Diante da complexidade da sindemia da COVID-19 e da natureza desconhecida dos efeitos futuros, é salutar o aprofundamento do debate sobre o tema, assim como o desenvolvimento de outros estudos teóricos e empíricos que possam evidenciar a magnitude e potenciais soluções para o problema. A partir do modelo proposto por nós ¹1. Bispo Júnior JP, Santos DB. COVID-19 como sindemia: modelo teórico e fundamentos para a abordagem abrangente em saúde. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00119021., um grupo de autores escreveu uma Carta às Editoras com reflexões sobre o espaço dos sistemas alimentares atuais na sindemia da COVID-19 ²2. Machado AD, Marchioni DML, Carvalho AM. A insustentabilidade dos sistemas alimentares atuais deve ser integrada no entendimento da COVID-19 como uma sindemia. Cad Saúde Pública 2021; 37:00253221..

Inicialmente, cabe um esclarecimento sobre o seguinte trecho da carta “os autores analisaram a interdependência existente entre doenças infecciosas e parasitárias (DIP), doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e saúde mental, sendo a COVID-19 um resultado dessa interação” ²2. Machado AD, Marchioni DML, Carvalho AM. A insustentabilidade dos sistemas alimentares atuais deve ser integrada no entendimento da COVID-19 como uma sindemia. Cad Saúde Pública 2021; 37:00253221. (p. 1). Conforme exposto, afirma-se que a COVID-19 é resultante da interação entre os referidos grupos de doenças, o que não corresponde ao apresentado por nós. Naturalmente, a COVID-19 não é o resultado da interação entre outras doenças. Trata-se de um agravo com etiologia e fisiopatologia bastante específicas e com desenvolvimento que independe da ocorrência de outras doenças.

O modelo proposto por nós considera que a interação sinérgica entre DIP, DCNT, problemas de saúde mental e COVID-19 potencializa a incidência e desencadeia repercussões mais graves tanto da COVID-19 como das demais doenças ¹1. Bispo Júnior JP, Santos DB. COVID-19 como sindemia: modelo teórico e fundamentos para a abordagem abrangente em saúde. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00119021.. Assim, apresentamos a complexidade e a grande capacidade de impacto da sindemia da COVID-19 para além dos aspectos biológicos. Chamamos a atenção para a necessidade de abordagem ampliada do problema com intervenções que devem ir muito além das ações tradicionais de saúde pública focadas em mecanismos de mitigação da transmissibilidade do vírus ¹1. Bispo Júnior JP, Santos DB. COVID-19 como sindemia: modelo teórico e fundamentos para a abordagem abrangente em saúde. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00119021.. Isto porque não se pode desconsiderar a determinação social da doença causada pelo SARS-CoV-2, que segue impactando com maior força a vida dos mais necessitados ³3. Bispo Júnior JP, Morais MB. Participação comunitária no enfrentamento da COVID-19: entre o utilitarismo e a justiça social. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00151620..

Esclarecida essa questão semântica, passaremos ao diálogo sobre a sugestão apresentada na carta, na qual os autores propõem que os sistemas alimentares insustentáveis devam ser integrados ao modelo teórico da COVID-19 como sindemia. Tal reflexão é relevante e constitui-se numa oportunidade para o aprofundamento da compreensão do modelo.

Consideramos muito pertinente os autores trazerem para o debate da COVID-19 os sistemas alimentares atuais. No contexto global, observa-se um quadro de concomitância entre a elevada prevalência de obesidade e da persistência e incremento da desnutrição ⁴4. Wells JCK, Marphatia AA, Amable G, Siervo M, Friis H, Miranda JJ, et al. The future of human malnutrition: rebalancing agency for better nutritional health. Global Health 2021; 17:119.. Este cenário foi denominado dupla carga global da desnutrição, em que as deficiências nutricionais e o aumento do excesso de peso ocorre principalmente em decorrência das rápidas mudanças nos sistemas alimentares ⁵5. Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395:65-74.. No Brasil, a fome e a insegurança alimentar são questões persistentes e estruturais resultantes da intensa desigualdade de renda que perdura no país ⁶6. Brito FRSS, Baptista TWF. Sentidos e usos da fome no debate político brasileiro: recorrência e atualidade. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00308220..

Destarte, a segurança alimentar se constitui como importante determinante da saúde. Himmelgreen et al. ⁷7. Himmelgreen D, Romero-Daza N, Heuer J, Lucas W, Salinas-Miranda AA, Stoddard T. Using syndemic theory to understand food insecurity and diet-related chronic diseases. Soc Sci Med 2020; [Epub ahead of print]. ressaltam as quatro dimensões que possibilitam identificar o nível de segurança alimentar de indivíduos, famílias e comunidades: disponibilidade, acesso, utilização e estabilidade. No âmbito dos sistemas alimentares, o não atendimento a essas questões contribui para o quadro de desnutrição e de insegurança alimentar. Este cenário propicia o elevado consumo de bebidas e alimentos ultraprocessados de baixo custo, ricos em gorduras e carboidratos refinados, e favorece o desenvolvimento da obesidade e da carência nutricional ⁵5. Popkin BM, Corvalan C, Grummer-Strawn LM. Dynamics of the double burden of malnutrition and the changing nutrition reality. Lancet 2020; 395:65-74..

