Resumos

Introdução

O envelhecimento populacional repercute diretamente no planejamento e na prestação de serviços de saúde. Nesse contexto, a síndrome de fragilidade é uma condição clínica de expressiva relevância ¹1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:752-62.^,22. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.. Pode advir de múltiplas causas e ter contribuintes diversos. Conceitualmente, é entendida como um estado de grande vulnerabilidade que proporciona dificuldades à homeostase após a ocorrência de eventos estressores, o que implica maior risco de desfechos adversos como quedas, delirium, incapacidade e morte ¹1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:752-62.^,22. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.^,33. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-56.. Inicialmente reconhecida com base em parâmetros físicos, mais recentemente busca-se avançar na compreensão da síndrome de fragilidade sob um prisma multidimensional, por meio da incorporação, por instrumentos mais novos, de elementos de ordem psicológica, social e ambiental. Ainda que haja divergências em relação ao método mais apropriado para a identificação da fragilidade, o conceito desta condição clínica é consensual ⁴4. Faller JW, Pereira DDN, Souza S, Nampo FK, Orlandi FS, Matumoto S. Instruments for the detection of frailty syndrome in older adults: a systematic review. PLoS One 2019; 14:e0216166.. Compreendê-la adequadamente pode permitir melhores estimativas de risco-benefício e facilitar a tomada de decisões clínicas pelos profissionais de saúde, além de proporcionar amplo campo para pesquisadores e poder instrumentalizar gestores em planejamentos de serviços de saúde e intervenções populacionais ⁵5. Martin FC, Brighton P. Frailty: different tools for different purposes? Age Ageing 2008; 37:129-31.^,66. Cesari M, Marzetti E, Thiem U, Pérez-Zepeda UM, Van Kan GA, Landi F, et al. The geriatric management of frailty as paradigm of "the end of the disease era". Eur J Intern Med 2016; 31:11-4.. Em alguns países, como a Inglaterra, é normativa da política de saúde a identificação e a gestão clínica do idoso frágil ⁷7. Han L, Clegg A, Doran T, Fraser L. The impact of frailty on healthcare resource use: a longitudinal analysis using the Clinical Practice Research Datalink in England. Age Ageing 2019; 48:665-71..

A equidade é um dos objetivos fundamentais dos sistemas de saúde. Busca-se minimizar disparidades entre subgrupos populacionais, de maneira que populações vulneráveis não sofram desvantagens sistemáticas em relação ao acesso e à qualidade do cuidado ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002.. O envelhecimento é um processo heterogêneo. O conceito de fragilidade facilita esse entendimento e, para além de questões clínicas, permite a análise de iniquidades em saúde em relação à população com 60 anos ou mais ⁹9. Vidal EI. Frailty in older adults: perspectives for research and practice in public health. Cad Saúde Pública 2014; 30:1133-5.. Vários estudos têm demonstrado a relevância desse construto em relação à ocorrência de hospitalização, maior tempo de internação e procura por serviços de urgência, e têm reforçado o papel da atenção primária à saúde (APS) bem estruturada para prover cuidados adequados a idosos frágeis, otimizando recursos em saúde ¹1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:752-62.^,22. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.^,1010. Ilinca S, Calciolari S. The patterns of health care utilization by elderly Europeans: frailty and its implications for health systems. Health Serv Res 2015; 50:305-20.. Esse nível de atenção deve representar a base dos sistemas de saúde, e quando bem organizado e qualificado, é mais efetivo tanto do ponto de vista da prestação do cuidado integral quanto do ponto de vista da sustentabilidade dos sistemas ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002.^,1111. Macinko J, Mendonça CS. The Family Health Strategy, a strong model of primary health care that delivers results. Saúde Debate 2018; 42(spe 1):18-37.^,1212. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recommendations to strengthen primary health care in Brazil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e4.. Contudo, para esse fim, é consenso que os serviços de APS precisam ser avaliados, e é desejável que tal avaliação seja pautada pelo grau de desenvolvimento dos atributos essenciais (acesso, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado) e derivados (orientação familiar e comunitária e adequação cultural) ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002..

Poucos estudos sobre a avaliação da implementação dos atributos da APS expressaram a perspectiva da atenção ao idoso, menos ainda da atenção ao idoso frágil. Giguere et al. ¹³13. Giguere AMC, Farmanova E, Holroyd-Leduc JM, Straus SE, Urquhart R, Carnovale V, et al. Key stakeholders' views on the quality of care and services available to frail seniors in Canada. BMC Geriatr 2018; 18:290. e Woo et al. ¹⁴14. Woo J, Mak B, Yeung F. Age-friendly primary health care: an assessment of current service provision for older adults in Hong Kong. Health Serv Insights 2013; 6:69-77. discutiram, de forma mais ampla, a necessidade de melhorias administrativas e práticas intersetoriais para o melhor cuidado a essa população no contexto da APS local. No Brasil, os trabalhos de Augusto et al. ¹⁵15. Augusto DK, Lima-Costa MF, Macinko J, Peixoto SV. Factors associated with the evaluation of quality of primary health care by older adults living in the Metropolitan Region of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2010. Epidemiol Serv Saúde 2019; 28:e2018128. e Araújo et al. ¹⁶16. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Evaluation of the quality of primary health care from the perspective of the elderly. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:3521-32., apesar de situarem-se nessa temática, foram de âmbito regional e não contemplaram a heterogeneidade da população idosa representada pela fragilidade. No nosso conhecimento, inexistem estudos utilizando amostra representativa da população brasileira com 60 anos ou mais que avaliem o uso de serviços de saúde por idosos frágeis à luz dos atributos da APS.

O presente trabalho objetivou examinar a associação entre a fragilidade e a percepção de problemas em indicadores de atributos da APS entre idosos brasileiros. Pretendeu-se, dessa forma, contribuir para aumentar a compreensão sobre possíveis iniquidades em relação ao uso de serviços de saúde por idosos frágeis no Brasil, ressaltando o papel deste nível de atenção.

Métodos

Fonte de dados e amostra

É um estudo transversal baseado em dados da primeira onda do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), realizado entre 2015 e 2016. O ELSI-Brasil é uma coorte prospectiva, de base domiciliar, delineado para representar a população brasileira não institucionalizada com 50 anos ou mais. A amostra foi baseada em estratos de seleção considerando-se o município como unidade primária, seguido por setor censitário e domicílio. Contou-se com 9.412 participantes, residentes em 70 municípios das cinco regiões do país. Descrição metodológica mais completa pode ser vista na homepage do ELSI-Brasil (http://elsi.cpqrr.fiocruz.br) e em outra publicação ¹⁷17. Lima-Costa MF, Andrade FB, Souza Jr. PRB, Neri AL, Duarte YAO, Castro-Costa E, et al. The Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil): objectives and design. Am J Epidemiol 2018; 187:1345-53..

Por ser a fragilidade mais prevalente entre idosos, para o presente trabalho restringiu-se a amostra aos 5.432 participantes da linha de base do ELSI-Brasil que tinham 60 anos ou mais na ocasião da entrevista.

Variáveis dependentes

As variáveis dependentes deste estudo corresponderam à percepção de problemas em atributos da APS. Aferiu-se as respostas a questões relacionadas ao acesso (necessidade de consultar com o clínico geral para consultar o especialista, facilidade para conseguir consulta, conseguir consulta médica no prazo de 24 horas, conseguir informações por telefone quando necessita de atendimento em saúde), à longitudinalidade (existência de profissional ou serviço de saúde de referência, atendimento pelo mesmo médico que prestou o atendimento anteriormente), à coordenação do cuidado (médico sabe sobre todos os medicamentos em uso, médico conversa sobre os resultados de consulta com especialista, médico conhece os principais problemas de saúde da pessoa), à integralidade (médico tem capacidade de resolver a maioria dos problemas de saúde, orientações sobre alimentação, atividade física, uso de álcool ou tabaco), à orientação familiar (médico questiona sobre saúde e condições de vida dos familiares) e à adequação cultural (médico explica de forma a propiciar entendimento adequado). Apenas as perguntas sobre a necessidade de consultar com o clínico geral para consultar o especialista e sobre a existência de profissional ou serviço de saúde de referência envolveram respostas “sim” ou “não”. Todas as outras questionavam a frequência de ocorrência do respectivo indicador. Todas as respostas foram dicotomizadas, sendo as respostas “sim”, “sempre” e “na maioria das vezes” categorizadas como “zero”, e as respostas “não”, “raramente” e “nunca” categorizadas como “um”. As respostas as 13 questões foram somadas a fim de obter-se um escore de problemas em APS que, por sua vez, foi dicotomizado com base na mediana. A percepção de até quatro problemas foi categorizada como “zero” e a de cinco ou mais foi categorizada como “um”.

Variáveis independentes

A variável de exposição foi a fragilidade, definida com base no referencial teórico do fenótipo de fragilidade ³3. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-56., com a análise valendo-se de cinco dimensões: perda de peso não intencional, fraqueza, velocidade de marcha reduzida, autorrelato de exaustão e baixo nível de atividade física. Essas características foram definidas baseando-se em critérios apresentados em publicações anteriores ¹⁸18. Andrade FB, Lebrão ML, Santos JLF, Duarte YAO. Relationship between oral health and frailty in community-dwelling elderly individuals in Brazil. J Am Geriatr Soc 2013; 61:809-14.^,1919. Andrade JM, Duarte YAO, Alves LC, Andrade FCD, Souza Jr. PRB, Lima-Costa MF, et al. Frailty profile in Brazilian older adults: ELSI-Brazil. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 2:17s.. A perda de peso foi caracterizada pelo autorrelato de perda de mais de 3kg nos últimos três meses. A fraqueza foi avaliada medindo-se a força de preensão manual com o auxílio de um dinamômetro. O participante foi orientado a realizar o teste por três vezes consecutivas com o membro superior mais forte, sendo considerado o melhor desempenho. Após a estratificação por sexo e índice de massa corporal, a fraqueza foi definida pela força de preensão manual no quintil inferior ou incapacidade para realizar o teste. A velocidade de marcha foi avaliada pelo teste de caminhada ²⁰20. Simonsick EM, Maffeo CE, Rogers SK, Skinner EA, Davis D, Guralnik JM, et al. Methodology and feasibility of a home-based examination in disabled older women: the Women's Health and Aging Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997; 52:M264-74.. Foi solicitado que o participante caminhasse, de forma habitual, por três metros e cronometrou-se o tempo. Foi considerado o menor tempo entre duas tentativas. Além da incapacidade para realizar o teste, a baixa velocidade de marcha foi caracterizada pelo quintil mais alto de tempo, após a estratificação por sexo e pela média da altura. A exaustão foi definida com base nas respostas às seguintes perguntas da Escala de Depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D) ²¹21. Radloff LS. The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1:385-401.: “Na última semana, com que frequência o(a) Sr(a) sentiu que não conseguiria levar adiante suas coisas (iniciava alguma coisa, mas não conseguia terminar)?” e “Na última semana, com que frequência a realização de suas atividades rotineiras exigiram do(a) Sr(a) um grande esforço para serem realizadas?”. O relato de frequências superiores a 3-4 dias em pelo menos uma das questões foi o marcador da presença de exaustão. A atividade física foi avaliada baseando-se em um escore calculado em equivalentes metabólicos por semana, valendo-se do Short Form of International Physical Activity Questionaire (IPAQ) ²²22. Fan NM, Lyu J, He P; The IPAQ Group. Guidelines for data processing and analysis of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) - short and long forms. https://sites.google.com/site/theipaq/scoring-protocol (acessado em 13/Jul/2020).
https://sites.google.com/site/theipaq/sc... . O baixo nível de atividade física foi definido pelo quintil inferior de equivalentes metabólicos gastos na última semana, estratificado de acordo com o sexo. Foi considerado frágil o idoso com comprometimento de no mínimo três das referidas dimensões; pré-frágil, aqueles com comprometimento em uma ou duas dimensões; e robusto, aqueles que não preencheram quaisquer dos cinco critérios.

A inclusão das covariáveis baseou-se na literatura ¹⁰10. Ilinca S, Calciolari S. The patterns of health care utilization by elderly Europeans: frailty and its implications for health systems. Health Serv Res 2015; 50:305-20.^,2323. Macklai NS, Spagnoli J, Junod J, Santos-Eggimann B. Prospective association of the SHARE-operationalized frailty phenotype with adverse health outcomes: evidence from 60+ community-dwelling Europeans living in 11 countries. BMC Geriatr 2013; 13:3. e no modelo comportamental de uso de serviços de saúde de Andersen & Newman ²⁴24. Andersen RM. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J Health Soc Behav 1995; 36:1-10.. Sexo e idade foram utilizados como fatores predisponentes. Como fatores facilitadores, usou-se a renda domiciliar per capita (em quartis), escolaridade (dicotomizada em “até 4 anos” e “5 anos ou mais”), arranjo domiciliar (residir sozinho ou com mais pessoas), local (urbano ou rural) e região de residência (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste, Sul) e afiliação a plano de saúde privado (sim ou não). A presença de doenças e a limitação para realizar atividades básicas da vida diária (ABVDs) foram tratadas como fatores de necessidade para o uso de serviços de saúde. Foi contemplado o autorrelato (sim ou não) das seguintes doenças e condições clínicas: hipertensão arterial, diabetes mellitus, câncer, depressão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), acidente vascular encefálico (AVE), artrite/reumatismo, osteoporose, cardiopatia (englobando o autorrelato de angina, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca). A limitação para a realização de ABVDs foi definida como qualquer dificuldade para realizar pelo menos uma das seguintes atividades: atravessar um cômodo ou andar de um cômodo para outro, deitar-se ou levantar-se da cama, vestir-se, tomar banho, usar o banheiro ou alimentar-se.

Análise estatística

Inicialmente, foram analisadas as distribuições de frequências das covariáveis para a amostra total e segundo os estratos de fragilidade. Análises de associação bivariadas entre a variável de exposição e os referidos desfechos foram realizadas utilizando-se o teste de qui-quadrado de Pearson, com correção de Rao-Scott para as amostras complexas. A colinearidade, examinada por meio de fatores de inflação da variância, não foi evidenciada (VIF < 2). Modelos de regressão logística foram usados para avaliar a associação entre os desfechos de interesse e a fragilidade, tendo sido ajustados, simultaneamente, pelos fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade para o uso de serviços de saúde. Considerando-se a sua relevância como fator de confusão para a discussão dos resultados, foi realizada, adicionalmente, análise estratificada pela fonte de atenção (Sistema Único de Saúde - SUS - e afiliação a plano privado) a fim de examinar a existência de diferenças nas associações entre atributos da APS e fragilidade entre estes dois sistemas. Todos os resultados dos modelos multivariados foram apresentados em odds ratios (OR) com os seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%).

As análises foram feitas pelo software Stata (https://www.stata.com/), versão 14.2, considerando-se a estrutura complexa da amostra (pesos atribuídos aos indivíduos e parâmetros amostrais).

Considerações éticas

O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz, Minas Gerais (CAAE 34649814.3.0000.5091). Os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Dos 9.412 participantes da linha de base do ELSI-Brasil, 5.432 tinham 60 anos ou mais e foram selecionados para a presente análise. Entre esses, 55,1% eram do sexo feminino, 57,9% tinham entre 60 e 69 anos e 62,1% tinham até 4 anos de escolaridade. A maioria residia em zona urbana (84,1%), sendo 47,6% oriundos da Região Sudeste, a mais populosa do país. Pouco mais de um quarto da amostra (26,7%) informou afiliação a plano de saúde privado e mais da metade (51,8%) relataram a presença de multimorbidade (duas ou mais doenças crônicas).

A maioria dos idosos foi classificada como pré-frágil (54,5%) e 32,1% como robustos. Idosos frágeis corresponderam a 13,4% da amostra, sendo que esta prevalência aumentou em estratos etários superiores. Além da idade, houve diferença estatisticamente significativa entre os estratos de fragilidade em relação à renda domiciliar per capita, escolaridade, região geográfica de residência, afiliação a plano privado de saúde e prevalências de limitação para a realização de ABVDs e multimorbidade. Idosos frágeis tinham menor renda e escolaridade, além de terem plano de saúde privado em menor proporção em comparação aos robustos. Cerca de um terço dos idosos frágeis residia no Nordeste brasileiro, apesar de apenas 23,4% da amostra serem oriundos desta região. Aproximadamente 45% dos idosos frágeis relataram alguma dificuldade para realizar ABVDs e mais de 67% disseram ter pelo menos duas doenças crônicas. Mais detalhes podem ser vistos na Tabela 1.

A Tabela 2 apresenta a associação entre os estratos de fragilidade e problemas em indicadores de atributos da APS. De forma geral, a prevalência de tais problemas variou entre 14,4% (médico não sabe sobre todos os medicamentos que está tomando - coordenação do cuidado) e 71,1% (médico não pergunta sobre a saúde e condições de vida dos familiares - orientação familiar). Houve diferença estatisticamente significativa entre os estratos de fragilidade em relação ao relato de dificuldade para conseguir uma consulta (acesso), à percepção de que o médico assistente não era capaz de resolver a maioria dos problemas de saúde (integralidade) e à presença de cinco ou mais problemas em indicadores de atributos da APS. A percepção desses problemas foi significativamente maior entre os idosos frágeis em comparação aos robustos.

A Tabela 3 mostra os resultados da análise multivariada entre os estratos de fragilidade e os problemas em indicadores dos atributos da APS. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao relato de tais problemas entre os idosos robustos e pré-frágeis. Entretanto, os idosos frágeis, quando comparados aos robustos, apresentaram mais chances de relatar dificuldade para conseguir consulta (OR = 1,45; IC95%: 1,08-1,93), não ser atendido pelo mesmo médico (OR = 1,54; IC95%: 1,19-2,00) e de considerar que o médico assistente não era capaz de resolver a maioria dos problemas de saúde (OR = 1,45; IC95%: 1,14-1,85), além de maior chance de relatar 5 ou mais problemas em indicadores dos atributos da APS (OR = 1,38; IC95%: 1,05-1,82). Ao estratificar as análises pela fonte de atenção à saúde, os resultados entre os usuários do SUS foram semelhantes àqueles referentes à amostra total. Os mesmos problemas apresentaram mais chances de terem sido reportados por idosos frágeis em relação aos robustos, sendo as medidas de efeito semelhantes (OR = 1,54; IC95%: 1,14-2,09, para dificuldade para conseguir consulta; OR = 1,69; IC95%: 1,25-2,27, para não ser atendido pelo mesmo médico; OR = 1,36; IC95%: 1,03-1,81, para o relato de que o médico assistente não era capaz de resolver a maioria dos problemas de saúde e; OR = 1,41; IC95%: 1,05-1,91, para o relato de 5 ou mais problemas em indicadores dos atributos da APS). Já entre os usuários de plano de saúde privado, tanto os idosos frágeis quanto os pré-frágeis, em comparação aos robustos, registraram mais chances de relatar que o médico não era capaz de resolver a maioria dos problemas de saúde (OR = 1,91; IC95%: 1,04-3,52 e OR = 2,01; IC95%: 1,38-2,95, respectivamente). Além disso, não conversar sobre aspectos de prevenção e promoção à saúde também apresentou associação com a fragilidade. Idosos frágeis apresentaram maior chance de relatar essa percepção quando comparados aos idosos robustos (OR = 1,92; IC95%: 1,02-3,62). Nesse quesito, não houve diferença entre o grupo de referência e os idosos pré-frágeis. Análises de interação entre as variáveis fragilidade e plano de saúde (não mostradas) apontaram resultados na mesma direção, ou seja, a afiliação a plano de saúde privado modificou o efeito da fragilidade em relação à resolutividade médica e ao relato da falta de diálogo sobre hábitos de vida, como cuidados com a alimentação, atividade física, uso de álcool e tabagismo.

Discussão

Os resultados apresentados sugerem que idosos brasileiros frágeis, quando comparados a idosos robustos, encontram mais problemas quando demandam cuidados em APS, independentemente de fatores predisponentes, facilitadores e de necessidade. Apesar da evidente maior complexidade clínica dos idosos frágeis e do maior uso de serviços de saúde ³3. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-56.^,1010. Ilinca S, Calciolari S. The patterns of health care utilization by elderly Europeans: frailty and its implications for health systems. Health Serv Res 2015; 50:305-20.^,2525. Hoeck S, François G, Geerts J, Van der Heyden J, Vandewoude M, Van Hal G. Health-care and home-care utilization among frail elderly persons in Belgium. Eur J Public Health 2012; 22:671-7., essa condição, altamente vulnerável, foi associada a maiores problemas de acesso, longitudinalidade e integralidade na atenção à saúde. Não foram evidenciadas, por outro lado, diferenças estatisticamente significantes nas questões acerca da coordenação do cuidado, orientação familiar e adequação cultural. Quando examinados separadamente por fonte de atenção à saúde, os idosos frágeis usuários do SUS encontraram mais problemas em relação ao acesso, longitudinalidade e integralidade, ao passo que entre afiliados a planos privados a percepção de problemas relacionou-se basicamente à integralidade.

Neste estudo, o instrumento usado para a definição dos estratos de fragilidade foi construído com base no fenótipo de fragilidade ³3. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-56., construto validado, reconhecido e que, apesar de apresentar várias formas de aferição, é um dos mais utilizados em estudos epidemiológicos ¹1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:752-62.^,22. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.^,2525. Hoeck S, François G, Geerts J, Van der Heyden J, Vandewoude M, Van Hal G. Health-care and home-care utilization among frail elderly persons in Belgium. Eur J Public Health 2012; 22:671-7.^,2626. Theou O, Cann L, Blodgett J, Wallace LMK, Brothers TD, Rockwood K. Modifications to the frailty phenotype criteria: systematic review of the current literature and investigation of 262 frailty phenotypes in the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe. Ageing Res Rev 2015; 21:78-94.. Usando esse conceito, os resultados deste trabalho mostram que o idoso frágil brasileiro, em comparação a idosos robustos, é mais velho, tem menor renda e escolaridade e é portador de mais doenças crônicas e incapacidades. Esse perfil, mais detalhado em outro estudo ¹⁹19. Andrade JM, Duarte YAO, Alves LC, Andrade FCD, Souza Jr. PRB, Lima-Costa MF, et al. Frailty profile in Brazilian older adults: ELSI-Brazil. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 2:17s., também foi observado em outros países ³3. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56:M146-56.^,2525. Hoeck S, François G, Geerts J, Van der Heyden J, Vandewoude M, Van Hal G. Health-care and home-care utilization among frail elderly persons in Belgium. Eur J Public Health 2012; 22:671-7..

