno são fundamentais no cuidado prestado aos indivíduos acometidos pelo câncer de boca, podendo ter impacto efetivo na redução da mortalidade e da morbidade ³3. Soares JMA, Silva GW, Belligoli LQG, Nunes LL, Bretas PMC, Prado Neto SC, et al. Por que tratamos câncer de boca em estádios avançados? Rev Méd Minas Gerais 2015; 3:411-5.. Uma revisão sistemática de estudos observacionais identificou que o diagnóstico tardio em pacientes com câncer de boca, considerando-se o atraso superior a um mês do momento em que o paciente percebeu o primeiro sinal ou sintoma e o diagnóstico definitivo, incide em maior probabilidade de ocorrerem estágios avançados da doença ⁴4. Gómez I, Seoane J, Centelles PV, Takkouche PDB. Is diagnostic delay related to advanced-stage oral cancer? A meta-analysis. Eur J Oral Sci 2009; 117:541-6. O atraso no início do tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, incluindo o câncer de boca, tempo superior a 60 dias, afeta em 26% a sobrevida dos indivíduos quando comparado com o tempo inferior a 30 dias ⁵5. Graboyes EM, Kompelli AR, Neskey DM, Brennan E, Nguyen S, Sterba KR, et al. Association of treatment delays with survival for patients with head and neck cancer: a systematic review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; 145:166-77., resultando em aumento do risco de óbitos ⁶6. Murphy CT, Galloway TJ, Handorf EA, Egleston BL, Wang LS, Mehra R, et al. Survival impact of increasing time to treatment initiation for patients with head and neck cancer in the United States. J Clin Oncol 2016; 2:169-78. Estudos anteriores mostram ainda que o risco de morte nos tempos de demora para o início do tratamento de 61 a 90 dias e mais de 90 dias foram maiores quando comparados com o tempo entre 0 a 30 dias, correspondendo a risco relativo - RR = 1,08 (1,03 a 1,13) e 1,23 (1,15 a 1,32), respectivamente ⁶6. Murphy CT, Galloway TJ, Handorf EA, Egleston BL, Wang LS, Mehra R, et al. Survival impact of increasing time to treatment initiation for patients with head and neck cancer in the United States. J Clin Oncol 2016; 2:169-78. Uma pesquisa realizada com dados do Sistema Nacional de Informações de Registros Hospitalares do Câncer (SisRHC), no período de 2005 a 2014, revelou que, no Brasil, o estadiamento do câncer de boca mais frequente foi o IV (62,24%) e que, em todas as regiões brasileiras, esse percentual foi acima de 50% ⁷7. Soares EC, Bastos Neto BC, Santos LPS. Estudo epidemiológico do câncer de boca no Brasil. Arq Méd Hosp Fac Ciênc Med Santa Casa São Paulo 2019; 64:192-8..

Um aspecto importante para a compreensão dos fatores que podem influenciar o tempo de demora e os desfechos dos casos de câncer é o itinerário terapêutico dos pacientes, definido como o caminho percorrido em busca de cuidados para solução dos problemas de saúde deles ⁸8. Pinho PA, Pereira PPG. Itinerários terapêuticos: trajetórias entrecruzadas na busca por cuidados. Interface (Botucatu) 2012; 41:435-47. Estudos internacionais avaliaram o tempo de demora, entre os diversos pontos de atenção, no itinerário terapêutico de pacientes com câncer de boca. Em média, o tempo entre o diagnóstico confirmado e o início do tratamento do câncer de boca foi de aproximadamente três semanas nos estudos realizados em Teerã (Irã) ⁹9. Jafari A, Najafi SH, Moradi F, Kharazifard MJ, Khami MR. Delay in the diagnosis and treatment of oral cancer. J Dent Shiraz Univ Med Sci 2013; 14:146-50. e em Taiwan ¹⁰10. Chiou SJ, Lin W, Hsieh CH. Assessment of duration until initial treatment and its determining factors among newly diagnosed oral cancer patients. Medicine (Baltimore) 2016; 50:e5632. Uma revisão sistemática identificou que, para os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, incluindo o da cavidade oral, o referido tempo de demora variou de 20 a 120 dias ⁵5. Graboyes EM, Kompelli AR, Neskey DM, Brennan E, Nguyen S, Sterba KR, et al. Association of treatment delays with survival for patients with head and neck cancer: a systematic review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; 145:166-77..

