Abstract

Introduction

The Brazilian National Food and Nutrition Policy (PNAN), approved on June 10, 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008., with an update based on a participatory process published in 2011 ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., completed 20 years; having “as assumptions the rights to health and food and guided by the doctrinal and organizational principles of the Brazilian Unified National Health System (SUS)” ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (p. 22).

In these two decades, Brazilian society has experienced transformations in its socio-economic and political context. In the field of food and nutrition, the focus of PNAN, nutritional transitions led to the need to adopt new paradigms in the face of the emerging and complex food and nutrition scenarios ³3. Vasconcelos FAG. A ciência da nutrição em trânsito: da nutrição e dietética à nutrigenômica. Rev Nutr 2010; 23:935-45.^,44. Vasconcelos FAG, Batista Filho M. História do campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva no Brasil. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:81-90.^,55. Batista Filho M, Souza AI, Miglioli TC, Santos MC. Anemia e obesidade: um paradoxo da transição nutricional brasileira. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2: S247-57.^,66. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,99. Vasconcelos FAG, Machado ML, Medeiros MAT, Neves JA, Recine E, Pasquim EM. Public policies of food and nutrition in Brazil: from Lula to Temer. Rev Nutr 2019; 32:e180161.. On the other hand, the debate and action of civil society and governments in the field of food and nutrition security (FNS) has occurred consistently since 2003. The creation of the Food and Nutritional Security System (SISAN) in 2006, and the inclusion of the human right to adequate food (HRAF) in the Federal Constitution in 2010, have increased knowledge and practices in this field ¹⁰10. Brasil. Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 18 set.^,1111. Brasil. Emenda Constitucional nº 64, de 4 de fevereiro de 2010. Altera o art. 6º da Constituição Federal para introduzir a alimentação como direito social. Diário Oficial da União 2010; 4 fev..

The objective of this article is to analyze aspects of the processes of formulation and updating of the PNAN in the period from 1999 to April 2020, contextualizing elements that demarcated some of the challenges to the implementation of the guidelines structuring this policy.

A glance at PNAN: theoretical and methodological aspects

PNAN is a public policy of social focus ¹²12. Souza C. Políticas públicas: uma revisão da literatura. Sociologias 2006; 8:20-45.^,1313. Lahera E. Política y políticas públicas. Santiago de Chile: División de Desarrollo Social, Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2004.. This means that, by focusing on the food and nutrition issues in a structurally unequal society such as the Brazilian one, this policy will necessarily integrate the scenario of disputes about what problems to face, how, for whom, when and with what resources ¹²12. Souza C. Políticas públicas: uma revisão da literatura. Sociologias 2006; 8:20-45.^,1313. Lahera E. Política y políticas públicas. Santiago de Chile: División de Desarrollo Social, Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2004..

In addressing the trajectory of the PNAN, from the first version ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008., in 1999, to the present day, different approaches have been adopted to the theoretical model of the public policy cycle ¹²12. Souza C. Políticas públicas: uma revisão da literatura. Sociologias 2006; 8:20-45.^,1313. Lahera E. Política y políticas públicas. Santiago de Chile: División de Desarrollo Social, Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2004.. According to this type of analysis, there would be a dynamic and learning process in the history of each public action, identified by different stages, represented in a breakdown that would facilitate the apprehension of policy in focus ¹⁴14. Baptista TWF, Rezende M. A ideia de ciclo na análise de políticas públicas. In: Mattos RA, Baptista TWF, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede Unida; 2015. p. 221-72.^,1515. Secchi L. Políticas públicas: conceitos, esquemas de análise, casos práticos. 2a Ed. São Paulo: Cengage Learning; 2013.. Box 1 presents the central characteristics of the analytical steps of the process constituting the adopted methodology. Aspects related to the monitoring and evaluation of the policy were distributed throughout the text, especially when developing guideline 4 of PNAN 2011: “management of food and nutrition actions”.

Various written sources have been used, including the annual reports of the General-Coordination of Food and Nutrition (CGAN), which are available from 2003 to 2018, and a survey of the literature in the following databases: SciELO, Portal of Journals of the Brazilian Graduate Studies Coordinating Board of the Ministry of Education (CAPES/MEC), the Virtual Health Library (VHL), and in the Digital Library of Theses and Dissertations (BDTD), by using the term “food and nutrition policy assessment”, and “the National Policy on Food and Nutrition.

