Resumo:

O artigo analisa a coordenação da informação e da gestão clínica entre níveis assistenciais na experiência de médicos e explora fatores laborais, organizacional, de atitude frente ao trabalho e de interação relacionados. Trata-se de estudo transversal com aplicação do questionário COORDENA-BR à amostra de 64 médicos da atenção primária à saúde (APS) e 56 da atenção especializada (AE) da rede pública em um município de médio porte. Os resultados mostram limitada articulação do cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS), com diferenças entre APS e AE. Não há troca de informações sobre diagnóstico, tratamento e exames. Médicos da APS concordam mais com os tratamentos indicados na AE do que o contrário, porém a repetição de exames não é frequente. Médicos da APS encaminham pacientes para AE quando necessário. A maioria dos médicos da AE não realiza encaminhamento para consulta de acompanhamento, quando necessário, e não faz orientações para a APS, que por sua vez, não esclarece dúvidas com o profissional da AE. Ambos referem longos tempos de espera para consulta especializada. Vínculos laborais temporários são mais frequentes na APS. O tempo de consulta foi considerado insuficiente para a coordenação. A maioria dos médicos não pretendia mudar de emprego, embora seja elevada a insatisfação com os salários e o trabalho. Médicos não se conhecem pessoalmente e os especialistas não identificam o médico da APS como coordenador do cuidado. Políticas e ações para a garantia de condições estruturais de melhoria do acesso, de condições de trabalho e de adaptação mútua mais favoráveis precisam ser implementadas de forma sistêmica para o conjunto dos serviços do Sistema Único de Saúde.

Palavras-chaves:
Níveis de Atenção à Saúde; Assistência Integral à Saúde; Integralidade em Saúde; Avaliação em Saúde

Resumen:

El artículo analiza la coordinación de la información y gestión clínica entre niveles asistenciales en la experiencia de médicos y explora factores laborales, organizativos, de actitud frente al trabajo y de interacción relacionados. Se trata de un estudio transversal con aplicación del cuestionario COORDENA-BR; la muestra cuenta con 64 médicos de la atención primaria en salud (APS) y 56 de la atención especializada (AE) de la red pública en municipios de tamaño medio. Los resultados muestran una limitada coordinación del cuidado en la Red de Atención en Salud (RAS), con diferencias entre APS y AE. No existe intercambio de información sobre diagnóstico, tratamiento y exámenes. Médicos de la APS están más de acuerdo con los tratamientos indicados en la AE que lo contrario, a pesar de que la repetición de exámenes no es frecuente. Médicos de la APS dirigen pacientes a la AE cuando es necesario. La mayoría de los médicos de la AE no realiza derivaciones a consultas de seguimiento, cuando es necesario, y no realiza orientaciones para la APS que, a su vez, no aclara dudas con el profesional de la AE. Ambos refieren largos tiempos de espera para una consulta especializada. Los vínculos laborales temporales son más frecuentes en la APS. El tiempo de consulta se consideró insuficiente para la coordinación. La mayoría de los médicos no pretendía cambiar de empleo, aunque sea elevada la insatisfacción con salarios y trabajo. Los médicos no se conocen personalmente y los especialistas no identifican al médico de la APS como coordinador del cuidado. Políticas y acciones para la garantía de condiciones estructurales de mejoría en el acceso, de condiciones de trabajo y de adaptación mutua más favorables necesitan ser implementadas de forma sistémica para el conjunto de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS).

Palabras-clave:
Niveles de Atención de Salud; Atención Integral de Salud; Integralidad en Salud; Evaluación en Salud

Introdução

Em sistemas de saúde orientados pela atenção primária à saúde (APS) espera-se que este nível desempenhe a função de coordenar o cuidado do paciente ao longo do continuum assistencial ¹1. Starfield B. Atenção primária de saúde: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002.^,22. Organização Pan-Americana da Saúde. Renovação da atenção primária em Saúde nas Américas: documento de posicionamento da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde; 2007.. A busca da integração da atenção é um componente fundamental das reformas dos sistemas de saúde, considerado central para o enfrentamento dos desafios colocados pelo envelhecimento populacional e, especialmente, pelo aumento da carga de doenças crônicas, que necessitam, com frequência, de atenção de diversos provedores e serviços ao longo do tempo ³3. European Union. Tools and methodologies to assess integrated care in Europe. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2017.. A coordenação do cuidado se apresenta como um dos resultados da integração assistencial e pode ser definida como a conexão de todos os serviços e ações relacionados à atenção do paciente, de forma que, independentemente do local onde sejam ofertados, se harmonizem e alcancem um objetivo comum, sem conflitos ⁴4. Longest BB, Young G. Coordination and communication. In: Shortell SM, Kaluzny A, editors. Health care management. 4th Ed. New York: Delmar; 2000. p. 210-43..