No Brasil, estima-se para o triênio 2020-2022 a ocorrência de aproximadamente 15.200 novos casos de câncer de boca, ocupando a quinta posição nos homens e a décima terceira nas mulheres ¹¹11. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf (acessado em 10/Jun/2020).
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.in... . Diversas políticas e normativas vêm sendo implementadas no país, ao longo dos anos, com o intuito de estruturar a atenção no cuidado em oncologia. Um dos amparos legais é a Portaria nº 741/2005¹²12. Ministério da Saúde. Portaria nº 741, de 19 de dezembro de 2005. Diário Oficial da União 2005; 19 dez., do Ministério da Saúde, que define sobre a gratuidade do diagnóstico e tratamento do câncer no Sistema Único de Saúde (SUS) ¹²12. Ministério da Saúde. Portaria nº 741, de 19 de dezembro de 2005. Diário Oficial da União 2005; 19 dez..

Outro dispositivo é a Lei Federal nº 12.732/2012¹³13. Brasil. Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012. Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início. Diário Oficial da União 2012; 23 nov., que dispõe acerca dos pacientes com neoplasia maligna comprovada terem direito de se submeterem ao primeiro tratamento no prazo de até 60 dias, contados a partir do dia em que forem diagnosticados, em laudo patológico, ou em prazo menor conforme a necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário único. A Portaria nº 876/2013¹⁴14. Ministério da Saúde. Portaria nº 876, de 16 de maio de 2013. Dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 17 mai. do Ministério da Saúde considera efetivamente iniciado o primeiro tratamento quando tiver sido realizada terapia cirúrgica, ou o início de radioterapia ou de quimioterapia. Em 2014, com a publicação da Portaria nº 1.220/2014¹⁵15. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.220, de 3 de junho de 2014. Altera o art. 3º da Portaria nº 876/GM/MS, de 16 de maio de 2013, que dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2014; 4 jun., redefine-se que o tempo de demora passa a ser contado a partir do dia em que for registrado o diagnóstico em laudo patológico.

Apoiando-se nas normativas legais que garantem direitos aos usuários com neoplasias malignas faz-se necessário identificar o impacto dessas normativas no itinerário terapêutico dos pacientes com câncer de boca dentro da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS, ou seja, verificar se o tempo máximo de demora entre o diagnóstico e o início do tratamento estabelecido está sendo cumprido no país.

Diversas pesquisas foram realizadas no Brasil com o objetivo de avaliar o tempo de demora para início do tratamento do câncer de boca ¹⁶16. Costa EG, Migliorati CA. Câncer de boca: avaliação do tempo decorrente entre a detecção da lesão e o início do tratamento. Rev Bras Cancerol 2001; 3:283-89.^,1717. Abdo EM, Garrocho AA, Barbosa AA, Oliveira EL, França L. Time elapsed between the first symptoms, diagnosis and treatment of oral cancer patients in Belo Horizonte, Brazil. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12:469-73.^,1818. Silva MC, Marques EB, Melo LC, Bernardo JMP, Leite ICG. Fatores relacionados ao diagnóstico tardio do câncer de boca e orofaringe em Juiz de Fora (MG). Rev Bras Cancerol 2009; 4:329-335.^,1919. Santos LCO, Batista OM, Cangussu MCT. Characterization of oral cancer diagnostic delay in the state of Alagoas. Braz J Otorhinolaryngol 2010; 4:416-22.^,2020. Santos VCB, Assis AM, Ferreira SMS, Dias EP. Câncer de boca: análise do tempo decorrido da detecção ao início do tratamento em centro de Oncologia de Maceió. Rev Bras Odontol 2012; 69:159-64.^,2121. Le Campion ACOV, Santos KCB, Carmo ES, Silva Jr. FF, Peixoto FB, Ribeiro CM, et al. Caracterização do atraso no diagnóstico do câncer de boca e orofaringe em dois centros de referência. Cad Saúde Colet (Rio J.) 2016; 24:178-84.^,2222. Aquino RCA, Lima MLLT, Silva VL, Alencar FL, Rodrigues M. Acesso e itinerário terapêutico aos serviços de saúde nos casos de óbitos por câncer de boca. Rev CEFAC 2018; 20:595-603.. A maioria das pesquisas foi baseada em dados locais e amostras relativamente pequenas, com resultados que variam entre 23 dias em Maceió ²⁰20. Santos VCB, Assis AM, Ferreira SMS, Dias EP. Câncer de boca: análise do tempo decorrido da detecção ao início do tratamento em centro de Oncologia de Maceió. Rev Bras Odontol 2012; 69:159-64. e 71,1 dias no Estado de Alagoas ²¹21. Le Campion ACOV, Santos KCB, Carmo ES, Silva Jr. FF, Peixoto FB, Ribeiro CM, et al. Caracterização do atraso no diagnóstico do câncer de boca e orofaringe em dois centros de referência. Cad Saúde Colet (Rio J.) 2016; 24:178-84. entre o diagnóstico e o início do tratamento do câncer de boca. O estudo que analisou os dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do período de 2000 a 2006 identificou que o referido tempo foi, em média, de três meses ²³23. Bonfante GMS, Machado CJ, Souza PEA, Andrade EIG, Acurcio FA, Cherchiglia ML. Sobrevida de cinco anos e fatores associados ao câncer de boca para pacientes em tratamento oncológico ambulatorial pelo Sistema Único de Saúde, Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30:983-97.. Um estudo analisou o tempo de demora para o início do tratamento, após a publicação da Lei nº 12.732/2012, em uma amostra de 18 casos de óbitos por câncer de boca da cidade de Olinda (Pernambuco) revelando uma média de 47,4 dias em 2012 e 2013 ²²22. Aquino RCA, Lima MLLT, Silva VL, Alencar FL, Rodrigues M. Acesso e itinerário terapêutico aos serviços de saúde nos casos de óbitos por câncer de boca. Rev CEFAC 2018; 20:595-603.. No relatório produzido com dados de janeiro de 2020 do Painel de Monitoramento de Tratamento Oncológico (Painel-Oncologia - http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dhdat.exe?PAINEL_ONCO/PAINEL_ONCOLOGIABR.def, acessado em 01/Abr/2020), que permite o monitoramento do tratamento oncológico realizado no Brasil, o percentual de pacientes que iniciou o tratamento no período superior a 60 dias variou de 59% em 2013 para 45% em 2018, porém, não foi realizada a análise de tendência temporal ²⁴24. Atty ATM, Ribeiro C. Relatório sobre o cenário assistencial e epidemiológico do câncer de lábio e cavidade oral no Brasil. v. 2. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; 2020.^,2525. Atty ATM, Tomazelli JG. Relatório do intervalo entre diagnóstico e início do tratamento do câncer no SUS. Dados do Painel-Oncologia. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; 2020..

Na evidência científica disponível há uma lacuna no conhecimento acerca da tendência desse tempo de demora no país com base em dados de representatividade nacional, após a publicação das referidas normativas legais. Estudos sobre esta questão podem ser úteis para subsidiar o monitoramento dos resultados da medida governamental. Ademais poderão apontar se há necessidade de adequações nos serviços com vistas ao atendimento dos requisitos necessários para garantir o acesso do usuário com câncer de boca aos cuidados em saúde, no momento oportuno.

O presente estudo buscou investigar se o tempo máximo de demora (60 dias) para o início do tratamento dos indivíduos com câncer de boca a partir do diagnóstico, previsto na Lei nº 12.732/2012, foi alcançado no Brasil no período 2013 a 2019. Adicionalmente, buscou-se descrever a tendência do número de casos que iniciaram tratamento no tempo máximo.

Metodologia

Foi desenvolvido um estudo de séries temporais analisando-se os dados dos pacientes com câncer de boca que realizaram o tratamento no país após a publicação da Lei nº 12.732/2012, no período de 2013 a 2019. Foram analisados os casos de câncer de boca (códigos C00.0 - C06.9), conforme a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) ²⁶26. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th Revision. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en (acessado em 30/Nov/2019).
http://apps.who.int/classifications/icd1... , segundo a região de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste).

Os dados foram obtidos do Painel-Oncologia (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dhdat.exe?PAINEL_ONCO/PAINEL_ONCOLOGIABR.def, acessado em 01/Abr/2020), disponível no endereço eletrônico do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), em informações de saúde epidemiológicas e morbidade. Esse Painel constitui uma base de dados disponibilizada em 2019 no sistema de informação nacional do SUS para monitorar a Lei nº 12.732/2012. Essa base de dados apresenta o número de usuários por municípios e estados que realizaram tratamento de câncer no país a partir de 2013, conforme o intervalo de tempo de demora (em dias) entre o diagnóstico confirmado e o início do tratamento.

No Painel-Oncologia é utilizado o termo “tempo tratamento” para designar o intervalo de tempo, em dias, calculado entre a data do exame diagnóstico e a data do primeiro tratamento. No presente estudo, optou-se por utilizar a denominação “tempo de demora para o início do tratamento”. Este tempo é calculado a partir da informação das datas de diagnóstico e do início do tratamento registradas nos seguintes sistemas: (a) Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), com dados oriundos do laudo médico de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC) e do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA-I); (b) Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH-SUS); e (c) Sistema de Informação do Câncer (SISCAN). A data do diagnóstico confirmado é considerada a partir dos dados dos exames anatomopatológicos.

