Resumos

Introdução

O modelo assistencial predominante no Brasil aborda o parto e nascimento como uma questão médica, considerando todas as gestações potencialmente de risco e o corpo das mulheres dependente de tecnologias médicas. Tal posicionamento retira o protagonismo da mulher e propicia intervenções desnecessárias, trazendo efeitos deletérios ¹1. Aguiar J, D’Oliveira A, Diniz C. El parto como “atropellamiento”: ideología médica, visión pesimista del parto normal y violência obstétrica. In: Quattrocchi P, Magnone N, organizadores. Violencia obstétrica en América Latina: conceptualización, experiencias, medición y estrategias. Remedios de Escalada: EDUNLa; 2020. p. 131-44.^,22. Carneiro RG. Cenas de parto e políticas de corpo. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015..

No país, atualmente, a quase totalidade dos nascimentos (98%) ocorre em hospitais ³3. Departamento de Informática do SUS. Nascidos vivos. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def (acessado em 10/Dez/2021).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... . A assistência apresenta um elevado percentual de cesarianas (57%) ³3. Departamento de Informática do SUS. Nascidos vivos. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def (acessado em 10/Dez/2021).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... e de intervenções no parto vaginal, como episiotomia, manobra de Kristeller, litotomia, restrição da mobilidade durante o trabalho de parto, aspiração de vias aéreas superiores e gástrica de recém-nascidos saudáveis ⁴4. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl :S17-32.^,55. Moreira MEL, Gama SGN, Pereira APE, Silva AAM, Lansky S, Pinheiro RS, et al. Práticas de atenção hospitalar ao recém-nascido saudável no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl 1:S128-39..

A razão de mortalidade materna (RMM) brasileira passou de 73,9 a cada 100 mil nascidos vivos, em 2009, para 62 a cada 100 mil nascidos vivos em 2015, chegando a 57,9, em 2019, o que é considerado uma RMM elevada ⁶6. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.^,77. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico 2021; 52(29).. Com a pactuação dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, a meta é reduzir a RMM, até 2030, para 30 óbitos por 100 mil nascidos vivos ⁷7. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico 2021; 52(29)..

A taxa de mortalidade infantil decresceu entre os anos de 1990 (47,1/1.000 nascidos vivos) e 2015 (13,3/1.000 nascidos vivos), apresentou um aumento em 2016, alcançando 14/1.000 nascidos vivos e, em 2019, voltou a 13,3 óbitos por mil nascidos vivos ⁸8. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico 2021; 52(37)., sendo que o componente neonatal precoce se manteve elevado e correspondeu a 54% dos óbitos infantis ⁹9. Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al. Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1915-28.^,1010. Marinho CSR, Flor TBM, Pinheiro JMF, Ferreira MAF. Objetivos de Desenvolvimento do Milênio: impacto de ações assistenciais e mudanças socioeconômicas e sanitárias na mortalidade de crianças. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00191219..

Recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) abordam a importância de práticas pautadas em evidências científicas, no uso racional de tecnologias assistenciais, na defesa de direitos e na participação das mulheres nas decisões ¹¹11. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018..

A literatura e as normativas nacionais reforçam a necessidade do trabalho em rede para garantir às mulheres e aos bebês o atendimento em tempo oportuno, de maneira articulada entre os pontos de atenção visando garantir o acesso e a continuidade do cuidado ¹²12. Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme Filha MM, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S85-100.^,1313. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 28 set..

As decisões de gestão em serviços de saúde devem ser baseadas em informações confiáveis e relevantes e a avaliação pode contribuir com esse processo ¹⁴14. Contandriopoulos A, Champagne F, Denis J-L, Pineault R. A avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: Hartz Z, organizador. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1997. p. 29-47.^,1515. Bezerra LCA, Felisberto E, Costa JMBS, Alves CKA, Hartz Z. Desafios à Gestão do Desempenho: análise lógica de uma Política de Avaliação na Vigilância em Saúde. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:5017-28.. Ampliar a compreensão sobre como a assistência hospitalar ao parto e nascimento está operacionalizada é fundamental para orientar decisões que melhorem os desfechos, impactem na redução da morbimortalidade materna e neonatal e na satisfação com a experiência do parto ¹⁶16. Brizuela V, Leslie HH, Sharma J, Langer A, Tunçalp Ö. Measuring quality of care for all women and newborns: how do we know if we are doing it right? A review of facility assessment tools. Lancet Glob Health 2019; 7:e624-32..