Em uma lógica sistêmica, com o objetivo de superar a fragmentação e alcançar atenção continuada, as redes integradas de serviços de saúde, baseadas no fortalecimento da APS como porta de entrada e ordenadora dos fluxos aos demais serviços, tem sido uma estratégia adotada em diversos sistemas de saúde ²2. Organização Pan-Americana da Saúde. Renovação da atenção primária em Saúde nas Américas: documento de posicionamento da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde; 2007.. Na América Latina, a maioria dos países, a partir dos anos 2000, promoveram reformas dos modelos assistenciais, com base em uma proposição de APS abrangente ⁵5. Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad Saúde Pública 2017; 33 Suppl 2:e00118816.. No entanto, permanecem os desafios para a conformação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e intrínsecos à APS na assunção da coordenação do cuidado entre níveis assistenciais ⁶6. World Health Organization. Primary health care. Now more than ever. The World Health Report 2008. Geneva: World Health Organization; 2008.^,77. Almeida PF, Medina MG, Fausto MCR, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM. Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42 (spe1):244-60..

A coordenação dos cuidados pode ser analisada em diferentes perspectivas. No Brasil, uma das concepções mais difundidas e utilizadas refere-se à coordenação vertical, que ocorre entre os níveis de atenção do sistema de saúde; e a coordenação horizontal que acontece em um mesmo nível de atenção, quer seja no interior da própria APS ou da atenção especializada (AE), e no território, por meio de relações intersetoriais ⁷7. Almeida PF, Medina MG, Fausto MCR, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM. Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42 (spe1):244-60.. No país, a dificuldade para se alcançar melhor coordenação tem sido imputada às dificuldades para garantir a integração entre os níveis assistenciais, seja pela baixa utilização de tecnologias de informação e comunicação, pela falta de definição de fluxos assistenciais na RAS, como também pela insuficiente retaguarda terapêutica especializada, considerada um grande gargalo do Sistema Único de Saúde (SUS) ⁷7. Almeida PF, Medina MG, Fausto MCR, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM. Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42 (spe1):244-60.^,88. Spedo SM, Pinto NRS, Tanaka OY. O difícil acesso a serviços de média complexidade do SUS: o caso da cidade de São Paulo, Brasil. Physis (Rio J.) 2010; 20:953-72..

Na literatura há um vasto conjunto de definições para a coordenação do cuidado. Aller et al. ⁹9. Aller MB, Vargas I, Waibel S, Coderch-Lassaletta J, Sánchez-Pérez I, Llopart JR, et al. Factors associated to experienced continuity of care between primary and outpatient secondary care in the Catalan public healthcare system. Gac Sanit 2013; 27:207-13. e Vázquez et al. ¹⁰10. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, Samico I, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open 2015; 5:e007037., com base na definição de Longest & Young ⁴4. Longest BB, Young G. Coordination and communication. In: Shortell SM, Kaluzny A, editors. Health care management. 4th Ed. New York: Delmar; 2000. p. 210-43., identificam três tipos de coordenação do cuidado entre níveis: da informação, da gestão clínica e administrativa, os dois primeiros, foco deste artigo. A coordenação da informação clínica envolve a transferência e o uso das informações sobre o paciente entre diferentes serviços e níveis de atenção. A coordenação da gestão clínica se expressa na prestação sequencial e complementar do cuidado e abrange três dimensões: coerência da atenção, acompanhamento dos usuários entre níveis e acessibilidade entre níveis assistenciais. A coordenação administrativa faz referência às atividades administrativas necessárias para o acesso entre níveis de atenção (como circuitos administrativos, central de regulação, definição de fluxos, entre outros).

Para alcançar maior coordenação clínica, intervenções podem ser implantadas no nível macro (políticas de promoção das RAS, sistemas de pagamento), meso (organização das redes de saúde) e micro (mecanismos e instrumentos de coordenação) ¹⁰10. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, Samico I, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open 2015; 5:e007037.. Tais estratégias são potencialmente capazes de melhorar o intercâmbio de informação, aumentar a consistência da atenção e a acessibilidade entre os níveis, evitando repetições desnecessárias de exames e longos tempos de espera para consultas especializadas ¹⁰10. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, Samico I, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open 2015; 5:e007037.^,1111. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9.. Fatores de ordem organizacional (disponibilidade, tempo durante e após as consultas para a utilização dos mecanismos de coordenação) e outros relacionados à atitude frente ao trabalho (satisfação com o trabalho) e de interação entre os profissionais (confiança, conhecimento e considerar o médico da APS como responsável pela função de coordenação) podem favorecer ou constranger a coordenação do cuidado ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9..

