Resumos

Introdução

A pandemia de COVID-19, causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) e reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020 ¹1. World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (acessado em 20/Ago/2020).
https://www.who.int/dg/speeches/detail/w... , alterou diferentes aspectos da sociedade, interferindo no convívio social, na economia, no emprego, no aumento das desigualdades, nas rotinas e dinâmicas dos serviços de saúde ²2. Cucinotta D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Biomed 2020; 91:157-60.. Para mitigar a propagação do vírus, salvar vidas e melhorar a resposta dos serviços de saúde, medidas de distanciamento social foram recomendadas pela OMS ¹1. World Health Organization. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (acessado em 20/Ago/2020).
https://www.who.int/dg/speeches/detail/w... . Entretanto, tais determinações também podem resultar em efeitos negativos nas condições de vida e de saúde da sociedade ³3. Barreto ML, Barros AJD, Carvalho MS, Codeço CT, Hallal PRC, Medronho RA, et al. O que é urgente e necessário para subsidiar as políticas de enfrentamento da pandemia de COVID-19 no Brasil? Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200032.^,44. Holmes EA, O'Connor RC, Perry VH, Tracey I, Wessely S, Arseneault L, et al. Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet Psychiatry 2020; 7:547-60., e em alterações comportamentais, como o início ou aumento do consumo de cigarros ⁵5. Alla F, Berlin I, Nguyen-Thanh V, Guignard R, Pasquereau A, Quelet S, et al. Tobacco and COVID-19: a crisis within a crisis? Can J Public Health 2020; 111:995-9.^,66. Malta DC, Szwarcwald CL, Gomes CS, Machado IE, Souza Júnior PRB, Romero DE, et al. The COVID-19 Pandemic and changes in adult Brazilian lifestyles: a cross-sectional study, 2020. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29:e2020407.^,77. Stanton R, To QG, Khalesi S, Williams SL, Alley SJ, Thwaite TL, et al. Depression, anxiety and stress during COVID-19: associations with changes in physical activity, sleep, tobacco and alcohol use in Australian adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:4065.^,88. Chen DT. The psychosocial impact of the COVID-19 pandemic on changes in smoking behavior: Evidence from a nationwide survey in the UK. Tob Prev Cessat 2020; 6:59.^,99. Yach D. Tobacco use patterns in five countries during the COVID-19 lockdown. Nicotine Tob Res 2020; 22:1671-2..

Em períodos de epidemias e distanciamento social, a separação dos entes queridos, dos amigos, a perda de liberdade, o medo de contrair a doença, as mudanças nas atividades de rotina e as perdas financeiras podem causar situações de angústia, ansiedade, depressão, estresse, insônia e irritabilidade ¹⁰10. Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020; 395:912-20.^,1111. Ornell F, Schuch JB, Sordi AO, Kessler FHP. "Pandemic fear" and COVID-19: mental health burden and strategies. Braz J Psychiatry 2020; 42:232-5.^,1212. Shigemura J, Ursano RJ, Morganstein JC, Kurosawa M, Benedek DM. Public responses to the novel 2019 coronavirus (2019-nCoV) in Japan: mental health consequences and target populations. Psychiatry Clin Neurosc 2020; 74:281-2., que por sua vez podem aumentar o desejo de fumar ⁷7. Stanton R, To QG, Khalesi S, Williams SL, Alley SJ, Thwaite TL, et al. Depression, anxiety and stress during COVID-19: associations with changes in physical activity, sleep, tobacco and alcohol use in Australian adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:4065.^,1313. van Zyl-Smit RN, Richards G, Leone FT. Tobacco smoking and COVID-19 infection. Lancet Respir Med 2020; 8:664-5.^,1414. McKay D, Yang H, Elhai J, Asmundson GJG. Anxiety regarding contracting COVID-19 related to interoceptive anxiety sensations: the moderating role of disgust propensity and sensitivity. J Anxiety Disord 2020; 73:102233.^,1515. Pericot-Valverde I, Elliott RJ, Miller ME, Tidey JW, Gaalema DE. Posttraumatic stress disorder and tobacco use: a systematic review and meta-analysis. Addict Behav 2018; 84:238-47.. Um estudo realizado na Austrália durante a pandemia de COVID-19 identificou associação entre o aumento do consumo de cigarros e comportamentos como depressão (odds ratio - OR ajustado = 1,09; intervalo de 95% de confiança - IC95%: 1,04-1,13), ansiedade (OR ajustado = 1,12; IC95%: 1,06-1,18) e estresse (OR ajustado = 1,10; IC95%: 1,05-1,15) ⁷7. Stanton R, To QG, Khalesi S, Williams SL, Alley SJ, Thwaite TL, et al. Depression, anxiety and stress during COVID-19: associations with changes in physical activity, sleep, tobacco and alcohol use in Australian adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:4065..