O Estado de Santa Catarina, Brasil, tem a rede de saúde materna e infantil pactuada em todas as regiões, com definição dos pontos de atenção, das unidades de referência, de compromissos, metas e indicadores entre os serviços e a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Entretanto, persistem dificuldades quanto ao modelo assistencial vigente ¹⁷17. Velho MB, Brüggemann OM, McCourt C, Gama SGN, Knobel R, Gonçalves AC, et al. Modelos de assistência obstétrica na Região Sul do Brasil e fatores associados. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00093118. e o percentual de cesarianas, similar ao nacional (57%) ³3. Departamento de Informática do SUS. Nascidos vivos. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def (acessado em 10/Dez/2021).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... , é considerado alto, quase o triplo do observado mundialmente (21,1%) ¹⁸18. Betran AP, Ye J, Moller A-B, Souza JP, Zhang J. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional estimates. BMJ Glob Health 2021; 6:e005671..

Este estudo justifica-se pelo número reduzido de estudos avaliativos encontrados com esse foco ¹⁹19. Oliveira FAM, Leal GCG, Wolff LDG, Gonçalves LS. O uso do Escore de Bologna na avaliação da assistência a partos normais em maternidades. Rev Gaúch Enferm 2015; 36(spe):177-84.^,2020. Araújo ICFG, Ferreira TLS, Araújo DV, Melo KDF, Andrade FB. Qualidade do parto e impacto nos indicadores de saúde da criança. Revista Ciência Plural 2019; 5:18-33.^,2121. Silva MJS, Silva TS, Souza DRS, Souza AMG, Ferreira TLS, Andrade FB. Qualidade da assistência ao parto e pós-parto na percepção de usuária da atenção primária à saúde. Revista Ciência Plural 2020; 6:1-17., pelo cenário das práticas assistenciais ⁴4. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl :S17-32.^,1717. Velho MB, Brüggemann OM, McCourt C, Gama SGN, Knobel R, Gonçalves AC, et al. Modelos de assistência obstétrica na Região Sul do Brasil e fatores associados. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00093118.^,2222. Carvalho EMP, Amorim FF, Santana LA, Göttems LBD. Avaliação das boas práticas de atenção ao parto por profissionais dos hospitais públicos do Distrito Federal, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:2135-45. e pela elevada mortalidade materna e neonatal ⁷7. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico 2021; 52(29).^,88. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico 2021; 52(37).^,2323. Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt SDA, Carvalho ML, et al. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S192-207.^,2424. Barros FC, Rabello Neto DL, Villar J, Kennedy SH, Silveira MF, Diaz-Rossello JL, et al. Caesarean sections and the prevalence of preterm and early-term births in Brazil: secondary analyses of national birth registration. BMJ Open 2018; 8:e021538. e teve como objetivo avaliar a assistência hospitalar ao parto e nascimento em Santa Catarina, analisando aspectos de gestão e assistência desde a admissão das mulheres para o parto até o pós-parto.

Método

Foi realizada uma pesquisa avaliativa dos aspectos de gestão e práticas de assistência ao parto e nascimento, utilizando técnicas quantitativa e qualitativa de coleta de dados, desenvolvida no período de novembro de 2019 a fevereiro de 2020, em três hospitais catarinenses cujas características estão apresentadas no Quadro 1.

A definição dos hospitais se baseou nos resultados de uma avaliação realizada pelo Ministério da Saúde em 2017 ²⁵25. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas, Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde. Avaliação das boas práticas de atenção ao parto e nascimento em maternidades no âmbito da Rede Cegonha: documento orientador. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.. Foram selecionados os hospitais melhor classificados na diretriz “boas práticas”, com maior número de diretrizes classificadas como adequada e nenhuma como incipiente ou não adequada. Dentre os quatro hospitais selecionados, um não aceitou participar. Os hospitais foram denominados hospital 1, hospital 2 e hospital 3.

O modelo avaliativo, composto pelos modelos teórico e lógico e pela matriz de análise e julgamento (MAJ), foi analisado e validado em consenso, por meio do método Delphi, por 11 especialistas e stakeholders, sendo três com atuação em gestão em secretaria de estado da saúde ou de maternidade, três na assistência hospitalar ao parto e nascimento e cinco docentes das áreas de saúde das mulheres ou avaliação.

