Resumos

Introdução

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível que, apesar de ter tratamento e cura, corresponde, juntamente com a tricomoníase, gonorreia e clamídia, a uma média de um milhão de novas infecções por dia no mundo, entre mulheres e homens, de 15 a 49 anos ¹1. Rowley J, Hoorn SV, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad L, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ 2019; 97:548-62.. A transmissão se dá por meio sexual, vertical e sanguínea, sendo a sexual predominante. Gestantes infectadas podem transmitir a doença para o feto, causando a sífilis congênita, doença evitável que pode ser eliminada por meio da detecção e do tratamento das mulheres grávidas com sífilis ²2. Coordenação Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2017..

Mundialmente, o número de casos de sífilis congênita diminuiu entre 2012 e 2016, embora a prevalência da sífilis em gestantes se mantenha estável ³3. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiane SG. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes - estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One 2019; 14:e0211720.. Em 2017, 15 países e territórios da América Latina e Caribe relataram dados compatíveis com a eliminação da transmissão vertical da sífilis. Isso significa que esses países e territórios alcançaram as metas de incidência de sífilis congênita ≤ 0,5 caso/mil nascidos vivos e de cobertura da assistência pré-natal, da realização do teste de sífilis durante a gravidez e do tratamento adequado das gestantes ≥ 95%. Desde 2015, a incidência de sífilis congênita nas Américas é influenciada principalmente pela taxa crescente no Brasil, que responde a 85% dos casos do continente. Excluindo dessa análise os dados brasileiros, obtêm-se, para o período de 2009 a 2017, taxas estáveis de sífilis congênita, que se mantêm em 0,3 caso/mil nascidos vivos para a região das Américas e Caribe ⁴4. Organización Panamericana de la Salud. Nuevas generaciones sin la infección por el VIH, la sífilis, la hepatitis B y la enfermedad de Chagas en las Américas 2018. ETMI Plus. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2019..

A taxa de incidência de sífilis congênita no Brasil triplicou entre 2009 e 2015, passando de 2,1 para 6,5 casos/mil nascidos vivos. Esse aumento progressivo é observado desde 2006 e acontece também no Estado da Bahia, onde a taxa de incidência de sífilis congênita que era de 1 caso/mil nascidos vivos em 2006 saltou para 6,8 casos/mil nascidos vivos em 2017 ⁵5. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Sífilis. Boletim Epidemiológico 2018; 49(45). http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2018/66163/boletim_sifilis_04122018.pdf?file=1&type=node&id=66163&force=1.
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Problemas na qualidade da assistência prestada nos serviços de saúde, em especial no âmbito da atenção primária à saúde, como falta de penicilina nas unidades (com consequente perda de oportunidade para o tratamento) e encaminhamento dos pacientes para outros serviços, foram fatores determinantes para o aumento dos casos de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita no Brasil. Entretanto, também deve ser destacado que o aprimoramento do sistema de vigilância e a ampliação da utilização de testes rápidos, que proporcionam captação e acompanhamento dos casos, também devem ter contribuído com o aumento no número dos casos da doença ⁵5. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Sífilis. Boletim Epidemiológico 2018; 49(45). http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2018/66163/boletim_sifilis_04122018.pdf?file=1&type=node&id=66163&force=1.
http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/20... ^,66. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Sífilis. Boletim Epidemiológico 2017; 48(36). http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/13/BE-2017-038-Boletim-Sifilis-11-2017-publicacao-.pdf.
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O acesso, a utilização e a qualidade dos serviços de saúde para as mães são essenciais para garantir o bloqueio da transmissão vertical da sífilis ⁷7. Pan American Health Organization. Elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis in the Americas. Update 2016. Washington DC: Pan American Health Organization; 2017., sendo fundamental para isso a captação precoce das gestantes e a realização do acompanhamento gestacional ⁸8. Almeida PD, Araujo Filho ACA, Araújo AKL, Carvalho ML, Silva MGP, Araújo TME. Análise epidemiológica da sífilis congênita no Piauí. Revista Interdisciplinar 2015; 8:62-70..