Formation of the agenda and formulation process of the PNAN (1997-1999)

Among the studies investigated ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,1919. Observatório de Doenças Crônicas não Transmissíveis. O caso do Brasil: Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN): 1999-2005. https://www.paho.org/carmen/wp-content/uploads/2012/06/O-Caso-de-Brasil.pdf (acessado em 01/Mar/2020).
https://www.paho.org/carmen/wp-content/u... ^,2020. Pinheiro ARO. Análise histórica do processo de formulação da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (2003-2006): atores, ideias, interesses e instituições na construção de consenso político [Tese de Doutorado]. Brasília: Universidade de Brasília; 2009., the historical context of the formulation of PNAN ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. is identified as the moment of advancement of the neoliberal policy of strengthening the Brazilian minimal state, whose emergence occurred in the early 1990s, with its intensification in the first administration of Fernando Henrique Cardoso - FHC (1995-1998) ²¹21. Sallum Jr. B, Goulart JO. O Estado brasileiro contemporâneo: liberalização econômica, política e sociedade nos governos FHC e Lula. Revista de Sociologia e Política 2016; 24:115-35.^,2222. Rodrigues CHL, Jurgenfeld VF. Desnacionalização e financeirização: um estudo sobre as privatizações brasileiras (de Collor ao primeiro governo FHC). Economia e Sociedade 2019; 28:393-420..

In this sense, the following evidence is pointed out: (1) the extinction, in 1995, of the Brazilian National Council for Food Safety (CONSEA), established in April 1993 to advise the government in the fight against hunger and poverty; and (2) the extinction of the Brazilian National Institute of Food and Nutrition (INAN), in 1997, an authority linked to the Brazilian Ministry of Health, created in 1972, to assist the government in the formulation of food and nutrition policies and work as a central institution for activities on the field ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57..

On the other hand, even in the context of Minimal State, identified by the literature of the field of public policy of food and nutrition ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,1919. Observatório de Doenças Crônicas não Transmissíveis. O caso do Brasil: Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN): 1999-2005. https://www.paho.org/carmen/wp-content/uploads/2012/06/O-Caso-de-Brasil.pdf (acessado em 01/Mar/2020).
https://www.paho.org/carmen/wp-content/u... , it is necessary to conceive the process of agenda and formulation of PNAN as a product of the correlation of social forces and multiple interests established at that juncture. Consequently, it is also necessary to glimpse the windows of opportunity and contradictions within the state that allowed the formulation of PNAN guidelines, actions and programs at that historical moment.

In 1998, the FHC government created the General-Coordination of Food and Nutrition Policy (CGPAN), at the time linked to the Health Policy Secretariat of the Brazilian Ministry of Health, to carry out competences, rights and obligations of the defunct INAN. We analyze the creation of CGPAN as an attempt to reduce the size of the state, because, compared to the predecessor body (INAN), similar to a ministry of food and nutrition, it lost institutional status in the Brazilian Ministry of Health. Such a creation would also represent a break with the autocratic planning model implemented in 1964 and conducted by the INAN for 25 years ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57..

Since its creation, CGPAN, named CGAN in 2010 ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., has been coordinated by nutritionists. This choice may represent a counterpoint to the history of the management of state agencies for public policies of food and nutrition, whose coordination, most often, a responsibility often granted to physician managers ¹⁸18. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57..

In the analysis of the context of the formulation of the PNAN, Pinheiro & Carvalho ¹⁶16. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83. highlight the role of technicians, organic intellectuals and academics in the construction of the agenda, as a strategy of resistance and valorization of food and nutrition in the Brazilian Ministry of Health, due to the extinction of the INAN.

It was up to CGPAN, at the time under the management of Denise Costa Coitinho (2000-2003), to coordinate the participatory process of formulating the PNAN. This process was constituted by the holding of technical-scientific events, with the participation of representatives of governmental and non-governmental institutions in the field of food and nutrition, agreeing on the contributions presented for the formulation of the policy ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.^,66. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1919. Observatório de Doenças Crônicas não Transmissíveis. O caso do Brasil: Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN): 1999-2005. https://www.paho.org/carmen/wp-content/uploads/2012/06/O-Caso-de-Brasil.pdf (acessado em 01/Mar/2020).
https://www.paho.org/carmen/wp-content/u... .

Based on a bold and innovative approach at the time, PNAN established as guiding axes the paradigms of dietary practices and healthy lifestyles, of the HRAF and the FNS. Box 2 summarizes the seven programmatic guidelines, actions and programs that implemented the PNAN in the period 1999-2011.

In an analysis carried out by two CGPAN managers, Elisabetta Recine (2003) and Ana Beatriz Vasconcellos (2005-2010), contextual elements that promoted the construction of agenda are highlighted ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9..

“The PNAN was elaborated from strong epidemiological evidence, which guided the argumentation and definition of its guidelines. Despite being formulated at a time of strengthening the arguments in favor of a ‘Minimal State’, it valued intersectoriality, contextualized as an element of contribution of the FNS and adopted the human right to adequate food as a principle” ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9. (p. 77).