A MAJ está composta por: duas dimensões, seis subdimensões, 30 indicadores e 70 medidas (Quadro 2).

O modelo avaliativo orientou a elaboração dos instrumentos de coleta de dados e foi realizado teste piloto em um hospital que não participou do estudo.

A coleta foi realizada in loco, durante uma semana típica de atendimento. A análise documental buscou informações sobre pactuações, monitoramento de indicadores e de tempos de espera. A observação direta focou em estrutura, acessibilidade e indicadores. Ambas foram realizadas a partir de um roteiro.

As entrevistas utilizaram um questionário semiestruturado, foram agendadas previamente, segundo disponibilidade dos participantes, realizadas em local reservado no hospital, gravadas e transcritas. Duas entrevistas foram realizadas por videochamada. As entrevistas tiveram a duração média de 1 hora e 20 minutos.

Em cada hospital foram entrevistados três gestores (coordenação de obstetrícia, de enfermagem e de neonatologia) e três profissionais assistenciais (enfermeira obstetra, médico obstetra, neonatologista). O tempo mínimo de um ano de atuação ininterrupta no local foi critério de inclusão. Excluíram-se profissionais de férias ou de licença.

No caso das puérperas, foram selecionadas as que pariram no serviço e estavam internadas no alojamento conjunto com 12 horas ou mais após o parto, independentemente de ter tido parto vaginal ou cesárea. A enfermeira do turno listava as puérperas que cumpriam os critérios de inclusão, e as entrevistas seguiram no decorrer da semana até a saturação. Foram entrevistadas 25 puérperas, cinco se recusaram a participar e uma não finalizou a entrevista.

As entrevistas foram realizadas no alojamento conjunto e tiveram a duração média de 30 minutos. Não foram realizadas entrevistas nos momentos de visita, assistência, alimentação ou amamentação e buscou-se ajustar a intensidade sonora da conversa. Constavam do roteiro perguntas sobre orientação para a alta, que foram realizadas por aplicativo de conversa em até uma semana após a alta. Das 25 entrevistadas no hospital, 19 responderam ao contato após a alta, quatro não responderam e com duas não foi possível contato.

Foi realizada a triangulação dos dados coletados nas entrevistas, na observação e nos documentos, buscando-se caracterizar a assistência ao parto e nascimento em cada local e identificar padrões de convergência e divergência entre os hospitais, a partir dos elementos da MAJ.

Com auxílio do software ATLAS.ti/9.0.7 (http://atlasti.com/), foi realizada análise temática a partir de uma lista predefinida de códigos correspondentes às medidas da MAJ. Posteriormente, foram incluídos os dados coletados por análise documental e observação. Sempre que a aferição dos indicadores considerou diferentes fontes de evidência, havendo discordância das informações, a decisão final foi orientada pelos seguintes critérios: convergência de 100% quando os respondentes variavam de 1 a 3 por serviço e convergência de, no mínimo, 75% quando os respondentes variavam de 4 a 9 por serviço.

Os elementos avaliativos foram ajuizados de acordo com os parâmetros definidos na MAJ, orientados por padrões normativos, conhecimento científico e ponderações dos participantes da construção do modelo avaliativo, pactuados entre duas pesquisadoras. Para cada medida, foram estabelecidos escores, assumindo-se igual valor para todos os indicadores (3,0).

O julgamento dos indicadores orientou-se pelo resultado do somatório dos escores e sua correspondência percentual de alcance do valor máximo esperado (VME). Assumiu-se satisfatório quando o somatório dos escores atingiu valor igual ou acima de 75% do VME; insatisfatório para pontuação abaixo de 50% do VME e parcialmente satisfatório para as demais situações. O mesmo procedimento orientou o ajuizamento das subdimensões e dimensões.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (pareceres n^os 3.344.848, 3.437.199/2019).

Resultados

A assistência ao parto e nascimento foi parcialmente satisfatória nos hospitais 2 e 3 e insatisfatória no hospital 1. Os três hospitais apresentaram resultado insatisfatório na dimensão Político-Organizacional, que analisa as condições estruturais e organizacionais para a assistência. O desenvolvimento e a execução das ações no pré-parto, parto e pós-parto analisados na dimensão Tático-Operacional foram parcialmente satisfatórios nos três hospitais. O detalhamento da análise simples de cada hospital, segundo as dimensões e respectivas subdimensões indicadas na MAJ, está apresentado na Tabela 1.

