Resumos

Introdução

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) reemergente, que persiste como desafio na saúde pública global, com o aumento do número de casos na última década ¹1. Hook EW. Syphilis. Lancet 2017; 389:1550-7.^,22. Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Primers 2017; 3:17073.. No Brasil, observou-se que a taxa de detecção da sífilis adquirida aumentou de 34,1 casos por 100 mil habitantes, em 2015, para 75,8 casos por 100 mil habitantes, em 2018, de acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Em 2018, cerca de 46% dos casos de sífilis adquirida pertenciam à faixa etária de 13 a 29 anos, com maior tendência de aumento na população de 20 a 29 anos ³3. Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico: sífilis. Brasília: Ministério da Saúde; 2019..

Os inquéritos em saúde pública realizados periodicamente no país, como o estudo de base populacional com amostra de conscritos das Forças Armadas, complementam e atualizam os dados programáticos sobre as IST. Esses jovens apresentam diferentes perfis sociodemográficos no conjunto do território nacional ⁴4. Szwarcwald CL, Carvalho MF, Barbosa Júnior A, Barreira D, Speranza FAB, Castilho EA. Temporal trends of HIV-related risk behavior among Brazilian military conscripts, 1997-2002. Clinics 2005; 60:367-74. e compõem uma faixa etária caracterizada por importantes mudanças biopsicossociais e comportamentais, com diversos riscos para a saúde ⁵5. Sawyer SM, Afifi RA, Bearinger LH, Blakemore S-J, Dick B, Ezeh AC, et al. Adolescence: a foundation for future health. Lancet 2012; 379:1630-40..

O primeiro estudo de abrangência nacional com jovens conscritos foi realizado em 1996 e abordou o conhecimento sobre a transmissão do HIV. Nas edições subsequentes (1997-2000, 2002 e 2007), incluíram-se tópicos acerca das IST e hepatites virais, práticas sexuais, uso de álcool e outras drogas, bem como marcadores biológicos para a estimativa da prevalência de HIV e sífilis ⁴4. Szwarcwald CL, Carvalho MF, Barbosa Júnior A, Barreira D, Speranza FAB, Castilho EA. Temporal trends of HIV-related risk behavior among Brazilian military conscripts, 1997-2002. Clinics 2005; 60:367-74.^,66. Szwarcwald CL, Andrade CLT, Pascom ARP, Fazito E, Pereira GFM, Penha IT. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S19-26.. Nas pesquisas conduzidas em 2002 e 2007, a prevalência de sífilis diminuiu de 0,8% para 0,5%, respectivamente ⁶6. Szwarcwald CL, Andrade CLT, Pascom ARP, Fazito E, Pereira GFM, Penha IT. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S19-26.^,77. Ribeiro D, Rezende EF, Pinto VM, Mendes Pereira GF, Miranda AE. Prevalence of and risk factors for syphilis in Brazilian armed forces conscripts. Sex Transm Infect 2012; 88:32-4..

Em 2016, foi realizada a oitava edição dessa série de investigações, a qual subsidiou a presente análise, que tem por objetivo estimar a prevalência de sífilis e sua distribuição, segundo variáveis sociodemográficas, comportamentais e clínicas entre conscritos.

Métodos

População do estudo e amostragem

Esta análise faz um recorte descritivo do estudo transversal realizado de agosto a dezembro de 2016, com amostra probabilística de jovens entre 17 e 22 anos de idade, que foram chamados para comissões de seleção, após a fase de alistamento, com vistas ao serviço militar obrigatório. Tal pesquisa é resultado de cooperação técnica entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Defesa, desde a década de 1990 ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309..

O cálculo amostral teve como base a estimativa de 0,12% da prevalência de infecção pelo HIV em homens jovens, no ano de 2007 ⁶6. Szwarcwald CL, Andrade CLT, Pascom ARP, Fazito E, Pereira GFM, Penha IT. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S19-26., considerando o intervalo de 95% de confiança (IC95%) e o erro bicaudal de 0,04%. O tamanho da amostra foi calculado em aproximadamente 40 mil jovens, o que representa cerca de 6% dos conscritos ⁹9. Sperhacke RD, Motta LR, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, et al. HIV prevalence and sexual behavior among young male conscripts in the Brazilian army, 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:S25-31..

