Resumos

Introdução

Moradores de áreas rurais representam cerca da metade da população mundial, têm menos acesso a cuidados e apresentam as piores condições de saúde quando comparados com populações urbanas ¹1. Working Party on Rural Practice. Política de qualidade e eficácia dos cuidados de saúde rural. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8 Suppl 1:15-24.. Na maioria dos países, áreas rurais enfrentam dificuldades com transporte e comunicação, desigualdades de financiamento à saúde, além de escassez e distribuição desigual de profissionais de saúde, com as piores condições de trabalho ²2. Strasser R. Rural health around the world: challenges and solutions. Fam Pract 2003; 20:457-63.^,33. International Labour Office. Global evidence on inequities in rural health protection. New data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Geneva: International Labour Office; 2015. (ESS Document, 47)..

Para Strasser ²2. Strasser R. Rural health around the world: challenges and solutions. Fam Pract 2003; 20:457-63., o fracasso no alcance da universalidade em saúde proposta na Declaração de Alma-Ata⁴4. Organización Mundial de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 1978. sobressai em áreas rurais e remotas. Os pressupostos de Alma-Ata para “saúde para todos nos anos 2000” ⁴4. Organización Mundial de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Geneva: Organización Mundial de la Salud; 1978. propugnavam por saúde como direito e centralidade da atenção primária à saúde (APS). Em áreas rurais e remotas, a APS muitas vezes é único recurso à saúde ¹1. Working Party on Rural Practice. Política de qualidade e eficácia dos cuidados de saúde rural. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8 Suppl 1:15-24.^,22. Strasser R. Rural health around the world: challenges and solutions. Fam Pract 2003; 20:457-63.. Por esses atributos, como coordenadora da rede de atenção, acesso aos serviços necessários, qualidade do atendimento, precoce e oportuna prevenção e acompanhamento dos problemas de saúde, derivando em abordagem dos problemas em nível familiar e comunitário e competência cultural do cuidado ⁵5. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002., o fortalecimento da APS é a chave para enfrentar as iniquidades em áreas rurais ³3. International Labour Office. Global evidence on inequities in rural health protection. New data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Geneva: International Labour Office; 2015. (ESS Document, 47).^,66. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010..

Quadros de maiores iniquidades em saúde rural são observados em países em desenvolvimento ³3. International Labour Office. Global evidence on inequities in rural health protection. New data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Geneva: International Labour Office; 2015. (ESS Document, 47).. O Brasil, não obstante a expansão da APS no território nacional, ainda registra forte desigualdade socioespacial na oferta de serviços, equipamentos e profissionais ⁷7. Coimbra Jr. CEA. Saúde rural no Brasil: tema antigo mais que atual. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 1:2s.^,88. Savassi LCM, Almeida MM, Floss M, Lima MC, organizadores. Saúde no caminho da roça. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018.. A imprecisão do que é rural contribui para que a dívida de universalidade em saúde para com as áreas rurais permaneça ignorada. A ausência de abordagens mais claras sobre contextos rurais resultou na indefinição de perspectivas de ação nessas áreas, restritas à face agrária, sem expressar a realidade rural contemporânea ⁹9. Silveira R, Pinheiro R. Sobre o rural, a interiorização na saúde e a formação médica: concepções e ações com destaque para o contexto da Amazônia Legal. In: Pinheiro R , Müller Neto JS, Ticianel FA, Spinelli MAS, organizadores. Construção social da demanda por cuidado: revisitando o direito à saúde, o trabalho em equipe, os espaços públicos e a participação. Rio de Janeiro: CEPESC Editora; 2013. p. 147-72.. A recente revisão da classificação de urbano e rural realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ¹⁰10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos do Brasil: uma primeira aproximação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2017., considerando a densidade demográfica e a acessibilidade a centros urbanos, indicou que 45% dos municípios apresentam baixo grau de urbanização, colocando luz na importância dos espaços rurais no território nacional.

Mesmo no debate internacional ainda há pouca clareza na definição de critérios sobre o rural que possam particularizar realidades distintas, sobretudo no caso dos territórios remotos ³3. International Labour Office. Global evidence on inequities in rural health protection. New data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Geneva: International Labour Office; 2015. (ESS Document, 47).^,66. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010.^,1111. Kulig JC, Andrews ME, Stewart NJ, Pitblado R, MacLeod MLP, Bentham D, et al. How do registered nurses define rurality? Aust J Rural Health 2008; 16:28-32.. Países continentais e ricos, como Estados Unidos, Canadá e Austrália lideram pesquisas e debates sobre a saúde rural ³3. International Labour Office. Global evidence on inequities in rural health protection. New data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Geneva: International Labour Office; 2015. (ESS Document, 47).^,66. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010.. A Austrália, particularmente, ganha proeminência com iniciativas governamentais articuladas para a saúde rural ¹²12. Humphreys J. Rural health status: what do statistics show that we don't already know? Aust J Rural Health 1999; 7:60-3.. Conhecer as estratégias definidas no debate internacional para a saúde rural pode auxiliar a compreender este tema ainda pouco abordado na realidade brasileira, e insuficientemente incorporado no Sistema Único de Saúde (SUS) ⁷7. Coimbra Jr. CEA. Saúde rural no Brasil: tema antigo mais que atual. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 1:2s.^,88. Savassi LCM, Almeida MM, Floss M, Lima MC, organizadores. Saúde no caminho da roça. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018..

Este artigo busca oferecer subsídios para a compreensão abrangente da temática, considerando questões centrais da APS nas áreas rurais. Sintetiza revisão da literatura internacional que teve por objetivos identificar e analisar os desafios do acesso, organização da atenção à saúde e força de trabalho em saúde na APS em áreas rurais.

Metodologia

Foi realizada uma revisão integrativa da literatura sobre APS em áreas rurais. Revisões integrativas permitem a síntese de diversificados estudos (quantitativos e qualitativos, experimentais e não experimentais) visando à compreensão ampla do estado do conhecimento de assunto complexo. O método é útil para condensar, de forma sistemática, pesquisas sobre um tema abrangente ¹³13. Mendes KDS, Silveira RCC, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enferm 2008; 17:758-64.^,1414. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo) 2010; 8:102-6.. Em contraponto a revisões sistemáticas - em geral mais valorizadas nas publicações - revisões integrativas, embora não tenham o propósito de inferência estatística e a capacidade de, como as primeiras, gerar produtos mais objetivos e uniformes quanto à força de evidências, vão além de estudos experimentais e são potentes para análises aprofundadas dos resultados alcançados e dos processos demonstrados nas pesquisas ¹³13. Mendes KDS, Silveira RCC, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enferm 2008; 17:758-64.^,1414. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo) 2010; 8:102-6..

A revisão seguiu etapas recomendadas por Mendes et al. ¹³13. Mendes KDS, Silveira RCC, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enferm 2008; 17:758-64. e Souza et al. ¹⁴14. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo) 2010; 8:102-6.. Foram estabelecidos pergunta norteadora e critérios para inclusão/exclusão de estudos, procedendo-se a busca na literatura com coleta de dados. Foram definidas as informações a serem extraídas dos artigos selecionados, seguidas por categorização dos estudos, análise crítica dos estudos incluídos e síntese dos resultados ¹³13. Mendes KDS, Silveira RCC, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enferm 2008; 17:758-64.^,1414. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo) 2010; 8:102-6..

A revisão da literatura internacional acerca de APS e saúde rural realizada teve como pergunta norteadora: quais as estratégias efetivas para a garantia de APS abrangente/integral para as populações rurais? Considerando a pergunta norteadora, buscou-se mapear a produção e origem da literatura e identificar e analisar três dimensões: acesso, organização da atenção à saúde e força de trabalho em saúde para APS abrangente/integral a populações rurais.

A revisão caracterizou como literatura internacional as produções estrangeiras e brasileiras, com base na localização dos estudos, tanto pelas áreas de abrangência das pesquisas quanto pela origem das publicações, bem como pela escolha de bases bibliográficas que reúnem estudos de vários países. Foram incluídos artigos científicos originais, de natureza empírica ou de revisão de literatura, disponíveis online, completos, em inglês e publicados entre janeiro de 2000 e dezembro de 2019, no intuito de alcançar estudos atuais do século XXI - período em que classificações de ruralidade têm ganhado força em discussões internacionais ¹1. Working Party on Rural Practice. Política de qualidade e eficácia dos cuidados de saúde rural. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8 Suppl 1:15-24.^,22. Strasser R. Rural health around the world: challenges and solutions. Fam Pract 2003; 20:457-63.^,33. International Labour Office. Global evidence on inequities in rural health protection. New data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Geneva: International Labour Office; 2015. (ESS Document, 47).^,66. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010.^,88. Savassi LCM, Almeida MM, Floss M, Lima MC, organizadores. Saúde no caminho da roça. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. - limitando-se a 2019 pois a busca foi completada no início de 2020. Definiu-se como critérios de exclusão: duplicação e indisponibilidade; publicações que não fossem artigos originais de pesquisa científica (editoriais, opinião, debates, comunicações); artigos sobre procedimentos, substâncias, exames, medicamentos ou agravos específicos; artigos que não se referissem especificamente a áreas rurais, à prestação de serviços de saúde e à APS.