The managers ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9. point to the Brazilian epidemiological and nutritional transition scenario of the late 1990s, characterized by the overlap of deficiency diseases and nutritional disorders due to food consumption profile, as the basis of the seven PNAN ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. guidelines ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,66. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57..

In an article published by the third manager, Maria de Fátima Cruz Correia de Carvalho (2003-2005), in collaboration, relevant information on the construction agenda of PNAN ¹⁷17. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30. (p. 125) is added: “The axes of action defined at the First National Conference on Food and Nutritional Security held in 1994 were strategic for the construction of the PNAN, many of them being incorporated into its directives”.

Another manager of CGAN, Patrícia Constante Jaime (2011-2014), in an article on the dialogue of PNAN with the Brazilian National Food and Nutritional Security Policy (PNSAN), highlighted the process of building the agenda ⁷7. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40. (p. 4333): “It represents an achievement with regard to the legitimization of actions in this area and the definition of the contribution of the health sector to ensuring SAN and realizing the human right to food, reaffirming the need for dialogue and articulation to carry out actions that are not restricted to the health sector, but need to be in continuous interaction with other sectors”.

The PNAN update agenda (2010-2011)

The process of updating the PNAN, after 10 years of validity, began in the first months of 2010. It sought to ensure legitimacy and social participation of actors and entities linked to the food and nutrition field, considering the complexity and heterogeneity of actors, ideas, interests and institutions that are part of this field ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,99. Vasconcelos FAG, Machado ML, Medeiros MAT, Neves JA, Recine E, Pasquim EM. Public policies of food and nutrition in Brazil: from Lula to Temer. Rev Nutr 2019; 32:e180161.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,2020. Pinheiro ARO. Análise histórica do processo de formulação da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (2003-2006): atores, ideias, interesses e instituições na construção de consenso político [Tese de Doutorado]. Brasília: Universidade de Brasília; 2009..

The agenda was inaugurated with the holding of seminars, between March and April 2010, in the 26 Brazilian states, with about 2000 participants, among users, health professionals and managers. Update proposals were discussed, based on a base document organized by CGPAN, in partnership with the intersectoral Commission of Food and Nutrition (CIAN) of the Brazilian National Health Council (CNS). In June 2010, the National Seminar was held to consolidate the update proposals from the state seminars, comprising 250 participants, including state delegates, representatives of entities, speakers and invited ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,2424. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição, Conselho Nacional de Saúde. Seminário Nacional de Alimentação e Nutrição no SUS - PNAN 10 anos: relatório final. Brasília: Ministério da Saúde; 2010..

This process occurred during the management of Ana Beatriz Vasconcellos, and concluded in the management of Patrícia Jaime.

The update reaffirmed the assumption of promoting the guarantee of the right to health and food, aligning with the principles of the Brazilian Unified National Health System (SUS) - universality, integrality, equity, decentralization, regionalization, hierarchization and popular participation. Five new guiding principles were also added: (1) food as an element of humanization of health practices; (2) respect for diversity and food culture; (3) strengthening the autonomy of individuals; (4) social determination and the interdisciplinary and intersectoral nature of food and nutrition; and (5) FNS with sovereignity ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. Thus, in PNAN 2011 ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., nine guidelines were introduced, developed into actions and programs (Box 3).

The comparative analysis of the documents of the PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. and PNAN 2011 ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (Boxes 2 and 3) shows the updates made. Analyzing the nine guidelines of PNAN 2011, we can observe that there was a focus on the health sector, since, from 2006 onwards, a set of actions related to FNS became the competence of other sectors of the federal administration ²⁰20. Pinheiro ARO. Análise histórica do processo de formulação da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (2003-2006): atores, ideias, interesses e instituições na construção de consenso político [Tese de Doutorado]. Brasília: Universidade de Brasília; 2009.. In PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. (p. 17), the FNS is contemplated in the purpose of the following policy: “the present National Food and Nutrition Policy integrates the National Health Policy, at the same time inserting itself in the context of food and nutritional security”; and in guideline 1, “stimulation of intersectoral actions with a view to universal access to food” as well as in the section of institutional responsibilities and the definition of different bodies involved and their attributions, for example. On the other hand, the purpose of PNAN 2011 is focused on the health sector and the reinforcement of intersectoral actions for FNS located in the guideline “cooperation and articulation for FNS”.

It is observed that, in general, the actions and programs developed in PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. were contemplated in PNAN 2011 ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., being updated, relocated and/or re-signified (change of terminologies and/or operational strategies). Two of the new guidelines incorporated advance on the previous version: “management of food and nutrition actions”, and “participation and social control”.