A amostragem usou conglomerados em dois estágios: (i) definição de 87 comissões de seleção com representação nos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal; e (ii) definição do total de conscritos, conforme o tamanho de cada comissão ⁹9. Sperhacke RD, Motta LR, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, et al. HIV prevalence and sexual behavior among young male conscripts in the Brazilian army, 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:S25-31.. Foram excluídos da amostra os analfabetos; os indivíduos com ausência de informação sobre idade, grau de escolaridade e município de origem; e aqueles que se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Coleta de dados e análise laboratorial

Os dados sociodemográficos foram coletados por meio de um questionário confidencial e autoaplicável, contendo 74 perguntas sobre características sociais e populacionais, práticas de comportamento sexual, problemas relacionados às IST e uso de drogas lícitas/ilícitas. Tais questionários foram processados no Laboratório de Pesquisa em HIV/Aids da Universidade de Caxias do Sul, por meio da utilização do OpenText TeleForm 11.1 (https://www.opentext.com/) ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309..

Com base em uma única coleta de amostra de sangue total de cada participante, utilizou-se a seguinte sequência para a testagem de sífilis: (i) teste inicial (T1) - ensaio treponêmico automatizado, com método de quimioluminescência (Architect Syphilis TP, da Abbott Laboratories, Wiesbaden, Alemanha); (ii) teste complementar (T2) - ensaio não treponêmico (VDRL, da Wiener Lab., Rosario, Argentina), realizado em caso de ensaio inicial reagente; e (iii) teste treponêmico (T3) (FTA-Abs, da Wama Diagnóstica, São Carlos, Brasil) no caso de resultados discordantes, em que o T1 apresentou-se reagente e o T2 não reagente. A testagem de sífilis foi realizada no Laboratório Central (Lacen) de Vespasiano (Minas Gerais), em conformidade com os critérios técnicos dos fabricantes ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309..

A sífilis confirmada foi definida pela positividade de T1 e T2 ou T1 e T3, e a sífilis na vida foi considerada em caso de T1 reagente. Os jovens que tiveram resultado reagente foram orientados a comparecer a unidades de saúde pública para acompanhamento clínico e laboratorial.

Variáveis do estudo

As variáveis sociodemográficas analisadas foram: região de residência; idade; raça/cor; estado civil/conjugal; escolaridade; e acesso à Internet no domicílio.

A respeito do conhecimento sobre IST, foram verificadas: forma de transmissão; presença de sinais e sintomas; existência de tratamento; e disponibilidade gratuita de testes de HIV, sífilis e hepatites virais.

Para a análise das práticas sexuais, foram estudadas: idade da primeira relação sexual; uso de preservativo na primeira e na última relação sexual; ter tido relação sexual com outros homens (homens que fazem sexo com homens - HSH), independentemente das relações com mulheres; número de parcerias sexuais no mês anterior à aplicação do questionário; e recebimento de presentes, drogas ou outros incentivos para ter relação sexual nos 12 meses anteriores ao estudo.

Em relação a antecedentes de IST e busca de tratamento, as variáveis consideradas foram: história prévia de pelo menos um sinal/sintoma de IST; história prévia de sinais e sintomas de IST; e busca e realização do tratamento.

Análise estatística

O software estatístico utilizado foi o SPSS 20.0 (https://www.ibm.com/), empregando-se o módulo de amostras complexas. Em decorrência da complexidade do plano amostral, usou-se a ponderação das medidas, que considera um fator de expansão que é o inverso do produto das probabilidades de seleção em cada estágio, seguido da razão entre a população de 18 anos e o tamanho da amostra ponderada.

A análise levou em conta a estratégia de amostragem complexa que considerou probabilidades distintas de seleção, estratificação e efeito de conglomeração das unidades, calibração para não-resposta e demais ajustes ¹⁰10. Pessoa DGC, Silva PL. Análise de dados amostrais complexos. São Paulo: Associação Brasileira de Estatística; 1998.. Tal procedimento de calibração foi aplicado segundo a distribuição do censo por tamanho da população da cidade de residência, idade e nível de escolaridade ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309..