As bases bibliográficas foram: Cochrane Library (https://www.cochranelibrary.com/), MEDLINE (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Rural and Remote Health (https://www.rrh.org.au/) e Australian Journal of Rural Health (https://onlinelibrary.wiley.com/journal/14401584). As duas últimas são revistas científicas específicas sobre saúde rural australiana identificadas em busca inicial, com expressivas citações e especificidade nos artigos sobre saúde rural.

Escolhemos os descritores do Medical Subject Headings (MeSH; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/): “rural health”, “primary health care” e “access”. A opção pela inclusão do termo “access” foi feita para melhorar o refinamento da pesquisa, de acordo com a centralidade do problema de acesso em áreas rurais. Nas revistas australianas, cujo conteúdo é específico de saúde rural, além dos descritores anteriores também foi utilizado o termo “human resources”, para refinar a pesquisa conforme os objetivos desta revisão.

A opção inicial foi pela busca combinada entre os descritores, contudo, foi necessário diferenciar a forma de buscar em cada base, considerando suas ferramentas de pesquisa e a abrangência da literatura investigada. Em cada base, privilegiou-se a forma de busca que gerasse mais artigos voltados aos objetivos desta revisão. A chave de busca em cada base foi:

Selecionou-se inicialmente 210 artigos. Após a exclusão por duplicação e indisponibilidade, restaram 205, com a leitura de títulos e resumos realizada por dois pesquisadores de forma independente. Nessa etapa, adotando-se critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 95. Repetiu-se o processo com a leitura completa, produzindo a seleção final de 69 artigos (Figura 1).

Os artigos foram organizados em Excel (https://products.office.com/). Procedeu-se leituras repetidas do material por dois pesquisadores. Cada artigo foi atribuído a uma categoria principal: acesso, organização da atenção à saúde e força de trabalho em saúde. Após a categorização, em leitura vertical exaustiva, buscou-se núcleos de sentido com base em semelhanças e particularidades entre os achados, para identificar os temas de cada categoria. Foram realizados cálculos de frequência, tanto para categorias e temas quanto para período de publicação e localização dos artigos. O Quadro 1 descreve as referências dos artigos selecionados conforme método de estudo, localização e classificação nas categorias: acesso, organização da atenção à saúde e força de trabalho em saúde.

Resultados

Uma visão geral dos artigos selecionados é apresentada na Tabela 1. Nota-se um número crescente de publicações ao longo dos anos 2000, com a primeira referência em 2003, porém em quantidade e ritmo de produção reduzidos na literatura internacional extraída.

A origem das publicações circunscreveu a 23 países, já o recorte espacial das pesquisas abarcou 20 países. Nas duas formas de localização, Austrália teve a maior representação (36,4% e 38%), seguida pelos Estados Unidos (17% e 12,7%) e Canadá (9,1% e 8,4%) (Tabela 1). Sublinha-se que, retirando os 44 artigos obtidos das revistas australianas, os Estados Unidos contam com 18,4% (n = 7) das publicações, e a Austrália 15,8% (n = 6).

Na Tabela 2 apresenta-se os temas dos artigos classificados nas categorias acesso (23), organização da atenção à saúde (25) e força de trabalho em saúde (21). Cada artigo foi classificado em apenas uma categoria. Os temas emergiram da análise, atribuindo-se um ou mais temas à mesma publicação. Portanto, a soma das frequências dos temas é diferente da quantidade de estudos da respectiva categoria.

A síntese analítica dos resultados é apresentada a seguir, por categoria e tema, identificando desafios e estratégias mais efetivas para a garantia de APS integral para as populações rurais, conforme os objetivos e a pergunta norteadora da revisão integrativa.

Acesso

Aspectos geográficos das comunidades rurais

A localização geográfica das comunidades rurais interferiu na capacidade das populações rurais acessarem cuidados de saúde oportunamente ¹¹11. Kulig JC, Andrews ME, Stewart NJ, Pitblado R, MacLeod MLP, Bentham D, et al. How do registered nurses define rurality? Aust J Rural Health 2008; 16:28-32.^,1515. Wong ST, Regan S. Patient perspectives on primary health care in rural communities: effects of geography on access, continuity and efficiency. Rural Remote Health 2009; 9:1142.^,1616. Zubieta L, Bequet SAF. Factors of primary care demand: a case study. Rural Remote Health 2010; 10:1520.^,1717. Haggerty JL, Roberge D, Lévesque JF, Gauthier J, Loignon C. An exploration of rural-urban differences in healthcare-seeking trajectories: implications for measures of accessibility. Health Place 2014; 28:92-8.. A localização distante implica maior avaliação na opção de busca ou não pelos cuidados em saúde, ponderando-se custos e riscos no transporte ¹⁵15. Wong ST, Regan S. Patient perspectives on primary health care in rural communities: effects of geography on access, continuity and efficiency. Rural Remote Health 2009; 9:1142..

A população rural procura por serviços de saúde na comunidade, independentemente do tipo ¹⁶16. Zubieta L, Bequet SAF. Factors of primary care demand: a case study. Rural Remote Health 2010; 10:1520.. Em geral, os usuários de áreas rurais esgotam as opções locais antes de buscar atendimento fora da sua comunidade. Contudo, os usuários nem sempre referiram barreiras geográficas de acesso aos serviços de saúde, uma vez que a dificuldade de os atingir por meio de longas distâncias é comum ¹⁷17. Haggerty JL, Roberge D, Lévesque JF, Gauthier J, Loignon C. An exploration of rural-urban differences in healthcare-seeking trajectories: implications for measures of accessibility. Health Place 2014; 28:92-8..

Para Kulig et al. ¹¹11. Kulig JC, Andrews ME, Stewart NJ, Pitblado R, MacLeod MLP, Bentham D, et al. How do registered nurses define rurality? Aust J Rural Health 2008; 16:28-32., índices de acesso e ruralidade pautados unicamente em distância são insuficientes, sendo necessário associar localização geográfica a características da comunidade, disponibilidade de recursos humanos e atributos da prática profissional, como as práticas avançadas da enfermagem. Embora as populações de áreas mais remotas tenham o pior acesso, é possível encontrar áreas remotas com bom acesso e áreas metropolitanas com acesso precário, circunstância que envolve valores, crenças e a interação da população com os serviços ¹⁸18. McGrail MR, Humphreys JS. Spatial access disparities to primary health care in rural and remote Australia. Geospat Health 2015; 10:358..

Necessidades de deslocamento dos usuários

Sobressaiu o fato de a população rural contornar o serviço local ou viajar além do necessário para buscar cuidados em saúde. Por vezes, mesmo com disponibilidade de serviços mais próximos, observou-se que usuários deixavam de utilizar serviços locais e preferiam buscar os de centros maiores, situação referida pelos autores como bypass dos serviços locais ¹⁹19. Sanders SR, Erickson LD, Call VR, McKnight ML, Hedges DW. Rural health care bypass behavior: how community and spatial characteristics affect primary health care selection. J Rural Health 2015; 31:146-56.^,2020. Whitehead J, Pearson AL, Lawrenson R, Atatoa-Carr P. Spatial equity and realised access to healthcare - a geospatial analysis of general practitioner enrolments in Waikato, New Zealand. Rural Remote Health 2019; 19:5349.^,2121. Neville S, Napier S, Adams J, Shannon K. Accessing rural health services: results from a qualitative narrative gerontological study. Australas J Ageing 2019; 39:e55-61.^,2222. Smith SC, Carragher L. 'Just lie there and die': barriers to access and use of general practitioner out-of-hours services for older people in rural Ireland. Rural Remote Health 2019; 19:5088.^,2323. Dassah E, Aldersey H, McColl MA, Davison C. Factors affecting access to primary health care services for persons with disabilities in rural areas: a "best-fit" framework synthesis. Glob Health Res Policy 2018; 3:36.^,2424. Doran F, Hornibrook J. Rural New South Wales women's access to abortion services: highlights from an exploratory qualitative study. Aust J Rural Health 2014; 22:121-6..