No âmbito do SUS, são menos frequentes os estudos que analisam a coordenação do cuidado na perspectiva de médicos da APS, principal responsável pelo desempenho do papel de filtro aos demais níveis assistenciais, e também médicos da AE que recebem e compartilham a atenção dos usuários referenciados, como os realizados por Vázquez et al. ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9., Jesus et al. ¹²12. Jesus RPFS, Santo ACGE, Mendes MFM, Samico IC. Percepção dos profissionais sobre a coordenação entre níveis de atenção à saúde em dois municípios pernambucanos de grande porte. Interface (Botucatu) 2018; 22:423-34. e Oliveira et al. ¹³13. Oliveira CRF, Samico IC, Mendes MFM, Vargas I, Vázquez ML. Conhecimento e uso de mecanismos para articulação clínica entre níveis em duas redes de atenção à saúde de Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00119318.. A necessidade de colaboração interníveis é cada vez mais relacionada à oferta de atenção segura e de qualidade, embora sejam reconhecidas barreiras organizacionais (indisponibilidade de tempo, escassez de estruturas, regras e recursos para comunicação), profissionais (diferentes características e valores pessoais, sociais e comunicacionais), entre outras, que desafiam a atuação mais articulada ¹⁴14. Schot E, Tummers L, Noordegraaf M. Working on working together. A systematic review on how healthcare professionals contribute to interprofessional collaboration. J Interprof Care 2020; 34:332-42.. Conhecer a experiência e a percepção de profissionais que compartilham o cuidado dos usuários na RAS pode favorecer a implantação de arranjos que incentivem uma cultura profissional mais receptiva à cooperação e ao diálogo. O presente artigo tem como objetivo analisar a experiência e percepção de médicos da APS e da AE sobre a coordenação da informação e gestão clínica entre níveis assistenciais e explorar fatores laborais, organizacional, de atitude frente ao trabalho e de interação relacionados.

Métodos

Desenho e área do estudo

É um estudo transversal, baseado em um inquérito, com aplicação do questionário COORDENA-BR a médicos da APS e da AE da rede SUS de um município de médio porte da Região Nordeste (aproximadamente 340 mil habitantes/2019), Brasil. A rede básica era composta por 42 unidades básicas de saúde (UBS), nas quais atuavam 44 equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e 7 UBS tradicionais, sendo a cobertura pela APS de 60% (47% ESF e 13% UBS tradicionais) ¹⁵15. Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Ministério da Saúde. Informação e gestão da atenção básica (e-Gestor). http://egestorab.saude.gov.br (acessado em 18/Mai/2019).
http://egestorab.saude.gov.br... . Dentre os serviços da rede especializada própria municipal foram selecionados um Centro de Especialidades Médicas que concentrava a maior parte da oferta das consultas especializadas (angiologia, anestesia, cardiologia, cirurgia, dermatologia, endocrinologia, gastroenterologia, hematologia, mastologia, nefrologia, neurologia, oncologia, otorrinolaringologia, ortopedia, pneumologia, proctologia, reumatologia, urologia); um ambulatório de saúde mental; uma clínica de reabilitação (ortopedia e angiologia); e duas UBS tradicionais nas quais atuavam alguns especialistas (ginecologistas/obstetras e hematologista pediatra) como referência para a APS. Foram excluídos os prestadores privados individuais e unidades especializadas que não recebiam referência direta da APS.

População de estudo e amostra

A população de estudo foi composta por todos os médicos da APS (ESF e UBS tradicionais) e especialistas de serviços municipais que recebiam referências regulares no momento de início do campo (junho/2019), segundo informações da gestão municipal. Foram entrevistados 120 dos 136 médicos em atuação (88,2%). Sujeitos entrevistados e perdas, conforme serviço de atuação, estão descritos na Tabela 1.

Instrumento

Foi usado para a coleta de dados o questionário COORDENA-BR (http://www.equity-la.eu/upload/seccions/files/COORDENA_BR%282%29.pdf), adaptado, traduzido para o português e validado, que se baseia no modelo teórico para avaliação da coordenação entre níveis assistenciais desenvolvido por Vázquez et al. ¹⁰10. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, Samico I, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open 2015; 5:e007037. e Vargas et al. ¹⁶16. Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Ferreira Silva MR, Unger J-P, Vázquez M-L. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan 2016; 31:736-48.. O instrumento foi digitalizado utilizando-se o software KoboTollbox 1.4.8 (https://downloadapk.net/down_KoBoCollect.4511263.html), disponível em tablets, marca Samsung, modelo Galaxy Tab A.

O questionário completo aborda: (1) experiência de coordenação da informação e gestão da clínica entre níveis assistenciais, suas respectivas dimensões e percepção geral sobre a coordenação; (2) fatores de interação dos profissionais relacionados à coordenação entre níveis; (3) conhecimento e uso de mecanismos de coordenação; (4) sugestões para a melhoria da coordenação; (5) fatores organizacionais, laborais e atitudes relacionados à coordenação entre níveis; (6) dados sociodemográficos dos entrevistados. Neste artigo, serão analisados os dados obtidos nas seções 1, 2 e 5 do COORDENA-BR.