No referido Painel, os casos são registrados segundo o número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) e codificados conforme a CID-10 informada. A variável tempo de demora para o início do tratamento (detalhado) é disponibilizada no Painel em 15 categorias, agrupadas em três categorias para a presente análise: 0-30, 31-60 e acima de 60 dias. Por sua vez, a Nota Técnica disponível no Painel (Painel-Oncologia. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dhdat.exe?PAINEL_ONCO/PAINEL_ONCOLOGIABR.def) assim esclarece: os casos registrados com o tempo menos de 0 (zero) dia, isto é, apresentados com sinal negativo, significam que, nos procedimentos cirúrgicos, ocorre a possibilidade de o resultado diagnóstico confirmado ser posterior ao tratamento (cirurgia).

Foram incluídos na análise os dados do tempo de demora dos usuários que realizaram o tratamento após o diagnóstico confirmado, totalizando 85,2% dos casos. Os casos com diagnóstico realizado após o início do tratamento que, no Painel, foram classificados como tempo menos de 0 (zero) dia, e os casos sem informação de tratamento (apresentados nos anos 2018 e 2019) foram excluídos do presente estudo totalizando 2,1% e 12,7% dos casos, respectivamente.

Na análise dos dados, inicialmente foi descrito o número de casos de câncer de boca disponibilizados no Painel-Oncologia, por ano, no país e em cada região. Em seguida, o tempo de demora foi apresentado em número e porcentagem (%) de casos para cada região, de acordo com as categorias de tempo estudadas. Para verificar o alcance da medida estabelecida pela Lei nº 12.732/2012 efetivou-se a análise de série temporal dos casos do período de 2013 a 2019, em duas etapas. Essa análise permite acompanhar o movimento da variável ao longo do tempo e identificar a sua tendência ²⁷27. Antunes JLF, Cardoso MR. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:565-76.. Na primeira etapa, considerou-se o tempo de demora de 0-30 dias, para avaliação da tendência do início do tratamento o mais precoce possível. Na segunda etapa, foram definidas as seguintes categorias: 0-60 dias e acima de 60 dias, com o propósito de avaliar a tendência em relação ao tempo máximo para o início do tratamento preconizado pela legislação de 2012. Foi utilizada a análise de regressão de Prais-Winsten, que corrige a autocorrelação temporal nos resíduos de primeira ordem. A variável dependente foi o logaritmo dos valores anuais por categoria para cada região e a variável independente foi o ano da série histórica.

Para classificação das tendências como crescente, decrescente ou estacionária foi calculada a variação percentual anual (VPA) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), baseada no estudo realizado por Antunes & Waldman ²⁸28. Antunes JLF, Waldman EA. Trends and spatial distribution of deaths of children aged 12-60 months in São Paulo. Bull World Health Organ 2002; 80:391-8.. Considerou-se estacionária a tendência cujo coeficiente de regressão não foi diferente de 0 (zero) (p > 0,05).

O cálculo do percentual dos casos foi efetuado no programa Excel (https://products.office.com/) e a análise de tendência no programa Stata, versão 14 (https://www.stata.com).

Resultados

No período entre 2013 e 2019 foi registrado no Painel-Oncologia um total de 37.417 tratamentos de câncer de boca no país. A Região Sudeste teve o maior número de casos e as regiões Norte e Centro-oeste apresentaram os menores números. Ao longo desse período o número de casos por ano manteve-se praticamente constante nas regiões Norte e Centro-oeste. Já no Sul houve aumento a partir de 2016 e no Nordeste e Sudeste ocorreu redução entre 2018 e 2019 (Tabela 1). Constatou-se ausência de dados na maioria dos anos analisados nos seguintes estados: Acre, Roraima e Amapá.

Em relação ao tempo de demora, a partir de 2018 houve acentuado aumento do número de casos de câncer de boca no país que iniciaram o tratamento com tempo inferior a 30 dias e redução de casos nos intervalos de 31-60 e mais de 60 dias; a maior redução foi no tempo superior a 60 dias (Tabela 2).

A distribuição anual (número e percentual) dos casos no Brasil e por região de 2013 a 2019, de acordo com as três categorias do tempo de demora (dias) para o início do tratamento do câncer de boca, encontra-se na Tabela 3. O percentual de casos em cada categoria de tempo oscilou de um ano para outro em todas as regiões e no total do país, com aumento dos casos tratados em até 60 dias e redução do tempo superior a 60 dias. As mudanças foram mais acentuadas a partir de 2018.