Esse fenômeno pode estar relacionado com prática de outshopping - usuários agrupam, em um mesmo deslocamento até o centro urbano, serviços e compras por conveniência, satisfação ou busca por maior qualidade ¹⁹19. Sanders SR, Erickson LD, Call VR, McKnight ML, Hedges DW. Rural health care bypass behavior: how community and spatial characteristics affect primary health care selection. J Rural Health 2015; 31:146-56.^,2020. Whitehead J, Pearson AL, Lawrenson R, Atatoa-Carr P. Spatial equity and realised access to healthcare - a geospatial analysis of general practitioner enrolments in Waikato, New Zealand. Rural Remote Health 2019; 19:5349.. A procura por serviços fora das comunidades esteve associada com localidades mais distantes, com maiores fluxos de transportes e com cidadãos com maior renda, porém pior condição de saúde, além dos mais velhos e das mulheres ¹⁹19. Sanders SR, Erickson LD, Call VR, McKnight ML, Hedges DW. Rural health care bypass behavior: how community and spatial characteristics affect primary health care selection. J Rural Health 2015; 31:146-56.^,2020. Whitehead J, Pearson AL, Lawrenson R, Atatoa-Carr P. Spatial equity and realised access to healthcare - a geospatial analysis of general practitioner enrolments in Waikato, New Zealand. Rural Remote Health 2019; 19:5349..

Não obstante, observaram-se barreiras mais intensas para populações rurais específicas de maior vulnerabilidade. Estudos envolvendo idosos ²¹21. Neville S, Napier S, Adams J, Shannon K. Accessing rural health services: results from a qualitative narrative gerontological study. Australas J Ageing 2019; 39:e55-61.^,2222. Smith SC, Carragher L. 'Just lie there and die': barriers to access and use of general practitioner out-of-hours services for older people in rural Ireland. Rural Remote Health 2019; 19:5088., pobres ou pessoas com deficiência ²³23. Dassah E, Aldersey H, McColl MA, Davison C. Factors affecting access to primary health care services for persons with disabilities in rural areas: a "best-fit" framework synthesis. Glob Health Res Policy 2018; 3:36. apontaram desafios adicionais de acesso aos serviços de saúde, transportes e custos para usuários e acompanhantes. Também foram citadas iniquidades no acesso relacionadas ao gênero feminino e a comportamentos de risco em adolescentes ²⁴24. Doran F, Hornibrook J. Rural New South Wales women's access to abortion services: highlights from an exploratory qualitative study. Aust J Rural Health 2014; 22:121-6.^,2525. Alston M, Allan J, Dietsch E, Wilkinson J, Shankar J, Osburn L, et al. Brutal neglect: Australian rural women's access to health services. Rural Remote Health 2006; 6:475.^,2626. Rosenwasser LA, McCall-Hosenfeld JS, Weisman CS, Hillemeier MM, Perry AN, Chuang CH. Barriers to colorectal cancer screening among women in rural central Pennsylvania: primary care physicians' perspective. Rural Remote Health 2013; 13:2504.^,2727. Carlton E, Simmons L. Health decision-making among rural women: physician access and prescription adherence. Rural Remote Health 2011; 11:1599.^,2828. Quine S, Bernard D, Booth M, Kang M, Usherwood T, Alperstein G, et al. Health and access issues among Australian adolescents: a rural-urban comparison. Rural Remote Health 2003; 3:245..

A percepção da comunidade sobre o profissional de saúde e a resolutividade nos cuidados de saúde também influenciou o acesso em áreas rurais e a necessidade de deslocamento para alcançar os serviços de saúde ¹⁵15. Wong ST, Regan S. Patient perspectives on primary health care in rural communities: effects of geography on access, continuity and efficiency. Rural Remote Health 2009; 9:1142.^,2323. Dassah E, Aldersey H, McColl MA, Davison C. Factors affecting access to primary health care services for persons with disabilities in rural areas: a "best-fit" framework synthesis. Glob Health Res Policy 2018; 3:36.^,2929. Burton H, Walters L. Access to Medicare-funded annual comprehensive health assessments for rural people with intellectual disability. Rural Remote Health 2013; 13:2278.. Outros motivos envolveram preocupações do usuário com a privacidade e a confidencialidade no contexto rural ²⁸28. Quine S, Bernard D, Booth M, Kang M, Usherwood T, Alperstein G, et al. Health and access issues among Australian adolescents: a rural-urban comparison. Rural Remote Health 2003; 3:245..

Acesso aos serviços especializados e hospitalares

Gruen et al. ³⁰30. Gruen RL, Weeramanthri TS, Knight SS, Bailie RS. Specialist outreach clinics in primary care and rural hospital settings. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4):CD003798., em revisão sobre diversos países, evidenciaram que a concentração desproporcional de serviços em centros urbanos constitui uma importante barreira de acesso para populações rurais, tanto as desfavorecidas como as mais favorecidas. Ambas precisavam se deslocar para ter acesso à atenção especializada ou hospitalar, contudo, populações rurais não desfavorecidas conseguiam acesso mínimo em centro urbano próximo. Para as desfavorecidas, as barreiras eram tão grandes que o acesso só ocorria mediante o deslocamento de profissionais/equipamentos/serviços até as comunidades rurais ou com veículos especiais (tração nas quatro rodas, aeronaves etc.). Essa dificuldade também foi observada em comunidades rurais desfavorecidas da Nigéria ³¹31. Iliyasu G, Tiamiyu AB, Daiyab FM, Tambuwal SH, Habib ZG, Habib AG. Effect of distance and delay in access to care on outcome of snakebite in rural north-eastern Nigeria. Rural Remote Health 2015; 15:3496..

Como contraponto, Choo et al. ³²32. Choo WK, McGeary K, Farman C, Greyling A, Cross SJ, Leslie SJ. Utilisation of a direct access echocardiography service by general practitioners in a remote and rural area - distance and rurality are not barriers to referral. Rural Remote Health 2014; 14:2736., em populações rurais da Escócia, não identificaram barreiras de acesso ao ecocardiograma. Justificou-se pelo relativo fácil acesso e pela institucionalização de protocolos de solicitação direta de ecocardiograma pelos médicos generalistas (general practicioner) no Reino Unido.

Organização da atenção à saúde

Estrutura e insumos dos serviços de saúde rurais

Carências materiais dos serviços de saúde em áreas rurais foram demonstradas em estudos realizados na África ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3434. Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, Grimm JJ, Manga E. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res 2010; 10:339.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29., mas também no Paquistão ³⁷37. Naeem SB, Bhatti R. Clinical information needs and access in primary health care: a comparative cross-sectional study of rural and non-rural primary care physicians. Health Info Libr J 2015; 32:287-99., na Grécia ³⁸38. Sbarouni V, Tsimtsiou Z, Symvoulakis E, Kamekis A, Petelos E, Saridaki A, et al. Perceptions of primary care professionals on quality of services in rural Greece: a qualitative study. Rural Remote Health 2012; 12:2156. e na Austrália ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276.. Revelam dificuldades para prover recursos de infraestrutura e recursos humanos, sobretudo em países pobres e no setor público, do qual populações rurais dependem em maior medida.

A insuficiência de estruturas e insumos foi traduzida em desabastecimento, falta de manutenção e escassez de equipamentos, unidades de saúde e profissionais, abrindo espaço para a assistência por organizações não governamentais (ONGs) ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3434. Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, Grimm JJ, Manga E. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res 2010; 10:339.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,3838. Sbarouni V, Tsimtsiou Z, Symvoulakis E, Kamekis A, Petelos E, Saridaki A, et al. Perceptions of primary care professionals on quality of services in rural Greece: a qualitative study. Rural Remote Health 2012; 12:2156.. Na África Subsaariana, foco de investimentos de governos e agências internacionais em programas verticais na APS, derivaram em remanejamento de recursos (físicos e humanos) para as estratégias prioritárias das agências, centradas em doenças específicas e com visão de resultados em curto prazo ³⁴34. Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, Grimm JJ, Manga E. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res 2010; 10:339.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412..

Diversos estudos destacam a necessidade de investir em tecnologias de informação e comunicação em zonas rurais, como telessaúde e prontuários eletrônicos, para ampliar o acesso, a continuidade, a coordenação e as práticas dos cuidados ³⁶36. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,3838. Sbarouni V, Tsimtsiou Z, Symvoulakis E, Kamekis A, Petelos E, Saridaki A, et al. Perceptions of primary care professionals on quality of services in rural Greece: a qualitative study. Rural Remote Health 2012; 12:2156.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276.. Desigualdades em relação a áreas urbanas no acesso a dispositivos de informação, como computador, Internet e rede de telefonia móvel, prejudicam o desempenho dos profissionais de saúde rurais ³⁷37. Naeem SB, Bhatti R. Clinical information needs and access in primary health care: a comparative cross-sectional study of rural and non-rural primary care physicians. Health Info Libr J 2015; 32:287-99..

Funcionamento dos serviços de saúde

Constatou-se duas principais questões na abordagem do funcionamento dos serviços em territórios rurais: como cobrir e alcançar a população rural e como garantir oferta ampliada e adequada às necessidades com força de trabalho em saúde sustentável.