Coleta de dados

Para a aplicação do questionário foram realizadas entrevistas presenciais nos respectivos locais de trabalho dos médicos, com duração média de 26,6 minutos, gravadas em aparelho de áudio para transcrição e categorização das questões abertas, no período de junho a outubro de 2019. Para a garantia da qualidade da coleta e confiabilidade dos dados, procedeu-se o monitoramento direto das atividades de campo e a avaliação do preenchimento de todos os questionários no banco de dados.

Variáveis e análise dos dados

Este estudo analisou as variáveis relacionadas à coordenação da informação clínica e à gestão clínica entre APS e AE, que compõem o COORDENA-BR (Quadro 1), bem como as condições de trabalho (tipo de vínculo, de remuneração, carga horária semanal, tempo de experiência no local de trabalho, trabalho adicional no setor privado), organizacional (tempo de consulta suficiente para a coordenação clínica); de atitude frente ao trabalho (pretensão de mudar de trabalho nos próximos seis meses, satisfação com o salário e com o trabalho) e relacionais ou interacionais (confiança nas habilidades clínicas, conhecer pessoalmente o médico do outro nível e considerar o médico da APS como responsável pela função de coordenação). Para as repostas foi utilizada a escala de Likert (sempre, muitas vezes, às vezes, muito poucas vezes e nunca; concordo totalmente, concordo, não concordo, nem discordo, discordo e discordo totalmente) e respostas dicotômicas (sim/não). Foi realizada análise descritiva das variáveis, conforme nível assistencial, por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%). Algumas variáveis de interesse foram dicotomizadas para a melhor comparação. As respostas “sempre, muitas vezes” e “concordo totalmente, concordo” foram consideradas sim e “às vezes, muito poucas vezes e nunca” e “não concordo, nem discordo, discordo e discordo totalmente” como não. Os dados foram processados no programa Stata, versão 15.0 (https://www.stata.com). As diferenças entre as proporções foram avaliadas pelo teste qui-quadrado de Pearson e pelo teste exato de Fisher.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia, sob parecer nº 3.334.464 e CAAE: 09503419.1.0000.5556 com anuência do município.

Resultados

Características da amostra

A maioria dos médicos entrevistados era do sexo masculino (56,7%), sendo na APS a maioria de sexo feminino (54,7%). Os profissionais da APS estavam na faixa etária de 25 a 34 anos (40,6%) e a maioria dos médicos da AE tinha entre 35 e 49 anos (60,7%), possuía maior tempo de formado e era egresso de universidades públicas (55,4%). Na APS, 62,5% dos médicos eram egressos de faculdades privadas e em torno de 59,4% ainda não tinham Residência Médica, sendo que apenas quatro profissionais estavam em processo de realização da Residência em Medicina de Família e Comunidade (Tabela 2).

Experiência de coordenação entre níveis assistenciais

Apenas 4,2% dos médicos da APS e da AE afirmaram haver troca frequente de informações clínicas (diagnóstico, tratamento e exames) dos usuários cujo cuidado era compartilhado, ainda que a maioria (83,9%) a considerasse necessária, sobretudo entre os profissionais da APS (93,6%), quando comparados aos da AE (72,5%) (p = 0,008). Maior percentual de especialistas (80%) referiu que os médicos levavam em consideração as informações clínicas, quando compartilhadas (Tabela 3).

Em relação à coordenação da gestão clínica entre níveis assistenciais, houve diferenças significativas entre a experiência de médicos da APS e da AE quanto à coerência da atenção prestada. Aproximadamente um terço dos especialistas (30,4%) afirmou concordar com os tratamentos indicados pelos médicos da APS, e, ao contrário, a maioria dos médicos da APS afirmou concordar com os tratamentos da AE (70,3%) (p < 0,001). Ainda assim, cerca de 72,5% dos médicos referiram não haver contradições entre os tratamentos prescritos nos dois níveis assistenciais, com frequência superior entre os médicos da APS (82,8%), quando comparada à experiência dos médicos da AE (60,7%) (p = 0,010). Baixo percentual de médicos de ambos os níveis (11,7%) considerou que os exames eram repetidos de forma habitual. A quase totalidade dos médicos da APS (95,3%) referiu encaminhar os usuários ao especialista quando necessário; a proporção dos médicos da AE que considerou os encaminhamentos da APS necessários foi menor (53,6%) (p < 0,001) (Tabela 3).

A maioria dos médicos de ambos os níveis (65%) disse que não eram realizadas consultas de acompanhamento na APS após atendimento com o especialista, percentual maior entre os médicos da AE (71,4%) em relação aos médicos da APS (59,4%) (p = 0,003). Recomendações e orientações para a APS eram muito pouco frequentes (15%), sendo que 25% dos especialistas referiram realizá-las e apenas 6,3% dos médicos da APS tinham esta percepção (p = 0,004). Igualmente, proporção muito baixa de profissionais (6,7%) disse que os médicos da APS consultavam os especialistas para esclarecimentos de dúvidas em relação ao seguimento dos usuários (Tabela 3).