Revisões sistemáticas apontam que, embora os resultados não sejam ajustados para outros fatores que podem afetar a progressão da COVID-19, é provável que o tabagismo esteja associado ao pior prognóstico da doença, maior necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e resultados adversos da COVID-19 ¹⁶16. Berlin I, Thomas D, Anne-Laurence LF, Cornuz J. COVID-19 and smoking. Nicotine Tob Res 2020; 22:1650-2.^,1717. Vardavas CI, Nikitara K. COVID-19 and smoking: a systematic review of the evidence. Tob Induc Dis 2020; 18:20.^,1818. Zhao Q, Meng M, Kumar R, Wu Y, Huang J, Lian N, et al. The impact of COPD and smoking history on the severity of Covid-19: a systemic review and meta-analysis. J Med Virol 2020; 92:1915-21.^,1919. Banerjee B, Banerjee R. Role of tobacco in SARS-CoV-2 infection and COVID-19: a scoping review. Int J Non-Commun Dis 2020; 5:70-5.. Entre os fatores envolvidos na relação entre o fumo e a infecção por SARS-CoV-2 estão o aumento da enzima conversora de angiotensina tipo 2 (ECA2) na população de fumantes ²⁰20. Olds JL, Kabbani N. Is nicotine exposure linked to cardiopulmonary vulnerability to COVID-19 in the general population? FEBS J 2020; 287:3651-5.^,2121. Leung JM, Yang CX, Tam A, Shaipanich T, Hackett TL, Singhera GK, et al. ACE-2 expression in the small airway epithelia of smokers and COPD patients: implications for COVID-19. Eur Respir J 2020; 55:2000688., movimentos repetitivos “mão/boca” que aumentam a contaminação viral ¹⁶16. Berlin I, Thomas D, Anne-Laurence LF, Cornuz J. COVID-19 and smoking. Nicotine Tob Res 2020; 22:1650-2.^,2222. Silva ALO, Moreira JC, Martins SR. COVID-19 and smoking: a high-risk association. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00072020. e a piora no desempenho cardiorrespiratório ²³23. Cattaruzza MS, Zagà V, Gallus S, D'Argenio P, Gorini G. Tobacco smoking and COVID-19 pandemic: old and new issues. A summary of the evidence from the scientific literature. Acta Biomed 2020; 91:106-12.. Destaca-se, ainda, que o tabagismo é um dos mais importantes fatores de risco para as doenças cardiovasculares e metabólicas ²⁴24. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013.^,2525. Malta DC, Silva AG, Machado IE, Sá ACMGN, Santos FM, Prates EJS, et al. Trends in smoking prevalence in all Brazilian capitals between 2006 and 2017. J Bras Pneumol 2019; 45:e20180384. e comorbidades que, por sua vez, ampliam o risco de agravamento da COVID-19. Um estudo encontrou que fumantes com COVID-19 apresentam 3,25 vezes mais chances de desenvolver quadros mais graves da doença do que os não fumantes ²⁶26. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708-20..

Nesse sentido, considerando-se o efeito nocivo do hábito de fumar na saúde, iniciado ou agravado em processos epidêmicos e os riscos adicionais de tal comportamento na pandemia de COVID-19, torna-se necessário monitorar a ocorrência de tabagismo e de mudança do comportamento de fumar, a fim de fomentar e direcionar intervenções e políticas públicas de incentivo a comportamentos saudáveis durante a vigência das medidas de distanciamento social. Assim, objetivou-se investigar o comportamento de fumar na população adulta brasileira durante a pandemia da COVID-19, e analisar os fatores associados ao aumento do consumo de cigarros.

Métodos

Este estudo utilizou dados da pesquisa ConVid - Pesquisa de Comportamentos. É um inquérito virtual de saúde, realizado durante a pandemia de COVID-19, para avaliar as mudanças que ocorreram na vida dos adultos brasileiros relacionadas às medidas de distanciamento social adotadas. O presente estudo constitui uma parceria entre pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais, Fundação Oswaldo Cruz e Universidade Estadual de Campinas. Os participantes preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e todas as respostas foram anônimas e sem qualquer tipo de identificação. A pesquisa foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (parecer nº 3.980.277).