Strasser et al. ³⁵35. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412. argumentam que, inicialmente, é preciso que a APS tenha como premissa a saúde universal e que, na África, distâncias, transportes e exclusão pelo poder local de grupos vulneráveis são empecilhos à cobertura das populações rurais. Para alcançar locais remotos, sem serviços de saúde ou para suplementá-los, lançou-se mão de estratégias de serviços móveis/migratórios ou de extensão de uma base central ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276.^,4040. Carey TA, Sirett D, Wakerman J, Russell D, Humphreys JS. What principles should guide visiting primary health care services in rural and remote communities? Lessons from a systematic review. Aust J Rural Health 2018; 26:146-56.. Wakerman et al. ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276. chamaram essa organização de “modelos de extensão” (outreach models).

Na África, entretanto, unidades móveis foram pouco reconhecidas como solução para o grau de necessidades ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.. Trabalhadores comunitários com o propósito de alcance das comunidades rurais dificilmente atuam além do entorno da unidade de saúde, pela falta de recursos ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.. Na Austrália, serviços com horário estendido foram outro modo de ampliar a oferta de assistência à população rural ⁴¹41. Wakerman J, Humphreys JS. Sustainable primary health care services in rural and remote areas: innovation and evidence. Aust J Rural Health 2011; 19:118-24.^,4242. Russell D, Humphreys J. Meeting the primary healthcare needs of small rural communities: lessons for health service planners. Rural Remote Health 2016; 16:3695.. Telessaúde e teleeducação foram citadas como potência, ressaltando-se as especificidades para implantação, manutenção e autonomia sobre as tecnologias ³⁵35. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276.^,4343. Pancer Z, Moore M, Wenham JT, Burridge M. The challenge of generalist care in remote Australia: beyond aeromedical retrieval. Aust J Rural Health 2018; 26:188-93..

A segunda questão, como garantir a oferta ampliada e adequada de serviços, procurou responder aos desafios da limitada rede de serviços nos territórios rurais e remotos e das demandas específicas de suas populações. A importância da determinação social no processo saúde/adoecimento em povos vulneráveis a condições de pobreza e baixo saneamento foi realçada ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276..

Uma das respostas para atender tais demandas seria levar serviços, possibilitando deslocamentos/visitas de profissionais ou equipamentos da APS e da atenção especializada e implementando estratégias de telessaúde ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276.^,4040. Carey TA, Sirett D, Wakerman J, Russell D, Humphreys JS. What principles should guide visiting primary health care services in rural and remote communities? Lessons from a systematic review. Aust J Rural Health 2018; 26:146-56.. Outro ponto-chave seria a qualificação dos profissionais, a fim de aperfeiçoar e ampliar suas competências e aspectos interpessoais do cuidado ³⁵35. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276., dada a menção a atitudes de discriminação ou inadequadas aos costumes locais ³⁵35. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.. Coerente ao peso da determinação social no contexto da saúde rural, ações de promoção de saúde e prevenção, associadas a empoderamento da comunidade e a agentes comunitários, foram salientadas ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276..

Wakerman et al. ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276. descrevem que populações australianas rurais menores e remotas, que não conseguiam sustentar os serviços especializados, tenderam a buscar arranjos de “serviços integrados” (variedade de oferta em um único ponto, com o apoio mútuo entre profissionais e foco não apenas em médicos generalistas) ou de “serviços integrais/abrangentes” (comprehensive services - abordagem holística compreendendo assistência, prevenção e cuidado comunitário, com escopo ampliado de práticas, enfrentamento dos determinantes sociais de saúde e participação popular).

Wakerman et al. ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276. também retrataram configurações de APS rural na Austrália que enfatizavam a retenção de médicos generalistas (discrete services) por meio de condições atrativas, ainda que com rotatividade dos profissionais, com continuidade dos serviços assegurada por infraestrutura de universidades ou governo local, fluxo geralmente possível em comunidades de maior densidade. As outras formas de organização - modelos de extensão, serviços integrados e serviços integrais - também buscavam assegurar força de trabalho em saúde, por exemplo, pela inspiração na conexão entre aeroportos maiores e menores - profissionais que fazem escalas em centros maiores e comunidades rurais ou em formas de emprego em campos de petróleo (fly-in-fly-out) com tempos de atuação integral em locais afastados alternados com dias sem trabalho ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276..

Gestão com base na comunidade

A gestão com base na comunidade foi um elemento-chave da organização dos cuidados em saúde rural. Desse modo, lógicas externas de organização, geralmente pensadas para meios urbanos, não seriam impostas às realidades diversas dos territórios rurais e remotos. Compreende autonomia da comunidade para gerir ações específicas no território, com retaguarda da APS, de modo que sejam mais adequadas e resolutivas por meio de sua própria percepção de contexto ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,4444. Carroll V, Reeve CA, Humphreys JS, Wakerman J, Carter M. Re-orienting a remote acute care model towards a primary health care approach: key enablers. Rural Remote Health 2015; 15:2942..

Nesse tema, sobressaíram estudos sobre países africanos ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,4545. Okwundu CI, Nagpal S, Musekiwa A, Sinclair D. Home- or community-based programmes for treating malaria. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5):CD009527., mas também no Equador e na Austrália ⁴²42. Russell D, Humphreys J. Meeting the primary healthcare needs of small rural communities: lessons for health service planners. Rural Remote Health 2016; 16:3695.^,4444. Carroll V, Reeve CA, Humphreys JS, Wakerman J, Carter M. Re-orienting a remote acute care model towards a primary health care approach: key enablers. Rural Remote Health 2015; 15:2942.^,4646. Eckhardt M, Carlfjord S, Faresjö T, Crespo-Burgos A, Forsberg BC, Falk M. Universal health coverage in marginalized populations: a qualitative evaluation of a health reform implementation in rural Ecuador. Inquiry 2019; 56:46958019880699.. Artigos que examinaram múltiplos países africanos tenderam a destacar estratégias comunitárias focalizadas ou verticais ³⁵35. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.. A gestão com base na comunidade registrou como foco doenças transmissíveis e ocorreu para procedimentos simples, com serviços de saúde como pontos de apoio e distribuição, realçando-se baixo custo e eficiência ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,4545. Okwundu CI, Nagpal S, Musekiwa A, Sinclair D. Home- or community-based programmes for treating malaria. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5):CD009527.. Estudos com recorte local/regional, no entanto, reportaram experiência mais complexa de gestão baseando-se na comunidade. Descreveram a participação na organização do sistema de saúde desde os âmbitos local e regional até o nacional ³⁶36. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,4242. Russell D, Humphreys J. Meeting the primary healthcare needs of small rural communities: lessons for health service planners. Rural Remote Health 2016; 16:3695.^,4444. Carroll V, Reeve CA, Humphreys JS, Wakerman J, Carter M. Re-orienting a remote acute care model towards a primary health care approach: key enablers. Rural Remote Health 2015; 15:2942.^,4646. Eckhardt M, Carlfjord S, Faresjö T, Crespo-Burgos A, Forsberg BC, Falk M. Universal health coverage in marginalized populations: a qualitative evaluation of a health reform implementation in rural Ecuador. Inquiry 2019; 56:46958019880699..

As vantagens da gestão com base na comunidade abrangeram maior acesso e utilização dos serviços, alcance em áreas desassistidas ou distantes dos serviços de saúde, satisfação profissional, competência cultural do cuidado, resposta a necessidades locais, empoderamento comunitário, melhores resultados em saúde e diferenciação da APS em seus atributos fundamentais ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3636. Ambruoso L, van der Merwe M, Wariri O, Byass P, Goosen G, Kahn K, et al. Rethinking collaboration: developing a learning platform to address under-five mortality in Mpumalanga province, South Africa. Health Policy Plan 2019; 34:418-29.^,4242. Russell D, Humphreys J. Meeting the primary healthcare needs of small rural communities: lessons for health service planners. Rural Remote Health 2016; 16:3695.^,4444. Carroll V, Reeve CA, Humphreys JS, Wakerman J, Carter M. Re-orienting a remote acute care model towards a primary health care approach: key enablers. Rural Remote Health 2015; 15:2942.^,4545. Okwundu CI, Nagpal S, Musekiwa A, Sinclair D. Home- or community-based programmes for treating malaria. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5):CD009527.^,4646. Eckhardt M, Carlfjord S, Faresjö T, Crespo-Burgos A, Forsberg BC, Falk M. Universal health coverage in marginalized populations: a qualitative evaluation of a health reform implementation in rural Ecuador. Inquiry 2019; 56:46958019880699..