Quanto à acessibilidade entre níveis assistenciais, aproximadamente a metade dos médicos (55%) considerou que os pacientes tinham acesso à consulta especializada pelo SUS, sendo a maioria entre os especialistas (76,8%) e apenas um terço dos médicos da APS (35,9%) (p < 0,001). Quanto ao tempo de espera para consultas especializadas, tanto profissionais da APS (93,7%) quanto da AE (75%) referiram ser longos, com diferenças significativas (p = 0,004). Apenas 6,3% dos médicos da APS e 16,1% dos especialistas consideraram que o tempo de espera para consulta na APS, pós-consulta especializada, era longo (p < 0,001), sendo que 21,4% dos médicos de AE não souberam ou não responderam. Por fim, só uma pequena minoria (7,5%) dos médicos de ambos os níveis disse que a atenção prestada na rede pelos médicos de APS e AE era articulada (Tabela 3).

Fatores laborais, organizacional, de atitude frente ao trabalho e de interação relacionados à coordenação clínica entre níveis assistenciais

Vínculos trabalhistas temporários foram mais frequentes entre os profissionais da APS (67,2%) (p < 0,001). Nesse caso, destacou-se que 37,5% eram médicos brasileiros que faziam parte do Programa Mais Médicos, vigente à época. Entre os especialistas foi observado maior percentual de estatutários (42,9%) e a totalidade era assalariada (p < 0,001). Os médicos da APS apresentaram maior carga horária de dedicação ao serviço se comparados aos especialistas. A grande maioria dos especialistas também trabalhava no setor privado (92,9%), ao contrário dos médicos da APS (48,4%) (p < 0,001). A maioria dos especialistas (62,5%) apresentou 4 anos ou mais de experiência no local de trabalho, entre médicos da APS o percentual foi de 43,7% (Tabela 4).

Quanto aos fatores organizacionais, apenas 17,2% dos médicos da APS consideraram o tempo da consulta suficiente para exercer atividades de coordenação clínica e 39,3% dos especialistas o considerou suficiente (p = 0,007) (Tabela 4).

Em relação à atitude frente ao trabalho, a grande maioria dos especialistas (92,9%) e dos médicos da APS (78,1%) não pretendia mudar de emprego (p = 0,024), embora fosse elevada a insatisfação com os salários (60,8%), principalmente na AE (71,4%) (p = 0,026), e com o trabalho de forma geral (82,5%), também maior entre os médicos especialistas (85,7%) (Tabela 4).

Sobre os fatores de interação ou relacionais, a maioria dos médicos da APS (70,3%) se considerou o profissional responsável pelo acompanhamento dos usuários em sua trajetória assistencial e apenas 17,9% dos especialistas (p < 0,001) reconheceram tal função. A quase totalidade dos entrevistados (90%) não conhecia pessoalmente os médicos do outro nível. O percentual de 73,4% dos médicos da APS afirmaram confiar nas habilidades clínicas dos especialistas e cerca de 53,6% (p = 0,024) dos especialistas afirmaram confiar nos profissionais da APS.

Discussão

No Brasil, sobretudo com a expansão da ESF, o atributo da coordenação do cuidado vem ocupando lugar central na organização do SUS e da APS, frente à necessidade de provisão de cuidados integrais e integrados. As principais ações e políticas buscaram fortalecer a posição da ESF na rede assistencial, promover a integração entre níveis e interfaces com a regulação assistencial, além de fortalecer a integração horizontal com outros dispositivos de atenção e cuidado no território ⁷7. Almeida PF, Medina MG, Fausto MCR, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM. Coordenação do cuidado e Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2018; 42 (spe1):244-60.. Ainda assim, são reconhecidos os limites de tais iniciativas e grande diversidade loco-regional das experiências implantadas. Os resultados deste estudo sinalizam uma limitada coordenação da informação e da gestão clínica entre os níveis assistenciais e uma percepção geral de médicos da APS e da AE de que não há articulação da atenção prestada na RAS. É expressa através de uma experiência com insuficiente comunicação entre os níveis de atenção, devido a escassa troca de informações clínicas entre os médicos acerca dos usuários, cujo cuidado é compartilhado nos diferentes níveis. Além disso, é evidenciada, também, por uma baixa concordância entre os profissionais em relação aos tratamentos indicados, principalmente, por parte dos médicos da AE, o que, consequentemente, traz sérios prejuízos para seguimento dos usuários entre os níveis de atenção. São reconhecidas, ainda, dificuldades de acessibilidade entre os níveis assistenciais.

