Resumos

Introdução

O estresse pode ser definido como uma reação não específica do corpo, em resposta a demandas ambientais, sociais ou internas ¹1. Torres SJ, Nowson CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition 2007; 23:887-94.^,22. Reichenberger J, Kuppens P, Liedlgruber M, Wilhelm FH, Tiefengrabner M, Ginzinger S, et al. No haste, more taste: an EMA study of the effects of stress, negative and positive emotions on eating behavior. Biol Psychol 2018; 131:54-62., que coloca o organismo em estado de alerta e pode provocar alterações físicas e emocionais. Essa condição pode ser desencadeada por diferentes razões e gerar respostas que variam individualmente ³3. Yau YH, Potenza MN. Stress and eating behaviors. Minerva Endocrinol 2013; 38:255-67., e, por esse motivo, os resultados podem ser distintos ²2. Reichenberger J, Kuppens P, Liedlgruber M, Wilhelm FH, Tiefengrabner M, Ginzinger S, et al. No haste, more taste: an EMA study of the effects of stress, negative and positive emotions on eating behavior. Biol Psychol 2018; 131:54-62.^,33. Yau YH, Potenza MN. Stress and eating behaviors. Minerva Endocrinol 2013; 38:255-67.^,44. O'Connor DB, Jones F, Conner M, McMillan B, Ferguson E. Effects of daily hassles and eating style on eating behavior. Health Psychol 2008; 27(1S):S20-31.^,55. Oliver G, Wardle J, Gibson EL. Stress and food choice: a laboratory study. Psychosom Med 2000; 62:853-65.^,66. Laitinen J, Ek E, Sovio U. Stress-related eating and drinking behavior and body mass index and predictors of this behavior. Prev Med 2002; 34:29-39.. Diante de um estresse agudo, respostas adaptativas são ativadas buscando o restabelecimento do equilíbrio orgânico. Contudo, frente à não existência ou ao esgotamento de recursos para enfrentamento do estresse, esse pode se prolongar e se tornar crônico, dificultando o domínio da situação ³3. Yau YH, Potenza MN. Stress and eating behaviors. Minerva Endocrinol 2013; 38:255-67.. Nesse sentido, alguns indivíduos podem apresentar respostas desadaptativas diante de situações estressoras e utilizar recursos como, por exemplo, a alimentação para lidar com o estressor ⁷7. Sinha R, Jastreboff AM. Stress as a common risk factor for obesity and addiction. Biol Psychiatry 2013; 73:827-35.. Assim, uma das consequências que o estresse pode causar na vida das pessoas é a mudança do comportamento alimentar. Explicações distintas justificam essa alteração como, por exemplo, fatores fisiológicos e psicológicos ²2. Reichenberger J, Kuppens P, Liedlgruber M, Wilhelm FH, Tiefengrabner M, Ginzinger S, et al. No haste, more taste: an EMA study of the effects of stress, negative and positive emotions on eating behavior. Biol Psychol 2018; 131:54-62..

Com relação aos fatores fisiológicos, uma cascata de acontecimentos internos, que inclui a liberação de substâncias como hormônios e neurotransmissores, é responsável por influenciar a ingestão alimentar e a regulação metabólica. No que se refere aos fatores psicológicos, pode-se mencionar situações de aprendizagem, enfrentamento e mecanismos de regulação de emoções ²2. Reichenberger J, Kuppens P, Liedlgruber M, Wilhelm FH, Tiefengrabner M, Ginzinger S, et al. No haste, more taste: an EMA study of the effects of stress, negative and positive emotions on eating behavior. Biol Psychol 2018; 131:54-62.. Além disso, o impacto do estresse no comportamento alimentar dos indivíduos pode depender da intensidade, duração, fonte ou tipo de estímulo estressor ⁸8. Adam TC, Epel ES. Stress, eating and the reward system. Physiol Behav 2007; 91:449-58.^,99. Singh M. Mood, food, and obesity. Front Psychol 2014; 5:925.. Ainda, características situacionais e individuais também devem ser consideradas ⁹9. Singh M. Mood, food, and obesity. Front Psychol 2014; 5:925.^,1010. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8.. Assim, a multidimensionalidade desse processo certamente pode justificar o fato de os resultados encontrados na literatura referentes ao comportamento alimentar frente ao estresse serem tão distintos.

As mudanças no comportamento alimentar que ocorrem devido ao estresse podem ser observadas, especialmente, em relação à escolha dos alimentos, ingestão alimentar e apetite ¹1. Torres SJ, Nowson CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition 2007; 23:887-94.^,1111. Groesz LM, McCoy S, Carl J, Saslow L, Stewart J, Adler N, et al. What is eating you? Stress and the drive to eat. Appetite 2012; 58:717-21.. A literatura aponta que a maior parte dos indivíduos tende a aumentar ou reduzir sua ingestão alimentar, enquanto que pequena parcela mantém sua alimentação inalterada diante de situações estressoras ¹1. Torres SJ, Nowson CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition 2007; 23:887-94.^,1212. Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008; 50:1-11.. Com relação aos tipos de alimentos selecionados, a literatura parece consensual ao apontar o aumento do interesse voltado aos alimentos palatáveis como, por exemplo, doces ⁵5. Oliver G, Wardle J, Gibson EL. Stress and food choice: a laboratory study. Psychosom Med 2000; 62:853-65.^,1212. Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008; 50:1-11.. Reichenberger et al. ²2. Reichenberger J, Kuppens P, Liedlgruber M, Wilhelm FH, Tiefengrabner M, Ginzinger S, et al. No haste, more taste: an EMA study of the effects of stress, negative and positive emotions on eating behavior. Biol Psychol 2018; 131:54-62. destacam que, em momentos de estresse, as pessoas que costumam restringir a alimentação aumentam a ingestão de alimentos em comparação com as que não apresentam tal comportamento. Outro ponto a ser destacado é que, durante episódios de alimentação excessiva, motivados por emoções e/ou estresse, pode ocorrer um alívio ou entorpecimento das sensações desagradáveis que motivaram a alimentação. Assim, os indivíduos podem experienciar um ligeiro aumento de ansiedade devido ao sentimento de culpa por comer demais, o que pode produzir efeitos desfavoráveis para a saúde física e mental ¹³13. Popkess-Vawter S, Brandau C, Straub J. Triggers of overeating and related intervention strategies for women who weight cycle. Appl Nurs Res 1998; 11:69-76.. Portanto, destaca-se a importância de avaliar a alimentação frente ao estresse visando desenvolver intervenções precoces em prol da saúde da população.