Força de trabalho em saúde

Perfil e papel profissional

Os artigos sobre força de trabalho em saúde realçaram a falta de médicos, mas em contrapartida descreveram a inserção dos enfermeiros ⁴⁷47. Lindeke L, Jukkala A, Tanner M. Perceived barriers to nurse practitioner practice in rural settings. J Rural Health 2005; 21:178-81.^,4848. Oliveira AR, de Sousa YG, Alves JP, Medeiros SM, Martiniano CS, Alves M. Satisfaction and limitation of primary health care nurses' work in rural areas. Rural Remote Health 2019; 19:4938.^,4949. Menegat RP, Witt RR. Primary health care nurses' competencies in rural disasters caused by floods. Rural Remote Health 2018; 18:4450.^,5050. De Kock JH, Pillay BJ. Mental health nurses in South Africa's public rural primary care settings: a human resource crisis. Rural Remote Health 2016; 16:3865., profissionais sem graduação ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.^,5252. Martin A, O'Meara P, Farmer J. Consumer perspectives of a community paramedicine program in rural Ontario. Aust J Rural Health 2016 ; 24:278-83.^,5353. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print]. e outras categorias profissionais ⁵⁴54. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835.^,5555. McFarlane KA, Judd J, Wapau H, Nichols N, Watt K, Devine S. How primary health care staff working in rural and remote areas access skill development and expertise to support health promotion practice. Rural Remote Health 2018; 18:4413.^,5656. Gorsche RG, Woloschuk W. Rural physicians' skills enrichment program: a cohort control study of retention in Alberta. Aust J Rural Health 2012; 20:254-8.^,5757. Wardle J, Adams J, Magalhães RJ, Sibbritt D. Distribution of complementary and alternative medicine (CAM) providers in rural New South Wales, Australia: a step towards explaining high CAM use in rural health? Aust J Rural Health 2011; 19:197-204.^,5858. Williams E, D'Amore W, McMeeken J. Physiotherapy in rural and regional Australia. Aust J Rural Health 2007; 15:380-6. na saúde rural e APS.

Enfermeiros exercem um rol amplo de práticas em assistência, gestão e educação, porém, reiteradas restrições pela baixa compreensão de seu papel foram apontadas nos Estados Unidos ⁴⁷47. Lindeke L, Jukkala A, Tanner M. Perceived barriers to nurse practitioner practice in rural settings. J Rural Health 2005; 21:178-81.. Na África do Sul, enfermeiros eram responsáveis pela prescrição de psicotrópicos na APS devido à falta de médicos ⁵⁰50. De Kock JH, Pillay BJ. Mental health nurses in South Africa's public rural primary care settings: a human resource crisis. Rural Remote Health 2016; 16:3865..

Essa ampliação do escopo de práticas dos enfermeiros em processo de delegação de tarefas de determinados profissionais para outros, conhecida como task-shifting, foi um conceito recorrente nesta revisão ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3434. Labhardt ND, Balo JR, Ndam M, Grimm JJ, Manga E. Task shifting to non-physician clinicians for integrated management of hypertension and diabetes in rural Cameroon: a programme assessment at two years. BMC Health Serv Res 2010; 10:339.^,5050. De Kock JH, Pillay BJ. Mental health nurses in South Africa's public rural primary care settings: a human resource crisis. Rural Remote Health 2016; 16:3865.^,5151. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.. Corresponde à incorporação de atribuições mais especializadas, sobretudo de diagnóstico e terapêutica, antes exclusivos a outras categorias profissionais.

Profissionais sem graduação, atuantes em áreas rurais foram mencionados como paramédicos no Canadá ⁵²52. Martin A, O'Meara P, Farmer J. Consumer perspectives of a community paramedicine program in rural Ontario. Aust J Rural Health 2016 ; 24:278-83., agentes comunitários no Myanmar ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64. e “médicos dos povoados” (village doctors) na China - moderna denominação dos antigos “médicos de pés descalços” ⁵³53. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print].. Atividades de promoção de saúde e prevenção de agravos, acesso em domicílio e vínculo comunitário foram enfatizados como aspectos comuns ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.^,5252. Martin A, O'Meara P, Farmer J. Consumer perspectives of a community paramedicine program in rural Ontario. Aust J Rural Health 2016 ; 24:278-83.^,5353. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print]..

Outras categorias profissionais abordadas foram fisioterapeutas ⁵⁸58. Williams E, D'Amore W, McMeeken J. Physiotherapy in rural and regional Australia. Aust J Rural Health 2007; 15:380-6., profissionais de práticas integrativas/complementares ⁵⁷57. Wardle J, Adams J, Magalhães RJ, Sibbritt D. Distribution of complementary and alternative medicine (CAM) providers in rural New South Wales, Australia: a step towards explaining high CAM use in rural health? Aust J Rural Health 2011; 19:197-204., médicos ⁵⁶56. Gorsche RG, Woloschuk W. Rural physicians' skills enrichment program: a cohort control study of retention in Alberta. Aust J Rural Health 2012; 20:254-8., assistentes sociais e farmacêuticos ⁵⁴54. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835.. Um ponto comum foi a discussão de práticas generalistas e habilidades específicas para o contexto rural. Habilidades especiais foram consideradas essenciais para a prática em serviços rurais, tanto assistenciais quanto preventivas, atendendo o perfil socioepidemiológico, a peculiaridades culturais da população e a carência de profissionais especializados ⁵⁵55. McFarlane KA, Judd J, Wapau H, Nichols N, Watt K, Devine S. How primary health care staff working in rural and remote areas access skill development and expertise to support health promotion practice. Rural Remote Health 2018; 18:4413.^,5656. Gorsche RG, Woloschuk W. Rural physicians' skills enrichment program: a cohort control study of retention in Alberta. Aust J Rural Health 2012; 20:254-8.^,5757. Wardle J, Adams J, Magalhães RJ, Sibbritt D. Distribution of complementary and alternative medicine (CAM) providers in rural New South Wales, Australia: a step towards explaining high CAM use in rural health? Aust J Rural Health 2011; 19:197-204..

Considera-se que todos os profissionais devem executar escopo ampliado de práticas, com novas atribuições (task-shifting), com necessidade de educação permanente, tema recorrente nos artigos ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.^,5353. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print].^,5555. McFarlane KA, Judd J, Wapau H, Nichols N, Watt K, Devine S. How primary health care staff working in rural and remote areas access skill development and expertise to support health promotion practice. Rural Remote Health 2018; 18:4413.^,5656. Gorsche RG, Woloschuk W. Rural physicians' skills enrichment program: a cohort control study of retention in Alberta. Aust J Rural Health 2012; 20:254-8.. Práticas integrativas e complementares de saúde seriam propícias em áreas rurais pela maior afinidade, integração à cultura e facilidade de acesso nas comunidades rurais, em destaque de estudos na Austrália ⁵⁷57. Wardle J, Adams J, Magalhães RJ, Sibbritt D. Distribution of complementary and alternative medicine (CAM) providers in rural New South Wales, Australia: a step towards explaining high CAM use in rural health? Aust J Rural Health 2011; 19:197-204. e na China ⁵⁹59. Pei H, Sun Y, Bai Z, Yu Z, Chang P, Qiu C, et al. Selective admission policy of medical undergraduates in western China: applicants' real attitudes to the choice of a rural medical career. Rural Remote Health 2018; 18:4519..

Outra característica marcante foi o trabalho comunitário nas áreas rurais, realizado em ações de visitas domiciliares, de extensão dos serviços de saúde (outreach), de articulações intersetoriais ou de vigilância e planejamento estratégico no território ⁴⁹49. Menegat RP, Witt RR. Primary health care nurses' competencies in rural disasters caused by floods. Rural Remote Health 2018; 18:4450.^,5151. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.^,5252. Martin A, O'Meara P, Farmer J. Consumer perspectives of a community paramedicine program in rural Ontario. Aust J Rural Health 2016 ; 24:278-83.^,5353. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print].^,5454. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835..

Relações complexas dos profissionais de saúde com as comunidades onde atuam conformam suas práticas devido a questões, como privacidade, confidencialidade, percepções sobre visibilidade e reputação do profissional, e qualidades atribuídas aos territórios de atuação ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.^,5353. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print].^,5454. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835..

Fatores de atração e fixação da força de trabalho em saúde

Notou-se uma intensa complexidade envolvida na atração e fixação da força de trabalho em saúde com fatores múltiplos e emaranhados, alguns específicos de cada contexto. Em linhas gerais, questões geográficas, de educação, de regulação do mercado de trabalho e de suporte pessoal foram continuamente reiteradas para força de trabalho em saúde em ambientes rurais ⁶⁰60. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.^,6161. Wakerman J, Humphreys J, Russell D, Guthridge S, Bourke L, Dunbar T, et al. Remote health workforce turnover and retention: what are the policy and practice priorities? Hum Resour Health 2019; 17:99.^,6262. Russell DJ, McGrail MR, Humphreys JS. Determinants of rural Australian primary health care worker retention: a synthesis of key evidence and implications for policymaking. Aust J Rural Health 2017; 25:5-14..