Em relação à coordenação da informação clínica ¹⁰10. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, Samico I, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open 2015; 5:e007037.^,1717. Aller M-B, Vargas I, Coderch J, Vázquez M-L. Doctors' opinion on the contribution of coordination mechanisms to improving clinical coordination between primary and outpatient secondary care in the Catalan national health system. BMC Health Serv Res 2017; 17:842., os resultados indicam não haver troca frequente de informações sobre os pacientes compartilhados entre APS e AE e são mais desfavoráveis se comparados a outra investigação semelhante em um cenário nacional distinto ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9.. Ainda assim, destaca-se melhor experiência, sobretudo na APS, quanto à necessidade das informações clínicas para o processo de cuidado e, em ambos os níveis, a valorização das informações, quando compartilhadas. Tais evidências parecem ressaltar a necessidade e, também, um panorama favorável à implantação de mecanismos de coordenação clínica de adaptação mútua (baseadas no feedback). Esses mecanismos favorecem a comunicação e a troca de informação entre os profissionais para o planejamento compartilhado do cuidado com a utilização de ferramentas, tais como: de comunicação direta (telefone, e-mail), sistemas de informação compartilhados (prontuário eletrônico compartilhado) e incentivos à utilização de formulário de referência e contrarreferência ¹⁸18. Terraza Núñez R, Vargas Lorenzo I, Vázquez Navarrete ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit 2006; 20:485-95..

Foram encontradas discordâncias sobre tratamentos e encaminhamentos inadequados, sobretudo, na experiência de médicos da AE, resultado semelhante ao de outros estudos ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9.^,1212. Jesus RPFS, Santo ACGE, Mendes MFM, Samico IC. Percepção dos profissionais sobre a coordenação entre níveis de atenção à saúde em dois municípios pernambucanos de grande porte. Interface (Botucatu) 2018; 22:423-34.^,1919. Garcia-Subirats I, Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Silva MR, Unger JP, et al. Barriers in access to healthcare in countries with different health systems. A cross-sectional study in municipalities of central Colombia and north-eastern Brazil. Soc Sci Med 2014; 106:204-13.. Possíveis problemas na qualidade das referências promovem deslocamentos de acompanhantes e pacientes e favorecem o uso inapropriado de serviços especializados, aumentando os tempos de espera e agravando as dificuldades de acesso à retaguarda terapêutica ¹²12. Jesus RPFS, Santo ACGE, Mendes MFM, Samico IC. Percepção dos profissionais sobre a coordenação entre níveis de atenção à saúde em dois municípios pernambucanos de grande porte. Interface (Botucatu) 2018; 22:423-34.^,2020. Almeida PF, Santos AM. Primary health care: care coordinator in regionalized networks? Rev Saúde Pública 2016; 50:80.. Além disso, planos terapêuticos discordantes podem gerar percepção de descontinuidade e insegurança quanto à qualidade do cuidado, sendo considerada uma expressão da falta de coerência da atenção ¹⁶16. Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Ferreira Silva MR, Unger J-P, Vázquez M-L. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan 2016; 31:736-48.^,2121. Giovanella L. Redes integradas, programas de gestão clínica e generalista coordenador: análise das reformas recentes do setor ambulatorial na Alemanha. Ciênc Saúde Colet 2011; 16 Suppl 1:1081-96..

Resultados mais favoráveis e concordantes foram encontrados quanto a não repetição de exames, um dos efeitos positivos da existência de coordenação clínica ²²22. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, Mogollón A, Silva MR, De Paepe P. Integrated health care networks in Latin America: toward a conceptual framework for analysis. Rev Panam Salud Pública 2009; 26:360-7., talvez, em parte, explicado pelo reconhecimento por parte dos profissionais da insuficiência de recursos especializados na RAS, fator estrutural que mitiga o acesso a estes procedimentos pelo SUS e, muitas vezes, gera compra direta de serviços pelos usuários nos prestadores privados ¹⁹19. Garcia-Subirats I, Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Silva MR, Unger JP, et al. Barriers in access to healthcare in countries with different health systems. A cross-sectional study in municipalities of central Colombia and north-eastern Brazil. Soc Sci Med 2014; 106:204-13.^,2323. Galvão JR, Almeida PF, Santos AM, Bousquat A. Percursos e obstáculos na Rede de Atenção à Saúde: trajetórias assistenciais de mulheres em região de saúde do Nordeste brasileiro. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00004119..