A avaliação da alimentação relacionada ao estresse pode ser realizada por meio de instrumentos psicométricos como, por exemplo, o Questionário de Avaliação da Alimentação devido às Emoções e Estresse (Eating and Appraisal due to Emotions and Stress Questionnaire - EADES) ¹⁴14. Ozier AD, Kendrick OW, Knol LL, Leeper JD, Perko M, Burnham J. The Eating and Appraisal Due to Emotions and Stress (EADES) questionnaire: development and validation. J Am Diet Assoc 2007; 107:619-28., o Questionário Emocional do Apetite (Emotional Appetite Questionnaire - EMAQ) ¹⁵15. Nolan LJ, Halperin LB, Geliebter A. Emotional Appetite Questionnaire. Construct validity and relationship with BMI. Appetite 2010; 54:314-9. e a Escala de Estresse na Alimentação de Salzburg (Salzburg Stress Eating Scale - SSES) ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8.. Entre esses, a SSES ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8. é o único instrumento que pode ser particularmente relevante para a identificação do estresse genuíno na alimentação, uma vez que não inclui nenhum outro estado ou emoção além do estresse. A SSES foi desenvolvida em 2018, nas línguas inglesa e alemã ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8.. Além dessas, uma versão em holandês e outra em árabe estão disponíveis em ambiente virtual de livre acesso ¹⁶16. Eating Behavior Laboratory, Centre for cognitive neuroscience and Department of Psychology. Salzburg Emotional Eating Scale (SEES). https://www.eat.sbg.ac.at/resources/salzburg-emotional-eating-scale (acessado em 10/Nov/2020).
https://www.eat.sbg.ac.at/resources/salz... . Na língua portuguesa, até o presente momento, nenhuma versão da SSES foi apresentada. Esse instrumento poderá ser útil no país tanto para o levantamento de informações direcionadas ao cuidado com a alimentação, de modo a contribuir para a formulação de medidas de prevenção e intervenção, quanto para comparação de dados advindos de outras populações, ampliando as discussões sobre o tema. Contudo, quando do uso de instrumentos como a SSES, a avaliação das propriedades psicométricas torna-se imprescindível, visando garantir a validade e a confiabilidade dos dados obtidos ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021..

Quando da investigação da alimentação relacionada ao estresse, a literatura ⁴4. O'Connor DB, Jones F, Conner M, McMillan B, Ferguson E. Effects of daily hassles and eating style on eating behavior. Health Psychol 2008; 27(1S):S20-31.^,1010. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8.^,1818. Jiang Y, King JM, Prinyawiwatkul W. A review of measurement and relationships between food, eating behavior and emotion. Trends Food Sci Technol 2014; 36:15-28. tem apontado diferenças entre mulheres e homens. Jiang et al. ¹⁸18. Jiang Y, King JM, Prinyawiwatkul W. A review of measurement and relationships between food, eating behavior and emotion. Trends Food Sci Technol 2014; 36:15-28. sugerem que as mulheres tendem a utilizar a alimentação para lidar com algumas situações da vida, diferente dos homens que recorrem a outros métodos, como uso de álcool e tabaco. Nesse sentido, avaliar o comportamento alimentar frente ao estresse separadamente para cada sexo é importante para auxiliar na elaboração de estratégias preventivas/intervencionistas mais assertivas. Outras características como, por exemplo, índice de massa corporal (IMC) e idade também podem interferir na alimentação. O estudo realizado por Greeno et al. ¹⁹19. Greeno CG, Wing RR. Stress-induced eating. Psychol Bull 1994; 115:444-64. aponta que os indivíduos do sexo feminino e aqueles classificados segundo o IMC com sobrepeso ou obesidade apresentam maior ingestão de alimentos durante situações de estresse. Quanto à idade, alguns trabalhos ²⁰20. Pelchat ML. Food cravings in young and elderly adults. Appetite 1997; 28:103-13.^,2121. Abdella HM, El Farssi HO, Broom DR. Eating behaviours and food cravings: influence of age, sex, BMI and FTO genotype. Nutrients 2019; 11:377. relatam que os mais jovens costumam apresentar maior desejo de se alimentar diante de situações emocionais negativas. Portanto, investigar a relação dessas características com a alimentação frente ao estresse pode contribuir para a elaboração de protocolos mais direcionados.