Nesta análise, foram aplicadas técnicas de estatística descritiva para a obtenção de estimativa das prevalências de sífilis e distribuição de frequências entre as variáveis estudadas. A estimativa das prevalências de sífilis foi calculada para cada grupo, por meio de proporções. O numerador correspondeu ao número de casos de sífilis confirmada com determinada característica, ao passo que o denominador correspondeu ao total de participantes com esta mesma característica, considerando IC95%, após a ponderação.

Aspectos éticos

A participação dos conscritos aconteceu de forma voluntária, por meio de assinatura do TCLE. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP; parecer nº 278.616), e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Caxias do Sul (parecer nº 1.074.338/2015, atualizado para o parecer nº 1.422.093/2016).

Resultados

Baseando-se no cálculo do tamanho amostral, estabelecido em aproximadamente 40 mil conscritos, o estudo atingiu inicialmente o total de 38.247 participantes. Desses, 965 foram excluídos devido à ausência de informação relacionada à idade, grau de escolaridade e município de origem, entre outros. A amostra final incluiu 37.282 participantes (93,2%) do universo inicialmente calculado.

A prevalência de sífilis na vida foi de 1,6% (IC95%: 1,33-1,98). A Tabela 1 mostra que a prevalência de sífilis confirmada foi de 1,1% (IC95%: 0,85-1,40). Embora uma proporção menor de jovens (1,4%) tivesse 21 anos, estes apresentaram maior prevalência de sífilis (4,9%; IC95%: 2,02-11,78) em relação às demais faixas etárias, sem sobreposição deste IC95% aos parâmetros das três primeiras categorias de idade (17 a 19 anos).

A maior parte da amostra (76,2%) residia nas regiões Sudeste, Nordeste e Centro-oeste, com prevalências de sífilis menores, já nas regiões Norte e Sul as prevalências foram maiores, sobrepondo-se os respectivos IC95%.

As maiores prevalências de sífilis ocorreram entre pretos (1,7%) e pardos (1,1%), que somaram 58,1% do total de conscritos. A menor prevalência (0,5%) foi verificada entre indígenas, os quais representaram 1,7% da amostra, com sobreposição dos IC95%.

Quanto ao estado civil/conjugal, 97,7% dos jovens afirmaram ser solteiros; entre estes, a prevalência de sífilis foi de 1,1%. Por outro lado, as prevalências foram mais altas entre os casados (2%) e os divorciados (3,3%), que representaram apenas 1,7% da amostra, com sobreposição dos IC95%.

A proporção dos participantes com maior escolaridade (Ensino Médio completo ou Superior completo/incompleto), que totalizou 50,7% da amostra, apresentou prevalências de sífilis menores, oscilando entre 0,2% e 0,8%, ao passo que, nas categorias de menor escolaridade, as prevalências foram maiores e variaram entre 1,2% e 2,9%. No entanto, há sobreposição entre os IC95% de todas as categorias.

Verifica-se, ainda, que 69,8% dos conscritos referiram ter acesso à Internet no domicílio, sendo menor a prevalência de sífilis entre estes (0,7%) em comparação àqueles sem acesso à Internet, que registraram prevalência mais alta (2%). Nesse caso, não foi observada sobreposição dos IC95%.

A Tabela 2 indica que 93,6% dos conscritos apresentaram conhecimento incorreto em relação às formas de transmissão das IST. Foi interessante constatar que 43,3% dos conscritos concordaram que se pode contrair IST comendo alimentos contaminados, por meio de banho em rios ou praias (67,1%), picada de mosquito (58,9%), banheiros públicos (62,4%), ou beijo (57,3%). No entanto, 95,2% sabem que uma IST pode ser transmitida por relação sexual sem o uso do preservativo e 64,5% acreditam que o sexo oral é a forma de transmissão. Ressalta-se também que 24% do total de jovens acreditam que uma pessoa pode não ter sintomatologia, mesmo estando doente; 47,2% reconhecem que a úlcera anogenital é sinal de IST; e 34,6% não sabem o que o homem apresenta quando tem uma IST.