Em relação ao seguimento do paciente entre níveis assistenciais, os resultados foram bastante negativos, com maior intensidade na experiência dos médicos da AE. Os profissionais reconhecem a falta de comunicação: por um lado, identifica-se a ausência de recomendações ou orientações enviadas à APS e, por outro, médicos da APS não costumam esclarecer dúvidas sobre o seguimento dos usuários junto aos pares da AE. Estudos apontam que existe associação entre o fato do médico, independentemente da sua função, reconhecer o profissional do primeiro nível como coordenador da atenção e o estabelecimento de uma relação mais responsável e colaborativa com vistas à articulação do cuidado entre níveis ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9.^,2424. Vargas I, Garcia-Subirats I, Mogollón-Pérez AS, Ferreira-de-Medeiros-Mendes M, Eguiguren P, Cisneros AI, et al. Understanding communication breakdown in the outpatient referral process in Latin America: a cross-sectional study on the use of clinical correspondence in public healthcare networks of six countries. Health Policy Plan 2018; 33:494-504., o que, mais uma vez, reforça a necessidade de medidas para fortalecer a posição central da APS na rede, sua legitimidade profissional e social no SUS ²⁵25. Almeida PF, Fausto MC, Giovanella L. Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev Panam Salud Pública 2011; 29:84-95., ao mesmo tempo em que se garanta a disponibilidade de mecanismos que facilitem a comunicação formal e informal entre profissionais.

Problemas de acessibilidade à AE, com longos tempos de espera, foram referidos de forma mais expressiva pelos médicos da APS que, como responsáveis pela referência dos usuários e acompanhamento longitudinal, acabam por desempenhar o papel de observatório das barreiras de acesso aos demais níveis ²⁶26. Cecílio LC, Andreazza R, Carapinheiro G, Araújo EC, Oliveira LA, Andrade MG, et al. A Atenção Básica à Saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel? Ciênc Saúde Colet 2012; 17:2893-902.. Silva et al. ²⁷27. Silva CR, Carvalho BG, Cordoni Júnior L, Nunes EFPA. Dificuldade de acesso a serviços de média complexidade em municípios de pequeno porte: um estudo de caso. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1109-20., em um estudo numa região de saúde, mostram que consultas especializadas para cirurgia vascular, proctologia, geriatria, endocrinologia e neurologia foram avaliadas como inexistentes ou como vazio assistencial, seguidas de um conjunto de outras especialidades (oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia) cuja oferta foi considerada insuficiente. Tais achados reforçam que a escassez ou mesmo inexistência da oferta de atenção especializada é um grande gargalo e problema estrutural do SUS ⁸8. Spedo SM, Pinto NRS, Tanaka OY. O difícil acesso a serviços de média complexidade do SUS: o caso da cidade de São Paulo, Brasil. Physis (Rio J.) 2010; 20:953-72.^,2727. Silva CR, Carvalho BG, Cordoni Júnior L, Nunes EFPA. Dificuldade de acesso a serviços de média complexidade em municípios de pequeno porte: um estudo de caso. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1109-20.. Além disso, longos tempos de espera para consulta com especialistas acarretam atraso diagnóstico e prejudicam o tratamento adequado dos pacientes ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9., fatores que também contribuem para a insatisfação dos médicos com o trabalho ²⁸28. Gittell JH, Weinberg D, Pfefferle S, Bishop C. Impact of relational coordination on job satisfaction and quality outcomes: a study of nursing homes. Hum Resour Manag J 2008; 18:154-70., sendo esta uma questão a ser observada pelas gestões do SUS.

Sobre as condições laborais, no cenário estudado, médicos da APS apresentam vínculos mais precários, caracterizados por contratos por tempo determinado e bolsas (Programa Mais Médicos ou Residência), fator que influencia a rotatividade de profissionais deste nível de atenção ²⁹29. Giovanella L, Mendonça MH, Fausto MC, Almeida PF, Bousquat A, Lima JG, et al. A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2697-708.. No cenário nacional, o recrudescimento de políticas ultraneoliberais com a fragilização de direitos trabalhistas, torna ainda mais desafiante o enfrentamento da rotatividade que, ademais, implica a perda de profissionais já capacitados. A instituição de vínculos mais estáveis com contratos permanentes, entre outros fatores, está associada a experiências mais positivas de coordenação ¹⁶16. Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Ferreira Silva MR, Unger J-P, Vázquez M-L. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan 2016; 31:736-48..

Vázquez et al. ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9. indicam que a satisfação com o trabalho e o salário influencia a percepção sobre a coordenação do cuidado. Embora médicos da APS e da AE se mostrassem insatisfeitos com o trabalho, a quase totalidade dos especialistas não pretendia mudar de emprego, talvez por manterem vínculos mais estáveis, longo tempo de permanência nos serviços de saúde municipais e inserção concomitante na rede privada. De toda forma, a intenção de permanência parece ser um aspecto positivo para investimentos na qualificação profissional por meio de educação permanente, valorização e melhoria das condições organizacionais e laborais, associadas a políticas para a desprecarização dos vínculos trabalhistas.