Diante do exposto, os objetivos do presente estudo foram adaptar a SSES para o português brasileiro, estimar suas propriedades psicométricas para uma amostra de adultos jovens e verificar, separadamente para cada sexo, a relação da idade e do IMC com a forma de lidar com a alimentação frente ao estresse.

Métodos

Desenho de estudo e delineamento amostral

Trata-se de estudo observacional do tipo transversal com delineamento amostral não probabilístico. Para garantir o adequado poder das análises estatísticas, de modo a sustentar a inferência dos resultados, o tamanho mínimo da amostra foi calculado com base no número de itens do modelo original da SSES (k = 10). Considerando a necessidade de, pelo menos, 15 respondentes para cada item da escala ²²22. Hair Jr JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. Upper Saddle River: Cengage Learning; 2018. e uma possível taxa de perda de 10%, o tamanho amostral mínimo foi estimado em 167 participantes. Contudo, considerando a realização da análise de invariância fatorial, o tamanho amostral mínimo foi duplicado, ou seja, durante o trabalho de campo, foi fixada a meta de coletar, pelo menos, 334 questionários de cada sexo, uma vez que as análises estatísticas foram realizadas separadamente para as amostras feminina e masculina. Com essa estratégia, o tamanho amostral estimado foi considerado suficiente para realizar todas as análises estatísticas.

Participantes

Estudantes, funcionários técnico-administrativos e docentes de uma universidade pública do Estado de São Paulo, no Brasil, foram convidados para participar do estudo por meio de e-mails, redes sociais e convites pessoais. Como critérios de inclusão, considerou-se ter idade entre 18 e 35 anos e ser capaz de ler e responder sozinho as perguntas da pesquisa. Já como critérios de exclusão, adotou-se estar gestante ou lactante e ter deficiência visual total. Os indivíduos que demonstraram interesse procuraram os pesquisadores responsáveis e receberam formalmente os devidos esclarecimentos sobre o estudo. Aqueles que concordaram, voluntariamente, em participar da pesquisa preencheram, em papel, a versão em português da SSES e um questionário de caracterização da amostra em uma sala reservada da universidade. Após finalizar o preenchimento, cada participante foi orientado a indicar novos indivíduos para participar da pesquisa. Portanto, adotou-se amostragem em bola de neve. Quando o tamanho amostral mínimo foi alcançado para ambos os sexos, a coleta de dados foi interrompida. Como a participação de indivíduos do sexo feminino é, geralmente, mais comum em pesquisas voluntárias, o tamanho da amostra dessa população foi maior no presente estudo, pois, até alcançar o tamanho mínimo da amostra masculina, optou-se por não interromper a recolha de dados femininos.

As informações autorrelatadas pelos participantes para caracterização da amostra foram sexo, idade, peso corporal (kg), altura (m) e nível econômico. O cálculo do IMC e a classificação do estado nutricional antropométrico foram realizados conforme diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) ²³23. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85:660-7.^,2424. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization; 2000. Para estimar o nível econômico, foi utilizado o Critério de Classificação Econômica Brasil 2020 ²⁵25. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de Classificação Econômica Brasil. http://www.abep.org/ (acessado em 01/Set/2020).
http://www.abep.org/... , e os participantes foram distribuídos em classes conforme a renda média mensal bruta estimada da família (classes: A = R$ 25.554,33; B = R$ 8.460,39; C = R$ 2.417,04; D e E = R$ 719,81).

Instrumento de medida

A SSES foi desenvolvida originalmente nas línguas inglesa e alemã ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8., com 10 itens e modelo unifatorial para avaliar o estresse na alimentação. Em relação às opções de resposta, essas foram apresentadas em escala do tipo Likert de 5 pontos (1 = eu como muito menos do que o habitual, 2 = eu como menos do que o habitual, 3 = eu como tanto quanto o habitual, 4 = eu como mais do que o habitual, 5 = eu como muito mais do que o habitual). Pontuações elevadas no instrumento indicam aumento do ato de comer quando o indivíduo se sente estressado.

Adaptação da SSES para o português brasileiro

Esse processo foi realizado em cinco etapas, nomeadas como: (1) tradução; (2) síntese das traduções; (3) retrotradução da versão sintetizada; (4) avaliação de especialistas da versão obtida e (5) pré-teste na população alvo. Nessas etapas, quatro equivalências foram avaliadas nas seguintes áreas: (I) semântica: a qual refere-se ao significado das palavras em relação ao vocabulário e gramática; (II) idiomática: que se destina a verificar a adequação do significado das expressões; (III) conceitual: para garantir a manutenção do conceito teórico proposto originalmente; e (IV) cultural: visando adaptar, se necessário, ao contexto cultural do público alvo do estudo ²⁶26. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25:3186-91.. As primeiras etapas realizadas foram tradução, síntese e retrotradução, com o objetivo de alcançar as equivalências semântica e idiomática. Para tanto, a versão em inglês da SSES foi enviada para quatro tradutores independentes, nativos do Brasil e com conhecimento avançado do idioma de origem do instrumento. As versões traduzidas foram comparadas pelos autores do presente estudo que elaboraram uma única versão em português. Essa foi enviada para um retrotradutor independente, nativo em inglês e com conhecimento avançado da língua portuguesa. A retrotradução foi comparada com a versão original da SSES em inglês, e constatou-se similaridade de conteúdo. Posteriormente, a etapa de avaliação de especialistas foi realizada para alcançar as equivalências conceitual e cultural. Nessa, a versão em português foi analisada por dois brasileiros especialistas em psicometria e saúde, com experiência na cultura de Portugal, os quais verificaram e atestaram que o conteúdo obtido era teoricamente fiel ao original, assim como adequado para a cultura brasileira. Os especialistas também indicaram que a versão em português obtida pode ser útil para o contexto de Portugal, mas destacaram que, antes de utilizar essa versão na população, é necessário realizar um pré-teste. No presente estudo, a etapa do pré-teste foi realizada apenas com indivíduos brasileiros (n = 32; mulheres = 71,9%; média de idade = 28,9 anos e desvio padrão [DP] = 6,6 anos) que responderam a versão em português da SSES e discutiram o conteúdo com os pesquisadores. Como nenhum participante relatou dificuldade de preenchimento e/ou compreensão da escala, o conteúdo foi considerado adequado. Apresenta-se, no Quadro 1, a versão em português da SSES.