A grande maioria (84,9%) concorda que existe tratamento para pessoas com IST. Entretanto, apenas 25,2% e 38,1% dos conscritos sabem onde são ofertados testes gratuitos de sífilis e HIV, respectivamente. Nesses casos, também houve sobreposição dos IC95% referentes às prevalências de sífilis.

A maioria dos jovens gostaria de obter informações acerca das IST por meio da televisão (71,8%), da internet (69,4%) e da escola (68,9%), não havendo diferença nas prevalências de sífilis entre estas categorias (dados não apresentados na tabela).

A maior parte dos conscritos (73,7%) declarou ter mantido relação sexual (oral, vaginal ou anal) alguma vez na vida. Desses jovens, 16,2% afirmaram ter iniciado a atividade sexual antes dos 14 anos de idade, entre os quais foi estimada maior prevalência de sífilis (2,8%) em relação aos que iniciaram a vida sexual com 14 anos ou mais, que apresentaram menor prevalência (1%), ressaltando-se que não houve sobreposição dos respectivos IC95%. Cerca de 41% dos jovens indicaram ter tido mais de cinco parcerias sexuais no mês anterior à pesquisa, sendo que, entre estes, a prevalência de sífilis foi maior (2,1%) do que a dos que indicaram até cinco parcerias, sem sobreposição dos IC95% (Tabela 3).

Independentemente do tipo de parceria, 60% dos jovens referiram ter usado preservativo na primeira e na última relação sexual, sem diferença nas prevalências de sífilis entre as duas categorias. Outrossim, destaca-se que 4,4% dos conscritos afirmaram ter relação sexual com outros homens, apresentando maior prevalência de sífilis (4,6%; IC95%: 2,73-7,62) em relação aos que não eram HSH, sem sobreposição entre os respectivos IC95%.

Apenas 2% relataram ter recebido presentes, drogas ou outros incentivos para ter relação sexual nos 12 meses anteriores ao estudo, destacando-se com maior prevalência de sífilis (3,5%) em comparação aos que não receberam incentivos, sem sobreposição entre os IC95%. Por outro lado, 2,7% dos participantes pagaram para manter relação sexual nos 12 meses prévios à pesquisa, não divergindo a prevalência de sífilis destes em relação à daqueles que não pagaram por sexo.

Na Tabela 4, 20,3% dos jovens apresentaram história de pelo menos um sinal ou sintoma de IST em algum momento da vida, estimando-se, entre estes, maior prevalência de sífilis (2,7%). Em contrapartida, entre os que não mencionaram antecedentes de IST a prevalência foi menor (0,7%), sem coincidirem os IC95% das duas categorias.

Observa-se que 3,6% declararam história prévia de úlcera anogenital. Nesses, a prevalência de sífilis foi maior (9,3%) do que a das demais categorias de sintomatologia das IST, exceto em relação às verrugas, sem sobreposição dos respectivos IC95%.

Entre aqueles com história de pelo menos um sinal ou sintoma de IST, observou-se que 39% procuraram serviços de saúde públicos ou particulares; 9,9% não procuraram ajuda; e 3,5% não buscaram tratamento porque os sinais/sintomas desapareceram. Nessas categorias, a prevalência de sífilis variou entre 1,4% e 2,9%, com sobreposição dos respectivos IC95%. Entretanto, um percentual menor de jovens (1,4%) buscou tratamento junto ao balconista da farmácia, mas apresentou maior prevalência de sífilis (4%; IC95%: 1,01-14,57), com sobreposição ao IC95% das demais categorias.

Destaca-se ainda que, entre os que tiveram história prévia de pelo menos um sinal ou sintoma de IST, 33,5% realizaram o tratamento e apresentaram prevalência de sífilis maior (3,5%) em relação àqueles que não realizaram a terapêutica medicamentosa, sobrepondo-se ao IC95% destes últimos.

Discussão

Os resultados revelaram a prevalência de sífilis na vida (1,6%) e sífilis confirmada (1,1%). A distribuição da sífilis confirmada manifestou maior prevalência nas variáveis e categorias cujos IC95% não se sobrepunham entre si: ausência de acesso à Internet no domicílio; início da atividade sexual antes dos 14 anos; categoria de exposição HSH; práticas sexuais com mais de cinco parcerias; recebimento de presentes, drogas ou outros incentivos em troca de sexo; e história prévia de sintomatologia de IST.