Among the justifications for carrying out the PNAN update, indicated by two CGAN managers, Patrícia Jaime and Denise Coitinho, the approval of the legal instruments on FSN, combined with changes in the national epidemiological scenario, which required changes in the reorganization of the health sector, stands out ⁸8. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36..

In summary, as a development of the Health Reform Movement that instituted the principle of the right to health and the creation of the SUS, the formulation and updating of the PNAN can be considered a pact of the multiple and conflicting interests of actors and institutions of civil society and the state, linked to the field of food and nutrition in search of the guarantee of the principles of HRAF and FSN ⁶6. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.^,1616. Pinheiro ARO, Carvalho DBB. Estado e mercado: adversários ou aliados no processo de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição? Elementos para um debate sobre medidas de regulamentação. Saúde Soc 2008; 17:170-83.^,1717. Pinheiro ARO, Carvalho MFCC. Transformando o problema da fome em questão alimentar e nutricional: uma crônica desigualdade social. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:121-30.^,1818. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,1919. Observatório de Doenças Crônicas não Transmissíveis. O caso do Brasil: Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN): 1999-2005. https://www.paho.org/carmen/wp-content/uploads/2012/06/O-Caso-de-Brasil.pdf (acessado em 01/Mar/2020).
https://www.paho.org/carmen/wp-content/u... ^,2020. Pinheiro ARO. Análise histórica do processo de formulação da Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (2003-2006): atores, ideias, interesses e instituições na construção de consenso político [Tese de Doutorado]. Brasília: Universidade de Brasília; 2009..

Implementation of the PNAN

Within the scope of this article, we chose to point out and reflect on some of the actions and programs concerning the guidelines of the PNAN, especially those that delimit the intersection between PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. and PNAN 2011 ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., over the 20 years investigated (Boxes 2 and 3).

Guideline 1, “organization of nutritional care”, involves actions and programs related to care to promote and protect health, prevent, diagnose and treat diseases of individuals, families and communities, in association with other actions of SUS ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. Assuming primary health care (PHC) as the main order of care, the actions of food and nutrition are the general responsibility of health professionals ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,33. Vasconcelos FAG. A ciência da nutrição em trânsito: da nutrição e dietética à nutrigenômica. Rev Nutr 2010; 23:935-45.^,44. Vasconcelos FAG, Batista Filho M. História do campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva no Brasil. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:81-90.^,55. Batista Filho M, Souza AI, Miglioli TC, Santos MC. Anemia e obesidade: um paradoxo da transição nutricional brasileira. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2: S247-57.^,66. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:73-9.^,77. Alves KPS, Jaime PC. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição e seu diálogo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:4331-40.^,88. Jaime PC, Delmuè DCC, Campello T, Silva DO, Santos LMP. Um olhar sobre a agenda de alimentação e nutrição nos trinta anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 231829-36.. This guideline is equivalent to that of prevention and control of nutritional disorders and diseases associated with food and nutrition in the 1999 PNAN (Boxes 2 and 3).

In a review study ²⁵25. Pereira TN, Monteiro RA, Santos LMP. Alimentación y nutrición en atención primaria en Brasil. Gac Sanit 2018; 32:297-303. on the actions of food and nutrition in PHC, conducted in 2018, it was found that 52.4% of these turned to diagnosis and 30.1% to assistance and treatment of diseases. On the other hand, those promoting adequate and healthy eating (PAHE) had a record of 16.5%, revealing limits in the occurrence of these actions.

Regarding actions to prevent specific nutritional deficiencies and control nutritional disorders, it is recognized an important tradition in micronutrient supplementation programs in Brazil ²⁶26. Bortolini GA, Oliveira TFV, Silva SA, Santin RC, Medeiros OL, Spaniol AM, et al. Ações de alimentação e nutrição na atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e39.. Highlights include the National Supplementation Program for Iron (PNSF) and Vitamin A (PNSVA), the Strategy for Fortification of Infant Feeding with Micronutrient Powder (NutriSUS) and salt iodization (Box 3). Some of these are well-evaluated, such as the salt iodization program, while the coverage and effectiveness of others are questioned ²⁷27. Souza IMS, Santos SMC. Política Nacional de Alimentação e Nutrição: avaliação da implantação de programas em municípios baianos. Demetra (Rio J.) 2017; 12:137-55..

Scenarios of overweight and obesity challenge the agenda of food and nutrition and PHC teams that, concomitantly, deal with diseases of lesser magnitude, such as child malnutrition ²⁶26. Bortolini GA, Oliveira TFV, Silva SA, Santin RC, Medeiros OL, Spaniol AM, et al. Ações de alimentação e nutrição na atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e39.; which remains a serious public health problem in children under five years of age belonging to traditional peoples and communities and in those living in pockets of poverty ²⁸28. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2009..