Análises psicométricas

Todas as análises foram realizadas separadamente para as amostras feminina e masculina. Primeiramente, a estatística descritiva das respostas dadas aos itens da SSES foi conduzida para verificar a distribuição dos dados. Nessa, os valores absolutos de assimetria e curtose menores do que 3 e 7, respectivamente, foram considerados adequados para atestar a sensibilidade psicométrica da escala ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021..

Para analisar a validade de construto do modelo fatorial original da SSES ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8., utilizou-se as validades fatorial e convergente. A validade fatorial foi avaliada por meio de análise fatorial confirmatória (AFC) com o objetivo de verificar a qualidade de ajustamento da estrutura (i.e., conjunto de itens e composição do fator) aos dados. O média de quadrados mínimos ponderados e variância ajustada (weighted least squares mean and variance adjusted - WLSMV) foi utilizado como estimador por ser tratar de um método robusto, que visa obter as estimativas dos parâmetros que melhor reproduzam os dados. A qualidade de ajustamento foi verificada por meio das estimativas observadas nos índices: índice de ajuste comparativo (comparative fit index - CFI), índice de Tucker-Lewis (Tucker-Lewis index - TLI) e raiz quadrada média residual padronizada (standardized root mean square residual - SRMR). O CFI e o TLI são índices relativos que têm como objetivo comparar o modelo com pior e com melhor ajustamento possível. Já o SRMR é um índice absoluto que visa avaliar o modelo per se, sem comparação com outros modelos. O ajustamento foi considerado aceitável quando CFI e TLI ≥ 0,90 e SRMR < 0,08 ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021.^,2727. Hu Lt, Bentler PM. Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: conventional criteria versus new alternatives. Struct Equ Modeling 1999; 6:1-55.. O peso fatorial (λ) de cada item foi considerado adequado quando maior que 0,40. Em caso de não ajustamento do modelo, os índices de modificação maiores que 11, calculados a partir dos multiplicadores de lagrange (ML), foram inspecionados ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021..

A validade convergente foi analisada a partir da variância extraída média (VEM), que é calculada com base nos valores dos pesos fatoriais dos itens conforme proposto por Fornell & Larcker ²⁸28. Fornell C, Larcker DF. Evaluating structural equation models with unobservable variables and measurement error. J Mark Res 1981; 18:39-50. e sustentado por Marôco ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021. e Hair Jr. et al. ²²22. Hair Jr JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. Upper Saddle River: Cengage Learning; 2018.. O objetivo dessa análise foi verificar se os itens da SSES representam, de fato, o conceito teórico “estresse na alimentação”. Valores ≥ 0,50 foram indicativos de adequação ²⁸28. Fornell C, Larcker DF. Evaluating structural equation models with unobservable variables and measurement error. J Mark Res 1981; 18:39-50..

Para verificar a invariância do modelo fatorial ajustado da SSES para cada sexo, realizou-se análise multigrupos. Para tanto, as amostras foram subdivididas aleatoriamente em duas partes iguais (feminina: amostra teste n = 317 vs. amostra validação n = 317; masculina: amostra teste n = 198 vs. amostra validação n = 198). Essa análise foi realizada para verificar a validade externa do modelo fatorial ajustado ²⁹29. Pearl J, Bareinboim E. External validity: from do-calculus to transportability across populations. Statist Sci 2014; 29:579-95.. O teste foi realizado a partir da diferença de CFI (ΔCFI), sendo que os valores desse índice, para os modelos configural, métrico e escalar, foram comparados dois a dois. Atestou-se invariância forte quando a redução dos valores de CFI foi menor que -0,01 ³⁰30. Cheung GW, Rensvold RB. Evaluating goodness-of-fit indexes for testing measurement invariance. Struct Equ Modeling 2002; 9:233-55..

A confiabilidade também foi avaliada para verificar até que ponto o conjunto de itens da SSES pode ser considerado consistente com o que se destina a medir. Para tanto, foi utilizado o coeficiente alfa ordinal (α), sendo considerados adequados valores ≥ 0,70 ²²22. Hair Jr JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. Upper Saddle River: Cengage Learning; 2018..

Escore da SSES

O escore médio da SSES foi calculado para cada indivíduo considerando as respostas dadas ao conjunto de itens do modelo fatorial ajustado para cada sexo. Como não foi encontrada na literatura uma forma de classificar os indivíduos de acordo com o escore obtido na SSES, foram desenvolvidas, no presente estudo, categorias baseadas nas opções de resposta da escala tipo Likert. Primeiro, definiu-se que o escore médio igual a 3 representaria a categoria “manutenção da alimentação habitual frente ao estresse”, uma vez que esse valor é o ponto médio da escala tipo Likert e que, de acordo com a instrução do instrumento, refere-se a “comer tanto quanto o habitual”. Na sequência, definiu-se outras duas categorias, sendo que os participantes que obtiveram escore médio entre 1 e 3 foram alocados na categoria “redução da alimentação habitual frente ao estresse”, e aqueles com escore médio entre 3 e 5 foram alocados na categoria “aumento da alimentação habitual frente ao estresse”. Desse modo, três categorias foram formuladas de maneira arbitrária, não envolvendo procedimento estatístico. Portanto, futuros protocolos devem avaliar se o uso desse método é aplicável em outros contextos/amostras. Na sequência, a prevalência de indivíduos em cada categoria foi calculada por ponto e intervalo de 95% de confiança (IC95%) para cada sexo e comparadas.

Modelo estrutural

Após ajustamento do modelo fatorial da SSES para cada sexo, a influência da idade e do IMC (variáveis independentes) na alimentação frente ao estresse (variável dependente) foi verificada utilizando-se a técnica da modelagem de equações estruturais. Essa busca explicar relações múltiplas e inter-relacionadas entre as variáveis com capacidade de representar conceitos não observados, definindo um modelo teórico e medindo o erro no processo de estimativa ²²22. Hair Jr JF, Black WC, Babin BJ, Anderson RE. Multivariate data analysis. Upper Saddle River: Cengage Learning; 2018.. Nessa perspectiva, um modelo estrutural hipoteticamente causal foi construído para cada sexo. As trajetórias (β) foram analisadas e comparadas aos rácios críticos de z ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021.. A avaliação da qualidade do ajustamento dos modelos estruturais foi realizada a partir dos valores dos índices CFI, TLI e SRMR ¹⁷17. Marôco J. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software e aplicações. 3ª Ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2021.^,2727. Hu Lt, Bentler PM. Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis: conventional criteria versus new alternatives. Struct Equ Modeling 1999; 6:1-55.. Adotou-se nível de 5% de significância.

Para realização das análises, foram utilizados os programas SPSS v. 22 (https://www.ibm.com/) e R (http://www.r-project.org) com os pacotes “lavaan” ³¹31. Rossel Y. Lavaan: an R package for structural equation modeling. Version 0.5-12 (BETA). J Stat Softw 2012; 48:1-36., “semTools” ³²32. Jorgensen TD, Pornprasertmanit S, Schoemann AM, Rosseel Y. semTools: useful tools for structural equation modeling. https://CRAN.R-project.org/package=semTools (acessado em 10/Nov/2020).
https://CRAN.R-project.org/package=semTo... e “psych” ³³33. Revelle W. psych: procedures for psychological, psychometric, and personality research. Evanston: Northwestern University Evanston; 2020..

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, campus de Araraquara (C.A.A.E.: 11469719.1.0000.5426). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Concordaram em participar do estudo 1.047 pessoas, contudo, 17 indivíduos não preencheram todos os itens da SSES e foram excluídos. Assim, 1.030 participantes (mulheres = 61,8%) com média de idade de 25,5 (DP = 5,3) anos foram incluídos nas análises. Mais detalhes referentes à caracterização da amostra encontram-se na Tabela 1. A análise descritiva das respostas dadas aos itens da SSES encontra-se na Tabela 2. Nenhum item apresentou desvios nos valores de assimetria e/ou curtose, confirmando a não violação do pressuposto de normalidade dos dados. Os pesos fatoriais dos itens da SSES também estão apresentados na Tabela 2. Para a amostra feminina, todos os itens apresentaram valores adequados (λ = 0,49-0,87), enquanto, para amostra masculina (λ = 0,26-0,91), observou-se baixo peso fatorial no item 5 (λ = 0,26; conteúdo do item: “preparo para tarefa árdua/cansativa”).

O ajustamento do modelo fatorial da escala aos dados encontra-se na Tabela 3. Observou-se que, para a amostra feminina, os valores dos índices estimados foram bons para o CFI (0,95) e o SRMR (0,06) e aceitável para o TLI (0,93). Já para a masculina, todos os índices apresentaram valores no limite do aceitável (CFI = 0,92; TLI = 0,90; SRMR = 0,08). Assim, uma investigação visando melhorar o ajuste do modelo foi realizada. Como o item 5 apresentou baixo peso fatorial, ele foi excluído. Além disso, uma forte correlação entre os erros dos itens 8 e 9 foi encontrada (ML = 161), e, quando essa foi adicionada, observou-se melhora do ajustamento do modelo aos dados (Tabela 3). Desse modo, o modelo fatorial da SSES para a amostra masculina foi considerado adequado após refinamento. Nas análises de validade convergente e confiabilidade, foram observados adequados valores de VEM (amostras: feminina = 0,60; masculina = 0,62) e α (amostras: feminina = 0,94; masculina = 0,93) em ambas as amostras. No que se refere à invariância fatorial, observou-se que, tanto para a amostra feminina (valores de CFI dos modelos: configural = 0,95; métrico = 0,95; escalar = 0,96) quanto para a masculina (configural = 0,94; métrico = 0,94; escalar = 0,95), os modelos apresentaram invariância forte (ΔCFI < -0,01).

Com relação aos modelos estruturais hipotéticos construídos a partir dos modelos fatoriais da SSES ajustados para cada sexo, observou-se que, para ambas as amostras, a idade não exerceu impacto significativo na alimentação frente ao estresse (modelo feminino: β = -0,08, p = 0,05; modelo masculino: β = -0,67, p = 0,19), enquanto que o IMC exerceu (modelo feminino: β = 0,27, p < 0,01; modelo masculino: β = 0,23, p < 0,01), sendo que, quanto maior esse índice, maior foi o consumo de alimentos diante de situações estressantes. Após exclusão da idade, observou-se a manutenção da significância do IMC (modelo feminino: β = 0,27, p < 0,01; modelo masculino: β = 0,23, p < 0,01), e o ajustamento foi aceitável (modelo feminino: CFI = 0,95, TLI = 0,93, SRMR = 0,06; modelo masculino: CFI = 0,94, TLI = 0,92, SRMR = 0,07).

O escore médio de alimentação frente ao estresse (i.e., da SSES) para a amostra feminina foi de 2,96 (DP = 1,14) e para a masculina foi de 2,75 (DP = 0,73). No que se refere à distribuição dos indivíduos nas categorias, observou-se, na amostra masculina, maior frequência na “redução da alimentação habitual frente ao estresse” (54,3%, IC95%: 49,8-59,1), quando comparada à amostra feminina (42%, IC95%: 38,0-45,4). Já para a “manutenção da alimentação habitual frente ao estresse”, não houve diferença entre os sexos (amostra feminina: 18,5%, IC95%: 15,5-21,8; amostra masculina: 15,9%, IC95%: 12,4-19,7). Por outro lado, na categoria “aumento da alimentação habitual frente ao estresse”, a amostra feminina apresentou maior frequência (39,6%, IC95%: 35,6-43,4), quando comparada à amostra masculina (29,8%, IC95%: 25,5-34,1).

Discussão

O estresse tem sido uma afetividade prevalente na população mundial. De acordo com a Associação Americana de Psicologia, mais de três quartos dos adultos americanos apresentam sintomas físicos ou emocionais decorrentes do estresse ³⁴34. American Psychological Association. Stress relief is within reach. https://www.apa.org/topics/stress (acessado em 10/Nov/2020).
https://www.apa.org/topics/stress... . No Brasil, uma pesquisa representativa da população adulta revelou que mais de 50% dos indivíduos experienciaram sintomas de estresse ³⁵35. Campos JADB, Martins BG, Campos LA, Marôco J, Saadiq RA, Ruano R. Early psychological impact of the COVID-19 pandemic in Brazil: a national survey. J Clin Med 2020; 9:2976.. Esses dados apontam o crescimento do estresse, despertando a necessidade de um olhar mais cuidadoso diante das consequências negativas que podem ocorrer na saúde física e mental dos indivíduos. Geralmente, frente ao estresse, os indivíduos tendem a consumir mais alimentos palatáveis e menos alimentos naturais como frutas, hortaliças e vegetais ¹¹11. Groesz LM, McCoy S, Carl J, Saslow L, Stewart J, Adler N, et al. What is eating you? Stress and the drive to eat. Appetite 2012; 58:717-21.. Isso pode contribuir para desfechos como obesidade, alterações bioquímicas/metabólicas ¹1. Torres SJ, Nowson CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition 2007; 23:887-94.^,77. Sinha R, Jastreboff AM. Stress as a common risk factor for obesity and addiction. Biol Psychiatry 2013; 73:827-35. e distúrbios alimentares ³3. Yau YH, Potenza MN. Stress and eating behaviors. Minerva Endocrinol 2013; 38:255-67.. Segundo Sinha & Jastreboff ⁷7. Sinha R, Jastreboff AM. Stress as a common risk factor for obesity and addiction. Biol Psychiatry 2013; 73:827-35., o estresse diminui o controle emocional e comportamental, aumenta a impulsividade e o consumo de alimentos palatáveis. Além disso, a alta disponibilidade e a exposição a esses alimentos, que têm sido cada dia mais comum, estimulam a via de recompensa cerebral e aumentam a probabilidade de consumo ⁷7. Sinha R, Jastreboff AM. Stress as a common risk factor for obesity and addiction. Biol Psychiatry 2013; 73:827-35.. Diante desses fatos, o uso de ferramentas que contribuam para rastrear a alimentação relacionada ao estresse torna-se relevante a fim de desenvolver estratégias para reduzir os desfechos negativos na população. Desse modo, destaca-se a SSES que foi adaptada no presente estudo para a língua portuguesa, visando abrir espaço para identificar o impacto do estresse na alimentação dos indivíduos em contexto brasileiro, que carece de instrumentos nessa temática. Essa versão poderá contribuir tanto com futuros estudos quanto com protocolos clínicos, uma vez que se trata de um instrumento de fácil uso e rápida aplicação. Contudo, vale mencionar que o uso da SSES em todas as regiões do país deve ser cuidadosamente avaliado, uma vez que o processo de alimentação e nutrição pode sofrer influência de aspectos relacionados à cultura, à tradição e a outros fatores.

Quanto ao modelo fatorial da SSES testado para as amostras brasileiras, observou-se que o instrumento avalia a alteração da alimentação frente ao estresse de maneira distinta entre os sexos. Para o sexo masculino, o item cinco (“Enquanto eu me preparo para fazer uma tarefa árdua/cansativa”) apresentou baixo peso fatorial e foi excluído. As respostas dadas a esse item indicaram que a realização de tarefas árduas/cansativas talvez não seja extenuante o suficiente para os participantes do sexo masculino a ponto de influenciar na alimentação, diferentemente do que ocorreu para o público feminino. Resultado similar também foi apontado no estudo de desenvolvimento da SSES realizado com amostra de adultos jovens europeus ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8., o que reforça a fragilidade do item cinco para mensurar o conceito investigado. Com relação à adequada validade convergente e à boa confiabilidade da SSES para os dados coletados no Brasil, tais achados vão ao encontro do estudo original da escala ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8.. No que se refere à diferença do modelo fatorial segundo sexo, esse resultado pode ser sustentado pela literatura que aponta que mulheres e homens apresentam comportamentos distintos com relação à alimentação, à imagem corporal e ao estresse ³⁶36. Peneau S, Menard E, Mejean C, Bellisle F, Hercberg S. Sex and dieting modify the association between emotional eating and weight status. Am J Clin Nutr 2013; 97:1307-13.^,3737. de Lauzon B, Romon M, Deschamps V, Lafay L, Borys JM, Karlsson J, et al. The Three-Factor Eating Questionnaire-R18 is able to distinguish among different eating patterns in a general population. J Nutr 2004; 134:2372-80.^,3838. Camilleri GM, Méjean C, Kesse-Guyot E, Andreeva VA, Bellisle F, Hercberg S, et al. The associations between emotional eating and consumption of energy-dense snack foods are modified by sex and depressive symptomatology. J Nutr 2014; 144:12640-73.^,3939. Silva WR, Swami V, Neves AN, Marôco J, Ochner CN, Campos JADB. The Body Shape Questionnaire is not invariant across sex: evidence from portuguese-speaking university students. Percept Mot Skills 2019; 126:462-76.. É importante esclarecer que não foi possível realizar comparações diretas dos modelos fatoriais da SSES ajustados para cada sexo com outros trabalhos, por se tratar de um instrumento desenvolvido recentemente e, portanto, as evidências psicométricas ainda são preliminares. Assim, sugerimos que futuros estudos busquem avaliar psicometricamente a SSES em outros contextos/amostras visando comparar seus achados com os resultados do presente trabalho.

Segundo Bennett et al. ⁴⁰40. Bennett J, Greene G, Schwartz-Barcott D. Perceptions of emotional eating behavior. A qualitative study of college students. Appetite 2013; 60:187-92., em estudo realizado com jovens americanos, os resultados indicaram que o estresse afeta de maneira oposta o comportamento alimentar das mulheres e dos homens. De acordo com os autores, as mulheres foram mais propensas a aumentarem o consumo de alimentos, enquanto os homens, mais propensos a reduzir o consumo habitual ⁴⁰40. Bennett J, Greene G, Schwartz-Barcott D. Perceptions of emotional eating behavior. A qualitative study of college students. Appetite 2013; 60:187-92.. Esse resultado está em consonância com o observado no presente trabalho, indicando que as mulheres apresentam maior propensão a utilizar a alimentação como forma de enfrentamento, diferente dos homens que tendem a utilizar outras estratégias ¹⁸18. Jiang Y, King JM, Prinyawiwatkul W. A review of measurement and relationships between food, eating behavior and emotion. Trends Food Sci Technol 2014; 36:15-28.. Já para a manutenção da alimentação frente ao estresse, os resultados não demonstraram diferença entre os sexos. Essa categoria foi a que apresentou menor frequência dos indivíduos, o que corrobora com a literatura, que indica que a maior parte dos indivíduos tendem a alterar a alimentação frente ao estresse, e pequena parcela mantém a alimentação inalterada ¹²12. Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008; 50:1-11.. Vale reforçar que as categorias utilizadas para classificar os indivíduos de acordo com os escores médios da SSES foram desenvolvidas para o presente estudo e, portanto, devem ser cuidadosamente avaliadas antes do uso em futuros protocolos.

A influência da idade e do IMC na alteração da alimentação frente ao estresse também foi investigada no estudo. No que se refere à idade, não foi observada relação significativa. A ausência de relação entre idade e alimentação frente ao estresse pode ter ocorrido pela delimitação da faixa etária dos indivíduos incluídos no estudo (18 a 35 anos). Abdella et al. ²¹21. Abdella HM, El Farssi HO, Broom DR. Eating behaviours and food cravings: influence of age, sex, BMI and FTO genotype. Nutrients 2019; 11:377. sugerem que os indivíduos mais jovens tendem a comer mais alimentos motivados pelo prazer quando comparados aos mais velhos, contudo, a faixa etária avaliada pelos autores foi de 18 a 81 anos. Esse resultado foi justificado pela menor habilidade das pessoas mais jovens de neutralizar emoções diante de uma situação estressora ⁴¹41. Charles ST, Carstensen LL. Social and emotional aging. Annu Rev Psychol 2010; 61:383-409.. Deve-se destacar que, diferente do presente trabalho, o estudo de Abdella et al. ²¹21. Abdella HM, El Farssi HO, Broom DR. Eating behaviours and food cravings: influence of age, sex, BMI and FTO genotype. Nutrients 2019; 11:377. investigou outros estados emocionais além do estresse. Já o trabalho realizado por Kandiah et al. ⁴²42. Kandiah J, Yake M, Jones J, Meyer M. Stress influences appetite and comfort food preferences in college women. Nutr Res 2006; 26:118-23., que teve como objetivo avaliar o efeito do estresse no apetite e hábitos alimentares de mulheres jovens americanas, também não encontrou relação entre idade e alimentação, o que corrobora com os achados do presente trabalho. Vale mencionar que a faixa etária avaliada pelos autores foi de 17 a 26 anos ⁴²42. Kandiah J, Yake M, Jones J, Meyer M. Stress influences appetite and comfort food preferences in college women. Nutr Res 2006; 26:118-23.. Assim, a variabilidade da idade da nossa amostra pode ter sido pequena para detectar diferenças relevantes.

Por outro lado, o IMC apresentou influência significativa na alteração da alimentação frente ao estresse, o que corrobora com o estudo original ¹⁰10. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8. e outros trabalhos ⁴4. O'Connor DB, Jones F, Conner M, McMillan B, Ferguson E. Effects of daily hassles and eating style on eating behavior. Health Psychol 2008; 27(1S):S20-31.^,1010. Meule A, Reichenberger J, Blechert J. Development and preliminary validation of the Salzburg Stress Eating Scale. Appetite 2018; 120:442-8. encontrados na literatura. Tais pesquisas indicam que, quanto maior o IMC, mais os indivíduos tendem a comer em resposta ao estresse. Popkess-Vawter et al. ¹³13. Popkess-Vawter S, Brandau C, Straub J. Triggers of overeating and related intervention strategies for women who weight cycle. Appl Nurs Res 1998; 11:69-76. realizaram estudo com mulheres adultas americanas, e, segundo os autores, as mulheres classificadas segundo o IMC com sobrepeso ou obesidade relataram mais ansiedade, tensão e estresse antes de episódios de comer em excesso, quando comparadas a mulheres com peso normal. O estudo longitudinal realizado por Laitinen et al. ⁶6. Laitinen J, Ek E, Sovio U. Stress-related eating and drinking behavior and body mass index and predictors of this behavior. Prev Med 2002; 34:29-39. com indivíduos adultos europeus, encontrou relação significativa entre IMC e indivíduos que ingeriam alimentos e bebidas motivados pelo estresse. Os autores mencionam a importância do uso de métodos que auxiliem na identificação das formas de enfrentamento do estresse ⁶6. Laitinen J, Ek E, Sovio U. Stress-related eating and drinking behavior and body mass index and predictors of this behavior. Prev Med 2002; 34:29-39. na população. Nesse contexto, o uso da SSES pode ser interessante para avaliar se o indivíduo utiliza a alimentação para lidar com o estresse e, assim, propor estratégias mais assertivas.

O presente trabalho possui algumas limitações. A primeira refere-se à amostra, que foi constituída majoritariamente por indivíduos com renda mensal média alta e peso adequado para a altura (dados que não representam a população brasileira como um todo), e isso, juntamente com o delineamento amostral não probabilístico, limita a inferência dos resultados para outras amostras/contextos com características distintas. Considerando que tanto a prevalência de sintomas de estresse quanto de alimentação desordenada pode diferir de acordo com a classe econômica e o estado nutricional antropométrico das pessoas, sugere-se que futuros estudos incluam amostra suficiente para avaliar tais características. A não realização de invariância fatorial em outros grupos, além de subamostras independentes dentro de cada sexo, também pode ser considerada uma limitação do estudo. Além disso, o desenho de estudo transversal não permite estabelecer relação de causa e efeito entre as variáveis investigadas nos modelos estruturais. Ainda, a inclusão de outros instrumentos no protocolo de coleta de dados junto à SSES para investigar as validades concorrente e divergente não foi realizada. Por último, a investigação do consumo alimentar diante de situações estressantes não foi incluída no protocolo de pesquisa. Desse modo, sugerimos que estudos futuros considerem essas limitações para elaborar seus protocolos.

Implicações práticas

Visto que o crescente aumento das exigências diárias tem desencadeado estresse nos indivíduos e que parte da população tende a utilizar os alimentos para enfrentar as situações estressoras, torna-se relevante ampliar as ferramentas de trabalho dos profissionais da saúde que permitam identificar a alteração da alimentação frente ao estresse. Nesse sentido, espera-se que, ao disponibilizar a versão em português da SSES, bem como suas propriedades psicométricas, pesquisadores e clínicos utilizem essa escala para desenvolver protocolos epidemiológicos ou clínicos visando identificar as alterações alimentares dos indivíduos frente ao estresse. A SSES trata-se de um instrumento curto, o que facilita sua aplicação e, portanto, pode ser útil para nortear a elaboração de estratégias alternativas de enfrentamento de modo a minimizar ou evitar problemas futuros.

Conclusão

A versão em português da SSES apresentada no presente estudo poderá ser útil para futuros protocolos brasileiros que objetivam investigar a alimentação frente ao estresse. Os dados obtidos com a SSES apresentaram adequada validade e confiabilidade a partir do modelo original para a amostra feminina e de um modelo refinado para a amostra masculina. Isso indica que a operacionalização do instrumento foi distinta entre os sexos, sendo esse resultado importante de ser considerado em avaliações posteriores da escala com amostras similares a do presente trabalho. Ainda, verificou-se que, quanto maior o IMC, maior a alteração da alimentação diante de situações estressoras. Portanto, o estado nutricional antropométrico deve ser investigado quando da avaliação da alimentação frente ao estresse.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES - código de financiamento 001) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP - processo nº 2019/19590-9). À Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista (UNESP, campus de Araraquara) pelo apoio institucional. A todos os participantes do estudo e aos técnicos de laboratório, Beatriz Buda Fuller e Arthur Fiorin Ragazzi, pelo auxílio na coleta e elaboração do banco de dados.

Referências

Datas de Publicação

Histórico