No Brasil, em 2016, a prevalência de sífilis na vida triplicou em relação ao estudo dos conscritos de 2007 ⁶6. Szwarcwald CL, Andrade CLT, Pascom ARP, Fazito E, Pereira GFM, Penha IT. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S19-26.^,77. Ribeiro D, Rezende EF, Pinto VM, Mendes Pereira GF, Miranda AE. Prevalence of and risk factors for syphilis in Brazilian armed forces conscripts. Sex Transm Infect 2012; 88:32-4.. Dada a mesma comparação com o inquérito nacional de 2007 ⁷7. Ribeiro D, Rezende EF, Pinto VM, Mendes Pereira GF, Miranda AE. Prevalence of and risk factors for syphilis in Brazilian armed forces conscripts. Sex Transm Infect 2012; 88:32-4., a prevalência de sífilis na vida aumentou cerca de três, cinco e sete vezes nas regiões Norte, Sudeste e Sul, respectivamente.

No estudo de conscritos de 2016, em análise multivariada realizada por Motta et al. ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309., a sífilis esteve associada a fatores tais como autorrelato de antecedentes de IST pelo menos uma vez na vida (OR = 7,24; IC95%: 3,99-13,13; p < 0,001), identificação como HSH (OR = 3,43; IC95%: 1,73-6,79; p = 0,001) e primeira relação sexual antes dos 15 anos de idade (OR = 2,62; IC95%: 1,36-5,05; p = 0,004).

É possível aproximar os dados do estudo brasileiro de pesquisa realizada nos Estados Unidos ¹¹11. Clark LL, Hunt DJ. Incidence of syphilis, active component, U.S. Armed Forces. MSMR 2015; 22:8-16., que mostrou maior incidência do agravo entre homens pretos jovens, na faixa etária de 20 a 29 anos. August et al. ¹²12. August EM, Daley E, Kromrey J, Baldwin J, Romero-Daza N, Salmeron J, et al. Age-related variation in sexual behaviors among heterosexual men residing in Brazil, Mexico and the USA. J Fam Plan Reprod Health Care 2014; 40:261-9. identificaram que, entre os homens mais jovens (18-30 anos), os brasileiros têm sete vezes mais chances de obter resultado reagente para uma IST (herpes genital, clamídia, gonorreia e/ou sífilis) quando comparados aos norte-americanos.

No presente estudo, a prevalência de sífilis foi maior entre jovens sem acesso à internet no domicílio. A Internet é uma ferramenta que pode contribuir na construção de projetos educacionais para a promoção da saúde, assim como apoiar o desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais em práticas preventivas. Entretanto, é crucial considerar a necessidade e a viabilidade de implementação desses projetos em cada local, além das desigualdades socioculturais e econômicos nos diferentes contextos ¹³13. Garbin HBR, Guilam MCR, Pereira Neto AF. Internet na promoção da saúde: um instrumento para o desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais. Physis (Rio J.) 2012; 22:347-363.. Apesar de ser um instrumento de disseminação de informações úteis na área da saúde, também pode ser fonte de conteúdos falsos e de díficil distinção sobre o que de fato é confiável ¹⁴14. Gottlieb S. Health information on internet is often unreliable. BMJ 2000; 321:136..

Aproximadamente 16% dos conscritos iniciaram a vida sexual com menos de 14 anos e também registraram maior prevalência de sífilis, em contraponto àqueles com uma iniciação mais tardia. August et al. ¹²12. August EM, Daley E, Kromrey J, Baldwin J, Romero-Daza N, Salmeron J, et al. Age-related variation in sexual behaviors among heterosexual men residing in Brazil, Mexico and the USA. J Fam Plan Reprod Health Care 2014; 40:261-9. mostraram que, dos 3.047 participantes de seu estudo, a maior parte (43,8%) iniciou a atividade sexual entre 15 e 17 anos. Aqueles cuja iniciação sexual ocorreu aos 14 anos ou antes tiveram duas vezes mais chances de apresentar teste reagente para uma IST.