O detalhamento segundo indicadores é apresentado na Figura 1. Ao longo da apresentação dos resultados, são indicadas as convergências e as divergências entre os hospitais resultantes da análise imbricada.

Dimensão Político-Organizacional

A dimensão Político-Organizacional é um desafio nos hospitais analisados, com destaque para a adequação de pessoal clínico, de suporte especializado e equipes qualificadas e infraestrutura. Destaca-se o hospital 1, que alcançou menos de 25% do resultado esperado, os maiores percentuais de indicadores classificados como insatisfatórios e menor percentual como satisfatórios.

Nas ações relacionadas a pessoal, há insuficiência de pessoal clínico, da equipe básica e de apoio, em especial enfermeira obstetra, anestesista, fisioterapeuta, fonoaudióloga, nutricionista e assistente social, e insuficiência na oferta de suporte especializado, nas especialidades médicas de nefrologia, neurologia e endocrinologia.

Não foram realizadas atividades recentes de qualificação para as equipes, seja com foco em temas com abordagem étnica, racismo ou gênero ou voltadas para a prática clínica. A falta de pessoal e de adesão, especialmente dos médicos, e a escassez de recursos para custear facilitadores foram os motivos elencados para a falta de oferta.

Nos aspectos de infraestrutura, a ambiência destaca-se pelas fragilidades quanto à privacidade, ao conforto e à segurança nos ambientes e inexistência de quartos PPP (pré-parto, parto e pós-parto) nos 3 hospitais.

A acessibilidade apresenta como pontos frágeis: entorno das maternidades, sinalização dos espaços, mobilidade para pessoas com dificuldade de locomoção e estratégias para diminuir barreiras comunicacionais entre a equipe e as usuárias, sendo esta última inexistente em todos os hospitais.

Há insuficiência de equipamentos e materiais para a assistência à gestante, em especial, insuficiência de poltrona para acompanhante, vácuo extrator, sonar doppler e materiais para favorecer o parto fisiológico; insuficiência de recursos diagnósticos e assistenciais, como a estrutura Banco de Leite Humano para atender à demanda, insuficiência de exames no laboratório clínico, baixa qualidade dos laudos e insuficiência de leitos de unidades de terapia intensiva (UTI) adulto e/ou neonatal.

Como aspectos positivos, ressaltam-se a suficiência de recursos hemoterápicos nos três hospitais e, no hospital 3, a disponibilidade de equipamentos e materiais para o atendimento, imediato e no alojamento conjunto, do recém-nascido, e disponibilidade de medicamentos e insumos.

Na análise dos mecanismos de gestão, destacam-se as estratégias de escuta, presentes nos três hospitais.

Como desafio está o monitoramento da mortalidade materna, neonatal e fetal, nos hospitais 1 e 3. Quanto ao monitoramento da morbidade materna grave, o hospital 1 destaca-se por não realizar discussões acerca dos eventos ocorridos.‬‬‬

O hospital 3 adota um processo de gestão da informação mais avançado, com monitoramento e divulgação dos indicadores e uso das informações para a qualificação do trabalho, embora as decisões permaneçam centralizadas no grupo diretivo.

A articulação em rede foi parcialmente satisfatória, com fragilidades comuns aos três hospitais na definição de compromissos regionalizados com a gestão estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) e na pactuação de fluxos com a atenção básica para o agendamento da primeira consulta de puerpério nos hospitais 1 e 2.

Na gestão compartilhada, os hospitais 1 e 3 não possuem espaços com participação de gestores e trabalhadores para discutir o trabalho e tomar decisões compartilhadas. O hospital 2 se destacou por ter espaço formal de reflexão sobre o trabalho, com reuniões periódicas, participação ampliada e uso das deliberações para a melhoria do trabalho. Um fator de influência favorável foi o apoio da gestão para a manutenção desse espaço.

Dimensão Tático-Operacional

Na dimensão Tático-Operacional, a organização da assistência é destaque positivo nos três hospitais, e o hospital 2 alcançou 70,5% do resultado esperado. É comum aos três hospitais o compartilhamento de informações e decisões entre profissionais e usuárias e a presença de acompanhante de escolha da mulher durante a assistência.