É também destacado que os sistemas alimentares atuais participam significativamente do esgotamento dos recursos naturais e das mudanças climáticas, o que reforça a característica de insustentabilidade ²2. Machado AD, Marchioni DML, Carvalho AM. A insustentabilidade dos sistemas alimentares atuais deve ser integrada no entendimento da COVID-19 como uma sindemia. Cad Saúde Pública 2021; 37:00253221.. Deste modo, são muito bem-vindas as contribuições que fazem refletir como as atuais configurações dos sistemas alimentares influenciam a saúde das populações e a degradação do meio ambiente.

Na carta ²2. Machado AD, Marchioni DML, Carvalho AM. A insustentabilidade dos sistemas alimentares atuais deve ser integrada no entendimento da COVID-19 como uma sindemia. Cad Saúde Pública 2021; 37:00253221., não está exatamente claro se a sugestão é para a inclusão dos sistemas alimentares como um grupo de causas, assim como as DIP, as DCNT e os problemas de saúde mental. Caso seja, consideramos que tal proposição mostra-se deslocada e não apropriada para o modelo teórico por nós defendido. Isso não significa desconsiderar a relevância dos sistemas alimentares e da segurança alimentar. Na verdade, ressaltamos a importância de compreender a abrangência e o espaço que os aspectos alimentares e nutricionais, incluindo o sistema produtivo, ocupam no modelo.

No artigo, nós não abordamos especificamente a discussão sobre os sistemas alimentares, o que talvez tenha motivado o questionamento da necessidade de sua integração ao modelo. No entanto, os aspectos referentes à alimentação e nutrição são abordados no texto e constituem-se como elementos integrantes do modelo sindêmico.

Como ressaltado na carta ²2. Machado AD, Marchioni DML, Carvalho AM. A insustentabilidade dos sistemas alimentares atuais deve ser integrada no entendimento da COVID-19 como uma sindemia. Cad Saúde Pública 2021; 37:00253221., os sistemas alimentares estão associados com os três grupos principais de doenças: DIP, DCNT e problemas de saúde mental. Também a Comissão Global da The Lancet sobre obesidade adverte que a nutrição inadequada em todas as suas formas, incluindo obesidade, é a principal causa dos problemas de saúde em todo o mundo ⁸8. Swinburn BA, Kraak VI, Allender S, Atkins VJ, Baker PI, Bogard JR, et al. The global syndemic of obesity, undernutrition, and climate change: The Lancet Commission report. Lancet 2019; 393:791-846.. Assim, é oportuno situar que os problemas de alimentação e nutrição são macrodeterminantes estruturais que favorecem a ocorrência de doenças dos diversos grupos. Pari passu, também se constituem como contexto social adverso que potencializa a interação sinérgica e o agravamento de todas as doenças envolvidas na sindemia da COVID-19.

Um importante aspecto da teoria é que os processos sindêmicos não ocorrem apenas no nível biológico, relacionados à interação entre diferentes patologias. No nosso artigo, a relevância e a predominância dos aspectos sociais como elementos condicionantes da sindemia são devidamente destacadas ¹1. Bispo Júnior JP, Santos DB. COVID-19 como sindemia: modelo teórico e fundamentos para a abordagem abrangente em saúde. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00119021.. Assim, fatores como a pobreza e os aspectos nutricionais podem constituir-se como muito mais decisivos para o desenvolvimento e potencialização dos efeitos sindêmicos do que os aspectos biológicos ⁹9. Singer M, Bulled N, Ostrach B, Mendenhall E. Syndemics and the biosocial conception of health. Lancet 2017; 389:941-50..

Neste sentido, esclarecemos que os sistemas alimentares e a segurança alimentar e nutricional já estão integrados no modelo teórico, uma vez que fazem parte do contexto social que potencializa e no qual se desenvolve a sindemia. Na Figura 2 de nosso ensaio ¹1. Bispo Júnior JP, Santos DB. COVID-19 como sindemia: modelo teórico e fundamentos para a abordagem abrangente em saúde. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00119021., nós apresentamos uma representação esquemática do modelo teórico da sindemia. Nesta, é possível visualizar que a interação sinérgica entre os grupos de doença se desenvolve a partir do contexto social e econômico. É precisamente neste contexto que se situam os sistemas alimentares atuais que favorecem, junto a outros determinantes, a sindemia da COVID-19.

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