A prevalência de sífilis na vida foi de 5,2% entre os conscritos HSH, sendo cerca de duas vezes maior que a do estudo de conscritos de 2007 ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309.. Uma pesquisa realizada em Nova Iorque (Estados Unidos) ¹⁵15. Schillinger JA, Slutsker JS, Pathela P, Klingler E, Hennessy RR, Toro B, et al. The epidemiology of syphilis in New York City: historic trends and the current outbreak among men who have sex with men, 2016. Sex Transm Dis 2018; 45(9S Suppl 1):S48-54. e uma revisão sistemática de estudos na América Latina e no Caribe ¹⁶16. Zoni AC, Nica M, González A, Werin H, Gren S. Syphilis in the most at-risk populations in Latin America and the Caribbean: a systematic review. Int J Infect Dis 2013; 17:e84-92. revelaram aumento da prevalência de sífilis nesse segmento.

Aqueles que receberam presentes, drogas ou outros incentivos em troca de sexo se destacaram com maior prevalência de sífilis no presente inquérito, em concordância com Grillo et al. ¹⁷17. Grillo M, Tran BR, Tamoufe U, Djoko CF, Saylors K, Woodland K, et al. HIV and syphilis prevalence and associated risks in the Cameroonian Armed Forces. Curr HIV Res 2017; 15:137-45., que mostraram associação entre o sexo comercial (ORa = 1,64; IC95%: 1,19-2,27) e o desfecho de sífilis e/ou HIV.

Ressalta-se também que cerca de 41% dos conscritos declararam mais de cinco parcerias sexuais no mês anterior à pesquisa e apresentaram maior prevalência de sífilis. O uso do preservativo, a testagem e demais medidas de prevenção, entre outros fatores, precisam incluir estratégias de gestão de risco para diminuir a vulnerabilidade dos jovens ¹⁸18. Slater C, Robinson AJ. Sexual health in adolescents. Clin Dermatol 2014; 32:189-95..

Um estudo entre universitários na Nova Zelândia ¹⁹19. Denison HJ, Bromhead C, Grainger R, Dennison EM, Jutel A. What influences university students to seek sexually transmitted infection testing? A qualitative study in New Zealand. Sexual & Reproductive Healthcare 2018; 16:56-60. mostrou que os estudantes se tornavam mais propensos a realizar testes de rotina para a detecção desses agravos quando passavam a conhecer as IST. Esse dado reforça a importância da educação sexual nos cenários escolares para consolidar o entendimento sobre prevenção das IST ¹⁹19. Denison HJ, Bromhead C, Grainger R, Dennison EM, Jutel A. What influences university students to seek sexually transmitted infection testing? A qualitative study in New Zealand. Sexual & Reproductive Healthcare 2018; 16:56-60.. No presente estudo, a televisão, a Internet e a escola foram as mais relatadas fontes de informação por meio das quais os participantes gostariam de acessar conhecimentos sobre IST, coincidindo com outro achado na literatura ²⁰20. Tilson EC, Sanchez V, Ford CL, Smurzynski M, Leone PA, Fox KK, et al. Barriers to asymptomatic screening and other STD services for adolescents and young adults: focus group discussions. BMC Public Health 2004; 4:21..

Apesar de ser oportuno melhorar o conhecimento individual sobre questões de saúde sexual, a mudança de comportamento não é suficiente para a prevenção das IST. Outras contingências sociais e programáticas afetam o conjunto de elementos que interferem nas práticas sexuais e no acesso a cuidados ²¹21. Lorimer K, McMillan L, McDaid L, Milne D, Russell S, Hunt K. Exploring masculinities, sexual health and wellbeing across areas of high deprivation in Scotland: the depth of the challenge to improve understandings and practices. Health Place 2018; 50:27-41..