Entre 2013 e 2019, o aumento dos casos tratados no intervalo de tempo de 0-30 e 0-60 dias no Brasil foi de 31,1% e 24,3% respectivamente. Em 2019, 61,5% dos casos no país tiveram tratamento iniciado em até 60 dias. Também se observou que entre 2013 e 2019 o percentual de casos com início depois de 60 dias reduziu 24,3%, totalizando 38,5% em 2019.

As regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste apresentaram a maior proporção de usuários com início de tratamento no tempo até 60 dias em 2019, correspondendo a 71,3%, 60,1% e 59,1%, respectivamente (Tabela 3).

Os resultados da análise de tendência do tempo de demora ao longo dos anos encontram-se na Tabela 4. Quando a variável foi analisada com base no tempo máximo estabelecido pela legislação (60 dias), a tendência foi estacionária para o país e para as regiões, com exceção da Região Norte, que apresentou tendência crescente. Considerando o tempo de demora entre 0 e 30 dias, houve aumento apenas nas regiões Norte e Nordeste, com VPA de 29,75% e de 20,56%, respectivamente. As taxas foram estacionárias para as demais regiões e para o Brasil.

Discussão

O presente estudo buscou analisar o tempo de demora para o início do tratamento do câncer de boca no período entre 2013 e 2019 e revelou que a meta de se iniciar o referido tratamento em no máximo 60 dias, estabelecida na legislação do SUS, foi alcançada em 61% dos casos no país em 2019. A publicação da Lei nº 12.732/2012, que passou a vigorar em 2013, não causou impacto imediato na redução do tempo para o início do tratamento de usuários com câncer de boca no Brasil. Em 2018 e 2019 foram observados valores mais elevados de tratamentos iniciados conforme o tempo máximo preconizado na normativa, quando comparados com os anos anteriores.

Em que pese a melhoria percebida com relação ao tempo de demora para o início do tratamento em todas as regiões brasileiras nos últimos anos, quando investigadas por meio da análise de série temporal, as tendências do número de casos aferidas em até 60 dias foram estacionárias para a maioria das regiões e para o Brasil como um todo. As regiões Sudeste e Nordeste apresentaram as maiores prevalências de câncer de boca, o que pode estar relacionado à preponderante densidade demográfica no país, enquanto a Região Norte apresentou as menores prevalências ⁷7. Soares EC, Bastos Neto BC, Santos LPS. Estudo epidemiológico do câncer de boca no Brasil. Arq Méd Hosp Fac Ciênc Med Santa Casa São Paulo 2019; 64:192-8.. Embora a rede de oncologia alcance praticamente todo o território nacional, verifica-se que a Região Sudeste apresenta o maior suporte tecnológico para o tratamento oncológico ⁷7. Soares EC, Bastos Neto BC, Santos LPS. Estudo epidemiológico do câncer de boca no Brasil. Arq Méd Hosp Fac Ciênc Med Santa Casa São Paulo 2019; 64:192-8..

As causas prováveis para supor que a Lei nº 12.732/2012 começou a se tornar efetiva somente a partir de 2018 podem estar relacionadas à demora inicial da gestão em organizar os serviços de saúde para o atendimento dos casos, conforme instituído na legislação, ou com a melhoria dos registros no sistema de informação. Em se tratando do aumento maior do número de casos com tratamento iniciado no tempo inferior a 30 dias, há necessidade de se investigar se estes estão relacionados aos casos mais graves ou estádios avançados da doença, como consequência de diagnóstico tardio. Esse quadro requer que o atendimento seja o mais breve possível, bem como avaliar se realmente os serviços têm conseguido dar o acesso aos usuários em tempo célere, inclusive o diagnóstico precoce. Um estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que a celeridade está relacionada principalmente à gravidade do caso ⁶6. Murphy CT, Galloway TJ, Handorf EA, Egleston BL, Wang LS, Mehra R, et al. Survival impact of increasing time to treatment initiation for patients with head and neck cancer in the United States. J Clin Oncol 2016; 2:169-78.. Apesar de os cânceres de boca serem relativamente fáceis de visualização e palpação no exame clínico, observa-se que a maioria tem sido diagnosticada em estágio avançado da doença ²⁹29. Felippu AD, Freire EC, Silva RA, Guimarães AV, Dedivitis RA. Impacto da demora no diagnóstico e tratamento no câncer de cabeça e pescoço. Braz J Otorhinolaryngol 2016, 82:140-3.. Neste estudo não foi possível analisar a associação entre o tempo para o início do tratamento e a gravidade do tumor, pois os dados das lesões, quando a modalidade de tratamento foi cirúrgica, não estavam disponíveis na fonte de dados pesquisada.