O rastreamento da fragilidade entre idosos tende ao consenso na literatura ²2. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.^,77. Han L, Clegg A, Doran T, Fraser L. The impact of frailty on healthcare resource use: a longitudinal analysis using the Clinical Practice Research Datalink in England. Age Ageing 2019; 48:665-71.^,1010. Ilinca S, Calciolari S. The patterns of health care utilization by elderly Europeans: frailty and its implications for health systems. Health Serv Res 2015; 50:305-20.^,2727. Buckinx F, Rolland Y, Reginster JY, Ricour C, Petermans J, Bruyère O. Burden of frailty in the elderly population: perspectives for a public health challenge. Arch Public Health 2015; 73:19., estando, vários instrumentos, disponíveis ⁴4. Faller JW, Pereira DDN, Souza S, Nampo FK, Orlandi FS, Matumoto S. Instruments for the detection of frailty syndrome in older adults: a systematic review. PLoS One 2019; 14:e0216166.^,2727. Buckinx F, Rolland Y, Reginster JY, Ricour C, Petermans J, Bruyère O. Burden of frailty in the elderly population: perspectives for a public health challenge. Arch Public Health 2015; 73:19.. Por ser uma condição potencialmente dinâmica, intervenções precoces em fatores de risco ou determinantes de um estado pré-frágil podem evitar ou atrasar a progressão para a fragilidade ¹1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:752-62.^,22. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.^,2727. Buckinx F, Rolland Y, Reginster JY, Ricour C, Petermans J, Bruyère O. Burden of frailty in the elderly population: perspectives for a public health challenge. Arch Public Health 2015; 73:19.. Dados do estudo SHARE, envolvendo dez países europeus, mostraram que os idosos frágeis aumentam a utilização da APS e de serviços hospitalares antes do início da incapacidade ¹⁰10. Ilinca S, Calciolari S. The patterns of health care utilization by elderly Europeans: frailty and its implications for health systems. Health Serv Res 2015; 50:305-20.. Nesse sentido, é fundamental que o sistema de saúde opere no sentido de evitar ou retardar o processo de fragilização, além de proporcionar cuidado adequado aos idosos frágeis, atendendo às necessidades com respeito às preferências e valores ²2. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14:392-7.. Para tanto, seria oportuno que a APS brasileira, tal qual a APS inglesa ⁷7. Han L, Clegg A, Doran T, Fraser L. The impact of frailty on healthcare resource use: a longitudinal analysis using the Clinical Practice Research Datalink in England. Age Ageing 2019; 48:665-71., rastreasse os idosos adscritos nessa perspectiva. Instrumentos adequados para uso em APS devem ser acurados, curtos e de fácil aplicação por profissionais não especialistas ⁴4. Faller JW, Pereira DDN, Souza S, Nampo FK, Orlandi FS, Matumoto S. Instruments for the detection of frailty syndrome in older adults: a systematic review. PLoS One 2019; 14:e0216166.. O índice de vulnerabilidade clínico-funcional 20 (IVCF-20) é uma das alternativas ⁴4. Faller JW, Pereira DDN, Souza S, Nampo FK, Orlandi FS, Matumoto S. Instruments for the detection of frailty syndrome in older adults: a systematic review. PLoS One 2019; 14:e0216166.^,2828. Moraes EN, Carmo JA, Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DE. Clinical-functional vulnerability index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saúde Pública 2016; 50:81., podendo ser aplicado por agentes comunitários treinados. Uma vez identificados, os idosos frágeis e em risco de fragilização (pré-frágeis) seriam submetidos à avaliação multidimensional ainda na APS. Condições mais complexas demandariam a realização de avaliação geriátrica ampla e o compartilhamento do cuidado com equipe multiprofissional e outros especialistas na atenção secundária. Nessa ótica, a estruturação objetiva do trabalho em APS é uma das possibilidades de se ampliar o acesso e coordenar, de forma integral, o cuidado ao longo do tempo.

Sistemas de saúde embasados em APS têm melhores resultados em relação àqueles que não se estruturam valendo-se deste nível de atenção ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002.^,1111. Macinko J, Mendonça CS. The Family Health Strategy, a strong model of primary health care that delivers results. Saúde Debate 2018; 42(spe 1):18-37.^,1212. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recommendations to strengthen primary health care in Brazil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e4.. Segundo Starfield ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002., a APS pode ser mais bem avaliada pelo nível de desenvolvimento de seus atributos. Esses, por sua vez, se entrelaçam e são interdependentes. Barreiras de acesso limitam a longitudinalidade, integralidade e coordenação ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002.. Em geral, sistemas de saúde desenhados para diagnóstico e tratamento de condições agudas não acolhem adequadamente pessoas com condições multidimensionais complexas associadas a fatores familiares, dos cuidadores e ambientais ⁶6. Cesari M, Marzetti E, Thiem U, Pérez-Zepeda UM, Van Kan GA, Landi F, et al. The geriatric management of frailty as paradigm of "the end of the disease era". Eur J Intern Med 2016; 31:11-4.^,1313. Giguere AMC, Farmanova E, Holroyd-Leduc JM, Straus SE, Urquhart R, Carnovale V, et al. Key stakeholders' views on the quality of care and services available to frail seniors in Canada. BMC Geriatr 2018; 18:290.. Questões inerentes à complexidade clínica e contextual do idoso frágil brasileiro e à forma de organização dos serviços de saúde ⁶6. Cesari M, Marzetti E, Thiem U, Pérez-Zepeda UM, Van Kan GA, Landi F, et al. The geriatric management of frailty as paradigm of "the end of the disease era". Eur J Intern Med 2016; 31:11-4. podem ajudar na compreensão dos resultados apresentados, os quais sugerem que esta população pode encontrar mais problemas para conseguir consulta médica e alcançar cuidados longitudinais e integrais satisfatórios. Partindo-se da percepção de que mesmo entre diferentes países a maioria dos problemas relacionados à APS são estruturais ²⁹29. Heath I, Rubinstein A, Stange KC, van Driel ML. Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity. BMJ 2009; 338:b1242., proceder a adequações administrativas e intersetoriais mais centradas nos usuários pode ser pertinente e contribuir para a efetividade da atenção à saúde ¹²12. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recommendations to strengthen primary health care in Brazil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e4.^,1313. Giguere AMC, Farmanova E, Holroyd-Leduc JM, Straus SE, Urquhart R, Carnovale V, et al. Key stakeholders' views on the quality of care and services available to frail seniors in Canada. BMC Geriatr 2018; 18:290.^,1414. Woo J, Mak B, Yeung F. Age-friendly primary health care: an assessment of current service provision for older adults in Hong Kong. Health Serv Insights 2013; 6:69-77.. Nesse sentido, a assistência domiciliar oportuna, braço importante da APS, reconhecida promotora da equidade do cuidado em saúde a populações vulneráveis ³⁰30. Wachs LS, Nunes BP, Soares MU, Facchini LA, Thumé E. Prevalência da assistência domiciliar prestada à população idosa brasileira e fatores associados. Cad Saúde Pública 2016; 32:e00048515., pode ser a única alternativa para o cuidado de alguns subgrupos de idosos frágeis. Para esses, as limitações clínicas e de mobilidade configuram barreiras de acesso, o que pode repercutir no desenvolvimento dos outros atributos e na maior procura por serviços de urgência ¹³13. Giguere AMC, Farmanova E, Holroyd-Leduc JM, Straus SE, Urquhart R, Carnovale V, et al. Key stakeholders' views on the quality of care and services available to frail seniors in Canada. BMC Geriatr 2018; 18:290., aumentando as probabilidades de insucesso terapêutico e iatrogenias. Acesso em tempo oportuno, cuidado equitativo e centrado na pessoa representam alguns dos objetivos estruturais da APS e dos sistemas de saúde em geral ¹²12. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recommendations to strengthen primary health care in Brazil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e4.. No Brasil, nas últimas décadas, a expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF) foi responsável por melhorias no acesso, longitudinalidade e utilização de serviços de saúde por idosos, pessoas com menor renda e portadores de doenças ¹¹11. Macinko J, Mendonça CS. The Family Health Strategy, a strong model of primary health care that delivers results. Saúde Debate 2018; 42(spe 1):18-37.. Intensificar a implementação das normativas das políticas de saúde que tratam da maior qualificação das equipes de APS na perspectiva do cuidado gerontológico ³¹31. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União 2006; 20 out. e otimizar os sistemas de referência e contrarreferência, presencial ou à distância, contribuirão ainda mais para o desenvolvimento dos atributos de longitudinalidade e integralidade e, consequentemente, para a melhora da performance da APS ¹²12. Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recommendations to strengthen primary health care in Brazil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e4. em relação à assistência ao idoso frágil ou em risco de fragilização.

Os resultados deste trabalho somam-se aos de outros estudos nacionais que discutem o desenvolvimento dos atributos da APS na assistência à população idosa. Acrescenta, na medida em que utiliza amostra representativa da população brasileira mais velha e analisa tal questão à luz dos estratos de fragilidade, ótica que considera a heterogeneidade existente nesta faixa etária. Em relação às outras fases do ciclo de vida, há poucos estudos nesta temática utilizando tal construto. Um trabalho realizado na Região Metropolitana de Belo Horizonte (Minas Gerais) evidenciou que os idosos participantes, de forma geral, avaliaram negativamente os atributos de coordenação do cuidado, orientação familiar e comunitária ¹⁵15. Augusto DK, Lima-Costa MF, Macinko J, Peixoto SV. Factors associated with the evaluation of quality of primary health care by older adults living in the Metropolitan Region of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2010. Epidemiol Serv Saúde 2019; 28:e2018128.. Em outro estudo, realizado entre idosos residentes em um município da Região Metropolitana de Natal (Rio Grande do Norte), os mesmos identificaram mais problemas nos atributos de orientação familiar, integralidade e acesso. A longitudinalidade, por outro lado, foi o atributo mais bem avaliado ¹⁶16. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Evaluation of the quality of primary health care from the perspective of the elderly. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:3521-32.. Esses estudos, entretanto, não usaram o conceito de fragilidade, sendo a heterogeneidade dos idosos representada por fatores demográficos e etários. Trabalhos envolvendo diferentes sistemas de saúde como o canadense ¹³13. Giguere AMC, Farmanova E, Holroyd-Leduc JM, Straus SE, Urquhart R, Carnovale V, et al. Key stakeholders' views on the quality of care and services available to frail seniors in Canada. BMC Geriatr 2018; 18:290. e o de Hong Kong ¹⁴14. Woo J, Mak B, Yeung F. Age-friendly primary health care: an assessment of current service provision for older adults in Hong Kong. Health Serv Insights 2013; 6:69-77. também problematizam aspectos relacionados ao acesso, integralidade e longitudinalidade na atenção a idosos e discutem oportunidades de melhorias nas respectivas APS. Tratam, ainda, da presença de barreiras estruturais para a assistência a essa população, como o espaço físico das unidades de saúde, a sinalização e dificuldades com o transporte público, problemas muito frequentes também na realidade brasileira. Embora esses estudos tenham utilizado outro método para discutir o desenvolvimento dos atributos, somente o primeiro o fez na perspectiva da fragilidade.

O construto da fragilidade é uma importante ferramenta tanto para o plano de cuidado individual quanto para a saúde pública ¹⁰10. Ilinca S, Calciolari S. The patterns of health care utilization by elderly Europeans: frailty and its implications for health systems. Health Serv Res 2015; 50:305-20.^,2727. Buckinx F, Rolland Y, Reginster JY, Ricour C, Petermans J, Bruyère O. Burden of frailty in the elderly population: perspectives for a public health challenge. Arch Public Health 2015; 73:19.. Estudos têm se dedicado muito à apresentação de instrumentos, formas de definição e classificação da fragilidade, assim como à carga para os sistemas de saúde. Entretanto, há certa lacuna na literatura em relação à qualidade da assistência prestada ou como os sistemas de saúde têm se organizado para prestar adequado atendimento a idosos frágeis e pré-frágeis. Desse modo, a relevância do presente trabalho está na discussão da necessidade de qualificar e reduzir iniquidades na atenção aos idosos frágeis pelos sistemas de saúde, particularmente no que se refere ao maior desenvolvimento dos atributos essenciais da APS, entendendo que este nível de atenção, na perspectiva do envelhecimento populacional, ocupa um papel de destaque para tal assistência. Hipóteses em relação à existência de problemas nessa temática podem ser geradas e mais estudos são necessários para uma avaliação mais pormenorizada.

Vantagens do presente trabalho envolvem a utilização de amostra representativa da população brasileira com 60 anos ou mais e a utilização de método bem definido para a identificação de fragilidade, permitindo comparações com outros estudos ¹⁹19. Andrade JM, Duarte YAO, Alves LC, Andrade FCD, Souza Jr. PRB, Lima-Costa MF, et al. Frailty profile in Brazilian older adults: ELSI-Brazil. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 2:17s.. Há, entretanto, que se considerar algumas limitações, a começar pelo desenho transversal, que permite avaliar associações, mas não a relação temporal entre as variáveis. Outra possível limitação envolve o método utilizado para indicar a presença de problemas nos atributos da APS. Embora não constituam um instrumento validado para tal fim, as questões utilizadas são semelhantes à parte daquelas presentes no instrumento validado mais usado no Brasil ³²32. Fracolli LA, Gomes MF, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Primary health care assessment tools: a literature review and metasynthesis. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4851-60. e derivam do mesmo marco teórico ⁸8. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002.. Nesse sentido, métodos similares também foram utilizados em outros estudos populacionais ¹⁵15. Augusto DK, Lima-Costa MF, Macinko J, Peixoto SV. Factors associated with the evaluation of quality of primary health care by older adults living in the Metropolitan Region of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 2010. Epidemiol Serv Saúde 2019; 28:e2018128.^,3333. Macinko J, Andrade FB, Souza Jr. PRB, Lima-Costa MF. Primary care and healthcare utilization among older Brazilians (ELSI-Brazil). Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 2:6s..

Por fim, apesar da evidente complexidade clínica dos idosos frágeis, a atenção que os serviços de saúde, de forma geral, dedicam a eles pode melhorar. Dentre as várias ações pertinentes, aprofundar no desenvolvimento dos atributos da APS, marcadamente do acesso oportuno, longitudinalidade e integralidade, tem potencial para reduzir iniquidades e qualificar a assistência a essa população, com repercussões favoráveis para a saúde pública e a sustentabilidade de seu sistema.

Agradecimentos

Os autores agradecem a todos os pesquisadores, entrevistadores e participantes do ELSI-Brasil.

Referências

Datas de Publicação

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