The actions of PAHE, guideline 2, in PNAN 2011 (Box 3) are based on the dimensions of incentive, support, protection and health promotion, combining strategies with each other; they are added to the actions of “food regulation, involving labeling and information, advertising and improvement of the nutritional profile of foods” ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (p. 32).

The incentive actions consist of the stimulation and empowerment of the population for healthy choices, through public campaigns that favor the dissemination of information related to food and health, in tune with food cultures and environments ²⁹29. Gabriel CG, Fagundes A. Promoção da alimentação saudável na atenção básica. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016.. The approval of Food Guides is highlighted, as they help establish the guidelines of the Brazilian Ministry of Health, the performance of health professionals and the community in general. From the perspective of two recent CGAN managers, Gisele Ane Bortolini (2019-present) and Michele Lessa de Oliveira (2015-2019), the national food guidelines are central instruments to implement PAHE, subsidizing health and FNS policies ³⁰30. Bortolini GA, Moura ALP, Lima AMC, Moreira HOM, Medeiros O, Diefenthaler ICM, et al. Guias alimentares: estratégia para redução do consumo de alimentos ultraprocessados e prevenção da obesidade. Rev Panam Salud Pública 2019; 43:e59.. This guideline is compatible with that of promoting healthy eating practices and lifestyle, of PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008..

In 2002, the first version of the Food Guide for Brazilian Children Under Two Years was published and, in 2006, the Food Guide for the Brazilian Population, updated and expanded in 2014 (Boxes 2 and 3). By adopting the NOVA classification of foods, based on the extent and purpose of their industrial processing, this guide differs by considering food beyond the intake of nutrients, recommending the consumption of food in natura or minimally processed, instead of ultraprocessed products ³⁰30. Bortolini GA, Moura ALP, Lima AMC, Moreira HOM, Medeiros O, Diefenthaler ICM, et al. Guias alimentares: estratégia para redução do consumo de alimentos ultraprocessados e prevenção da obesidade. Rev Panam Salud Pública 2019; 43:e59.^,3131. Monteiro CA, Cannon G, Lawrence M, Costa-Louzada ML, Pereira-Machado P. Ultra-processed foods, diet quality, and health using the NOVA classification system. Rome: Food and Agriculture Organization, United Nations; 2019.. This review was internationally acknowledged, with Brazil serving as a model for other countries and leading a network of guides, as part of the Decade of Action on Nutrition (2016-2025). The Food Guide for Brazilian Children Under Two Years was also revised, in line with the 2014 guide, as an inducing tool for policies to protect, promote health and prevent nutritional disorders in the first years of life ²⁶26. Bortolini GA, Oliveira TFV, Silva SA, Santin RC, Medeiros OL, Spaniol AM, et al. Ações de alimentação e nutrição na atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e39..

An example of a policy based on the recommendations presented by the Dietary Guidelines, which promotes the access of individuals and communities to healthy eating practices, is the Brazilian National School Feeding Program (PNAE) which, in 2020 ³²32. Ministério da Educação. Resolução nº 06, de 08 de maio de 2020. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no âmbito do Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. Diário Oficial da União 2020; 12 mai., had its standards updated according to the national food guidelines. In addition, the implementation of fiscal policies, such as the taxation of ultra-processed products, if based on dietary guidelines, could prevent and/or reduce the exposure of the population to risk factors for chronic non-communicable diseases (NCDs) ²⁹29. Gabriel CG, Fagundes A. Promoção da alimentação saudável na atenção básica. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2016..

The advancement of PAHE requires, however, the articulation of different sectors that lead structural changes in the consumption pattern and the current food system. In this context, the publication of the Reference Framework for Food and Nutritional Education for Public Policies (2012) ³³33. Amparo-Santos L. Avanc¸os e desdobramentos do marco de refere^ncia da educac¸a~o alimentar e nutricional para poli´ticas pu´blicas no a^mbito da universidade e para os aspectos culturais da alimentac¸a~o. Rev Nutr 2013; 26:595-600., defined principles and guidelines, providing a common field of reflection/guidance of these practices.

Guideline 3, “food and nutrition surveillance”, is essential to the organization and management of food and nutrition in the SUS, responding to continuous monitoring and prediction of trends and their determinants among users of PHC ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (Box 3). Since PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008., under the guideline “monitoring of the food and nutritional situation”, it was recommended to adopt epidemiological surveillance strategies (Boxes 2 and 3). Historically, support for the realization and dissemination of data from different surveys and population surveys, to know the food and nutritional situation of the Brazilian population ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., according to the actions to promote research lines (PNAN 1999) ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. and research, innovation and knowledge in food and nutrition (PNAN 2011) ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (Boxes 2 and 3).

The mean national coverage of nutritional status by Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) ranged from 9.78% to 14.92% and food consumption from 0.1 to 0.4%, between 2008 and 2013 ³⁷37. Nascimento FA, Silva SA, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00161516.^,3838. Nascimento FA, Silva SA, Jaime PC. Cobertura da avaliação do consumo alimentar no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Brasileiro: 2008 a 2013. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190028.. There was a tendency to increase the coverage of the system, especially for children, pregnant women and adolescents. Limitations persist, such as: low coverage and utilization; lack of physical structure; inconsistencies in records; and problems of management, planning and assessment of food and nutrition actions ³⁸38. Nascimento FA, Silva SA, Jaime PC. Cobertura da avaliação do consumo alimentar no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Brasileiro: 2008 a 2013. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190028.^,3939. Ferreira CS, Rodrigues LA, Bento IC, Villela MPC, Cherchiglia ML, César CC. Fatores associados à cobertura do Sisvan Web para crianças menores de 5 anos, nos municípios da Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:3031-40..

In guideline 4, “management of food and nutrition actions”, the intersectoral character of the PNAN is defined, which has become a reference to guarantee the HRAF and the right to health. The policy is configured as essential in the articulation of the two systems, SUS and SISAN, as well as in the dialogue with other government sectors. The creation of the Interministerial Chamber of Food and Nutritional Security (CAISAN, in Portuguese) in 2007 contributed to the improvement of intersectoral articulation in the management process of PNAN ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. This guideline also presupposes the elaboration of strategies that promote the planning, monitoring and assessment of food and nutrition actions, as well as ensuring tripartite funding for their implementation ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. (Box 3).

As for planning, at the federal level, the actions of PNAN are contemplated in official instruments, such as national plans. There are challenges, objectives, goals, initiatives and actions under the responsibility of the CGAN in the Brazilian National Health Plans (PNS, in Portuguese), the Brazilian National Food and Nutritional Security Plans (PLANSAN, in Portuguese) and the Multiannual Plans (PPA, in Portuguese) ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. Objectives are also included in the II National Plan of Agroecology and Organic Production (Planapo, in Portuguese) and in the Plan of Strategic Actions for the Fight Against NCDs in Brazil 2011-2022 ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. (Box 3). The identification of these actions in the official planning instruments denotes the relevance that food and nutrition has assumed in the public agenda and national policy.

On the monitoring of shared goals in the four-year period of 2016-2019, that were achieved until 2018, some examples can be cited ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018., namely: follow-up, in primary health care, of at least 73% of families covered by the Family Income Program with health conditionalities (PPA, PNS, PLANSAN); increase from 18 to 20.7 million in the number of students covered by the Health at School Program (PSE), 98.1% of the PPA, PNS, PLANSAN) ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006..

On monitoring and evaluation in these 20 years of implementation, monitoring data of programs and actions provided by the PNAN guidelines were identified, as well as the realization of international partnerships to evaluate specific programs ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.. However, an institutionalized evaluation system with parameters that allow to conclude on the degree of performance in the direction of the policy purpose was not identified.

The implementation of PNAN is made possible by the guarantee of a budget line and technical body ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.. There is a significant growth of the budget, above 600% ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., in 15 years (Table 1), which may be an indicator of the relevance of the topic in the Federal Government.

When analyzing CGAN’s budget forecast and financial execution data from 2003-2018 ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006., it is found that, for most years, such execution exceeded 70% (Table 1). In 2014 and 2016 execution was less than 50%: the budget blockade and the release only at the end of December of the same year, in addition to the non-publication of cases opened by CGAN, in 2016, would explain these results ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018..

From 2006, a financing mechanism for food and nutrition actions was implemented, a financial incentive to support the structuring and implementation of actions by the state and Municipal Health Secretariats ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. The financing mechanism for food and nutrition actions was progressively expanded in number of municipalities served and resources released, and it functions for states, the Federal District, and municipalities with a population greater than 30,000 inhabitants ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018..

The resources of the financing mechanism for food and nutrition actions have supported the organization of local food and nutrition managers, as well as the articulation with the other areas of primary health care and with municipal councils of FNS, in the elaboration of an action plan for the implementation of the resource. According to CGAN monitoring, however, there was low financial execution of financing mechanism for food and nutrition actions resources by states and municipalities ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. In two studies ⁴⁰40. Reis CS. Avaliação da utilização do repasse fundo a fundo para estruturação e implementação das ações de alimentação e nutrição [Dissertação de Mestrado]. Brasília: Universidade de Brasília; 2015.^,4141. Pires ACL. Implementação das ações de alimentação e nutrição no SUS: perfil e caracterização em municípios brasileiros [Dissertação de Mestrado]. Brasília: Universidade de Brasília; 2017. evaluating the municipal implementation of the financing mechanism for food and nutrition actions, in the period from 2006 to 2016, advances were identified in the implementation of the actions of the PNAN, although administrative and bureaucratic obstacles remain as well as the non-institutionalization of the area in the municipalities.