O registro das atividades assistenciais em prontuário único foi destaque para os hospitais 2 e 3 e a padronização da assistência com uso de protocolos, para os hospitais 1 e 2. O trabalho em equipe apresentou-se como desafio para todos os hospitais pela inexistência de espaços formalizados de discussão regular sobre o trabalho.

No âmbito do cuidado ao parto e nascimento, todos os hospitais realizam o monitoramento do trabalho de parto com registro da evolução do trabalho de parto no partograma e avaliação do bem-estar fetal intraparto. O hospital 2 utiliza, frequentemente, as práticas recomendadas para mulheres e recém-nascidos. Nos demais hospitais, foram relatadas fragilidades no atendimento às mulheres, caracterizadas pela falta de analgesia farmacológica e pela transferência para a sala de parto com mesa ginecológica no período expulsivo.

Nos três hospitais, a supressão de práticas não recomendadas aos recém-nascidos não ocorre, devido à realização rotineira, no momento do nascimento, da profilaxia da oftalmia neonatal, o que poderia ser retardado por até quatro horas.

A atuação da enfermagem obstétrica na assistência ao parto vaginal é uma fragilidade do cuidado ao parto e nascimento nos três hospitais, e o acolhimento com classificação de risco não é realizado no hospital 1 por falta de pessoal, já os hospitais 2 e 3 realizam, mas não acompanham os tempos de espera.

No acompanhamento no pós-parto, destacam-se como potencialidades, nos hospitais 1 e 3, a avaliação do recém-nascido na presença da mãe ou acompanhante e realização dos testes de triagem neonatal e prevenção da hemorragia pós-parto, com o uso de ocitocina no terceiro período e avaliação sistemática dos sinais vitais e do tônus uterino nas primeiras duas horas após o parto.

As principais fragilidades foram a avaliação da puérpera, com ausência de investigação sobre seu estado emocional, condições para o seguimento da puérpera na atenção básica, sendo comum aos três hospitais a inadequação na disponibilidade de informações sobre a assistência à mulher na maternidade, e condições para o seguimento do recém-nascido na atenção básica devido a fragilidades na oferta de orientações, no momento da alta.

Discussão

Esses resultados demonstram que, apesar dos avanços ocorridos na assistência ao parto e nascimento, da boa estruturação da rede e dos indicadores de Santa Catarina ²⁶26. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00223018.^,2727. Bittencourt SDA, Vilela MEA, Marques MCO, Santos AM, Silva CKRT, Domingues RMSM, et al. Atenção ao parto e nascimento em Maternidades da Rede Cegonha/Brasil: avaliação do grau de implantação das ações. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:801-21., há necessidade de qualificação para melhorar os resultados e impactos.

As piores condições relacionadas à dimensão Político-Organizacional indicam que não estão garantidas questões fundamentais para a assistência. Ainda que os serviços tenham buscado implementar mecanismos de gestão, a ampliação da participação, em especial de trabalhadores, apresenta desafios. Resultado semelhante aos de um estudo que evidenciou a inexistência de processos de gestão compartilhada nas maternidades brasileiras ⁽²⁷27. Bittencourt SDA, Vilela MEA, Marques MCO, Santos AM, Silva CKRT, Domingues RMSM, et al. Atenção ao parto e nascimento em Maternidades da Rede Cegonha/Brasil: avaliação do grau de implantação das ações. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:801-21.. A participação de trabalhadores, gestores e usuárias é considerada essencial para assegurar os cuidados necessários, pois permite emergir pautas multivariadas marcadas pelas necessidades de saúde, possibilitando que a realidade vivenciada nos serviços seja reconhecida, debatida e modificada de maneira mais contextualizada e individualizada ²⁸28. Miltenburg AS, Roggeveen Y, van Roosmalen J, Smith H. Factors influencing implementation of interventions to promote birth preparedness and complication readiness. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:270.^,2929. Slomp Jr. H, Merhy EE, Seixas CT, Cruz KT, Bertussi DC, Baduy RS. Mágica ou magia? Colegiados gestores no Sistema Único de Saúde e mudanças nos modos de cuidar. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170395..

A disponibilidade e o uso das informações em saúde são elementos fundamentais para a tomada de decisões ³⁰30. Tamaki EM, Tanaka OY, Felisberto E, Alves CKA, Drumond Jr. M, Bezerra LCA, et al. Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS. Ciênc Saúde Colet 2012; 17:839-49.. A falta de uso das informações tem implicações negativas na assistência, pois não permite planejamento e avaliação dos cuidados prestados. Desafios como o uso de sistemas de informações, encaminhamento aos serviços, coordenação e integração da rede estão presentes na realidade do país ³¹31. Almeida PF, Gérvas J, Freire J-M, Giovanella L. Estratégias de integração entre atenção primária à saúde e atenção especializada: paralelos entre Brasil e Espanha. Saúde Debate 2013; 37:400-15. e foram identificados neste estudo.

A falta de pactuação de compromissos regionalizados com a gestão do SUS e do estabelecimento de fluxos com atenção básica pode expor as mulheres à peregrinação, dificultar o acesso em tempo oportuno, diminuir a satisfação com o atendimento e interferir negativamente na redução da mortalidade materna e neonatal ¹³13. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 28 set.^,3232. Müller E, Melo JM. Parteiras tradicionais e políticas culturais: reconhecimento, hierarquia de saberes e desconstruções pertinentes. In: Teixeira L, Rodrigues A, Nucci M, Silva F, organizadores. Medicalização do parto: saberes e práticas. São Paulo: Hucitec Editora; 2021. p. 49-65..

É necessário que a infraestrutura e pessoal estejam assegurados, o que ainda é desafio nos hospitais analisados. Para o desenvolvimento das ações, a existência de ambientes que não remetam diretamente à doença, que proporcionem bem-estar, conforto, segurança e privacidade contribui para uma experiência positiva com a assistência, facilitando o processo de trabalho ³³33. Pessatti M. A ambiência nas redes prioritárias do SUS. In: Pasche DF, Souza TP, organizadores. Redes Estratégicas do SUS e biopolítica: cartografias da gestão de políticas públicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. p. 212-25.^,3434. Dias PF, Simão TP, Santos MRP, Paula EM, Bem MMS, Mendes MA. Formação do conceito ambiência para trabalho de parto e parto normal institucionalizado. Rev Bras Enferm 2019; 72 Suppl 3:348-59.. As normativas para o funcionamento dos serviços hospitalares de assistência ao parto e nascimento se alinham a esta perspectiva da ambiência dos espaços assistenciais e incluem as questões relacionadas à acessibilidade ³⁵35. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.060, de 5 de junho de 2002. Institui a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência. Diário Oficial da União 2002; 10 jun.^,3636. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Ambiência. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010..

Os resultados deste estudo demonstraram inadequações relacionadas à acessibilidade, associadas à estrutura física e à falta de estratégias de comunicação facilitada com as mulheres. Um estudo concluiu que, em âmbito nacional, há falta de adaptação dos hospitais para melhorar a acessibilidade ³⁷37. Thomaz EBAF, Costa EM, Goiabeira YNLA, Rocha TAH, Rocha NCS, Marques MCO, et al. Acessibilidade no parto e nascimento a pessoas com deficiência motora, visual ou auditiva: estrutura de estabelecimentos do SUS vinculados à Rede Cegonha. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:897-908..

Fragilidades em aspectos de infraestrutura e pessoal são barreiras que levam à perda de qualidade na assistência e podem causar complicações para a saúde das mulheres e dos bebês, insatisfação com o atendimento e danos à confiança no sistema de saúde ²⁸28. Miltenburg AS, Roggeveen Y, van Roosmalen J, Smith H. Factors influencing implementation of interventions to promote birth preparedness and complication readiness. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:270.^,3838. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2017; (7):CD003766.. Há no país uma grande proporção de serviços que apresentam insuficiência em relação a equipamentos e com falta de profissionais, em que pese as diferenças regionais, que demonstram que o cenário das regiões Sul e Sudeste é melhor que no restante do país ³⁹39. Bittencourt SDA, Reis LGC, Ramos MM, Rattner D, Rodrigues PL, Neves DCO, et al. Estrutura das maternidades: aspectos relevantes para a qualidade da atenção ao parto e nascimento. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S208-19..

O desenvolvimento das atividades assistenciais de maneira segura, com suporte profissional e promoção de uma experiência positiva, requer equipes qualificadas e em quantidade adequada. O cenário observado neste estudo prejudica a qualidade dos serviços, podendo levar à sobrecarga de trabalho, à maior rapidez nos atendimentos, interferir na percepção das mulheres sobre o que está sendo vivenciado e ocasionar o agravamento de situações mais complexas. Além disso, a falta de qualificação está relacionada à realização de práticas inadequadas e a barreiras à incorporação de novas práticas ¹¹11. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018.^,4040. Oliveira CF, Ribeiro AAV, Luquine Jr. CD, de Bortoli MC, Toma TS, Chapman EMG, et al. Barreiras à implementação de recomendações para assistência ao parto normal: revisão rápida de evidências. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e132..

Durante a assistência, a autonomia e a dignidade das mulheres devem ser respeitadas. Os serviços devem estar organizados para cumprir essa função e os profissionais devem assumir o seu papel na promoção de cuidados respeitosos, dignos, apoiados e de qualidade ⁴¹41. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, Lutsiv O, Makh SK, Souza JP, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Med 2015; 12:e1001847..

O trabalho em equipe é um elemento central para a produção de melhores resultados assistenciais diante da complexidade das necessidades e da organização dos serviços e dos sistemas de atenção à saúde em rede ⁴²42. Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, Souza HS. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saúde 2020; 18 Suppl 1:e0024678. e, para sua efetivação, o diálogo é fundamental. Nos hospitais estudados, há trocas rotineiras entre os profissionais da mesma categoria profissional, aspecto positivo que pode ser melhorado com a disponibilidade de espaço formal de reflexão coletiva sobre o trabalho.

A presença de acompanhante tem sido considerada uma estratégia que contribui para a melhoria da assistência e é cumprida nos três hospitais analisados, semelhante aos achados na literatura ⁴⁰40. Oliveira CF, Ribeiro AAV, Luquine Jr. CD, de Bortoli MC, Toma TS, Chapman EMG, et al. Barreiras à implementação de recomendações para assistência ao parto normal: revisão rápida de evidências. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e132.^,4343. Monguilhott JJC, Brüggemann OM, Freitas PF, d’Orsi E. Nascer no Brasil: a presença do acompanhante favorece a aplicação das boas práticas na atenção ao parto na região Sul. Rev Saúde Pública 2018; 52:1. e no contexto estadual. Estudo recente demonstrou que 90% das mulheres tiveram acompanhante, no momento do parto e pós-parto, nos hospitais do SUS de Santa Catarina. A adoção dessa prática está relacionada à maior utilização de métodos não farmacológicos de alívio da dor, favorecimento da amamentação na primeira hora de vida, mais segurança e satisfação para as mulheres ⁴⁴44. Tomasi YT, Saraiva SS, Boing AC, Delziovo CR, Wagner KJP, Boing AF. Do pré-natal ao parto: um estudo transversal sobre a influência do acompanhante nas boas práticas obstétricas no Sistema Único de Saúde em Santa Catarina, 2019. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30:e2020383..

Apesar de o direito ao acompanhante ser respeitado, é importante refletir sobre as condições em que ocorre. Neste estudo, foi evidenciado que não há poltrona para o acompanhante dormir com algum conforto. Também houve relatos de puérperas evidenciando a falta de banheiro e restrição de alimentação para acompanhantes, demonstrando um despreparo dos serviços para recebê-los adequadamente.

O compartilhamento de informações entre os profissionais e a comunicação satisfatória entre eles e usuárias e/ou acompanhantes são fatores essenciais para a assistência adequada ⁴¹41. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, Lutsiv O, Makh SK, Souza JP, et al. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Med 2015; 12:e1001847.. É um direito da paciente, e uma obrigação dos profissionais, que contribui para o uso adequado de tecnologias assistenciais e para o respeito às singularidades e aos desejos das mulheres. O plano de parto, quando entendido como um instrumento flexível e equilibrado com a história clínica da parturiente, costuma ser um suporte para a tomada de decisão compartilhada, contribuindo para os resultados obstétricos e estimulando o exercício da autonomia ⁴⁵45. Biescas H, Benet M, Pueyo MJ, Rubio A, Pla M, Pérez-Botella M, et al. A critical review of the birth plan use in Catalonia. Sex Reprod Healthc 2017; 13:41-50.. Os hospitais estudados cumprem satisfatoriamente esse item, no que lhes compete.