Em relação às condições organizacionais, o tempo suficiente disponível durante a consulta influencia positivamente as percepções sobre a coordenação ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9.. Profissionais consideram insuficiente o tempo das consultas para a atividade de coordenação. Sobre os médicos da APS incide grande pressão assistencial, visto atenderem à demanda programada (caso dos especialistas) e à demanda espontânea, entre outras atividades advindas da inserção territorial ³⁰30. Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen AC, Lauar TV, et al. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2739-48.^,3131. Franco CM, Almeida PF, Giovanella L. A integralidade das práticas dos médicos cubanos no Programa Mais Médicos na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00102917.. É reconhecido que as funções dos médicos da APS ampliaram, absorvendo atenções antes prestadas em outros níveis ³²32. Bodenheimer T. Coordinating care: a perilous journey through the health care system. N Engl J Med 2008; 358:1064-71. e, no caso brasileiro, incorporando ações e programas que foram descentralizados ³³33. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42 (spe1):208-23. sem a devida formação em Medicina de Família e Comunidade, padrão-ouro para a atuação neste nível de atenção. Tais fatores podem dificultar o exercício de atividades de coordenação que demandam adequado preenchimento das guias de referência e prontuários, manutenção de contato com especialistas, entre outras atividades que, além do mais, não costumam ser remuneradas por esquemas de pagamento por desempenho. Nesse sentido, ações de coordenação não se desenvolverão espontaneamente, sem garantia de condições organizacionais e de esquemas de incentivo ³²32. Bodenheimer T. Coordinating care: a perilous journey through the health care system. N Engl J Med 2008; 358:1064-71..

Sobre os fatores relacionais, médicos da mesma RAS não se conhecem pessoalmente, sendo que especialistas não reconhecem o papel de coordenador do colega da APS e muitos não confiam nas suas habilidades clínicas, resultado sinérgico a outros encontrados neste estudo e que indicam o comprometimento do acompanhamento longitudinal, mais apropriadamente conduzido por médicos do primeiro nível ¹1. Starfield B. Atenção primária de saúde: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002.. A escassez ou a inexistência de mecanismos que favoreçam o contato direto entre os profissionais e a rotatividade ajudam a compreender o problema ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9.. Além disso, a confiança nas habilidades do profissional do outro nível contribui para que haja uma maior receptividade da informação compartilhada ¹¹11. Vázquez ML, Vargas I, Garcia-Subirats I, Unger JP, De Paepe P, Mogollón-Pérez AS, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med 2017; 182:10-9..

Como limitação do estudo, não foram realizadas análises de associações entre percepções sobre coordenação e fatores organizacionais, laborais e relacionais, atendo-se à descrição e à análise minuciosa da experiência de médicos acerca de práticas de coordenação. Embora as perdas tenham sido inexpressivas, um dos desafios para a realização de estudos que envolvam médicos é a adesão e a disponibilidade para a participação, exigindo repetidos retornos do pesquisador aos serviços de saúde. Destaca-se que o estudo utilizou instrumento aplicado em cenários nacional e internacional, que ao revelar a experiência e a percepção de médicos, não apenas da APS, mas também da AE, permite uma compreensão ampla da coordenação do cuidado entre níveis que, afinal, têm como um de seus pilares a relação interprofissional interníveis, além de identificar muitas áreas passíveis de intervenção para a melhoria.

Considerações finais

É necessário reconhecer que o compartilhamento cotidiano de informações não faz parte dos processos de trabalho de médicos da APS e AE, sendo um campo a ser aprimorado. O estudo indica que o lugar ocupado pela APS no SUS ainda não a habilita ao exercício da coordenação do cuidado entre níveis na RAS que, por sua vez, enfrenta problemas não superados de subfinanciamento que dificultam o acesso aos serviços de retaguarda terapêutica. Como seria possível à APS ser coordenadora do cuidado se os demais profissionais não a reconhecem neste lugar? No país, políticas públicas de valorização da APS e de seus profissionais não acompanharam o ritmo de expansão da ESF ³⁴34. Batista SR, Almeida MM, Trindade TG. Medicina de Família e Comunidade na Atenção Primária à Saúde no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, editores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 313-36.. Ao mesmo tempo, promover maior permanência e formação conjunta dos profissionais poderia facilitar o conhecimento dos fluxos assistenciais e especificidades da RAS, favorecer as relações interprofissionais interníveis e o reconhecimento mútuo dos processos de trabalho. Os resultados sugerem que a retórica da coordenação do cuidado permanece circunscrita à APS e não faz parte do modus operandi da RAS, e muitos são os fatores que a dificultam. Políticas e ações para garantir condições estruturais mais favoráveis para melhoria do acesso, do trabalho e da adaptação mútua precisam ser implementadas de forma sistêmica, reforçando a premissa de que a coordenação do cuidado é dependente de arranjos que promovam condições e incentivem a colaboração entre o conjunto dos trabalhadores e dos serviços do SUS.

Agradecimentos

P. F. Almeida é bolsista de produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e agradece o apoio recebido para o desenvolvimento de estudos sobre o tema.

Referências

Datas de Publicação

Histórico