Guideline 5, “participation and social control”, reinforces the role of civil society in the management of the PNAN in the three spheres of government ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. The CNS, through CIAN, and CONSEA stand out as strategic spaces for discussion of food and nutrition actions in the SUS and for intersectoral articulation with the FNS. The extinction of the CONSEA, since 2019, which resulted in the non-convening of the Sixth National Conference of Food and Nutrition Security, compromised the participation of civil society in the management of policies of interest to FNS. Some objectives that remain to be achieve are the creation of CIAN in the other spheres of government, aiming to enhance the debate on the implementation of the PNAN and the intersectoral dialogue.

On guideline 6, “qualification of the workforce”, identified as development and training of human resources in PNAN 1999, initiatives were developed aimed at training in food and nutrition for the SUS, including technical-professional training, the promotion of specialization courses in management of PNAN, the creation of the SUS Food and Nutrition Network (RedeNutri) and Collaborating Centers in Food and Nutrition (CECAN) (Box 3). However, the qualification of PHC professionals, especially doctors and nurses, is still a challenge to overcome ²⁶26. Bortolini GA, Oliveira TFV, Silva SA, Santin RC, Medeiros OL, Spaniol AM, et al. Ações de alimentação e nutrição na atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e39..

In guideline 7, “control and regulation of food”, some aspects of the guidelines “promotion of food practices and healthy lifestyles, as well as guarantee of the safety and quality of food of the PNAN 1999 ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. are re-established. There is intense action by CGAN in the implementation of the plan to reduce salt consumption, through commitments signed between the Brazilian Ministry of Health and the food production sector, and in the elaboration of the Plan to Reduce Sugars in Industrialized Food ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. Although it is a voluntary agreement, it is an initiative that highlights the importance of the state’s regulatory role in supporting and protecting adequate and healthy food ⁴²42. Henriques P, O'Dwyer G, Dias PC, Barbosa RMS, Burlandy L, Henriques P , et al. Políticas de saúde e de segurança alimentar e nutricional: desafios para o controle da obesidade infantil. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:4143-52..

Guideline 7 can be identified as an aggregator of complementary actions to those provided for in guideline 2, insofar as adequate and healthy eating is the direction of the regulatory proposals (Boxes 2 and 3).

Regarding the regulation of the school food environment, there has been a deep debate since 2006, with the publication of interministerial Ordinance n. 1,010/2006³⁵35. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018., followed by attempts to approve the regulation of school cafeterias. Similarly, there was mobilization for the regulation of food advertising aimed at children, as well as for the taxation of sweetened beverages. The latter, although not contemplated in the PNAN, is also a cost-effective regulatory measure for the PAHE, recommended by Pan-American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO) ⁴³43. Organização Pan-Americana da Saúde. Impostos de saúde: uma introdução. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2020..

The implementation of these actions was ratified in international agreements and is articulated in the Strategic Action Plan for the Fight Against NCDs in Brazil 2011-2022 and the intersectoral strategy for prevention and control of obesity (2014) ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018..

However, there are few advances in the protection of healthy eating that impact on the food environment, since these agendas remain marked by conflicts with the food industry, which uses strategies to delay and/or prevent their approval. There are several examples, such as judicialization, promoted by the regulated sector, followed by suspension of resolutions approved by Brazilian Health Regulatory Agency (ANVISA), after extensive participatory discussion including the sector, which had access to supply, advertising and propaganda of foods with excessive content of certain nutrients ⁴⁴44. Gomes FS, Castro IRR, Monteiro CA. Publicidade de alimentos no Brasil: avanços e desafios. Ciênc Cult (São Paulo) 2010; 62:48-51..

An analysis of the repercussions of corporate actions of the food industry on regulation in Latin America revealed a set of strategies that hinder advances ⁴⁵45. Mialon M, Gomes FS. Public health and the ultra-processed food and drink products industry: corporate political activity of major transnationals in Latin America and the Caribbean. Public Health Nutr 2019; 22:1898-908.. Brazil was one of the first countries to adopt a mandatory nutritional labeling, in 2003 and, in 2020, approved the frontal nutritional labeling, materialized in RCB n. 429⁴⁶46. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada nº 429, de 8 de outubro de 2020. Dispõe sobre a rotulagem nutricional dos alimentos embalados. Diário Oficial da União 2020; 9 out., whose discussion lasted for years, given the resistance of the food industry. Despite this progress, the final result did not fully correspond to what was proposed by civil society, and a model not yet tested in comparative studies was adopted ⁴⁷47. Catalan M. Uma reflexão frugal acerca do recém-aprovado modelo de rotulagem de alimentos e bebidas no Brasil. Revista Eletrônica Direito e Sociedade 2020; 8:9-15..