A cobertura da assistência pré-natal no Brasil vem aumentando desde 1990 e atingiu valores acima de 90% em todas as regiões do país, abrangendo mulheres com diferentes características demográficas, sociais e reprodutivas, porém algumas inadequações permanecem no serviço prestado, impactando o perfil de morbimortalidade materna e neonatal ⁹9. Nunes ADS, Amador AE, Dantas APQM, Azevedo UM, Barbosa IR. Acesso à assistência pré-natal no Brasil: análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Promoç Saúde 2017; 30:1-10.. Estudo realizado em Fortaleza constatou que, embora a maioria das mulheres tenha recebido o diagnóstico de sífilis no pré-natal, a ocorrência de casos de sífilis congênita no período entre 2008 e 2010 revelou que provavelmente essa assistência não foi de qualidade, seja devido à falta de tratamento adequado, seja em razão do diagnóstico tardio no pré-natal, entre o segundo e terceiro trimestres da gestação ¹⁰10. Cardoso ARP, Araújo MAAL, Cavalcante MS, Frota MA, Melo SP. Análise dos casos de sífilis gestacional e congênita nos anos de 2008 a 2010 em Fortaleza, Ceará, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:563-74..

Embora haja divergências nos estudos sobre os critérios para avaliar a cobertura do pré-natal por região, a pesquisa Nascer no Brasil, realizada com dados de 2011 e 2012, apontou que a cobertura nacional do pré-natal (realização de pelo menos uma consulta pré-natal pelo profissional médico ou enfermeiro) foi de 98,7%, sendo superada nas regiões Sudeste (98,8%) e Sul (99,5%). Menores coberturas foram observadas nas regiões Norte (97,5%) e Nordeste (98,5%) ¹¹11. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme-Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl 1:S85-100.. Adotando-se o mesmo critério para o cálculo da cobertura pré-natal, essas coberturas superam a estimada mundialmente (88%) para o ano de 2016 ³3. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiane SG. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes - estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One 2019; 14:e0211720..

Estudos nacionais apontaram que a qualidade da atenção pré-natal no país não é satisfatória, considerando a quantidade de consultas pré-natal e o início do acompanhamento, bem como os critérios de realização de exames de rotina e as orientações sobre parto e aleitamento ¹¹11. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme-Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl 1:S85-100.. Ao se avaliar a estrutura das unidades de saúde e os processos no desenvolvimento das ações prestadas no pré-natal, também se verificaram inadequações nessa assistência, com problemas no acesso, na realização das ações de promoção da saúde e na qualidade do cuidado individual e coletivo ofertado à gestante ¹²12. Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde Debate 2018; 42(spe2):111-26..

Tendo como referência a proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas pré-natal, indicador de monitoramento adotado em 2006 no Pacto pela Vida do Ministério da Saúde, dados preliminares de 2017 apontaram coberturas de 69,3% no Brasil e de 60,6% na Bahia (Fundação Abrinq. https://observatoriocrianca.org.br/cenario-infancia/temas/sobrevivencia-infantil-infancia/617-proporcao-de-nascidos-vivos-cujas-maes-fizeram-7-ou-mais-consultas-de-pre-natal?filters=1,231;2197,231;2197,231;12,231, acessado em 23/Abr/2019). Esse indicador apresentou crescimento no período de 2007 a 2018 em todas as macrorregiões do Estado da Bahia e, no ano de 2017, as macrorregiões Centro-leste (69,7%), Oeste (68,2%) e Centro-norte (62,9%) obtiveram coberturas acima daquela alcançada para todo o estado ¹³13. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Caderno de Avaliação e Monitoramento da Atenção Básica - CAMAB. http://www.saude.ba.gov.br/atencao-a-saude/dab/camab/ (acessado em 23/Abr/2019).
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Considerando o aumento da incidência dos casos de sífilis gestacional e congênita na Bahia, o presente estudo teve como objetivo analisar a associação entre as taxas de incidência de sífilis gestacional e de sífilis congênita e a cobertura de pré-natal no período de 2007 a 2017 no Estado da Bahia.

Métodos

O estudo realizado foi do tipo ecológico e longitudinal, utilizando o modelo de painel de dados, também denominado modelo para dados longitudinais, tendo o município como unidade de análise. Foram obtidas séries temporais com informações anuais para os 417 municípios do Estado da Bahia, a partir de dados secundários proveniente de diversas bases e sistemas de informações, referentes ao período de 2007 a 2017. O início do período correspondeu ao ano da última atualização do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

O Estado da Bahia pertence à região Nordeste do Brasil, ocupa uma extensão territorial de 564.692,669km², com população estimada para 2018 de 14.812.617 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/ba/salvador.html?, acessado em 17/Jan/2019), quarta maior população do país. O estado é constituído de 417 municípios organizados em nove macrorregiões de saúde (Centro-leste, Centro-norte, Extremo Sul, Leste, Nordeste, Norte, Oeste, Sul e Sudoeste), divisão territorial que corresponde aos Núcleos Regionais de Saúde ¹⁴14. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Plano Estadual de Saúde 2016-2019. Rev Baiana Saúde Pública 2016; 40 Suppl 3..

A distribuição populacional do estado é bastante heterogênea. Na macrorregião Leste, onde se localiza a capital, concentra-se aproximadamente um terço dos habitantes (31,6%). Por outro lado, as macrorregiões Extremo Sul e Centro-norte concentram, cada, 5,5% da população. Em 2017, quase 60% dos municípios tinham menos de 20 mil habitantes ¹⁴14. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Plano Estadual de Saúde 2016-2019. Rev Baiana Saúde Pública 2016; 40 Suppl 3..

As variáveis dependentes do estudo foram as taxas de incidência de sífilis gestacional e de sífilis congênita, calculadas, em cada ano, pelo número de casos novos confirmados por mil nascidos vivos. As fontes de informação foram, respectivamente, o SINAN e o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).

A variável independente principal foi a cobertura de atenção pré-natal, definida pelo percentual de nascidos vivos de mães que realizaram sete ou mais consultas de pré-natal, parâmetro adotado para definição das metas no planejamento da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB). Os dados de cobertura de atenção pré-natal, cuja fonte de informação é o SINASC, foram obtidos por meio do Caderno de Avaliação e Monitoramento da Atenção Básica (CAMAB), elaborado pela Diretoria da Atenção Básica (DAB) do Estado da Bahia e disponível eletronicamente no site da SESAB.

A cobertura de atenção pré-natal foi estratificada tendo como parâmetros os pontos de corte adotados pela DAB/SESAB para avaliação das metas de cobertura (0%-29,9%; 30%-44,9%; 45%-64,9%; ≥ 65%). Os dois primeiros estratos foram agregados (< 45%, 45%-64,9% e ≥ 65%), por apresentarem melhor distribuição dos municípios por categoria e ano.

As covariáveis utilizadas nos modelos de análise foram as seguintes: taxa de analfabetismo, renda média domiciliar per capita, índice de Gini, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e população. Essas variáveis foram obtidas a partir dos dados censitários para os anos de 2000 e 2010, disponíveis eletronicamente no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ou do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Em relação aos anos intercensitários, para a variável população, foram obtidas as estimativas do Tribunal de Contas da União (TCU), disponibilizadas pelo IBGE e, para as demais covariáveis, os dados foram estimados por extrapolação e interpolação linear.

Para a construção dos estratos populacionais, foi considerada a população residente no município em cada ano, de acordo com o porte populacional ≤ 20 mil habitantes e > 20 mil habitantes. As demais covariáveis foram estratificadas pela mediana do período, medida de tendência central que não sofre interferência de valores extremos que possam estar presentes entre os municípios estudados.

A variável realização de teste rápido, dicotomizada em sim e não, obtida por meio do CAMAB, foi incluída na análise descritiva da atenção pré-natal do estado.

Foi realizada a descrição da evolução temporal, na Bahia, das taxas de incidência de sífilis gestacional e de sífilis congênita, apresentadas por meio de gráficos, e da cobertura de atenção pré-natal e das demais covariáveis a partir da mediana dos municípios.

A análise da associação entre os desfechos e a cobertura do pré-natal se deu por meio do modelo de dados em painel equilibrado, ou seja, com o mesmo número de observações para o período e por município. Os dados em painel são utilizados quando cada unidade (município) é acompanhada por um período, e as observações não são consideradas independentes ao longo do tempo. Nesse tipo de análise, os fatores não observados que interferem no desfecho estão presentes ao longo do período ¹⁵15. Woodridge JM. Introdução à econometria: uma abordagem moderna. São Paulo: Thomson Learning; 2007..

Foi utilizado o modelo de regressão para dados de painel com resposta binomial negativo, que é indicado para a análise de dados numéricos sob a forma de contagem e quando há heterogeneidade entre as observações, evidenciada pela dispersão na distribuição dos dados. Nesse caso, a média não é igual à variância da variável dependente ¹⁶16. Allison PD. Fixed effects models for count data. In: Allison PD. Fixed effects regression Models. Thousand Oaks: Sage Publications; 2009. p. 49-107..

O método de análise do modelo de dados em painel (efeito fixo ou aleatório) foi escolhido por meio da aplicação do teste de Hausman. Por meio deste teste é possível verificar se existe diferença significativa entre os componentes de efeitos fixo e aleatório. Quando p < α (α = 0,05), adota-se a hipótese alternativa e usa-se o método de efeitos fixos. O modelo de efeitos fixos, adotado para este estudo, considera que as variáveis omitidas se correlacionam com as variáveis explicativas ¹⁵15. Woodridge JM. Introdução à econometria: uma abordagem moderna. São Paulo: Thomson Learning; 2007..

Para a construção do modelo bruto, utilizaram-se a estratificação da cobertura pré-natal e a taxa de incidência de sífilis gestacional ou de sífilis congênita. No modelo ajustado, foram acrescentados como referência o ano, o porte populacional e as medianas para as outras covariáveis do estudo. Ao incluir o tempo no modelo, levaram-se em conta as mudanças duradouras e outras variáveis que não foram modeladas no estudo. Com nível de 5% de significância , o efeito da cobertura pré-natal na taxa de incidência de sífilis gestacional ou de sífilis congênita na Bahia foi apresentado sob a forma de risco relativo (RR), com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%).

Com o propósito de realizar análise de sensibilidade para verificar a robustez das estimativas, foram construídos modelos com outros critérios de estratificação da cobertura de pré-natal (Material Suplementar. http://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/suppl-csp-2095-20_1908.pdf), utilizando a classificação da SESAB para monitoramento dos indicadores da Programação Anual de Saúde (situação de risco: 0%-50,9%; alerta: 51%-79,9% e satisfatório: > 80%) e os parâmetros de monitoramento da DAB/SESAB (0%-29,9%; 30%-44,9%; 45%-64,9% e > 65%), sendo observada estabilidade entre os resultados obtidos.

Todos os dados foram coletados entre julho e início de agosto de 2019. Para processamento e organização dos dados, utilizou-se o Excel (https://products.office.com/) e, para análise, o programa StataSE 12 (https://www.stata.com).

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (parecer nº 3.786.456).

Resultados

Foram confirmados na Bahia, entre 2007 e 2017, 15.050 casos de sífilis gestacional e 7.812 casos de sífilis congênita. No período analisado, a taxa de incidência de sífilis gestacional no estado aumentou de 1,29 para 15,09 casos em gestantes/mil nascidos vivos, ao passo que a taxa de incidência de sífilis congênita aumentou de 0,50 para 6,68 casos em menores de um ano/mil nascidos vivos (Figura 1).

Foi observada melhoria quanto às características socioeconômicas dos municípios em todo o período estudado. Na comparação dos valores do ano inicial e final do estudo, observaram-se as seguintes medianas: a taxa de analfabetismo reduziu de 26,17%, para 19,02%; a renda média por domicílio aumentou de R$ 239,13 para R$ 335,81; o IDHM aumentou de 0,54 para 0,71; e o índice de Gini apresentou leve queda de 0,54 para 0,51 (Tabela 1).

A cobertura de pré-natal na Bahia (Tabela 1) apresentou mediana crescente ao longo do período de 2007 (29,7%) a 2017 (62%). Em 2007, 81,1% dos municípios apresentavam cobertura de pré-natal < 45%, e apenas 5,5% ≥ 65%. Em 2017, a maioria dos municípios (50,4%) apresentava cobertura entre 45%-64,9%. Um total de 42% teve cobertura ≥ 65%, e apenas 7,6% < 45% (Tabela 2). O teste rápido vem sendo realizado no pré-natal desde 2013, quando apenas 17 municípios ofertavam o referido exame. Em 2017, cerca de 70% dos municípios baianos ainda não realizavam o exame durante a atenção pré-natal.

Nos modelos brutos, a cobertura de pré-natal apresentou associação positiva estatisticamente significante com as taxas de incidência de sífilis gestacional e de sífilis congênita. Na comparação com os municípios de menor cobertura de pré-natal (< 45%), a taxa de incidência de sífilis gestacional aumentou em cerca de duas e cinco vezes nos municípios com coberturas de 45%-64,9% (RR = 2,44; IC95%: 2,24-2,67) e ≥ 65% (RR = 5,13; IC95%: 4,53-5,81), respectivamente (Tabela 3). A taxa de incidência de sífilis congênita aumentou cerca de duas e quatro vezes nos municípios com cobertura pré-natal de 45%-64,9% (RR = 2,60; IC95%: 2,01-2,54) e ≥ 65% (RR = 4,19; IC95%: 3,50-5,01), respectivamente, tendo como referência os municípios com cobertura < 45% (Tabela 4).

Na análise multivariada sem considerar a variável tempo (Tabela 3 e 4), a cobertura pré-natal apresentou associação positiva estatisticamente significante com as taxas de incidência de sífilis gestacional e de sífilis congênita. Em relação às covariáveis, foi observada associação positiva estatisticamente significante entre as taxas de incidência das doenças e o IDHM e, por outro lado, associações negativas com o índice de Gini e porte populacional. Nesses modelos, não foram observadas associações estatisticamente significantes da taxa de incidência de sífilis gestacional e de sífilis congênita com a taxa de analfabetismo e a renda média domiciliar.

Ao considerar a variável tempo nos modelos, observou-se que a associação da cobertura pré-natal com a taxa de incidência de sífilis gestacional manteve-se positiva e estatisticamente significante (Tabela 3). A taxa de incidência de sífilis gestacional aumentou em 22% e 25% nos municípios com cobertura de pré-natal de 45%-64,9% (RR = 1,22; IC95%: 1,11-1,33) e ≥ 65% (RR = 1,25; IC95%: 1,10-1,43), respectivamente, em comparação com os municípios de referência. O grupo de municípios com porte populacional > 20 mil habitantes apresentou associação negativa e estatisticamente significante (RR = 0,41; IC95%: 0,33-0,52) com a taxa de incidência de sífilis gestacional, com redução em 59% da referida taxa, em comparação com os municípios de menor porte populacional.

A associação da cobertura pré-natal com a taxa de incidência de sífilis congênita, considerando a variável tempo, não foi estatisticamente significante (Tabela 4). O grupo de municípios com porte populacional > 20 mil habitantes apresentou associação negativa e estatisticamente significante (RR = 0,54; IC95%: 0,38-0,77), com redução em 46% da taxa de incidência de sífilis congênita em comparação com os municípios de referência.

Discussão

Os resultados deste estudo demonstraram que a cobertura de pré-natal apresentou associação positiva com a taxa de incidência de sífilis gestacional, porém não houve associação com a taxa de incidência de sífilis congênita. Assim, embora a ampliação da cobertura de atenção pré-natal nos municípios tenha contribuído com o aumento da detecção dos casos de sífilis em gestantes, a redução da taxa de incidência de sífilis congênita não foi alcançada. Isso indica que, possivelmente, algumas pacientes de sífilis gestacional não tiveram acesso ao tratamento adequado para o bloqueio da transmissão fetal. Tal situação pode estar relacionada ao acesso tardio ao pré-natal associado à demora no resultado dos exames, o que pode resultar em diagnóstico tardio e tratamento inadequado da gestante.

Em estudo realizado na Bahia entre 2005 e 2012, a elevada taxa de incidência de sífilis congênita observada no período apontava para a fragilidade na atenção pré-natal, bem como na rede de atenção à saúde do estado ¹⁷17. Brasileiro CSM, Ribeiro GS. Incidência e distribuição da sífilis congênita na Bahia, 2005-2012. Rev Baiana Saúde Pública 2016; 40 Suppl 2:27-56.. Estudo realizado em Recife, Pernambuco, entre 2004 e 2006, constatou que o número de consultas pré-natal menor que quatro esteve associado à sífilis congênita, embora o risco tenha diminuído com o aumento do número de consultas ¹⁸18. Melo NGDO, Melo Filho DA, Ferreira LOC. Diferenciais intraurbanos de sífilis congênita no Recife, Pernambuco, Brasil (2004-2006). Epidemiol Serv Saúde 2011; 20:213-22.. Em Montes Claros, Minas Gerais (2007-2013), 48,4% das gestantes com diagnóstico de sífilis iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre e 43% realizaram o mínimo de seis consultas. Entretanto, a maioria (62,4%) apresentou diagnóstico tardio no momento do parto ou da curetagem, e nenhum caso foi considerado adequadamente tratado ¹⁹19. Lafeta KRG, Martelli Junior H, Silveira MF, Paranaiba LMR. Maternal and congenital syphilis, underreported and difficult to control. Rev Bras Epidemiol 2016; 19:63-74..

A ampliação da cobertura pré-natal vem ocorrendo no Estado da Bahia de forma gradual e heterogênea, com aumento na detecção de casos de sífilis gestacional durante o pré-natal. Entretanto, não foi observada melhoria no acesso ao teste rápido para detecção de sífilis materna, preconizado desde 2011 com a instituição da Rede Cegonha, e a maioria dos casos deve ter sido diagnosticada por meio de exame de não treponêmico.

A realização do teste rápido ainda é incipiente no estado, apresentando registros a partir de 2013, quando aproximadamente 96% dos municípios não realizavam o exame. Em 2017, apenas um dos 123 municípios que realizavam teste rápido alcançou a meta nacional de 95% das gestantes realizando dois testes durante o pré-natal. Esses dados revelaram limites na qualidade da atenção pré-natal, dado que a realização do teste rápido no local de atendimento da gestante e o início do tratamento no mesmo dia da primeira consulta pré-natal são medidas eficazes na redução da sífilis congênita, principalmente para as mulheres que iniciam o pré-natal após o primeiro trimestre ³3. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiane SG. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes - estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One 2019; 14:e0211720..

O Estado da Bahia apresentou cobertura de teste rápido para gestantes abaixo de 5% entre 2013 e 2017 ²⁰20. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Nota Técnica DIVEP nº 02/2018, de 05 de março de 2018. http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/03/Nota-T%C3%A9cnica-DIVEP-02-2018.pdf (acessado em 09/Nov/2019).
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/up... , o que evidencia a necessidade de estabelecer ações que proporcionem a ampliação do acesso dessas mulheres ao exame. É importante também conhecer as dificuldades dos municípios que ainda não disponibilizam o teste e estimular medidas de implantação. Para aqueles que utilizam apenas os testes não treponêmicos como método de diagnóstico, é preciso estabelecer estratégias que proporcionem resultados em tempo hábil, viabilizando o tratamento e o acompanhamento adequado da gestante.

A inadequação nos serviços prestados à gestante não é uma realidade apenas dos municípios do Estado da Bahia. As gestantes com diagnóstico de sífilis no ano de 2011, atendidas na cidade de Fortaleza, Ceará, não tiveram acesso às diferentes tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita e tiveram consulta pré-natal que não proporcionava acolhimento e vínculo com o profissional de saúde. As unidades estudadas não contavam com laboratório e não realizavam teste rápido para sífilis, porém realizavam o VDRL como método de testagem da doença ²¹21. Guanabara MAO, Leite-Araújo MA, Matsue RY, Barros VL, Oliveira FA. Acesso de gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita em Fortaleza-Ceará, Brasil. Rev Salud Pública 2017; 19:73-8..

Estudo nacional realizado a partir de dados das equipes de saúde da família que aderiram ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), em 2012, demonstrou que era baixo o percentual de equipes que contavam com estrutura física adequada para atendimento clínico e recursos materiais para a resolubilidade do cuidado pré-natal nas unidades. Dentre esses recursos, destacaram-se os testes rápidos para detecção de sífilis, HIV e gravidez. Apenas 1,6% das equipes brasileiras apresentou-se adequada quanto à presença dos três testes rápido ¹²12. Luz LA, Aquino R, Medina MG. Avaliação da qualidade da Atenção Pré-Natal no Brasil. Saúde Debate 2018; 42(spe2):111-26..

A partir dos resultados do estudo, pode-se supor que o diagnóstico de sífilis gestacional deve estar ocorrendo no estado de forma tardia, dificultando o tratamento adequado da gestante. Assim, embora a atenção pré-natal esteja sendo efetiva para a detecção dos casos de sífilis em gestantes, ainda tem sido ineficaz para o bloqueio da transmissão vertical, possivelmente pela não implementação de medidas adequadas e oportunas para o tratamento das gestantes. Resultados semelhantes têm sido destacados em diversos estudos, mostrando que os casos de sífilis congênita foram decorrentes de mães que realizaram pré-natal ²¹21. Guanabara MAO, Leite-Araújo MA, Matsue RY, Barros VL, Oliveira FA. Acesso de gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita em Fortaleza-Ceará, Brasil. Rev Salud Pública 2017; 19:73-8.^,2222. Lima VC, Mororó RM, Martins MA, Ribeiro SM, Linhares MSC. Perfil epidemiológico dos casos de sífilis congênita em um município de médio porte no nordeste brasileiro. J Health Biol Sci 2017; 4:56-61.^,2323. Rodrigues IM, Ribeiro MA, Albuquerque IMN, Dias LKS, Aguiar NLT, Lima DS. Perfil e distribuição espacial da sífilis congênita em Sobral-CE no período de 2007 a 2013. Ciênc Saúde (Porto Alegre) 2018; 11:70-6., iniciaram o pré-natal tardiamente e registraram menor número de consultas ²⁴24. Domingues RMSM, Leal MC. Incidência de sífilis congênita e fatores associados à transmissão vertical da sífilis: dados do estudo Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00082415..

Adicionalmente, deve-se destacar que outros fatores também interferem no crescimento desses agravos na população. Em estudos nacionais e regionais, características maternas que se associam a condições socioeconômicas desfavoráveis ²²22. Lima VC, Mororó RM, Martins MA, Ribeiro SM, Linhares MSC. Perfil epidemiológico dos casos de sífilis congênita em um município de médio porte no nordeste brasileiro. J Health Biol Sci 2017; 4:56-61.^,2424. Domingues RMSM, Leal MC. Incidência de sífilis congênita e fatores associados à transmissão vertical da sífilis: dados do estudo Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00082415., fatores demográficos ²³23. Rodrigues IM, Ribeiro MA, Albuquerque IMN, Dias LKS, Aguiar NLT, Lima DS. Perfil e distribuição espacial da sífilis congênita em Sobral-CE no período de 2007 a 2013. Ciênc Saúde (Porto Alegre) 2018; 11:70-6.^,2525. Macedo VC, Lira PIC, Frias PG, Romaguera LMD, Caires SFF, Ximenes RAA. Fatores de risco para sífilis em mulheres: estudo caso-controle. Rev Saúde Pública 2017; 51:78., comportamentais ²⁵25. Macedo VC, Lira PIC, Frias PG, Romaguera LMD, Caires SFF, Ximenes RAA. Fatores de risco para sífilis em mulheres: estudo caso-controle. Rev Saúde Pública 2017; 51:78. e de assistência à saúde ²¹21. Guanabara MAO, Leite-Araújo MA, Matsue RY, Barros VL, Oliveira FA. Acesso de gestantes às tecnologias para prevenção e controle da sífilis congênita em Fortaleza-Ceará, Brasil. Rev Salud Pública 2017; 19:73-8.^,2626. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Júnior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: estudo Nascer no Brasil. Rev Saúde Pública 2014; 48:766-74.^,2727. Favero MLDC, Ribas KAW, Costa MCD, Bonafé SM. Sífilis congênita e gestacional: notificação e assistência pré-natal. Arch Health Sci 2019; 26:2-8. foram apontados como associados à ocorrência de sífilis gestacional e congênita, destacando fatores como raça e condições culturais.

O desabastecimento de penicilina benzatina, fármaco recomendado para prevenir a transmissão da sífilis de mãe para filho, ocorrido entre 2014 e 2016 em diversos países, entre eles o Brasil ²⁸28. World Health Organization. Shortages of benzathine penicillin. How big is the problem? And why it matters. https://www.who.int/reproductivehealth/shortages-benzathine-penicillin/en/# (acessado em 23/Jul/2019).
https://www.who.int/reproductivehealth/s... , também pode ter contribuído com o crescimento da doença na população em estudo. Acrescenta-se a isso a resistência de alguns profissionais em administrar a penicilina nas unidades básicas de saúde, relatada também na Bahia, desde a publicação da Portaria Ministerial nº 156, de 19 de janeiro de 2006 ²⁹29. Ministério da Saúde. Portaria nº 156, de 19 de janeiro de 2006. Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2006; 20 jan., que preconizou a necessidade, para administração do fármaco, de disponibilidade de material de primeiros socorros nas unidades para uso em caso de reação alérgica à penicilina e o treinamento de profissionais nesse procedimento ³⁰30. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Caderno de boas práticas: o uso da penicilina na Atenção Básica para a prevenção da sífilis congênita no Brasil. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2015..

A utilização de dados secundários é uma limitação deste estudo, visto que pode haver subnotificação de casos, e a qualidade pode estar comprometida. É importante destacar que as fichas de notificação de sífilis não fornecem informações suficientes sobre a atenção pré-natal prestada à gestante. Além disso, por se tratar de um estudo ecológico, não foi possível identificar se os casos de sífilis congênita foram decorrentes de gestantes que tiveram uma assistência pré-natal inadequada. Para avaliar a qualidade dessa assistência e as possíveis falhas decorrentes dela, seria necessário realizar a vinculação dos dados presentes nas fichas de notificação da sífilis em gestante e da sífilis congênita com os dados da ficha de nascidos vivos.

Outro fato que merece atenção é o cumprimento dos critérios de definição de caso de sífilis congênita no contexto das maternidades. A ocorrência de exame não treponêmico reagente para a criança não determina a notificação de caso. Outras avaliações são necessárias e os profissionais das maternidades precisam estar cientes e seguros das etapas para a notificação; do contrário, casos podem ser notificados de forma equivocada. Crianças nascidas de mães com sífilis gestacional e que não se enquadraram nos critérios de definição de caso ao nascer devem continuar sendo acompanhadas nas unidades de saúde e pelo serviço de vigilância epidemiológica até os 18 meses de vida ²⁰20. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia. Nota Técnica DIVEP nº 02/2018, de 05 de março de 2018. http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2018/03/Nota-T%C3%A9cnica-DIVEP-02-2018.pdf (acessado em 09/Nov/2019).
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/up... . Os profissionais responsáveis pela assistência, seja na atenção básica, seja na especializada, não devem notificar ou tratar essas situações com a justificativa da incerteza da continuidade da atenção à criança na rede de atenção à saúde. Nessa situação, destaca-se a importância do funcionamento adequado da rede de atenção à saúde, que necessita dos instrumentos de referência e contrarreferência e que deve fornecer os exames diagnósticos para garantir o adequado acompanhamento da criança e a notificação correta do caso.

Ainda sobre a definição de caso, destaca-se a alteração da definição de tratamento adequado da gestante, ocorrida em outubro de 2017, que deixou de considerar o tratamento simultâneo da parceria sexual, e passou a considerar apenas o tratamento completo com penicilina, de acordo com a fase clínica da doença, iniciado pelo menos até 30 dias antes do parto ³¹31. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/AIDS e das Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Nota Informativa nº 2, de 19 de setembro de 2017. Altera os critérios de definições de casos para notificação de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.. Devido ao período do estudo, não foi possível identificar os impactos dessa alteração no controle da transmissão da sífilis, mas destaca-se a importância do tratamento da(s) parceria(s) para impedir a reinfecção da gestante e a transmissão vertical.

Assim como as ações de vigilância epidemiológica voltadas para a identificação dos casos são importantes, é fundamental que a atuação da vigilância em saúde esteja articulada aos processos sociais que ocorrem no território ³²32. Reis GJ, Christovam B, Pedroso MM, Xavier DR. Diferenciais intraurbanos da sífilis congênita: análise preditiva por bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00105517.. Conhecer o território em que os casos foram diagnosticados pode proporcionar estratégias de enfrentamento mais efetivas, voltadas para a realidade local. Pode-se afirmar que a sífilis é uma doença multifatorial, que reflete as condições de vida e as desigualdades sociais em saúde; na gestante, pode indicar também a falta de acesso ao pré-natal e menos oportunidade de diagnóstico e tratamento.

A ampliação da cobertura e a melhoria da qualidade pré-natal, com acesso aos exames diagnósticos de forma precoce, e o tratamento adequado das gestantes para o controle da sífilis gestacional e congênita devem ser o objetivo dos municípios baianos. Entretanto, essas ações devem ser acompanhadas de políticas públicas mais amplas que promovam a melhoria das condições de vida nos territórios, de forma a enfrentar os determinantes sociais que contribuem para permanência e crescimento desses agravos na população.

É importante que os profissionais de saúde e os gestores compartilhem responsabilidades para o enfrentamento da doença, garantindo o rastreamento, o diagnóstico, a notificação e o tratamento, bem como fortaleçam o desenvolvimento de ações intersetoriais voltadas principalmente para a prevenção da sífilis. Atrelada a essas ações, a educação em saúde deve estar presente nas diversas atividades dos profissionais de saúde, a fim de proporcionar a troca de informações com os usuários sobre a doença e suas implicações, principalmente para a gestação.

A realização de outros estudos sobre a distribuição da sífilis gestacional e congênita se faz necessária no Estado da Bahia, a fim de se identificarem as trajetórias das gestantes na rede de atenção à saúde e as possíveis falhas na assistência prestada aos casos de sífilis gestacional e de sífilis congênita.

Referências

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