Questões geográficas foram apontadas como o principal fator, frequentemente associando distribuição desfavorável da força de trabalho em saúde à distância dos centros urbanos ⁶¹61. Wakerman J, Humphreys J, Russell D, Guthridge S, Bourke L, Dunbar T, et al. Remote health workforce turnover and retention: what are the policy and practice priorities? Hum Resour Health 2019; 17:99.^,6262. Russell DJ, McGrail MR, Humphreys JS. Determinants of rural Australian primary health care worker retention: a synthesis of key evidence and implications for policymaking. Aust J Rural Health 2017; 25:5-14.^,6363. Theodorakis PN, Mantzavinis GD. Inequalities in the distribution of rural primary care physicians in two remote neighboring prefectures of Greece and Albania. Rural Remote Health 2005; 5:457.^,6464. McGrail MR, Wingrove PM, Petterson SM, Humphreys JS, Russell DJ, Bazemore AW. Measuring the attractiveness of rural communities in accounting for differences of rural primary care workforce supply. Rural Remote Health 2017; 17:3925.. Eventualmente observou-se suplantação dessas questões, como o maior apelo de localidades costeiras e outras comodidades na Austrália e nos Estados Unidos ⁶⁴64. McGrail MR, Wingrove PM, Petterson SM, Humphreys JS, Russell DJ, Bazemore AW. Measuring the attractiveness of rural communities in accounting for differences of rural primary care workforce supply. Rural Remote Health 2017; 17:3925.. O valor dado à contribuição para a comunidade, os sentimentos e as relações que os trabalhadores travavam com os lugares, influenciando o desejo de permanecer ou sair - enfim, o vínculo - foram ressaltados em pesquisas no Myanmar ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64., na China ⁵³53. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print]. e na Austrália ⁵⁴54. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835..

A origem rural ou indígena dos estudantes e trabalhadores recrutados tendeu à maior retenção da força de trabalho em saúde. Contudo, devido à maior vulnerabilidade socioeconômica da população de territórios rurais e remotos, o apoio financeiro e pedagógico é necessário para a efetividade da formação de força de trabalho em saúde local ⁵⁹59. Pei H, Sun Y, Bai Z, Yu Z, Chang P, Qiu C, et al. Selective admission policy of medical undergraduates in western China: applicants' real attitudes to the choice of a rural medical career. Rural Remote Health 2018; 18:4519.^,6060. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.^,6161. Wakerman J, Humphreys J, Russell D, Guthridge S, Bourke L, Dunbar T, et al. Remote health workforce turnover and retention: what are the policy and practice priorities? Hum Resour Health 2019; 17:99.^,6565. Wanchek TN, Rephann TJ. Effects of a proposed rural dental school on regional dental workforce and access to care. Rural Remote Health 2013; 13:2366..

A exposição dos estudantes em cenários rurais, a discussão de questões rurais ao longo da sua formação ou a localização das instituições de ensino nestes cenários foram relacionadas à maior fixação dos profissionais ⁶⁰60. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.^,6161. Wakerman J, Humphreys J, Russell D, Guthridge S, Bourke L, Dunbar T, et al. Remote health workforce turnover and retention: what are the policy and practice priorities? Hum Resour Health 2019; 17:99.^,6666. Bowman RC. Measuring primary care: the standard primary care year. Rural Remote Health 2008; 8:1009.. Revisões internacionais relataram achados positivos de currículos com competências aplicadas à saúde rural ⁶⁰60. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.^,6161. Wakerman J, Humphreys J, Russell D, Guthridge S, Bourke L, Dunbar T, et al. Remote health workforce turnover and retention: what are the policy and practice priorities? Hum Resour Health 2019; 17:99.. Durante a formação, ressaltou-se a importância de discutir a identidade dos profissionais em contextos rurais, seus deveres, limites e necessidades ⁵⁴54. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835.^,5959. Pei H, Sun Y, Bai Z, Yu Z, Chang P, Qiu C, et al. Selective admission policy of medical undergraduates in western China: applicants' real attitudes to the choice of a rural medical career. Rural Remote Health 2018; 18:4519..

Outro fator a impactar a oferta de força de trabalho em saúde foi a perspectiva de carreira na saúde rural, ou seja, profissionais vislumbrarem uma prática sustentada neste campo. Nos Estados Unidos, a formação em pediatria e, principalmente, medicina de família e comunidade, garantia maior tempo de permanência na APS rural após o treinamento, independentemente de mudanças políticas e de mercado ⁶⁶66. Bowman RC. Measuring primary care: the standard primary care year. Rural Remote Health 2008; 8:1009.. Na China, considerou-se necessária a compreensão apropriada da carreira médica rural, a fim de que recém-formados não viessem a trabalhar apenas temporariamente, por obrigação, em áreas rurais ⁵⁹59. Pei H, Sun Y, Bai Z, Yu Z, Chang P, Qiu C, et al. Selective admission policy of medical undergraduates in western China: applicants' real attitudes to the choice of a rural medical career. Rural Remote Health 2018; 18:4519..

Os estudos mostraram que a fixação de profissionais de saúde em áreas rurais é suscetível a aspectos financeiros. Segundo Grobler et al. ⁶⁰60. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314., incentivos financeiros, como bolsas, benefícios e salários mais altos, foram destacados internacionalmente como estratégias para suprir força de trabalho em saúde em áreas rurais. A atração de profissionais associou-se a melhores salários em regiões urbanas nos Estados Unidos ⁶⁶66. Bowman RC. Measuring primary care: the standard primary care year. Rural Remote Health 2008; 8:1009. e maior expectativa de renda com o avanço da urbanização na China ⁵³53. Chen M, Lu J, Hao C, Hao M, Yao F, Sun M. Developing challenges in the urbanization of village doctors in economically developed regions: a survey of 844 village doctors in Changzhou, China. Aust J Rural Health 2015; [Online ahead of print].. A possibilidade da população rural pagar consultas, com reembolso de programas e seguros de saúde em Taiwan e nos Estados Unidos, promoveu a melhor oferta da força de trabalho em saúde ⁶⁰60. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.^,6565. Wanchek TN, Rephann TJ. Effects of a proposed rural dental school on regional dental workforce and access to care. Rural Remote Health 2013; 13:2366..

A literatura internacional apontou um peso importante do setor público no mercado de trabalho em saúde para garantir acesso em áreas rurais, uma vez que populações destas áreas e remotas, em geral desfavorecidas para arcar com os custos da atenção à saúde no mercado, dependem da provisão e regulação de serviços pelo Estado. A organização da oferta e da prestação dos serviços no setor público interferiu em grande medida na captação da força de trabalho em saúde rural ⁶³63. Theodorakis PN, Mantzavinis GD. Inequalities in the distribution of rural primary care physicians in two remote neighboring prefectures of Greece and Albania. Rural Remote Health 2005; 5:457.^,6565. Wanchek TN, Rephann TJ. Effects of a proposed rural dental school on regional dental workforce and access to care. Rural Remote Health 2013; 13:2366.^,6666. Bowman RC. Measuring primary care: the standard primary care year. Rural Remote Health 2008; 8:1009..

A escolha dos profissionais pela atuação na APS rural mostrou-se variável de acordo com as forças do mercado e das políticas estadunidenses ⁶⁶66. Bowman RC. Measuring primary care: the standard primary care year. Rural Remote Health 2008; 8:1009.. A regulação do mercado de trabalho é uma estratégia para a melhor distribuição da força de trabalho em saúde nas áreas rurais. Médicos estrangeiros restritos a áreas rurais, estímulos ou compulsoriedade de serviços para recém-formados e tempo mínimo de atuação em saúde rural como pré-requisito para as especializações foram algumas iniciativas mencionadas globalmente ⁵⁹59. Pei H, Sun Y, Bai Z, Yu Z, Chang P, Qiu C, et al. Selective admission policy of medical undergraduates in western China: applicants' real attitudes to the choice of a rural medical career. Rural Remote Health 2018; 18:4519.^,6060. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.^,6262. Russell DJ, McGrail MR, Humphreys JS. Determinants of rural Australian primary health care worker retention: a synthesis of key evidence and implications for policymaking. Aust J Rural Health 2017; 25:5-14..

Há necessidade de apoio pessoal e familiar para sustentar adequadamente a força de trabalho em saúde rural. Condições de vida no contexto rural, como moradia, escolas e desenvolvimento acadêmico-profissional, além de relações afetivas são condicionantes ⁵¹51. Sommanustweechai A, Putthasri W, Nwe ML, Aung ST, Theint MM, Tangcharoensathien V, et al. Community health worker in hard-to-reach rural areas of Myanmar: filling primary health care service gaps. Hum Resour Health 2016; 14:64.^,5454. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835.^,6060. Grobler L, Marais BJ, Mabunda S. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2015; (6):CD005314.. Entre as formas de apoio, distinguiu-se tempo-limite para as atividades em territórios afastados, incentivo financeiro personalizado e suporte psicológico ⁶¹61. Wakerman J, Humphreys J, Russell D, Guthridge S, Bourke L, Dunbar T, et al. Remote health workforce turnover and retention: what are the policy and practice priorities? Hum Resour Health 2019; 17:99.^,6262. Russell DJ, McGrail MR, Humphreys JS. Determinants of rural Australian primary health care worker retention: a synthesis of key evidence and implications for policymaking. Aust J Rural Health 2017; 25:5-14..

A desvalorização da imagem do médico rural, propiciada pela cultura de que “médico de verdade” seria aquele do hospital do grande centro urbano, foi percebida na China como desafio à compreensão sobre a prática rural e a atração/fixação dos profissionais ⁵⁹59. Pei H, Sun Y, Bai Z, Yu Z, Chang P, Qiu C, et al. Selective admission policy of medical undergraduates in western China: applicants' real attitudes to the choice of a rural medical career. Rural Remote Health 2018; 18:4519.. Na Austrália, a retenção da força de trabalho em saúde derivava de combinação complexa entre contexto local, papel profissional, forças pessoais e relacionamentos ⁵⁴54. Allan J, Ball P, Alston M. 'You have to face your mistakes in the street': the contextual keys that shape health service access and health workers' experiences in rural areas. Rural Remote Health 2008; 8:835..

Retornando à pergunta norteadora - quais as estratégias efetivas para a garantia de APS abrangente/integral para as populações rurais? - o Quadro 2 apresenta uma síntese das principais estratégias encontradas na literatura selecionada para superar obstáculos de acesso, organização e força de trabalho em saúde.

Discussão

Os resultados desta revisão oferecem um panorama sobre a saúde rural na literatura internacional nos últimos vinte anos, nas questões de acesso, organização e força de trabalho em saúde da APS. A revisão propiciou uma diversidade de cenários rurais, olhares e realidades socioeconômicas e espaciais.

A análise das categorias e temas envolvidos na APS na saúde rural revelou uma visão ampla de questões e desafios, já bastante reconhecidos, mas também estratégias, modelos e fundamentos de políticas, planejamento e práticas de saúde em áreas rurais. Ressalte-se que, embora esses pontos fossem extraídos de forma separada operacionalmente, as três categorias (acesso, organização e força de trabalho em saúde) apresentaram muitos entrelaçamentos. Artigos com foco em uma categoria discutiam questões e estratégias das outras.

Entre as questões que atravessaram os diversos temas estiveram as relativas a espaço e população. Territórios de vasta abrangência, com limitados recursos de transporte, infraestrutura e serviços, condicionam dificuldades de acesso e necessidades de soluções economicamente viáveis. Populações pequenas e dispersas, marginalizadas do desenvolvimento socioeconômico, em maior ou menor grau, são vulneráveis a condições sociossanitárias e epidemiológicas desfavoráveis e específicas do contexto rural ³³33. Brieger WR, Sommerfeld JU, Amazigo UV; CDI Network. The potential for community-directed interventions: reaching underserved populations in Africa. Int Q Community Health Educ 2015; 35:295-316.^,3939. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276.^,6767. Thomas S, Wakerman J, Humphreys J. What does it cost to provide equity of access to high quality, comprehensive primary health care in rural Australia? A pilot study. Rural Remote Health 2017; 17:4019..

Tais características levantaram uma preocupação recorrente sobre os custos para a garantia de atenção à saúde da população rural. Gastos elevados foram evidenciados para força de trabalho em saúde ⁶⁷67. Thomas S, Wakerman J, Humphreys J. What does it cost to provide equity of access to high quality, comprehensive primary health care in rural Australia? A pilot study. Rural Remote Health 2017; 17:4019., difícil de atrair e fixar, sendo reiterada como nó crítico para o acesso e a organização da saúde rural devido à insuficiência em quantidade e competências ¹⁷17. Haggerty JL, Roberge D, Lévesque JF, Gauthier J, Loignon C. An exploration of rural-urban differences in healthcare-seeking trajectories: implications for measures of accessibility. Health Place 2014; 28:92-8.^,3535. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412.^,3838. Sbarouni V, Tsimtsiou Z, Symvoulakis E, Kamekis A, Petelos E, Saridaki A, et al. Perceptions of primary care professionals on quality of services in rural Greece: a qualitative study. Rural Remote Health 2012; 12:2156.. Carências em estrutura e insumos dos serviços, combinadas com condições desfavoráveis de trabalho, agravam ainda mais a complexa rede de fatores relacionados à manutenção de força de trabalho em saúde qualificada em comunidades rurais, bem como a qualidade da atenção e o acesso à saúde, remontando à lei dos cuidados inversos enunciada por Hart ⁶⁸68. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 297:405-12..

Com tantos desafios, verifica-se um debate em torno do acesso e da eficiência dos investimentos em saúde rural e APS. Rashidian et al. ⁶⁹69. Rashidian A, Joudaki H, Khodayari-Moez E, Omranikhoo H, Geraili B, Arab M. The impact of rural health system reform on hospitalization rates in the Islamic Republic of Iran: an interrupted time series. Bull World Health Organ 2013; 91:942-9., no Irã, demonstram que a implantação da APS em áreas desassistidas gera efeitos de acesso que sobrepujam efeitos de eficiência, aumentando internações e custos em saúde, diferentemente do que tende a ocorrer em países ricos, como confirmam Probst et al. ⁷⁰70. Probst JC, Laditka JN, Laditka SB. Association between community health center and rural health clinic presence and county-level hospitalization rates for ambulatory care sensitive conditions: an analysis across eight US states. BMC Health Serv Res 2009; 9:134., que apontam queda de internações por condições sensíveis à APS associada à presença de unidades de atenção básica nos Estados Unidos.

Consequências das falhas de acesso, organização e força de trabalho em saúde foram reconhecidas como reinício, adiamento ou abandono da busca por cuidados de saúde; preferência por pronto-atendimento, independentemente do tipo de demanda; agravamento das condições de saúde; e custos e riscos de viagens até os serviços ¹⁷17. Haggerty JL, Roberge D, Lévesque JF, Gauthier J, Loignon C. An exploration of rural-urban differences in healthcare-seeking trajectories: implications for measures of accessibility. Health Place 2014; 28:92-8.^,1919. Sanders SR, Erickson LD, Call VR, McKnight ML, Hedges DW. Rural health care bypass behavior: how community and spatial characteristics affect primary health care selection. J Rural Health 2015; 31:146-56.^,2222. Smith SC, Carragher L. 'Just lie there and die': barriers to access and use of general practitioner out-of-hours services for older people in rural Ireland. Rural Remote Health 2019; 19:5088..

Os desafios encontrados no debate internacional aproximam-se daqueles da realidade brasileira. Cidadãos de áreas dinâmicas no circuito econômico possuem maior acesso à saúde do que aqueles de regiões menos desenvolvidas, como em espaços rurais e remotos ⁷¹71. Travassos C, Oliveira EXG, Viacava F. Desigualdades geográficas e sociais no acesso aos serviços de saúde no Brasil: 1998 e 2003. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:975-86.. No Brasil, assim como no cenário internacional, o desfavorecimento de populações rurais acarreta os piores indicadores epidemiológicos e sanitários ⁷7. Coimbra Jr. CEA. Saúde rural no Brasil: tema antigo mais que atual. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 1:2s.^,88. Savassi LCM, Almeida MM, Floss M, Lima MC, organizadores. Saúde no caminho da roça. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018.^,7272. Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde Debate 2018; 42 (n.spe 1):302-14.. Os investimentos em estrutura e insumos, funcionamento de serviços e força de trabalho em saúde, notadamente por meio de políticas sinérgicas, como o Programa Mais Médicos e o Programa de Melhoria da Qualidade e Acesso da Atenção Básica ⁷³73. Giovanella L, Mendonça MHM, Fausto MCR, Almeida PF, Bousquat A, Lima JG, et al. A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2697-708., em anos recentes, têm sido desmontados e direcionados a uma perspectiva de eficiência econômica em detrimento da universalidade e da equidade ⁷⁴74. Giovanella L, Franco CM, Almeida PF. Política Nacional de Atenção Básica: para onde vamos? Ciênc Saúde Colet 2020; 25:1475-82..