Entre os participantes que referiram história prévia de úlcera anogenital, a prevalência de sífilis foi maior, quando comparada com outros sinais e sintomas. No entanto, deve-se considerar o quadro herpético nesses conscritos. O estudo de Araújo et al. ²²22. Araújo MAL, Rocha AFB, Cavalcante EGF, Moura HJ, Galvão MTG, Lopes ACMU. Doenças sexualmente transmissíveis atendidas em unidade primária de saúde no Nordeste do Brasil. Cad Saúde Colet (Rio J.) 2015; 23:347-53. mostrou associação entre ter úlcera genital e resultado reagente para sífilis, ao passo que Naveca et al. ²³23. Naveca FG, Sabidó M, Almeida TAP, Veras EA, Mejía MCC, Galban E, et al. Etiology of genital ulcer disease in a sexually transmitted infection reference center in Manaus, Brazilian Amazon. PLoS One 2013; 8:e63953. encontraram prevalências de 55,3%, 3,2% e 8,1%, respectivamente, para vírus herpes simples tipo 2, tipo 1 e Treponema pallidum em pesquisa sobre etiologia de úlceras genitais.

Antecedentes de IST foram relatados por 20% dos jovens que apresentaram prevalência de sífilis (2,7%), sendo que o tratamento foi realizado por apenas um terço destes jovens. O acesso às ações e serviços de saúde vem acompanhado de outros desafios, como sentimentos de vergonha, medo do estigma, barreiras socioculturais e religiosas, além de despreparo de profissionais de saúde na abordagem da sexualidade ²⁴24. Newton-Levinson A, Leichliter JS, Chandra-Mouli V. Sexually transmitted infection services for adolescents and youth in low- and middle-income countries: perceived and experienced barriers to accessing care. J Adolesc Health 2016; 59:7-16..

O algoritmo utilizado é de abordagem reversa para diagnóstico de sífilis, em que se inicia o fluxograma com o teste treponêmico automatizado ²⁵25. Organização Mundial da Saúde. Diagnóstico laboratorial de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus da imunodeficiência humana. Brasília: Ministério da Saúde; 2015.^,2626. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual técnico para diagnóstico da sífilis. Brasília: Ministério da Saúde; 2016., como o ensaio Architect Syphilis TP, que permite a análise de muitas amostras e reduz o tempo de resposta. Nos estudos analisados pela revisão sistemática, a sensibilidade e a especificidade do Architect Syphilis TP variaram de 97,3-100% e de 94,5-100%, respectivamente ²⁷27. Park IU, Tran A, Pereira L, Fakile Y. Sensitivity and specificity of treponemal-specific tests for the diagnosis of syphilis. Clin Infect Dis 2020; 71 Suppl 1:S13-20.. O teste não treponêmico é o VDRL cuja sensibilidade na sífilis secundária é de 100%, na sífilis primária varia de 74-87%, na sífilis latente de 71-100% e na sífilis tardia de 37-94%, ao passo que a especificidade é de 98%. O terceiro teste é o FTA-Abs cuja sensibilidade na sífilis primária varia de 93-100%, na sífilis secundária e latente é de 100%, na sífilis terciária é de 96%, ao mesmo tempo em que a especificidade é de 98% ²⁵25. Organização Mundial da Saúde. Diagnóstico laboratorial de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus da imunodeficiência humana. Brasília: Ministério da Saúde; 2015..

Enquanto não estiverem disponíveis testes com maior acurácia para o diagnóstico, é pertinente que futuros estudos contemplem o algoritmo com dois testes, utilizando o terceiro em caso de discordância dos primeiros resultados. Zoni et al. ¹⁶16. Zoni AC, Nica M, González A, Werin H, Gren S. Syphilis in the most at-risk populations in Latin America and the Caribbean: a systematic review. Int J Infect Dis 2013; 17:e84-92., em revisão sistemática, verificaram heterogeneidade dos algoritmos para identificar a prevalência de sífilis. Dos 95 estudos incluídos na pesquisa, 75% relataram a utilização de fluxogramas com testes para a confirmação de sífilis.

Apesar de importante, a análise dos resultados de 2016 pode não refletir a situação atual. Levando-se em conta a transversalidade do presente estudo, constata-se a limitação para estabelecer relações causais entre as variáveis analisadas. Também não se pode excluir a influência do viés de memória para respostas a determinadas questões que remetem a fatos ocorridos antes da pesquisa. Ainda, é possível que algumas das questões do instrumento de coleta de dados não tenham sido compreendidas adequadamente pelos respondentes.