A coleta de dados foi realizada entre 24 de abril e 24 de maio de 2020. Os participantes foram convidados a fazer parte da pesquisa por meio de um processo de amostragem em cadeia. Na primeira etapa, os 15 pesquisadores envolvidos na concepção ou desenvolvimento da investigação escolheram um total de 200 outros pesquisadores de diferentes estados do Brasil para participarem como respondentes. Além disso, cada um dos 15 pesquisadores escolheu outras 20 pessoas de sua rede social, perfazendo um total de 500 pessoas escolhidas. A essas pessoas, denominadas de “sementes”, foi solicitada a replicação do envio do link da pesquisa a pelo menos 12 pessoas de suas redes sociais, obedecendo a uma estratificação por sexo, faixa etária (18-39 anos; 40-59 anos; 60 anos ou mais) e nível de escolaridade (Ensino Médio incompleto ou menos; Ensino Médio completo ou mais). As pessoas convidadas pelas “sementes” compuseram a segunda onda da cadeia de recrutamento. A cada pessoa da segunda onda foi solicitado que convidasse pelo menos outras três de suas redes sociais, por meio da mensagem ao final do questionário: “Faça parte da Rede ConVid e compartilhe esta pesquisa com três ou mais convidados da sua rede social. Você pode fazer isso clicando aqui ou copiando e enviando o nosso linkhttps://convid.fiocruz.br”. As informações sobre o estudo foram divulgadas por meio de releases de imprensa, comunicações sociais das instituições de pesquisa participantes, departamentos estaduais de saúde e mídias sociais. Outrossim, o link da pesquisa também estava disponível nos sites das instituições às quais os pesquisadores responsáveis pela investigação são vinculados. Com esse processo, a rede de convidados aumentou rapidamente e a amostra final de respondentes foi de 45.160 indivíduos adultos (com 18 anos ou mais de idade) ²⁷27. Szwarcwald CL, Souza Júnior PRB, Damacena GN, Malta DC, Barros MBA, Romero DE, et al. ConVid - Pesquisa de Comportamentos pela Internet durante a pandemia de COVID-19 no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00268320..

A pesquisa ConVid - Pesquisa de Comportamentos abordou temas como adesão às medidas de distanciamento social, perdas econômicas, doenças crônicas, alterações nos estilos de vida e no estado de ânimo, dentre outros. Mais informações sobre a metodologia da pesquisa podem ser encontradas em Szwarcwald et al. ²⁷27. Szwarcwald CL, Souza Júnior PRB, Damacena GN, Malta DC, Barros MBA, Romero DE, et al. ConVid - Pesquisa de Comportamentos pela Internet durante a pandemia de COVID-19 no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00268320..

A variável desfecho avaliada neste estudo, “aumento do consumo de cigarros durante a pandemia”, foi analisada por meio das seguintes questões: “O sr(a) é fumante?”; “Antes da pandemia, em média, quantos cigarros você costumava fumar por dia?”; e “Durante a pandemia, em média, quantos cigarros você passou a fumar por dia?”. As opções de respostas para as duas últimas questões eram: “Não fumava cigarros, só outros produtos”; “Menos que 1 por dia”; “De 1 a 9 cigarros”; “De 10 a 19 cigarros”; “De 20 a 29 cigarros”; “De 30 a 39 cigarros”; “40 ou mais cigarros”. Para avaliar a quantidade de cigarros antes (tempo 1 ou t1) e durante a pandemia (tempo 2 ou t2) foi usado o ponto médio da categoria de resposta e calculada a diferença entre os dois momentos (t2 - t1). Considerou-se aumento no consumo de cigarros quando a diferença entre t2 e t1 foi positiva.

Como variáveis explicativas compreenderam-se os seguintes fatores: adesão às medidas de distanciamento social; qualidade do sono; estado de ânimo (sentir-se isolado dos familiares, sentir-se triste ou deprimido, sentir-se ansioso ou nervoso); mudanças no trabalho ou emprego, nos rendimentos; e autoavaliação do estado de saúde, além das variáveis sociodemográficas (Quadro 1).

As seguintes variáveis sociodemográficas foram analisadas: sexo (masculino e feminino), faixa etária (18-39, 40-59 e 60 anos ou mais) e escolaridade (Ensino Fundamental completo ou menos; Ensino Médio completo; e Ensino Superior completo ou mais).

Tendo em vista que a amostra não foi probabilística, utilizou-se pesos de pós-estratificação com base nos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2019, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a fim de obter, para a amostra, a mesma distribuição da população brasileira por Unidade da Federação, sexo, faixa etária, raça/cor e grau de escolaridade. Para avaliar os fatores associados ao aumento do consumo de cigarros foram calculadas razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas por sexo, idade e escolaridade, e os respectivos IC95%, utilizando modelos de regressão de Poisson com variância robusta.

Realizou-se o processamento das informações no software Stata versão 14 (https://www.stata.com), empregando o módulo survey, que considera os pesos de pós-estratificação.

Resultados

Entre os participantes do estudo, a maioria era do sexo feminino (53,6%; IC95%: 52,0-55,0), tinha entre 18 a 39 anos de idade (45,7%; IC95%: 44,3-47,1) e apresentava Ensino Médio completo (72,4%; IC95%: 71,3-73,5).

A prevalência de fumantes na população foi de 12% (IC95%: 11,1-12,9), sendo que 34% dos fumantes relataram ter aumentado o consumo de cigarros (Figura 1). Do total de pessoas que aumentaram o consumo de cigarros, 6,4% (IC95%: 4,3-9,4) aumentaram até 5 cigarros por dia, 22,5% (IC95%: 19,6-25,7) cerca de 10 por dia e 5,1% (IC95%: 3,4-7,7) 20 cigarros ou mais por dia.