O olhar sobre as deficiências da saúde rural indica ser predominante na literatura internacional, como afirmam Wakerman & Humphreys ⁴¹41. Wakerman J, Humphreys JS. Sustainable primary health care services in rural and remote areas: innovation and evidence. Aust J Rural Health 2011; 19:118-24.. Mas esta revisão também mostra que desafios em áreas rurais impõem concepções e abordagens inovadoras, diferentes da racionalidade urbana, que servem para refletir sobre APS em todo o sistema. Ao delinear as estratégias para os desafios observados, os estudos conformaram alguns modelos organizacionais nos territórios rurais. Destacou-se a revisão de Wakerman et al. ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276. sobre a Austrália rural, que sistematizou modelos, distinguindo modelos de serviços descontínuos (discrete), extensão, integrados, integrais/abrangentes e de alcance virtual (telessaúde), correspondendo ao grau de rarefação e distância da população rural. Nesse sentido, quanto mais remota a localidade e menor a população, mais é necessário um arranjo integral e integrado dos serviços de saúde para maximizar ganhos em economia de escala em territórios rurais ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276..

Ações transversais ao fortalecimento do acesso, organização e força de trabalho em saúde na APS em áreas rurais são: a atuação comunitária, os modelos de extensão ou visitação, o emprego de tecnologias de comunicação e informação (TICs), o acesso à assistência e a formação e o desenvolvimento profissional. A atuação comunitária, indissociada da necessidade de responder à determinação social dos processos de saúde/adoecimento, esteve presente desde a provisão de meios para a inserção em comunidades rurais e recomendações sobre ações de promoção/prevenção para ampliar o acesso, até a visão mais incisiva sobre a particularidade dos contextos e a perspectiva mais complexa dos aspectos geográficos sobre o acesso - que remetem a noções de geografia crítica e território vivo ⁷⁵75. Santos M. Técnica, espaço, tempo. 5ª Ed. São Paulo: Edusp; 2008.. O envolvimento das comunidades na organização da atenção à saúde, a ênfase em estratégias horizontais de cuidado integral, da vigilância à assistência, a intersetorialidade, a integração nas redes locais/regionais de saúde e a valorização do vínculo dos trabalhadores com comunidades rurais mostram a relevância da atuação comunitária nas iniciativas analisadas na literatura internacional.

Dinâmicas variadas que garantam o cuidado adequado na extensão/visitação devem responder à multiplicidade de contextos, necessidades e recursos das distintas áreas rurais. Requerem planejamento complexo da força de trabalho em saúde, de meios logísticos e do uso do espaço, com a colaboração desde o nível local das comunidades até as esferas governamentais mais altas. O aproveitamento de TICs também sustenta estratégias distintas em acesso, organização e força de trabalho em saúde para a saúde rural. São ressaltadas as ações de telessaúde, possibilitando alcançar lugares desprovidos de assistência e vigilância, bem como a ampliação da oferta de práticas em saúde. TICs são fundamentais ainda para sistemas mais efetivos em diagnósticos, planos e acompanhamentos, tanto em nível individual quanto comunitário.

Evidentemente, o acesso à assistência transpassou as estratégias para APS rural. Embora predominasse a preocupação sobre a assistência médica, também foram englobados os profissionais de enfermagem, agentes comunitários, assistentes sociais e profissionais de práticas integrativas/complementares. A multidisciplinaridade e o trabalho em equipe são estratégias importantes. O acesso à assistência fundamenta-se principalmente em ações de cuidado contínuo, para além de ações pontuais. Diversas conformações na oferta de tal assistência variam com amplas circunstâncias - vulnerabilidades específicas em populações rurais, possibilidades de acesso e de recursos locais, distância de centros urbanos, peculiaridades culturais, capacidade de atrair e reter força de trabalho em saúde, força e mecanismos de regulação do setor público etc. De acordo com Wakerman et al. ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276., quanto mais remotas e menores as comunidades, maior a tendência dos serviços em buscarem modelos mais integrais de assistência.

A formação e o desenvolvimento profissional foram outro conjunto de estratégias, não apenas para força de trabalho em saúde, mas também para o acesso e a organização da atenção à saúde. Qualificação e ampliação das práticas profissionais foram pontuadas, desde competências generalistas a específicas de situações de cada contexto rural, desde atitudes culturalmente sensíveis até cuidados adequados para a longitudinalidade e coordenação da atenção, melhorando o acesso e a organização da APS em áreas rurais. O desenvolvimento profissional abrange ações de educação permanente, de delegação de tarefas aos profissionais acessíveis nas áreas rurais e de formação da força de trabalho em saúde, com base em membros das comunidades rurais, com exposição em ambientes rurais e com conteúdos sobre a saúde rural.

As estratégias vislumbradas por Wakerman et al. ³⁹39. Wakerman J, Humphreys JS, Wells R, Kuipers P, Entwistle P, Jones J. Primary health care delivery models in rural and remote Australia - a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8:276. apontam para além da perspectiva da economia de escala. Pode-se dizer que quanto mais remota e esparsa a população, mais se aprofunda uma lente de aumento sobre como oferecer acesso, organizar serviços de saúde e assegurar força de trabalho em saúde na essência do trinômio indivíduo/família/comunidade. Se, por um lado, é possível incorrer em um condensamento de modelos urbanos, marcados pela produção do cuidado capturada pela lógica capitalista e, por conseguinte, pelo que Donnangelo ⁷⁶76. Donnangelo MCF. Saúde e sociedade. São Paulo: Duas Cidades; 1976. compreende por medicalização, nota-se, entre os artigos desta revisão, críticas a um modelo rural de APS seletiva, focada em programas verticais e fragmentados, que aplicam noções estreitas de custo-eficiência e arcabouço da história natural das doenças para a saúde de populações rurais.

Áreas rurais são fundamentalmente o que Milton Santos ⁷⁵75. Santos M. Técnica, espaço, tempo. 5ª Ed. São Paulo: Edusp; 2008. (p. 89) define por horizontalidades: “tanto o lugar da finalidade imposta de fora, de longe e de cima, quanto o da contrafinalidade, localmente gerada, o teatro de um cotidiano conforme, mas não obrigatoriamente conformista”. Formas de garantir acesso integral à saúde próprias para as áreas rurais são, portanto, a possibilidade de subverter modelos estabelecidos. Áreas rurais podem trazer perspectivas mais adequadas de APS, frente à sua diversidade e aos desafios que impõem à lógica comum. Em suma, podem inverter o cone de visão, trazendo a essência da unicidade para o sistema mais geral.

Considerações finais

Visto as especificidades de contexto histórico e sistemas de saúde de cada país ou região, convém considerar limites para a generalização dos resultados. Novos estudos com desenhos de revisão sistemática podem ser mais adequados para extrapolar estatisticamente as informações de uma totalidade de pesquisas acerca de problemas mais recortados, tratados aqui de forma abrangente, pelos propósitos da revisão integrativa. Um outro limite desta revisão foi ter incluído somente estudos em inglês, pois, apesar dos artigos com maior alcance internacional serem geralmente escritos nesta língua, a literatura selecionada não pôde captar pesquisas divulgadas em outros idiomas, que expressariam melhor outras realidades, como a da América Latina, por exemplo. Ressalte-se que dos países líderes no debate internacional sobre saúde rural - Austrália, Estados Unidos e Canadá - a Austrália ganhou maior destaque nesta revisão, considerando a inclusão de revistas australianas específicas à temática como bases de busca bibliográfica, conforme despontaram em pesquisa inicial. Ainda assim, a revisão permitiu traçar um panorama bastante amplo, de desafios e estratégias da APS para acesso, organização e força de trabalho em saúde na saúde de populações rurais.

Essa compreensão abrangente da saúde rural expressa sob diferentes contextos e perspectivas nesta revisão, pode incentivar e guiar a formulação de estratégias de políticas públicas e ações de saúde com vistas à equidade das populações rurais, de forma que possam atingir o mesmo estado de saúde desejado para o restante da população ¹1. Working Party on Rural Practice. Política de qualidade e eficácia dos cuidados de saúde rural. Rev Bras Med Fam Comunidade 2013; 8 Suppl 1:15-24.. No entanto, como esta revisão demonstrou, estratégias efetivas passam por conhecer a população que vive nas diferentes ruralidades, sendo necessários estudos aprofundados na heterogeneidade destas áreas.

Este trabalho colabora com o entendimento dos desafios adicionais da APS na rede regionalizada de atenção à saúde, no contexto rural, e contempla a nítida diversidade de territórios, necessidades de saúde e possíveis caminhos, traçados por experiências internacionais. Compreender os aspectos particulares das áreas rurais, tanto por suas características de acesso, organização da atenção à saúde e força de trabalho em saúde como por seu processo histórico, social e ambiental em transformação, favorece a criação e o fortalecimento de práticas e políticas públicas renovadas nos princípios fundamentais do SUS, de universalidade, equidade e integralidade, em perspectiva inclusiva do que significa ser rural.

Referências

Datas de Publicação

Histórico