Outra potencial limitação da pesquisa foi a exclusão de conscritos analfabetos, que foram convocados e dispensados do serviço militar ⁹9. Sperhacke RD, Motta LR, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, et al. HIV prevalence and sexual behavior among young male conscripts in the Brazilian army, 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:S25-31.. Entretanto, as limitações da pesquisa são minimizadas no desenho do estudo transversal realizado com instrumentos de coleta de dados padronizados e medições laboratoriais, considerando o tamanho amostral muito grande ⁸8. Motta LR, Sperhacke RD, Adami AG, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, et al. Syphilis prevalence and risk factors among young men presenting to the Brazilian Army in 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e13309.^,99. Sperhacke RD, Motta LR, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, et al. HIV prevalence and sexual behavior among young male conscripts in the Brazilian army, 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97:S25-31..

Mediante a garantia do sigilo e do anonimato, o caráter autoaplicado do questionário busca diminuir o viés de desejabilidade social, sobretudo nas respostas a temas sensíveis, como práticas sexuais. Mesmo sendo sigilosa a coleta de dados, o percentual de HSH pode estar subestimado. A circunstância do autorrelato pode ter levado a perdas devido a respostas inadequadas sobre informações relevantes. Embora tenha sido feito um esforço para incentivar a honestidade, comportamentos de risco relacionados às IST podem ter sido subnotificados.

Em sentido amplo, Ullrich et al. ²⁸28. Ullrich PM, Lutgendorf SK, Stapleton JT, Horowitz M. Self regard and concealment of homosexuality as predictors of CD4+ cell count over time among HIV seropositive gay men. Psychol Health 2004; 19:183-96. observaram que gays vivendo com HIV com tendência a esconder a homossexualidade podem ter a autoestima prejudicada e, consequentemente, ter seu sistema imunológico comprometido com a diminuição da contagem de linfócitos T-CD4+. Na pesquisa com lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros veteranos no contexto das Forças Armadas norte-americanas, Moradi ²⁹29. Moradi B. Sexual orientation disclosure, concealment, harassment, and military cohesion: perceptions of LGBT military veterans. Mil Psychol 2009; 21:513-33. destacou potenciais benefícios para a harmonia no âmbito militar quando revelada a orientação sexual.

Apesar de não ter relação com o meio militar, diante do estigma, do preconceito e da dificuldade de acessar os HSH, Ezoe et al. ³⁰30. Ezoe S, Morooka T, Noda T, Sabin ML, Koike S. Population size estimation of men who have sex with men through the network scale-up method in Japan. PLoS One 2012; 7:e31184. utilizaram um método específico de dimensionamento de redes sociais para estimar o tamanho desta população no Japão, de forma a facilitar a verificação de tendências epidemiológicas, o planejamento e a implementação de intervençoes eficazes na área da saúde pública.

Conclusão

A obrigatoriedade do alistamento militar e da apresentação às comissões de seleção permite a conformação de um marco amostral propício à realização de inquéritos seriados. O aumento de sífilis entre os jovens conscritos brasileiros evidenciado no presente estudo, em comparação aos inquéritos anteriores, reforça a importância desta população sentinela para realizar vigilância ativa e monitoramento de eventos em saúde pública, de forma a subsidiar estratégias de atenção à saúde dos jovens.

Convém que tais estratégias sejam integradas às políticas públicas de educação, especialmente quando se trata de jovens que estão no Ensino Médio ou em fase de conclusão deste nível de ensino. Como a escola constitui locus privilegiado para ações de promoção da saúde sexual ³¹31. Ministério da Saúde. Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017., torna-se necessário e oportuno ampliar o diálogo sobre sexualidade e medidas preventivas nestes espaços.

Agradecimentos

Ao Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, Ministério da Saúde, pelo financiamento e apoio técnico para a realização do inquérito epidemiológico; ao Ministério da Defesa, pelo apoio logístico; ao Laboratório de Pesquisa em HIV/Aids da Universidade de Caxias do Sul, pela condução da pesquisa original; e aos jovens conscritos, pela participação no estudo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico