Resumo:

O objetivo foi estimar a prevalência do atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade, no Brasil, por meio dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 e descrever o atraso em cada uma das doses segundo variáveis sociodemográficas, utilização de serviços e intervenções públicas de saúde. Foram utilizados dados da PNS, estudo transversal realizado em 2013. O desfecho foi o atraso pelo menos em uma das três doses da vacina tetravalente. Considerou-se como atraso a dose recebida pelo menos 30 dias após a data preconizada, segundo informação da caderneta de vacinação. A prevalência do atraso foi descrita segundo variáveis sociodemográficas e utilização de serviços de saúde. Realizou-se análise descritiva obtendo-se frequências absolutas e relativas e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. Das 2.016 crianças com informações coletadas, 1.843 foram analisadas. A prevalência de atraso de pelo menos uma dose da vacina foi de 44%. Observou-se atraso de 14,8% na primeira, 28,8% na segunda e 45,4% na terceira dose, sendo que 10% das crianças tiveram atraso nas três doses. Maiores prevalências de atraso foram encontradas em crianças do sexo masculino, de cor da pele parda, pertencentes ao quintil mais pobre de riqueza, moradores da zona rural e da Região Norte do Brasil. Evidenciou-se alta prevalência de atraso na vacina tetravalente (DTP+Hib) em crianças de 12 a 23 meses do Brasil, sendo maior na terceira dose.

Palavras-chave:
Vacinação; Vacinas Combinadas; Inquérito Nacional de Saúde; Saúde da Criança

Abstract:

The study aimed to estimate the prevalence of delay in the three doses of quadrivalent vaccine (DTP+Hib) in children 12 to 23 months of age in Brazil, based on data from the Brazilian National Health Survey (PNS) of 2013 and to analyze the delay in each of the doses according to sociodemographic variables and use of health services and public health interventions. The data are from the PNS a cross-sectional study performed in 2013. The outcome was delay in at least one of the three doses of the quadrivalent vaccine. Delay was defined as a dose received at least 30 days after the recommended date according to information on the child’s vaccination card. Prevalence of delay was analyzed according to sociodemographic variables and use of health services. A descriptive analysis was performed to obtain absolute and relative frequencies and their respective 95% confidence intervals. Of the 2,016 children with information collected, 1,843 were analyzed. The prevalence of delay in at least one dose of the vaccine was 44%. There was a delay of 14.8% in the first dose, 28.8% in the second, and 45.4% in the third, and 10% of the children had delays in all three doses. Higher prevalence of delay was associated with male gender, brown skin color, the poorest income quintile, and residence in rural areas and the North of Brazil. The study revealed high prevalence of delay with the quadrivalent vaccine (DTP+Hib) in children 12 to 23 months of age in Brazil, with the highest delay in the third dose.

Keywords:
Vaccination; Combined Vaccines; National Health Surveys; Child Health

Resumen:

El objetivo fue estimar la prevalencia del atraso en las tres dosis de la vacuna tetravalente (DTP+Hib) en niños de 12 a 23 meses de edad, en Brasil, mediante los datos de la Encuesta Nacional de Salud (PNS) de 2013 y describir el retraso en cada una de las dosis, según variables sociodemográficas, utilización de servicios e intervenciones públicas de salud. Se trata de un estudio transversal, realizado en 2013, con datos de la PNS. El resultado fue el retraso por lo menos en una de las tres dosis de la vacuna tetravalente. Se consideró como un atraso la dosis recibida por lo menos 30 días tras la fecha prefijada, según la información de la cartilla de vacunación. La prevalencia del atraso fue descrita según variables sociodemográficas y utilización de servicios de salud. Se realizó un análisis descriptivo, obteniéndose frecuencias absolutas y relativas, así como sus respectivos intervalos de 95% de confianza. De los 2016 niños con información recogida, se analizaron 1843. La prevalencia de atraso de por lo menos una dosis de la vacuna fue de un 44%. Se observó un retraso de 14,8% en la primera, un 28,8% en la segunda y un 45,4% en la tercera dosis, siendo que un 10% de los niños sufrieron atraso en las tres dosis. Las mayores prevalencias de atraso se encontraron en niños de sexo masculino, mestizos, pertenecientes al quintil más pobre de riqueza, habitantes de la zona rural y de la Región Norte de Brasil. Se evidenció una alta prevalencia de atraso en la vacuna tetravalente (DTP+Hib) en niños de 12 a 23 meses de Brasil, siendo mayor en la tercera dosis.

Palabras-clave:
Vacunación; Vacunas Combinadas; Encuesta Nacional de Salud; Salud del Niño

Introdução

A vacinação durante os primeiros anos de vida contribui para a redução das taxas de morbimortalidade infantil ocasionadas por doenças imunopreveníveis ¹1. Branco FLCC, Pereira TM, Delfino BM, Braña AM, Oliart-Guzmán H, Mantovani SAS, et al. Socioeconomic inequalities are still a barrier to full child vaccine coverage in the Brazilian Amazon: a cross-sectional study in Assis Brasil, Acre, Brazil. Int J Equity Health 2014; 13:118.. Em 2012, foi aprovado pela Assembleia Mundial da Saúde o Plano de Ação Global de Vacinação 2011-2020, tendo como missão a garantia de vacinação a todos ²2. World Health Organization. Global Vaccine Action Plan 2011-2020. http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/en/ (acessado em 09/Jun/2021).
http://www.who.int/immunization/global_v... . No Brasil, o processo de vacinação é coordenado pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) e segue um calendário básico de vacinação, o qual contém 11 vacinas a serem administradas no primeiro ano de vida ³3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2020. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2020..