O aumento do consumo foi maior entre as mulheres (RP = 1,3; IC95%: 1,1-1,6) e também entre aqueles com Ensino Médio completo ou menos (RP = 1,3; IC95%: 1,1-1,8), comparados aos que completaram o Ensino Superior ou mais. Não houve diferenças significativas com relação à faixa etária (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta os fatores associados ao aumento do consumo de cigarros durante a pandemia de COVID-19. No que diz respeito à qualidade do sono, verificou-se que, comparando com as pessoas que continuaram dormindo bem durante a pandemia, houve aumento no consumo de cigarros entre os indivíduos que começaram a ter problemas de sono durante a pandemia (RP ajustada = 2,1; IC95%: 1,4-3,0) ou que apresentaram piora nos problemas de sono (RP ajustada = 2,2; IC95%: 1,5-3,2). Por outro lado, as pessoas que relataram que os problemas de sono diminuíram também reduziram o consumo de cigarros (RP ajsutada = 0,5; IC95%: 0,2-0,9). No que se refere ao estado de ânimo, observou-se maior prevalência do aumento do consumo de cigarros entre as pessoas que relataram as seguintes situações: sentir-se isolado dos familiares por muitas vezes (RP ajustada = 2,00; IC95%: 1,2-3,4) ou sempre (RP ajustada = 2,4; IC95%: 1,4-4,2); sentir-se triste ou deprimido por muitas vezes (RP ajustada = 2,2; IC95%: 1,4-3,7) ou sempre (RP ajustada = 2,4; IC95%: 1,4-4,0); e sentir-se ansioso ou nervoso por muitas vezes (RP ajustada = 3,1; IC95%: 1,4-6,7) ou sempre (RP ajustada = 3,5; IC95%: 1,6-7,8). A redução da renda não alterou o consumo de cigarros, ao passo que ficar sem rendimentos aumentou o consumo (RP ajustada = 1,5; IC95%: 1,1- ,0). O relato de piora do estado de saúde com base na autoavaliação de saúde, também esteve associado ao aumento do consumo de cigarros (RP ajustada = 1,5; IC95%: 1,2-1,8). As variáveis adesão ao distanciamento social e mudança no trabalho/emprego não estiveram associadas ao aumento do consumo de cigarros.

Discussão

Os achados do presente estudo apontaram uma prevalência de 12% de fumantes, dos quais cerca de um terço referiu ter aumentado o consumo de cigarros durante a pandemia. Em contrapartida, 12% relataram ter reduzido o número de cigarros fumados e 54% permaneceram sem alteração. O aumento do uso de cigarros foi mais elevado entre as mulheres e também em indivíduos com Ensino Médio incompleto. Após ajuste por sexo, idade e escolaridade, os fatores associados ao aumento do consumo de cigarros foram: sentir-se isolado dos familiares, triste ou deprimido, ansioso, piora da qualidade do sono, ficar sem rendimentos e pior avaliação do estado de saúde.

Em um estudo conduzido na Austrália durante a pandemia de COVID-19, a prevalência de fumantes (11%) foi semelhante à do presente estudo (12%), entretanto, a maioria (89%) dos entrevistados não mudou seu comportamento de fumar e a prevalência de aumento do consumo entre fumantes foi de apenas 6,9% ⁷7. Stanton R, To QG, Khalesi S, Williams SL, Alley SJ, Thwaite TL, et al. Depression, anxiety and stress during COVID-19: associations with changes in physical activity, sleep, tobacco and alcohol use in Australian adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:4065.. Nesse mesmo estudo observaram-se outras mudanças negativas nos comportamentos, para além da piora no consumo do tabagismo, como a redução da prática de atividade física (48,9%), a piora no sono (40,7%) e o aumento do consumo de bebidas alcoólicas (26,6%) ⁷7. Stanton R, To QG, Khalesi S, Williams SL, Alley SJ, Thwaite TL, et al. Depression, anxiety and stress during COVID-19: associations with changes in physical activity, sleep, tobacco and alcohol use in Australian adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:4065.. Estudos realizados na Itália e nos Estados Unidos indicaram aumento da prevalência de tabagismo na população durante as recessões econômicas que ocorreram nestes países, atribuído ao suposto efeito de redução do estresse ocasionado pelos problemas financeiros e pelo desemprego ²⁸28. Mattei G, De Vogli R, Ferrari S, Pingani L, Rigatelli M, Galeazzi GM. Impact of the economic crisis on health-related behaviors in Italy. Int J Soc Psychiatry 2017; 63:649-56.^,2929. Gallus S, Ghislandi S, Muttarak R, Bosetti C. Effects of the economic crisis on smoking prevalence and number of smokers in the USA. Tob Control 2015; 24:82-8.. No entanto, outro estudo realizado na Itália, entre 2016 e 2017, que investigou o efeito da crise econômica no estilo de vida, revelou redução do hábito de fumar em decorrência das restrições orçamentárias e do menor poder aquisitivo ⁽³⁰30. Petrelli F, Grappasonni I, Peroni A, Kracmarova L, Scuri S. Survey about the potential effects of economic downturn on alcohol consumption, smoking and quality of life in a sample of Central Italy population. Acta Biomed 2018; 89:93-8.. Nesse sentido, um período de crise pode, paradoxalmente, predispor ao aumento do tabagismo, dificultar a iniciação ou contribuir para a cessação do hábito ³⁰30. Petrelli F, Grappasonni I, Peroni A, Kracmarova L, Scuri S. Survey about the potential effects of economic downturn on alcohol consumption, smoking and quality of life in a sample of Central Italy population. Acta Biomed 2018; 89:93-8..