Regarding the performance of civil society, obstacles remain regarding participation in negotiations and decision-making processes, especially for the reduction of critical nutrients. However, civil society has acted, through popular mobilization, campaigns, manifestos and petitions, contributing to ensure transparency in government decisions,in addition to intensifying social control ⁴⁸48. Martins APB. Publicidade de alimentos não saudáveis: os entraves e as perspectivas de regulação no Brasil. v. 2. São Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor; 2014. (Cadernos Idec. Série Alimentos).^,4949. Figueiredo AVA, Recine E, Monteiro R. Regulação dos riscos dos alimentos: as tensões da Vigilância Sanitária no Brasil. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:2353-66..

Guideline 8, “research, innovation and knowledge in food and nutrition”, which is equivalent to the guideline promoting the development of research lines in the 1999 PNAN ¹1. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008., contemplates the production of knowledge and support for research, to generate evidence for the implementation of PNAN ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. It presupposes dialogue with the food and nutrition surveillance, to understand the food and nutritional situation of the Brazilian population, and investment in research in food and nutrition ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. Support actions developed by CECAN were identified through research and evaluating programs ²³23. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2007-2010: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3535. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2011-2014: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,3636. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2003-2006: Coordenação-Geral da Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.. Between 2004 and 2019, edicts were published, in partnership with the Brazilian National Research Council (CNPq), to promote research in the area of food and nutrition (Box 4). More recently, as of 2018, the orders n. 26/2018 and 28/2019 respond to the qualification needs of the workforce ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018..

A research agenda in food and nutrition was mobilized from 2008, in dialogue with researchers from academic institutions in the Brazilian macro regions ³⁴34. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de gestão 2015-2018: Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. There were two national meetings on Strategic Research Agenda in Food and Nutrition in the SUS, the first in 2016 and the second in 2019. By these elements, we can state the existence of a defined strategy to promote the achievement of the objectives of guideline 8.

In guideline 9, “cooperation and Articulation for FNS”, intersectoriality is reaffirmed ²2. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012., an essential principle that is contemplated in several initiatives, for example, in the implementation of the Family Income Program and the PSE. CAISAN has enhanced this by expanding opportunities for intersectorial articulation and partnership. The biggest challenge concerns the dismantling of the institutional framework for the formulation of FNS policies, allied to the consequences of Constitutional Amendment n. 95, which changed the spending ceiling, reducing social protection actions. The extinction of the CONSEA and the interruption of the action of CAISAN configure this scenario; as a result of this, the Third National Plan of Food and Nutrition Security 2020-2023, which would result from the Sixth National Conference of Food and Nutrition Security, was not formulated.

Final considerations

This article aimed to analyze the process of formulation, implementation and updating of the PNAN in the period from 1999 to April 2020, using documentary and bibliographic research.

In terms of agenda and policy formulation, it was concluded that PNAN has a dynamic history, according to the major national problems in the field of food and nutrition, health and FNS, contemplating reviews with the participation of relevant actors.

In terms of implementation, PAHE actions consist of advances, highlighting the publication of Dietary Guidelines with national guidelines; the promotion of research in food and nutrition; and collective action for the construction of the regulatory agenda, through the implementation of international resolutions and agreements, although with disputes. The strengthening and decentralization of financial resources for the implementation of PNAN actions are also positive. There are still challenges regarding the budgetary management of the financing mechanism for food and nutrition actions and the coverage and use of SISVAN, the strategies for addressing NCDs and the prevention of overweight, obesity and nutritional deficiencies.

As for assessment and evaluation, we observed a focus on monitoring and evaluating the food and nutritional situation of the population and monitoring programs. However, no system was identified to assess the scope of the PNAN guidelines.

In the institutional vacuum resulting from the extinction of CONSEA, as well as in the growing dismantling of FNS policy and programs, it is urgent to rebuild the lost dialogue between PNAN and PNSAN. Such task will require the formulation and implementation of a public agenda consisting of multidisciplinary and intersectoral actions.

In addition to a fruitful trajectory of 20 years, it becomes impractical for PNAN to persevere with the historical commitment to contribute to the guarantee of the human right to healthy and sustainable food to all who inhabit the Brazilian territory.

References

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