A vacina tetravalente foi inserida no calendário vacinal no ano de 2002, sendo a combinação da vacina da difteria-tétano-pertussis (DTP) com a Haemophilus influenzae tipo B (Hib) ⁴4. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. No segundo semestre de 2012, o PNI introduziu no calendário básico da criança a vacina pentavalente, que, além das doenças prevenidas pela tetravalente, também previne contra hepatite B ⁵5. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Informe técnico da introdução da vacina pentavalente: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae tipo b (conjugada). http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/2012-06/informe-tecnico-vacina-pentavalente.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arqui... ^,66. Carvalho RF. Avaliação da potência do componente da hepatite B nas vacinas combinadas pentavalentes (DTP/HB/Hib) de diferentes produtores [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz; 2014.. Apesar disso, em 2013, as cadernetas oficiais de vacinação ainda se referiam à vacina tetravalente ⁷7. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança - menino. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ^,88. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança - menina. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menina.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

O esquema da vacina corresponde a três doses administradas aos dois, quatro e seis meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses. Esta combinação apresenta como vantagens a redução no número de injeções, de idas ao serviço de saúde e, consequentemente, o aumento na cobertura vacinal ⁹9. Bar-On ES, Goldberg E, Hellmann S, Leibovici L. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae B (HIB). Cochrane Database Syst Rev 2012; (4):CD005530.. Portanto, em pesquisas sobre o monitoramento das taxas de vacinação, sejam elas por cobertura vacinal ou oportunidade de vacinação, a vacina DTP é comumente utilizada, pois reflete a capacidade do sistema de saúde de realizar três doses de vacinas consecutivas ¹⁰10. United Nations Children's Fund. Progress for children. A report card on immunisation (n. 3). New York: United Nations Children's Fund; 2005.^,1111. Bosch-Capblanch X, Banerjee K, Burton A. Unvaccinated children in years of increasing coverage: how many and who are they? Evidence from 96 low- and middle-income countries. Trop Med Int Health 2012; 17:697-710..

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Brasil está entre os países da América Latina e do Caribe que apresentaram diminuição na cobertura da terceira dose da vacina DTP, passando de 99%, em 2010, para 73%, em 2019 ¹²12. United Nations Children's Fund. Immunization coverage: are we losing ground? Immunization coverage: are we losing ground? https://data.unicef.org/resources/immunization-coverage-are-we-losing-ground/ (acessado em 09/Jun/2021).
https://data.unicef.org/resources/immuni... . Desde a década de 1990, a cobertura vacinal da DTP no país estava acima de 95%, demonstrando a adesão da população à vacina. Entretanto, a partir de 2014, houve declínio de cerca de 20 pontos percentuais na vacinação ¹³13. Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saúde Pública 2018; 52:96.. Apesar do decréscimo da cobertura vacinal, o efeito indireto da vacinação, conhecido como a imunidade de rebanho ou coletiva, leva à proteção indireta, que ocorre quando grande parcela da população foi vacinada ¹⁴14. Last JM, Spasoff RA, Harris SS. A dictionary of epidemiology. 4th Ed. New York: Oxford University Press; 2001..

Além de acompanhar a cobertura vacinal, é essencial observar o período de administração das doses, pois atrasos podem acarretar em falha na imunização. Em um estudo realizado com crianças de um município do Nordeste do país, observou-se atraso de 10,7% na vacina tetravalente ¹⁵15. Cavalcante CCFS, Martins MCC, Araújo TME, Nunes BMVT, Moura MEB, Moira Neto JM. Vacinas do esquema básico para o primeiro ano de vida em atraso em município do nordeste brasileiro. Rev Pesqui 2015; 7:2034-41.. Outro estudo realizado em Curitiba, Paraná, encontrou atraso na vacina tetravalente de 6,3%, 6,9% e 10,9% para a primeira, segunda e terceira dose, respectivamente ¹⁶16. Luhm KR, Cardoso MRA, Waldman EA. Cobertura vacinal em menores de dois anos a partir de registro informatizado de imunização em Curitiba, PR. Rev Saúde Pública 2011; 45:90-8..

Diante do exposto, é necessário quantificar os atrasos vacinais para identificar populações em maior risco e, posteriormente, desenvolver políticas públicas de saúde e ações que incentivem maior cobertura vacinal e administração no tempo adequado. Assim, estudos de base populacional são essenciais para avaliar o atraso na administração das doses da vacina tetravalente. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada em 2013 no Brasil, possibilita analisar este tipo de informação em crianças menores de dois anos, cujo cartão de vacinação foi analisado no momento da entrevista ¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013, ciclos de vida: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015..

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência do atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade no Brasil, por meio dos dados da PNS 2013, assim como descrever o atraso em cada uma das doses segundo variáveis sociodemográficas e de utilização de serviços e intervenções públicas de saúde.

Métodos

Amostra

Foram utilizados dados da PNS de 2013, um estudo transversal realizado entre agosto e dezembro de 2013 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde ¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013, ciclos de vida: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015.^,1818. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, grandes regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014.^,1919. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42.^,2020. Souza-Junior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:207-16.. A população de estudo da PNS foi constituída pelos moradores em domicílios permanentes pertencentes a todo o território nacional com uma amostragem por conglomerados em três estágios de seleção: setores censitários, domicílios e indivíduos, garantindo representatividade nacional e para grandes regiões do país ¹⁹19. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42.^,2020. Souza-Junior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:207-16.. A amostra foi calculada considerando o nível de precisão desejado para as estimativas de uma série de indicadores, incluindo cobertura de vacinação em crianças menores de dois anos ¹⁹19. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42.^,2020. Souza-Junior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:207-16..