O estado de ânimo é um fator importante para o aumento do consumo do tabaco. Diversos estudos descrevem a relação entre uso de tabaco e afetividade negativa, angústia ou sensibilidade à ansiedade entre indivíduos em situações de estresse ⁷7. Stanton R, To QG, Khalesi S, Williams SL, Alley SJ, Thwaite TL, et al. Depression, anxiety and stress during COVID-19: associations with changes in physical activity, sleep, tobacco and alcohol use in Australian adults. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:4065.^,3131. Pericot-Valverde I, Elliott RJ, Miller ME, Tidey JW, Gaalema DE. Posttraumatic stress disorder and tobacco use: a systematic review and meta-analysis. Addict Behav 2018; 84:238-47.^,3232. Alexander AC, Ali J, McDevitt-Murphy ME, Forde DR, Stockton M, Read M, et al. Racial differences in posttraumatic stress disorder vulnerability following hurricane Katrina among a sample of adult cigarette smokers from New Orleans. J Racial Ethn Health Disparities 2017; 4:94-103.^,3333. Asnaani A, Alpert E, McLean CP, Foa EB. Resilient but addicted: the impact of resilience on the relationship between smoking withdrawal and PTSD. J Psychiatr Res 2015; 65:146-53.^,3434. Asnaani A, Farris SG, Carpenter JK, Zandberg LJ, Foa EB. The relationship between anxiety sensitivity and posttraumatic stress disorder: what is the impact of nicotine withdrawal? Cogn Ther Res 2015; 39:697-708.^,3535. Baggett TP, Campbell EG, Chang Y, Magid LM, Rigotti NA. Posttraumatic stress symptoms and their association with smoking outcome expectancies among homeless smokers in Boston. Nicotine Tob Res 2016; 18:1526-32.^,3636. Fu SS, McFall M, Saxon AJ, Beckham JC, Carmody TP, Baker D, Joseph AM. Post-traumatic stress disorder and smoking: a systematic review. Nicotine Tob Res 2007; 9:1071-84.^,3737. Beckham JC, Calhoun PS, Dennis MF, Wilson SM, Dedert EA. Predictors of lapse in first week of smoking abstinence in PTSD and non-PTSD smokers. Nicotine Tob Res 2013; 15:1122-9.. Alexander et al. ³²32. Alexander AC, Ali J, McDevitt-Murphy ME, Forde DR, Stockton M, Read M, et al. Racial differences in posttraumatic stress disorder vulnerability following hurricane Katrina among a sample of adult cigarette smokers from New Orleans. J Racial Ethn Health Disparities 2017; 4:94-103. descreveram que os sentimentos relacionados ao isolamento social estiveram associados ao uso do tabaco, ao identificar que os indivíduos investigados dobraram o seu consumo durante a crise causada pelo furacão Katrina, em Nova Orleans, nos Estados Unidos, que deixou milhares de pessoas isoladas. Ao analisar uma amostra de 279 fumantes, os mesmos autores identificaram que os negros aumentaram em duas vezes o consumo do tabaco e os estressores que mais influenciaram foram: sofrimento mental, menor apoio social e maior vulnerabilidade social e econômica. Um estudo de revisão sistemática, que examinou a comorbidade do transtorno devido ao estresse pós-traumático e uso de tabaco, revelou que a prevalência do uso de produtos de tabaco em indivíduos com transtorno devido ao estresse pós-traumático foi de 24%, com altos níveis de dependência de nicotina e uso abusivo de produtos de tabaco ³¹31. Pericot-Valverde I, Elliott RJ, Miller ME, Tidey JW, Gaalema DE. Posttraumatic stress disorder and tobacco use: a systematic review and meta-analysis. Addict Behav 2018; 84:238-47.. O aumento do consumo abusivo entre os indivíduos com essa condição enfatiza a importância de estados emocionais negativos, como ansiedade, depressão e estresse, como fatores contribuintes para o uso de tabaco ³¹31. Pericot-Valverde I, Elliott RJ, Miller ME, Tidey JW, Gaalema DE. Posttraumatic stress disorder and tobacco use: a systematic review and meta-analysis. Addict Behav 2018; 84:238-47.. Pela perspectiva da neurofisiologia, há evidências da ação da nicotina sobre o sistema nervoso central, alterando o estado de ânimo ao desempenhar um papel na sensação de alívio do estresse, da angústia e da tristeza ³⁸38. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Tabagismo - o tabaco, exercícios aeróbicos, corridas e o coração. https://pesquisa.bvsalud.org/controlecancer/resource/pt/lis-LISBR1.1-46463 (acessado em 20/Ago/2020).
https://pesquisa.bvsalud.org/controlecan... ^,3939. Planeta CS, Cruz FC. Bases neurofisiológicas da dependência do tabaco. Rev Psiquiatr Clín 2005; 32:251-8.. Esse efeito de reforçador positivo seria mediado pelo sistema dopaminérgico mesolímbico ³⁹39. Planeta CS, Cruz FC. Bases neurofisiológicas da dependência do tabaco. Rev Psiquiatr Clín 2005; 32:251-8..

A piora do sono consiste em situação estressora e ansiogênica, o que também foi observado em um estudo realizado na província de Hubei, na China, com 939 indivíduos em isolamento social pela pandemia de COVID-19 ⁴⁰40. Yuan S, Liao Z, Huang H, Jiang B, Zhang X, Wang Y, et al. Comparison of the indicators of psychological stress in the population of Hubei Province and non-endemic Provinces in China during two weeks during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in February 2020. Med Sci Monit 2020; 26:e923767-1-e923767-10.. De forma semelhante ao presente estudo, Altena et al. ⁴¹41. Altena E, Baglioni C, Espie CA, Ellis J, Gavriloff D, Holzinger B, et al. Dealing with sleep problems during home confinement due to the COVID-19 outbreak: practical recommendations from a task force of the European CBT-I Academy. J Sleep Res 2020; 29:e13052. identificaram a importância da piora do sono para o aumento do consumo de tabaco. O sono tem um importante papel na regulação emocional, e os distúrbios do sono acarretam mudanças no comportamento emocional ⁴¹41. Altena E, Baglioni C, Espie CA, Ellis J, Gavriloff D, Holzinger B, et al. Dealing with sleep problems during home confinement due to the COVID-19 outbreak: practical recommendations from a task force of the European CBT-I Academy. J Sleep Res 2020; 29:e13052., o que pode resultar no aumento do consumo do tabaco.

Identificou-se também relação entre a perda dos rendimentos familiares e o aumento do uso de tabaco, possivelmente pelo fato de o evento ampliar a vulnerabilidade social das famílias e, consequentemente, a presença de estados emocionais negativos. A influência do trabalho e a perda de rendimentos sobre os distúrbios psicossociais têm sido igualmente bem documentadas na literatura internacional ⁴²42. Pikhart H, Bobak M, Siegrist J, Pajak A, Rywik S, Kyshegyi J, et al. Psychosocial work characteristics and self rated health in four post-communist countries. J Epidemiol Community Health 2001; 55:624-30.^,4343. Stansfeld SA, Fuhrer R, Shipley MJ, Marmot MG. Work characteristics predict psychiatric disorder: prospective results from the Whitehall II Study. Occup Environ Med 1999; 56:302-7.. Sabe-se que perder o emprego é considerada uma das experiências mais estressantes da vida adulta, levando à diminuição do poder de compra, à ruptura da família e à baixa autoestima ⁴⁴44. Ensminger ME, Celentano DD. Unemployment and psychiatric distress: social resources and coping. Soc Sci Med 1988; 27:239-47., além de associar-se a mudanças no estado de saúde, bem como à depressão e ansiedade ⁴⁵45. D'Souza RM, Strazdins L, Lim LL, Broom DH, Rodgers B. Work and health in a contemporary society: demands, control, and insecurity. J Epidemiol Community Health 2003; 57:849-54.. Destaca-se que a condição socioeconômica pregressa modula os efeitos negativos da pandemia, assim o impacto da COVID-19 será mais grave nas populações mais vulneráveis aos determinantes sociais adversos ⁴⁶46. Abrams EM, Szefler SJ. COVID-19 and the impact of social determinants of health. Lancet Respir Med 2020; 8:659-61.^,4747. Campos GWS. O pesadelo macabro da Covid-19 no Brasil: entre negacionismos e desvarios. Trab Educ Saúde 2020; 18:e00279111..

Diante disso, torna-se importante avançar em estratégias de promoção da saúde direcionadas à adoção ou manutenção de comportamentos positivos relacionados à saúde, que devem ser utilizadas para lidar com o aumento do sofrimento psicológico durante a pandemia. É necessária uma abordagem abrangente, multissetorial e governamental para o controle do tabaco, que leve em consideração todos os pressupostos e compromissos da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da OMS (CQCT-OMS) para deter a epidemia do tabaco e salvar vidas ⁴⁸48. Al-Mandhari A, Hammerich A, El-Awa F, Bettcher D, Mandil A. Full implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control in the Eastern Mediterranean Region is the responsibility of all. East Mediterr Health J 2020; 26:4-5.. A cessação do tabagismo por qualquer meio deve ser uma prioridade ⁶6. Malta DC, Szwarcwald CL, Gomes CS, Machado IE, Souza Júnior PRB, Romero DE, et al. The COVID-19 Pandemic and changes in adult Brazilian lifestyles: a cross-sectional study, 2020. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29:e2020407..

Essa cessação pode ser difícil, especialmente em uma conjuntura adversa como na pandemia de COVID-19, tendo em vista que o acesso aos serviços de saúde pode ser comprometido. Adicionalmente, durante o distanciamento social imposto pela pandemia, o suporte presencial ofertado pelos profissionais de saúde pública aos tabagistas ficou prejudicado, havendo dificuldades para o início e a continuidade do tratamento nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro ⁴⁹49. Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Ministério da Saúde. Websérie alerta população sobre os males do tabagismo. http://aps.saude.gov.br/noticia/10258 (acessado em 25/Nov/2020).
http://aps.saude.gov.br/noticia/10258... . Contribuem para isso tanto a orientação de sair de casa apenas em situações de extrema necessidade quanto a interrupção da oferta de ações presenciais - individuais e em grupo - na atenção primária à saúde, seja para que se evitem aglomerações ou mesmo em decorrência da sobrecarga dos serviços.

Nesse cenário, o fortalecimento de ações de educação em saúde por meio da Internet e do aconselhamento por telefone ⁵⁰50. United Nations. Responding to the challenge of non-communicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2019. tornam-se estratégias oportunas e complementares às medidas regulatórias estabelecidas global e nacionalmente. Uma diretriz fundamentada em revisões sistemáticas e meta-análises concluiu que o tratamento medicamentoso combinado ao aconselhamento com profissionais capacitados, seja individual, em grupo ou por telefone, são métodos altamente eficazes de cessação do tabagismo ⁵¹51. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med 2008; 35:158-76.. Complementarmente, indicou que a eficácia do aconselhamento aumenta com o aumento da duração e do número de seções realizadas. São recomendadas também as intervenções por meio de materiais de autoajuda - panfletos, livretos, manuais, mensagens de e-mail, vídeos, áudios, programas de computador e website -, que, embora sejam menos eficazes que as opções anteriores, têm alto potencial de alcance do público-alvo e menor custo ⁵¹51. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med 2008; 35:158-76..

Na perspectiva das medidas regulatórias, ressalta-se a iniciativa implantada pela África do Sul, que proibiu a venda de produtos de tabaco e nicotina durante a pandemia de COVID-19, designando-os como bens não essenciais ⁵²52. Egbe CO, Ngobese SP. COVID-19 lockdown and the tobacco product ban in South Africa. Tob Induc Dis 2020; 18:39.. No âmbito das intervenções de educação em saúde, tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde brasileiro, via Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), têm utilizado recursos virtuais com o objetivo de alertar os fumantes e pessoas expostas ao fumo passivo para os riscos associados à COVID-19, e encorajar a cessação do hábito durante a pandemia.

A OMS lançou, recentemente, um projeto de controle do tabagismo ⁵³53. World Health Organization. WHO and partners to help more than 1 billion people quit tobacco to reduce risk of COVID-19. https://www.who.int/news-room/detail/10-07-2020-who-and-partners-to-help-more-than-1-billion-people-quit-tobacco-to-reduce-risk-of-covid-19 (acessado em 20/Ago/2020).
https://www.who.int/news-room/detail/10-... . Essa nova Iniciativa de Acesso para Cessação do Tabaco (IACT) visa à provisão de acesso gratuito e suporte à adesão à terapia de reposição da nicotina, e acesso à Florence, uma assistente virtual que auxiliará o usuário da interface no desenvolvimento individual de plano de cessação e responderá a dúvidas relacionadas ao tema tabagismo e COVID-19 ⁵³53. World Health Organization. WHO and partners to help more than 1 billion people quit tobacco to reduce risk of COVID-19. https://www.who.int/news-room/detail/10-07-2020-who-and-partners-to-help-more-than-1-billion-people-quit-tobacco-to-reduce-risk-of-covid-19 (acessado em 20/Ago/2020).
https://www.who.int/news-room/detail/10-... . Cumpre destacar a campanha do Dia Mundial sem Tabaco, promovida anualmente pela OMS no mês de maio que, em 2020, teve como objetivo conscientizar os jovens sobre as táticas de manipulação da indústria tabageira ⁵⁴54. World Health Organization. World no tobacco day - 31 May 2020. Protecting youth from industry manipulation and preventing them from tobacco and nicotine use. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/05/31/default-calendar/world-no-tobacco-day-2020-protecting-youth-from-industry-manipulation-and-preventing-them-from-tobacco-and-nicotine-use (acessado em 25/Nov/2020).
https://www.who.int/news-room/events/det... .

No Brasil, a campanha mundial foi trabalhada com a temática Tabagismo e Coronavírus (COVID-19), dado o papel do tabagismo como potencial fator de risco para a COVID-19 e para o agravamento dos casos. Nacionalmente, ressalta-se ainda a campanha do Dia Nacional de Combate ao Fumo, realizada desde 1986 no mês de agosto, que, em 2020, manteve alinhamento temático com a campanha mundial e constituiu uma segunda fase da ação intitulada Coronavírus: Mais um Motivo Para Você Parar de Fumar⁵⁵55. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Dia Nacional de Combate ao Fumo 2020: tabagismo e coronavírus (COVID-19) - segunda fase. https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//nota-tecnica-dia-nacional-de-combate-ao-fumo-coronavirus.pdf (acessado em 25/Nov/2020).
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.in... . Foram elaboradas peças gráficas e textos de apoio para a veiculação em website e mídias sociais, reforçando a importância do não fumar e da adoção de hábitos saudáveis, bem como incentivando à cessação e desestimulando a iniciação do consumo no contexto da pandemia. Além disso, diante das dificuldades para iniciar e dar continuidade ao tratamento de fumantes nas unidades de saúde do SUS, decorrentes das medidas de distanciamento social, o INCA preparou uma websérie de oito vídeos curtos, cujo conteúdo abordou os prejuízos causados pelo tabagismo ⁴⁹49. Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Ministério da Saúde. Websérie alerta população sobre os males do tabagismo. http://aps.saude.gov.br/noticia/10258 (acessado em 25/Nov/2020).
http://aps.saude.gov.br/noticia/10258... . A instituição também publicou um alerta à população sobre os riscos do tabagismo para o agravamento da crise sanitária, no qual disponibilizou uma lista de orientações sobre o que pode ser feito individualmente para cessar o tabagismo ⁵⁶56. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Alerta do INCA à população sobre tabagismo e coronavírus. https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/alerta-do-inca-populacao-sobre-tabagismo-e-coronavirus (acessado em 25/Nov/2020).
https://www.inca.gov.br/publicacoes/nota... . Uma nota de esclarecimento à Rede Nacional de Coordenadores do Programa Nacional de Controle do Tabagismo publicada no site da instituição reforçou a importância de garantir que os tabagistas que já estão em tratamento individual ou em grupo estejam com a medicação para o período, e de dar continuidade às orientações terapêuticas em grupo ou individual por meio de mensagens telefônicas ou outra ferramenta de comunicação ⁵⁷57. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Esclarecimento à Rede Nacional de Coordenadores do Programa Nacional de Controle do Tabagismo - Programa de Cessação do Tabagismo. https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/esclarecimento-rede-nacional-de-coordenadores-do-programa-nacional-de (acessado em 25/Nov/2020).
https://www.inca.gov.br/publicacoes/nota... .

Este é o primeiro estudo a investigar o comportamento de fumar na população adulta brasileira durante a pandemia da COVID-19 e a analisar os fatores associados ao aumento do consumo de cigarros. A inclusão de vários comportamentos de saúde, um grande tamanho amostral e a oportunidade na coleta de dados de forma virtual, considerando-se o cenário de pandemia, a rapidez nas respostas e baixo custo, são pontos fortes do presente estudo. No entanto, também existem algumas limitações a serem consideradas. Em primeiro lugar, todos os dados são autorrelatados, o que significa que as respostas estão sujeitas a viés de memória. Em segundo, os dados são transversais e, portanto, a causalidade não pode ser inferida. Em terceiro lugar, devido ao desenho amostral não probabilístico, os participantes do presente estudo possuem maior escolaridade e acesso à Internet, o que necessitou a utilização de pesos de pós-estratificação para a análise da base de dados. Consequentemente, a generalização para outras populações precisa ser confirmada por outros estudos. Além disso, recomenda-se a realização de estudos longitudinais para avaliar o impacto das restrições sociais nas mudanças no comportamento de fumar ao longo do tempo.

Considerações finais

Os dados apresentados sugerem que a piora da saúde mental, da qualidade do sono, da autoavaliação do estado de saúde e a ausência de rendimentos são fatores associados ao aumento do consumo de cigarros em adultos brasileiros durante a pandemia de COVID-19. Por conseguinte, ações de promoção da saúde direcionadas à adoção ou manutenção de comportamentos saudáveis, como mensagens direcionadas em mídias sociais e orientações pelos profissionais de saúde, especialmente da atenção primária à saúde, devem ser usadas para mitigar os sofrimentos psíquicos e os comportamentos não saudáveis, como o tabagismo. Além disso, estratégias para a prevenção do uso do tabaco e a promoção da cessação do fumo devem ser continuadas e reforçadas no período de vigência das medidas de distanciamento social, para que os ônus oriundos do consumo do tabaco não agravem ainda mais a situação de saúde da população no contexto de pandemia da COVID-19.

Referências

Datas de Publicação

Histórico