Apesar do aumento percebido no percentual de casos atendidos no tempo inferior a 60 dias nos últimos anos, ainda há expressiva parcela de usuários afetados pelo atraso no início do tratamento. Esse atraso pode estar relacionado tanto com o usuário quanto com a instituição que realiza o tratamento ³⁰30. Polesel J, Furlan C, Birri S, Giacomarra V, Vaccher E, Grando G, et al. The impact of time to treatment initiation on survival from head and neck cancer in north-eastern Italy. Oral Oncol 2017; 67:175-82.. Um aspecto adicional refere-se à demora no diagnóstico. O desconhecimento dos pacientes acerca da importância na busca por atendimento a partir dos primeiros sintomas, além do erro de diagnóstico ou atrasos e incorreções dos encaminhamentos - por parte dos profissionais - são apontados como possíveis causas ³¹31. Torres-Pereira C. Oral cancer public policies: is there any evidence of impact? Braz Oral Res 2010; 24 Suppl 1:37-42.. Fatores relativos à precariedade dos serviços, às barreiras geográficas que dificultam o acesso ou a incapacidade do serviço para atender às demandas dos usuários também têm sido destacados ³3. Soares JMA, Silva GW, Belligoli LQG, Nunes LL, Bretas PMC, Prado Neto SC, et al. Por que tratamos câncer de boca em estádios avançados? Rev Méd Minas Gerais 2015; 3:411-5..

Estudo anterior que analisou o efeito da Lei nº 12.732/2012 para os cuidados oncológicos de usuários com câncer de mama no Município de São Paulo indicou que a publicação de um único dispositivo legal não é suficiente para transformar as práticas em saúde. Entende-se que este não seja capaz de induzir a melhoria de acesso, tampouco garantir a integralidade do cuidado. Considerou, contudo, que os amparos legais constituem estratégia no avanço da garantia do direito dos usuários porque gera implicações e penalidades caso esta não seja cumprida ³²32. Sitonio FT. Acesso ao tratamento oncológico no município de São Paulo: o câncer de mama como condição traçadora [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 2016.. Tendo em vista que, além da demora para o início do tratamento, o atraso no diagnóstico é um fator que favorece o pior prognóstico dos casos de câncer, foi publicada no Brasil em 2019 a Lei nº 13.896/2019³³33. Brasil. Lei nº 13.896, de 30 de outubro de 2019. Altera a Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, para que os exames relacionados ao diagnóstico de neoplasia maligna sejam realizados no prazo de 30 (trinta) dias, no caso em que especifica. Diário Oficial da União 2019; 31 out.. Esta, por sua vez, estabelece o prazo máximo de 30 dias para a realização dos exames de diagnóstico dos casos suspeitos de neoplasia maligna.

Uma rede de atenção ao câncer bucal bem estruturada e articulada entre os três níveis de atenção, com as ações multidisciplinares e intersetoriais, deve garantir o acesso aos serviços e atender as necessidades dos usuários em momento oportuno ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. Após a publicação da Política Nacional de Saúde Bucal, em 2004 ³⁵35. Coordenação Nacional de Saúde Bucal, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da saúde. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde; 2004., observou-se a ampliação da oferta de serviços em saúde bucal, na atenção primária, com a expansão das equipes de saúde bucal e, na atenção secundária, com a implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), dada a publicação da Portaria nº 599/2006³⁶36. Ministério da Saúde. Portaria nº 599, de 23 de março de 2006. Define a implantação de Especialidades Odontológicas (CEOs) e de Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPDs) e estabelecer critérios, normas e requisitos para seu credenciamento. Diário Oficial da União 2006; 24 mar., preconizando nesses Centros a especialidade de diagnóstico bucal, com ênfase no diagnóstico e detecção do câncer bucal. Na atenção terciária, a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer (Portaria nº 874/2013³⁷37. Ministério da Saúde. Portaria nº 874, de 16 de maio de 2013. Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 17 mai.) estabelece que o cuidado e tratamento dos usuários com câncer, no ambiente hospitalar, serão realizados na Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) ou no Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Estes estabelecimentos devem oferecer assistência especializada e integral ao paciente com câncer, atuando no diagnóstico, estadiamento e tratamento ³⁷37. Ministério da Saúde. Portaria nº 874, de 16 de maio de 2013. Institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 17 mai..

Embora exista uma rede de cuidado ao câncer de boca no SUS, ainda há muitos desafios a serem enfrentados para se garantirem a melhoria no acesso e a qualidade da atenção. Há evidências de que a rede de saúde bucal seja insuficiente para a atenção aos pacientes com câncer de boca, ocorrendo uma fragmentação dos serviços nessa rede ³⁸38. Casotti E, Monteiro AB, Castro Filho EL, Santos MP. Organização dos serviços públicos de saúde bucal para diagnóstico precoce de desordens com potencial de malignização do estado do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:1573-82.. A efetividade das ações de uma rede depende da oferta de serviços suficientes para acolher os usuários nos três níveis de atenção. A esse respeito, a atenção primária tem um papel fundamental nesta rede para garantir o acesso aos serviços. Esta deve ser resolutiva, ordenadora e coordenadora do cuidado, ter profissionais qualificados com habilidade e competência para atuar no SUS; realizar diagnóstico em tempo oportuno; ter uma organização de oferta de serviços baseada nas necessidades e perfil epidemiológico da população, definir fluxos preferenciais para o encaminhamento e protocolos, realizar ações no campo individual e coletivo e ações de vigilância em saúde ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. A saúde bucal no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3838. Casotti E, Monteiro AB, Castro Filho EL, Santos MP. Organização dos serviços públicos de saúde bucal para diagnóstico precoce de desordens com potencial de malignização do estado do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:1573-82..

Políticas públicas voltadas à redução do câncer bucal devem ter uma abordagem abrangente, considerando diversos aspectos, como os relativos a desigualdades socioeconômicas e regionais, além do controle comportamental dos fatores de risco, tais como diminuição do consumo de álcool e tabaco. Salienta-se, ainda, a carência de evidências concretas sobre a efetividade de estratégias coletivas de prevenção comumente citadas na literatura, como campanhas educativas midiáticas, incentivo ao autoexame bucal e rastreamento de lesões orais em grandes populações ³¹31. Torres-Pereira C. Oral cancer public policies: is there any evidence of impact? Braz Oral Res 2010; 24 Suppl 1:37-42..

Neste estudo, embora tenha sido utilizada uma série de tempo relativamente curta (sete pontos de 2013 a 2019) para a análise de tendência, foram identificados resultados significantes nas regiões Norte e Nordeste do país. Antunes & Cardoso ²⁷27. Antunes JLF, Cardoso MR. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:565-76. entendem não ser recomendada a análise de tendência com número inferior a sete pontos, pois o pequeno poder estatístico na análise de regressão poderá dificultar a identificação dos resultados de tendências significantes (crescente ou decrescente). Recomenda-se para estudos futuros, a inclusão de um período de análise maior, para que seja possível verificar se os resultados mais favoráveis a partir de 2018 configuram, realmente, tendência de aumento de casos com tratamento iniciado em até 60 dias.

A análise de dados dos sistemas de informação deve ser realizada com cautela em virtude da possibilidade de subnotificação. Em que pese a melhoria dos sistemas de informação, observam-se ainda sub-registros e subnotificações nas regiões mais afastadas do país ³⁹39. Borges DML, Sena MF, Ferreira MAF, Roncalli AG. Mortalidade por câncer de boca e condição sócio-econômica no Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:321-7.. Além disso, esses sistemas podem não apresentar dados finalizados e atualizados, isto é, quando acessados em diferentes períodos podem apresentar diferentes resultados. Este fato pode ocorrer pelo preenchimento incorreto ou pelo registro fora do prazo definido pelo Ministério da Saúde ⁷7. Soares EC, Bastos Neto BC, Santos LPS. Estudo epidemiológico do câncer de boca no Brasil. Arq Méd Hosp Fac Ciênc Med Santa Casa São Paulo 2019; 64:192-8.. Estudo anterior revelou a incompletude dos bancos de dados sobre incidência, distribuição e características clínicas do câncer de cavidade oral e orofaringe na América Latina, além de que, no Brasil, os dados oficiais são provavelmente subestimados ⁴⁰40. Curado MP, Johnson NW, Kerr AR, Silva DRM, Lanfranchi H, Pereira DL, et al. Oral and oropharynx cancer in South America: incidence, mortality trends and gaps in public databases as presented to the Global Oral Cancer Forum. Trans Res Oral Oncol 2016; 1:1-7..

A utilização de banco de dados do sistema de informação em saúde também é um fator a ser considerado com cautela nesse estudo. O Painel-Oncologia é relativamente novo e tem realizado atualizações mensais, promovendo alterações nas proporções de casos ⁴¹41. Atty ATM, Jardim BC, Dias MBK, Migowski A, Tomazelli JG. Painel-Oncologia: uma Ferramenta de Gestão. Rev Bras Cancerol 2020; 66:e-04827.. Este depende do registro de dados e da qualidade das informações de diferentes sistemas de informação. Uma das limitações desse Painel é a perda de casos que não podem ser identificados por falta de um CNS master e outros sem informação completa porque a Autorização de Internação Hospitalar (AIH/SUS) não possui a data do diagnóstico ⁴¹41. Atty ATM, Jardim BC, Dias MBK, Migowski A, Tomazelli JG. Painel-Oncologia: uma Ferramenta de Gestão. Rev Bras Cancerol 2020; 66:e-04827.. Embora aproximadamente 85% dos casos de câncer diagnosticados no SUS estejam dispostos no Painel ⁴¹41. Atty ATM, Jardim BC, Dias MBK, Migowski A, Tomazelli JG. Painel-Oncologia: uma Ferramenta de Gestão. Rev Bras Cancerol 2020; 66:e-04827., é importante mencionar que os dados referentes ao intervalo de tempo entre a data do diagnóstico e o tratamento foram obtidos a posteriori, a partir da recuperação das informações dos pacientes que possuíam CNS master, por meio de relacionamento determinístico e probabilístico, as datas dos procedimentos e o CID-10 registrados na AIH e na APAC. Além disso, inicialmente, a Portaria nº 876/2013 definia que o prazo para o início do tratamento seria contado a partir do registro do resultado do exame patológico no prontuário do paciente com neoplasia ¹⁴14. Ministério da Saúde. Portaria nº 876, de 16 de maio de 2013. Dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 17 mai.. Porém, após a publicação da Portaria nº 1.220/2014, os gestores públicos passaram a ser obrigados a considerarem a contagem do prazo de 60 dias após o diagnóstico confirmado a partir da data de assinatura do laudo patológico ¹⁵15. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.220, de 3 de junho de 2014. Altera o art. 3º da Portaria nº 876/GM/MS, de 16 de maio de 2013, que dispõe sobre a aplicação da Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, que versa a respeito do primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2014; 4 jun..

Faz-se importante mencionar que a publicação das normativas tem favorecido a qualificação do Painel-Oncologia. A partir de maio de 2018, o registro obrigatório do CNS e do CID-10 (Portaria nº 643/2018⁴²42. Ministério da Saúde. Portaria nº 643, de 17 de maio de 2018. Altera atributos do procedimento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais do SUS. Diário Oficial da União 2018; 21 mai.) favoreceu o resgate de maior número de dados. Isto tem possibilitado que o Painel seja aperfeiçoado ao longo do tempo reduzindo os números de subnotificações.

A relevância desse Painel deve ser destacada, pois pode subsidiar os gestores do SUS no monitoramento do tempo de demora para o início do tratamento e para a tomada de decisões, visando à reorientação de sua rede ou à implementação de medidas que venham garantir o acesso dos usuários aos serviços de oncologia ⁴¹41. Atty ATM, Jardim BC, Dias MBK, Migowski A, Tomazelli JG. Painel-Oncologia: uma Ferramenta de Gestão. Rev Bras Cancerol 2020; 66:e-04827..

Evidencia-se que para efetivar a garantia do acesso ao serviço no SUS no tempo inferior a 60 dias, conforme preconizado pelas normativas, faz-se necessário que os serviços sejam organizados de modo a proporcionar atendimento integral e resolutivo, bem como, agilizar a realização dos exames pré-operatórios e tratamento odontológico (para os casos em que sejam requeridos como pré-requisito para o início do tratamento oncológico), garantir o menor tempo possível no fluxo entre o nível secundário e o terciário e proporcionar a coordenação do cuidado. Além disso, os gestores devem realizar a publicização dos serviços ofertados e a definição de uma rede de serviços que favoreça inúmeras conexões e possibilidades de acesso à assistência, considerando as diferenças regionais no país. Faz-se indispensável, também, o gerenciamento da fila de espera para o início do tratamento, definição e acompanhamento das linhas de cuidado, e monitoramento de indicadores relacionados ao tempo de espera desde a suspeita até o tratamento.

Conclui-se que, a partir de 2018, houve redução do tempo de demora para o início do tratamento do câncer de boca na maioria dos casos no país, conforme previsto na Lei nº 12.732/2012 (até 60 dias), com diferenças regionais e tendência estacionária na maioria das regiões e no Brasil. O alcance parcial da meta, o predomínio da tendência estacionária e as desigualdades regionais indicam a necessidade de continuar monitorando o tempo de demora para o início do tratamento dos pacientes com câncer no país, além de intensificar esforços para garantir o cuidado em saúde adequado, oportuno e de forma equânime.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES, código de financiamento 001) e da Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado de Goiás (FAPEG) que concedeu uma bolsa de formação de doutorado (processo nº 2017 1026 7000725 do edital 3/2017).

Referências

Datas de Publicação

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