Para este estudo, foram utilizados os dados coletados do módulo L “Crianças com menos de dois anos”, que contém informações da criança mais nova do domicílio. Na coleta de dados sobre vacinação das crianças, a mãe ou responsável foi questionada(o) sobre a posse da caderneta de vacinação. Em caso positivo, foram registradas no questionário as datas da vacina tetravalente (DPT + Hib) anotadas na caderneta da criança para a primeira, segunda e terceira doses ¹⁹19. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42.^,2020. Souza-Junior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:207-16.. Apesar de, no segundo semestre de 2012, a vacina pentavalente (DPT + Hib + hepatite B) ter sido introduzida no calendário básico da criança ⁵5. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Informe técnico da introdução da vacina pentavalente: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae tipo b (conjugada). http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/2012-06/informe-tecnico-vacina-pentavalente.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arqui... , as cadernetas oficiais de vacinação de 2013, assim como o questionário da PNS, se referiam exclusivamente à vacina tetravalente ⁷7. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança - menino. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ^,88. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança - menina. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menina.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Mais detalhes sobre o planejamento e execução da PNS estão disponíveis em publicações prévias ¹⁸18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, grandes regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014.^,1919. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19:333-42.^,2020. Souza-Junior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:207-16..

Desfecho

Os desfechos deste estudo são as prevalências de atraso em cada uma das três doses da vacina tetravalente (DPT + Hib) em crianças de 12 a 23 meses de idade que haviam recebido as três doses da vacina. Um denominador único foi criado incluindo apenas as crianças vacinadas com as três doses e informação de data na caderneta de vacinação, de modo a permitir que os atrasos possam ser calculados para todas as crianças e a possibilitar a comparação de atraso entre doses. Crianças sem caderneta de vacinação não foram incluídas nas análises. A limitação do denominador para crianças entre 12 e 23 meses de idade teve base em recomendação da OMS de que, para vacinas cuja aplicação é recomendada entre 0 e 11 meses de idade, a cobertura seja reportada para crianças entre 12 e 23 meses de idade ²¹21. World Health Organization's Expanded Programme on Immunization in the Department of Immunization, Vaccines and Biologics. Harmonizing vaccination coverage measures in household surveys: a primer. Geneva: World Health Organization; 2019..

A partir do registro na caderneta de vacinação presente no banco de dados da PNS, calculou-se o número de dias entre a criança receber a vacina e a data preconizada para o recebimento segundo recomendação do Ministério da Saúde. A primeira, segunda e terceira doses das vacinas da DPT + Hib deveriam ser recebidas idealmente aos 60, 120 e 180 dias de vida, respectivamente, de acordo com o calendário vacinal de 2013 ²²22. Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário vacinal: 2013. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2013.. Foi considerada como atrasada aquela dose recebida mais de 30 dias após a data preconizada, ou seja, doses recebidas após os 90, 150 e 210 dias de vida, respectivamente. Foram considerados apenas os registros da caderneta de vacinação, e não de relato da mãe, seguindo a definição de “cobertura vacinal por evidência documentada” da OMS ²¹21. World Health Organization's Expanded Programme on Immunization in the Department of Immunization, Vaccines and Biologics. Harmonizing vaccination coverage measures in household surveys: a primer. Geneva: World Health Organization; 2019..

Covariáveis

Variáveis sociodemográficas e de utilização de serviços e intervenções públicas de saúde foram utilizadas, a partir do relato da mãe da criança ou responsável. Variáveis sociodemográficas: sexo da criança (feminino, masculino); cor da pele (branca, preta, amarela, parda, indígena); quintis de riqueza (Q1 - mais pobres, Q2, Q3, Q4, Q5 - mais ricos); local de moradia (urbano, rural); região do país (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-oeste); número de moradores no domicílio (2-5, 6-9, 10 ou mais). Variáveis de utilização de serviços e intervenções públicas de saúde: plano de saúde (não, sim); vínculo com a Unidade de Saúde da Família (USF), que incluiu cadastro na USF e visita do agente comunitário de saúde (ACS) (sem cadastrado, com cadastro e sem visita, com cadastro e com visita); acompanhamento institucional do desenvolvimento da criança (não, sim); realização dos testes: pezinho (não, sim); orelhinha (não, sim); e olhinho (não, sim); suplementação de sulfato ferroso (não, sim).

Os quintis de riqueza foram construídos a partir do índice de bens, criado por meio da seleção de 14 bens incluídos no módulo A do questionário da PNS sobre informações do domicílio. O índice foi criado usando análise de componentes principais (ACP) ²³23. Abdi H, Williams LJ. Principal component analysis. Wiley Interdiscip Rev Comput Stat 2010; 2:433-59., a qual permite obter um indicador que não é arbitrário, captando a maior quantidade de variabilidade dos dados no primeiro componente gerado pela ACP ²⁴24. Barros AJD, Victora CG. Indicador econômico para o Brasil baseado no censo demográfico de 2000. Rev Saúde Pública 2000; 39:523-9.. As 14 variáveis incluídas no índice foram escolhidas de acordo com o indicador econômico para o Brasil, baseado no Censo Demográfico de 2000 ⁴4. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. Dessas, sete faziam referência à presença de um bem: número de carros, aparelho de DVD, máquina de lavar, micro-ondas, telefone, computador e celular. Também foram consideradas a fonte melhorada de abastecimento de água, fonte de energia elétrica, acesso à Internet e número de banheiros; assim como três variáveis sobre características do domicílio - telhado, parede e piso -, as quais foram criadas indicando uso de materiais apropriados. Todas as variáveis foram dicotomizadas.

O indicador foi criado independentemente do local de residência, uma vez que a maioria da população da PNS residia na área urbana (78%). O índice de bens foi dividido em quintis, sendo o primeiro quintil composto por indivíduos classificados como mais pobres e o quinto pelos considerados como mais ricos.

Análises estatísticas

Na análise dos dados, estimou-se a prevalência de cada uma das doses de atraso. Realizou-se análise descritiva de todas as variáveis estudadas por meio de frequências absolutas e relativas, acompanhadas por seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Os dados foram analisados por meio do programa estatístico Stata 15.0 (http://www.stata.com) e do R (https://www.r-project.org/), na versão 4.0, levando em consideração a ponderação devido ao desenho amostral usado na pesquisa.

Aspectos éticos

A PNS 2013 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de Saúde (CNS), em junho de 2013. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da realização da entrevista, garantindo o sigilo dos dados.

Resultados

Das 2.016 crianças com informações coletadas do cartão de vacinação, 1.843 receberam as três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) (Tabela 1). Entre todos os vacinados com três doses, 50,4% eram meninos, 51,3% eram de cor da pele parda, 30,2% pertenciam ao quintil mais pobre de riquezas, 77,2% residiam na zona urbana e 33% da Região Nordeste do país. Salienta-se que nove a cada dez crianças que realizaram teste do pezinho receberam as três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib). Da mesma forma, 92% das crianças vacinadas receberam acompanhamento institucional no desenvolvimento.

A prevalência geral de atraso nas doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) variou entre 14,8% na primeira dose, 28,8% na segunda e 45,4% na terceira. As crianças com atraso exclusivo nas primeiras duas doses tiveram também atraso na terceira dose da vacina. Na Figura 1, observa-se que, do total de crianças com atraso na vacina tetravalente (DTP + Hib), 10% tiveram atraso na primeira, segunda e terceira dose, cerca de 13% tiveram atraso em duas doses e 21% apenas em uma. Das crianças com atraso na primeira dose, 10% tiveram atraso na segunda e 1% na terceira dose. Do total de crianças com atraso na segunda dose, 10% tiveram atraso na primeira e 22% na terceira dose. Por fim, entre todas as crianças com atraso na terceira dose, 1% atrasou a primeira e 22% a segunda dose da vacina.

A Tabela 2 apresenta a prevalência de atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib). A maior prevalência de atraso foi observada na terceira dose, sendo maior entre as crianças do sexo masculino (41,6%), de cor da pele parda (46,1%), pertencentes ao quintil mais pobre de riqueza (50,9%), que moravam na zona rural (42,5%) e da Região Norte do país (59,9%), que não tinham acesso à fonte de água melhorada (47,2%) e a saneamento básico (44,8%). Ainda, maior prevalência de atraso na terceira dose foi observada em crianças que não tinham acesso a serviços e intervenções de saúde. As crianças que conviviam no domicílio com pelo menos um idoso que não foi vacinado contra a gripe, bem como aquelas que conviviam com 10 ou mais moradores na mesma residência também apresentaram maior prevalência de atraso na terceira dose da vacina (51,7% e 67,7%, respectivamente).

Na Figura 2, observa-se que, na primeira dose, as crianças pertencentes aos quintis mais pobre (18,5%) e mais rico (14,7%) apresentaram maior prevalência de atraso. Para a segunda dose, identificou-se que, nos dois quintis, a prevalência de atraso foi maior, porém com acentuado aumento no quintil mais pobre (33,9%). Na terceira dose, houve maior prevalência de atraso também entre as crianças pertencentes ao quintil de riqueza mais pobre (50,9%).

Ainda, identificou-se maior prevalência de atraso em cada uma das três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) em moradores de zona rural (14,5% - IC95%: 9,7-21,0; 27,1% - IC95%: 21,2-33,8 e; 42,5% - IC95%: 35,3-50,0, na primeira, segunda e terceira dose, respectivamente). As crianças da Região Norte apresentaram maior prevalência de atraso nas três doses. Na primeira e na segunda dose, observou-se menor prevalência de atraso na Região Sul (8,9% e 19,7%, respectivamente) e apenas para a terceira dose na Região Sudeste do país (32,9%) (Figura 2).

Discussão

Este estudo analisou a prevalência de atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib), evidenciando prevalência de atraso maior na terceira dose (45,41%) quando comparada com a primeira (14,81%) e com a segunda (28,75%) dose. Em relação às regiões brasileiras e ao local de moradia, crianças da Região Norte do país (59,9%) e que residiam na zona rural (42,5%) apresentaram as maiores prevalências de atraso em cada uma das três doses. Além disso, a prevalência de atraso foi maior em crianças que não tinham acesso à fonte de água melhorada, a plano de saúde e a serviços e intervenções em saúde. Em relação à riqueza, a prevalência de atraso foi maior entre as crianças pertencentes ao quintil mais pobre (50,9%). Ademais, para as três doses, verificou-se um padrão em U, com os extremos de riqueza apresentando as maiores prevalências.

A OMS compreende a importância de pesquisas relacionadas à vacinação, visando a redução da mortalidade infantil, e destaca a importância de dados de alta qualidade para o monitoramento, prevenção e criação de estratégias voltadas à melhor distribuição e administração de vacinas, além do suporte e apoio às famílias das crianças ²⁵25. World Health Organization. Immunization Agenda 2030: a global strategy to leave no one behind. https://www.who.int/immunization/IA2030_draft_4_WHA.pdf?ua=1 (acessado em 09/Jun/2021).
https://www.who.int/immunization/IA2030_... . A Agenda de Imunização 2030 se esforça para reduzir a morbidade e a mortalidade para doenças evitáveis por vacinas ao longo da vida. Um dos principais objetivos é estender os serviços de imunização para atingir regularmente crianças sem o esquema vacinal completo, embora alguns países de renda média, como o Brasil, tenham experimentado declínios importantes na cobertura vacinal ²⁵25. World Health Organization. Immunization Agenda 2030: a global strategy to leave no one behind. https://www.who.int/immunization/IA2030_draft_4_WHA.pdf?ua=1 (acessado em 09/Jun/2021).
https://www.who.int/immunization/IA2030_... . Com base nas estimativas da OMS e do UNICEF durante o período 2010-2019, a região das Américas foi a única do mundo com declínio na cobertura da terceira dose de DPT (de 91% para 84%) ²⁶26. Chard AN, Gacic-Dobo M, Diallo MS, Sodha SV, Wallace AS. Routine vaccination coverage - worldwide, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 69:1706-10.. Segundo dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), a cobertura da vacina tetravalente (DTP + Hib), em 2010, foi de 97,7%. No segundo semestre de 2012, o PNI introduziu a vacina pentavalente (DPT + Hib + hepatite B) no calendário vacinal. Já no período 2013-2019, houve redução da cobertura vacinal (de 95,9% para 70,8%) ²⁷27. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Informações de saúde: TABNET. https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/ (acessado em 09/Jun/2021).
https://datasus.saude.gov.br/informacoes... .

No Brasil, a vacina tetravalente (DTP + Hib) é obrigatória e está inserida, desde 2002, no calendário de vacinação infantil. Entretanto a cobertura vacinal ainda está aquém do ideal e há atraso na administração das doses ⁴4. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,2828. Jaime PC, Frias PG, Monteiro HOC, Almeida PVB, Malta DC. Assistência em saúde e alimentação não saudável em crianças menores de dois anos: dados da Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013. Rev Bras Saúde Matern Infant 2016; 16:159-67.. Os resultados deste estudo demonstraram que o atraso na vacinação foi maior na terceira dose (45,4%). Além disso, observou-se que a maior parte das crianças que receberam a primeira dose tardiamente também teve atraso nas doses subsequentes. Um estudo que utilizou dados oriundos da Pesquisa Nacional de Imunização de 2003, nos Estados Unidos, demonstrou que 20% das crianças estavam com as vacinas atrasadas, especialmente para DTP + Hib, hepatite B e antipolio oral ²⁹29. Luman ET, Barker LE, Shaw KM, McCauley MM, Buehler JW, Pickering LK. Timeliness of childhood vaccinations in the United States. JAMA 2005; 293:1204.. Em Burkina Faso, também existe a tendência de atraso nas doses subsequentes à primeira ³⁰30. Bicaba A, Haddad S, Kabore M, Taminy E, Feletto M, Fournier P. Monitoring the performance of the expanded program on immunization: the case of Burkina Faso. BMC Int Health Hum Rights 2009; 9:12.. Para Tertualiano & Stein ³¹31. Tertuliano GC, Stein AT. Atraso vacinal e seus determinantes: um estudo em localidade atendida pela Estratégia Saúde da Família. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:523-30., o alto percentual de atraso vacinal evidencia uma rede de apoio social aquém do ideal e sinaliza a baixa efetividade da atenção primária em saúde.

Utilizando dados do registro informatizado de imunização do município, um estudo realizado em Curitiba, em 2004, identificou que, entre as vacinas que necessitam de dose de reforço, como a DTP, a cobertura vacinal é menor quando comparadas com as vacinas de dose única, corroborando com os resultados encontrados neste estudo. Uma das hipóteses é que a cobertura é menor em decorrência de atraso ou faltas no esquema vacinal ¹⁶16. Luhm KR, Cardoso MRA, Waldman EA. Cobertura vacinal em menores de dois anos a partir de registro informatizado de imunização em Curitiba, PR. Rev Saúde Pública 2011; 45:90-8.. Em outro estudo, também brasileiro, realizado em Volta Redonda, Rio de Janeiro, verificou-se que o atraso vacinal era maior entre as crianças menores de um ano de idade ³²32. Carneiro SG, Ribeiro TT, Cardoso MDT, Strapasson JF, Costa AFB, Guina FD. Avaliação da cobertura vacinal em crianças de 2 meses a 5 anos na Estratégia Saúde da Família. Cadernos UniFOA 2013; 22:63-72.. O acesso à unidade básica de saúde e a ausência de vacinas foram as principais dificuldades encontradas para realizar a imunização no período adequado ³²32. Carneiro SG, Ribeiro TT, Cardoso MDT, Strapasson JF, Costa AFB, Guina FD. Avaliação da cobertura vacinal em crianças de 2 meses a 5 anos na Estratégia Saúde da Família. Cadernos UniFOA 2013; 22:63-72.. Dessa maneira, identificar os fatores relacionados aos determinantes sociais e serviços de saúde no esquema de vacinação é fundamental para melhorar a cobertura vacinal em diversos países ³³33. Silva FS, Barbosa YC, Batalha MA, Ribeiro MRC, Simões VMF, Branco MRFC, et al. Incompletude vacinal infantil de vacinas novas e antigas e fatores associados: coorte de nascimento BRISA, São Luís, Maranhão, Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00041717.^,3434. Glatman-Freedman A, Nichols K. The effect of social determinants on immunization programs. Hum Vaccin Immunother 2012; 8:293-301..

No Brasil, as desigualdades em saúde são marcantes, uma vez que as condições de vida e acesso aos serviços de saúde, bem como a maior concentração de profissionais e de ações voltadas para o ambiente urbano, resultam em barreiras ao acesso entre residentes em áreas rurais, principalmente nas regiões Norte e Nordeste ³⁵35. Silveira RP, Pinheiro R. Entendendo a necessidade de médicos no interior da Amazônia, Brasil. Rev Bras Educ Méd 2014; 38:451-9.^,3636. Lima JG. Atributos da atenção primária nas regiões de saúde: uma análise dos dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2016.^,3737. Garnelo L, Sousa ABL, Silva CO. Regionalização em saúde no Amazonas: avanços e desafios. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1225-34.. Este estudo identificou que a prevalência de atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) foi maior entre moradores da zona rural e da Região Norte do país, resultado semelhante ao de um estudo que avaliou cobertura de nove vacinas utilizando dados dos sistemas oficiais do Brasil ³⁸38. Oliveira GS, Bitencourt EL, Amaral PFF, Vaz GP, Reis Júnior PM. Cobertura vacinal: uma análise comparativa entre os estados da Região Norte do Brasil. Revista de Patologia do Tocantins 2020; 7:14-7.. Neste estudo, a Região Norte do país apresentava a menor cobertura vacinal entre as cinco regiões do país ³⁸38. Oliveira GS, Bitencourt EL, Amaral PFF, Vaz GP, Reis Júnior PM. Cobertura vacinal: uma análise comparativa entre os estados da Região Norte do Brasil. Revista de Patologia do Tocantins 2020; 7:14-7.. De acordo com uma análise realizada pelo PNI, correspondente à cobertura vacinal no período 1994-2019, houve diferenças entre regiões brasileiras no acesso às vacinas, porém o atraso vacinal não foi avaliado. Adicionalmente, neste trabalho ficou evidente que, no ano 2013, houve queda da cobertura vacinal (68,1%), principalmente na Região Norte ³⁹39. Nóvoa Td'A, Cordovil VR, Pandoja GM, Ribeiro MES, Cunha ACS, Benjamin AIM, et al. Cobertura vacinal do programa nacional de imunizações (PNI). Brazilian Journal of Health Review 2020; 3:7863-73..

A população negra brasileira apresenta vulnerabilidades epidemiológicas e sociais que podem implicar em dificuldades de acesso aos serviços de saúde ⁴⁰40. Silva NN, Favacho VBC, Boska GA, Andrade EC, Merces NP, Oliveira MAF. Access of the black population to health services: integrative review. Rev Bras Enferm 2020; 73:e20180834.. Os resultados deste estudo também indicaram que o atraso vacinal é mais frequente em crianças de cor de pele parda. Como o número de crianças de cor de pele amarela e indígena foi reduzido, não se pode afirmar que existem diferenças na prevalência de atraso vacinal nestes grupos (Tabela 2). Do total de crianças vacinadas com as três doses, a metade tinha cor da pele parda (51,3%), sendo observado atraso na terceira dose em praticamente metade destas (46,1%). Segundo Dantas et al. ⁴¹41. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:e210004., a dificuldade no acesso a serviços de saúde parece ser mais frequente entre a população preta/parda, isso porque a maior parte desses indivíduos reside em áreas com ausência ou baixa disponibilidade de serviços de infraestrutura básica, sofre maiores restrições no acesso a serviços de saúde e estes, quando disponibilizados, são de pior qualidade e menor resolutividade ⁴²42. Araújo EM, Costa MCN, Hogan VK, Araújo TM, Dias AB, Oliveira LA. The use of the variable of race/color within public health: possibilities and limits. Interface (Botucatu) 2009; 13:383-94., além das próprias dificuldades impostas e interpostas pelo racismo ⁴³43. Werneck J. Institutional racism and black population health. Saúde Soc 2016; 25:535-49.. Nesse sentido, é essencial que sejam criadas estratégias para que as barreiras estruturais, culturais e/ou econômicas sejam reduzidas, tornando o serviço de saúde mais igualitário ⁴⁴44. Massignam FM, Bastos JJD, Nedel FB. Discriminação e saúde: um problema de acesso. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:541-4.. São escassos os estudos nacionais que avaliaram a cor da pele nesse contexto, porém uma revisão sistemática acerca do tema encontrou, entre os 67 artigos incluídos na análise, 21 artigos que investigaram o papel da cor da pele no atraso vacinal em países de baixa e média renda ⁴⁵45. Masters NB, Wagner AL, Boulton ML. Vaccination timeliness and delay in low- and middle-income countries: a systematic review of the literature, 2007-2017. Hum Vaccin Immunother 2019; 15:2790-805.. Dentre esses estudos, apenas um havia sido realizado na América do Sul: um estudo colombiano identificou que pertencer às minorias racial/étnica é um importante fator determinante do atraso na vacinação ⁴⁶46. Odutola A, Afolabi MO, Ogundare EO, Lowe-Jallow YN, Worwui A, Okebe J, et al. Risk factors for delay in age-appropriate vaccinations among Gambian children. BMC Health Serv Res 2015; 15:346.. Nesse sentido, é preciso identificar subpopulações vulneráveis para que intervenções sejam criadas com o propósito de aumentar o alcance dos programas de imunização ⁴⁵45. Masters NB, Wagner AL, Boulton ML. Vaccination timeliness and delay in low- and middle-income countries: a systematic review of the literature, 2007-2017. Hum Vaccin Immunother 2019; 15:2790-805.^,4646. Odutola A, Afolabi MO, Ogundare EO, Lowe-Jallow YN, Worwui A, Okebe J, et al. Risk factors for delay in age-appropriate vaccinations among Gambian children. BMC Health Serv Res 2015; 15:346..

Segundo a Síntese de Indicadores Sociais ⁴⁷47. Coordenação de População e Indicadores Sociais, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2018., responsável por mapear as desigualdades e seus efeitos sobre a realidade social brasileira, as regiões Norte e Nordeste do país apresentaram menores médias de renda mensal domiciliar. Cerca de um terço dos moradores dessas regiões têm restrição no acesso a serviços de saneamento básico e condições de moradia.

Um relatório da OMS, lançado em 2018, destacou a influência de fatores socioeconômicos, demográficos na imunização infantil, relatando que, no Paquistão e na Nigéria, nos anos de 2012 e 2013, respectivamente, a chance de receber a vacina DPT no período adequado era sete vezes maior entre crianças mais ricas, em comparação com as mais pobres ⁴⁸48. World Health Organization. Explorations of inequality: childhood immunization. Geneva: World Health Organization; 2018.. Neste estudo, dentre as crianças vacinadas, um terço pertencia ao quintil mais pobre e destas, a metade apresentou atraso na terceira dose. Nessa perspectiva, os resultados deste estudo demonstraram que os maiores percentuais de atraso vacinal realmente são pertencentes ao quintil mais pobre.

Sabe-se que os dois primeiros anos de vida são parte de um período crucial para o crescimento e desenvolvimento da criança ⁴⁹49. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, Onis M, et al. Maternal and child under nutrition and overweight in low-income and middle-income countries. The Maternal and Child Nutrition Study Group. Lancet 2013; 382:427-51.. No Brasil, a importante redução nas taxas de mortalidade infantil pode ser explicada pelas mudanças socioeconômicas e também pela expansão e qualificação das intervenções em saúde ⁴⁹49. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, Onis M, et al. Maternal and child under nutrition and overweight in low-income and middle-income countries. The Maternal and Child Nutrition Study Group. Lancet 2013; 382:427-51.^,5050. Victora CG, Barreto ML, Leal MC, Monteiro CA, Schmidt MI, Paim JS, et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet 2011; 377:2011-53.. Contudo um estudo que também utilizou dados oriundos da PNS de 2013 apontou que o acesso aos testes de triagem neonatal, especialmente para crianças que residem em domicílios rurais e nas regiões Norte e Nordeste do país, ainda são um desafio ²⁸28. Jaime PC, Frias PG, Monteiro HOC, Almeida PVB, Malta DC. Assistência em saúde e alimentação não saudável em crianças menores de dois anos: dados da Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013. Rev Bras Saúde Matern Infant 2016; 16:159-67.. Corroborando com Jaime et al. ²⁸28. Jaime PC, Frias PG, Monteiro HOC, Almeida PVB, Malta DC. Assistência em saúde e alimentação não saudável em crianças menores de dois anos: dados da Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013. Rev Bras Saúde Matern Infant 2016; 16:159-67., este estudo identificou a maior prevalência de atraso vacinal em crianças que não haviam utilizado/recebido determinados serviços/intervenções públicos de saúde: por exemplo, a prevalência de atraso na terceira dose foi de 56,3% (IC95%: 43,5-68,3) entre as crianças que não recebiam acompanhamento institucional no desenvolvimento da criança versus 39,1% (IC95%: 35,3-43,0) entre as crianças que o recebiam. Entretanto constatou-se significância estatística apenas no teste do pezinho. Todos os outros serviços/intervenções apresentaram resultados no mesmo sentido, indicando maior prevalência de atraso nas crianças que não receberam serviços/intervenções. Portanto a falta de suporte nos primeiros meses de vida pode conduzir ao atraso no esquema vacinal ²⁸28. Jaime PC, Frias PG, Monteiro HOC, Almeida PVB, Malta DC. Assistência em saúde e alimentação não saudável em crianças menores de dois anos: dados da Pesquisa Nacional de Saúde, Brasil, 2013. Rev Bras Saúde Matern Infant 2016; 16:159-67.^,5151. Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico. Diagnóstico situacional do Programa Nacional de Triagem Neonatal nos estados brasileiros: relatório técnico. Belo Horizonte: Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico; 2013..

Os serviços de saúde oferecidos pelo Sistema Único de Saúde se caracterizam por promover equidade ⁵²52. Delamonica E, Minujin A, Gulaid J. Monitoring equity in immunization coverage. Bull World Health Organ 2005; 83:384-91.. A vacinação, por sua vez, ocorre independente de outros serviços/intervenções, podendo ser classificada como vertical. Nesse sentido, podem ser citadas as campanhas de vacinação, as quais contribuem para a imunidade coletiva e são consideradas elementos potencializadores da vacinação ⁵³53. Durães JS, Cubas MR. Conceitos de equidade, uma revisão de literatura. In: Anais eletrônicos da Jornadas de Pesquisas e Estudos em Bioética da PUCPR, 2014 . http://jorneb.pucpr.br/wp-content/uploads/sites/7/2015/02/CONCEITOS-DE-EQUIDADE-UMA-REVIS%C3%83O-DE-LITERATURA.pdf (acessado em 09/Jun/2021).
http://jorneb.pucpr.br/wp-content/upload... . Ainda, a USF vem assumindo maior importância na cultura da vacinação e identificando crianças com vacinas atrasadas, com o trabalho dos agentes comunitários auxiliando no agendamento das próximas doses vacinais descrito na caderneta de vacinação, possibilitando assim a diminuição significativa da perda de oportunidade de vacinação ⁵⁴54. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,5555. Figueiredo GLA, Pina JC, Tonete VLP, Lima RAG, Mello DF. Experiências de famílias na imunização de crianças brasileiras menores de dois anos. Rev Latinoam Enferm 2011; 19:598-605.^,5656. Abud SM, Gaíva MAM. Análise do preenchimento dos dados de imunização da caderneta de saúde da criança. Rev Eletrônica Enferm 2014; 16:61-7.. Desse modo, houve menores prevalências de atraso em crianças que tinham famílias cadastradas na USF e recebiam visitas de ACS. O acesso à vacina no período correto propicia a proteção individual e contribui para a imunidade coletiva ¹⁶16. Luhm KR, Cardoso MRA, Waldman EA. Cobertura vacinal em menores de dois anos a partir de registro informatizado de imunização em Curitiba, PR. Rev Saúde Pública 2011; 45:90-8.. Porém, como o ato de vacinar é composto pela intermediação entre o(a) cuidador(a), o(a) profissional da saúde e a criança, ele se torna complexo ⁵⁷57. Ibanez N, Rocha JSY, Castro PC, Ribeiro MCSA, Forster AC, Novaes MHD, et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no estado de São Paulo. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:683-703.. Em outras palavras, a vacinação é um ato de cuidado, responsabilidade e envolvimento afetivo com a criança, mas sua efetividade está condicionada à alta cobertura e equidade do acesso ³¹31. Tertuliano GC, Stein AT. Atraso vacinal e seus determinantes: um estudo em localidade atendida pela Estratégia Saúde da Família. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:523-30..

Os resultados apresentados neste estudo mostram aumento na prevalência de atraso das três doses da vacina tetravalente nas crianças das famílias mais ricas brasileiras. O SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy ⁵⁸58. MacDonald NE; SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: definition, scope and determinants. Vaccine 2015; 33:4161-4. (p. 4.161) define a relutância em vacinar como “o atraso na aceitação ou recusa da vacinação, apesar da disponibilidade de serviços de vacinação”, sendo um contínuo entre a aceitação e a recusa completa, com indivíduos relutantes entre esses dois extremos. Considerando a improbabilidade desse aumento na prevalência ser resultado de uma dificuldade específica dessas famílias em acessar os serviços de vacinação contínua ou campanhas, existe a hipótese de que o fenômeno observado seja fruto da presença de relutância em vacinar dos pais dessas crianças.

Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiro, em relação ao questionário aplicado pela PNS (módulo L), a investigação da imunização se inicia por meio de pergunta-filtro dirigida à mãe ou ao responsável: “[nome] já tomou alguma vacina?”. Somente em caso de resposta afirmativa, a caderneta de vacinação foi solicitada ao entrevistado. Essa abordagem poderia contribuir para o viés de aferição, uma vez que, ao mesclar informação documental com informação obtida por meio de relato, perde-se a oportunidade de avaliar a carteira de vacinação dessas crianças. No entanto a amostra foi restrita às crianças que apresentaram a caderneta ²²22. Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário vacinal: 2013. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2013.. Somente 1,2% das crianças da faixa etária estudada nunca havia sido vacinada, de acordo com o relato, minimizando os efeitos do possível viés identificado. Ainda em relação à documentação, 425 (16,9%) das 2.511 crianças que já haviam sido imunizadas não tiveram a caderneta de vacinação apresentada no momento da entrevista. Quando comparados em relação ao índice de bens, quintis de riqueza e macrorregião do país, o perfil dos pais ou responsáveis que não apresentaram a caderneta de vacinação da criança não foi diferente dos demais, indicando que a prevalência do desfecho não foi subestimada.

Ainda, quanto à dicotomização do desfecho, considerou-se, como ponto de corte, a margem de trinta dias após a data recomendada para a vacinação. Embora este constitua o ponto de corte mais comumente encontrado na literatura ⁴⁵45. Masters NB, Wagner AL, Boulton ML. Vaccination timeliness and delay in low- and middle-income countries: a systematic review of the literature, 2007-2017. Hum Vaccin Immunother 2019; 15:2790-805., a variação é ampla, uma vez que não existe definição clara do ponto a partir do qual se considera atraso vacinal.

Em consonância com a Política Informada por Evidência ⁵⁹59. Ramos MC, Silva EN. Como usar a abordagem da Política Informada por Evidência na saúde pública? Saúde Debate 2018; 116:296-306., que visa identificar as melhores estratégias disponíveis no processo de decisão em políticas públicas, este estudo busca identificar grupos que apresentam atraso nas três doses da vacina tetravalente (DTP + Hib) ⁶⁰60. Barreto JOM, Souza NM. Making progress in the use of health policies and practices informed by evidence: the Piripiri-Piaui experience. Ciênc Saúde Colet 2013; 18:25-34.^,6161. Head BW. Toward more evidence-informed policy making? Public Adm Rev 2016; 76:472-84.^,6262. World Health Organization. Inequality monitoring in immunization: a step-by-step manual. Geneva: World Health Organization; 2021.. Isso possibilita pensar em políticas públicas direcionadas às crianças pertencentes a grupos com maior risco de atraso, evitando deixar estes grupos sem a devida vacinação no tempo correto. Os resultados deste estudo evidenciaram alta prevalência de atraso na vacina tetravalente (DTP + Hib), no ano de 2013, apresentando importantes desigualdades regionais e sociodemográficas. O padrão observado do atraso em relação à riqueza - em que houve maior prevalência nos extremos dos quintis - sugere a existência de relutância em vacinar nas famílias mais ricas. Os achados indicam que o problema no atraso não só inclui o acesso aos serviços e campanhas de vacinação, mas também a intenção dos responsáveis das crianças em realizar a vacinação dentro do período recomendado. Portanto é necessário aprimorar e investir em estratégias que garantam o recebimento da vacina no período adequado como forma eficiente e econômica de contribuir na prevenção e contenção de doenças evitáveis por vacinação, especialmente nas populações mais pobres, que residam na Região Norte e rural do país e que também têm acesso reduzido a serviços e intervenções em saúde.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela concessão de bolsas durante os cursos de mestrado e doutorado.

Referências

Datas de Publicação

Histórico