A padronização por meio do uso de protocolos assistenciais, cumpridos pelas equipes de dois hospitais, também contribui para a melhoria dos resultados, promovendo intervenções benéficas e desencorajando aquelas que são ineficazes ou possivelmente perigosas ⁴⁶46. Mehndiratta A, Sharma S, Gupta NP, Sankar MJ, Cluzeau F. Adapting clinical guidelines in India: a pragmatic approach. BMJ 2017; 359:j5147..

O acolhimento com classificação de risco é uma estratégia para a promoção da saúde de mulheres e bebês e para a obtenção de resultados menos intervencionistas, pois apoia a identificação da situação de saúde, visando garantir atendimento rápido, seguro e relacionado ao potencial de risco identificado ⁴⁷47. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia. Brasília: Editora Ministério da Saúde; 2017.^,4848. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2018.. Um hospital não estava realizando essa prática devido à falta de profissionais. Essa situação é preocupante, pois o atendimento organizado por ordem de chegada pode contribuir para agravamentos na saúde das mulheres.

O monitoramento do trabalho de parto, em que há avaliação do bem-estar fetal intraparto com ausculta intermitente como rotina nos partos de risco habitual, e o registro da evolução do trabalho de parto no partograma são estratégias essenciais para a avaliação da necessidade de intervenção adequada e oportuna ¹¹11. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018.^,4949. Guida NFB, Pereira ALF, Lima GPV, Zveiter M, Araújo CLF, Moura MAV. Conformidade das práticas assistenciais de enfermagem com as recomendações técnicas para o parto normal. Rev Rene 2017; 18:543-50.. Os três hospitais realizam o monitoramento do trabalho de parto, em que pese dois deles terem relatado que há momentos em que há insuficiência de sonar doppler, evidenciando a necessidade de melhorias na infraestrutura.

O processo de parto é dinâmico e, muitas vezes, prolongado. A prática de registro das atividades assistenciais em ferramenta compartilhada está associada à qualidade do cuidado, à melhora da comunicação entre os profissionais e ao aumento da segurança, podendo contribuir também para educação e pesquisa ⁵⁰50. Mesquita AMO, Deslandes SF. A construção dos prontuários como expressão da prática dos profissionais de saúde. Saúde Soc 2010; 19:664-73.. Essa prática estava incorporada na rotina de dois hospitais. Compreender os processos fisiológicos do parto requer que as intervenções sejam utilizadas somente quando são realmente necessárias, justificadas e no momento adequado, o que demanda acompanhamento e estabelecimento de relações de poder mais equilibradas entre profissionais e usuárias e/ou acompanhantes ⁵¹51. Diniz CSG, Niy DY, Andrezzo HFA, Carvalho PCA, Salgado HO. A vagina-escola: seminário interdisciplinar sobre violência contra a mulher no ensino das profissões de saúde. Interface (Botucatu) 2016; 20:253-9.^,5252. Silva ALA, Mendes ACG, Miranda GMD, Souza WV. A qualidade do atendimento ao parto na rede pública hospitalar em uma capital brasileira: a satisfação das gestantes. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00175116..

Existem recomendações pautadas em evidências científicas, com um conjunto de práticas recomendadas e não recomendadas para a assistência, com vistas a produzir bons resultados perinatais, tratamento digno e respeitoso ¹¹11. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018.^,5353. Organização Mundial da Saúde. Assistência ao parto normal: um guia prático. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 1996.. A adoção dessa perspectiva de cuidado depende de decisão política, uma vez que interfere, por exemplo, na organização do trabalho e nas relações de poder estabelecidas. Tanto nacional quanto regionalmente há o predomínio do modelo de assistência obstétrica intervencionista ⁴4. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl :S17-32.^,1717. Velho MB, Brüggemann OM, McCourt C, Gama SGN, Knobel R, Gonçalves AC, et al. Modelos de assistência obstétrica na Região Sul do Brasil e fatores associados. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00093118.^,2222. Carvalho EMP, Amorim FF, Santana LA, Göttems LBD. Avaliação das boas práticas de atenção ao parto por profissionais dos hospitais públicos do Distrito Federal, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:2135-45.^,2727. Bittencourt SDA, Vilela MEA, Marques MCO, Santos AM, Silva CKRT, Domingues RMSM, et al. Atenção ao parto e nascimento em Maternidades da Rede Cegonha/Brasil: avaliação do grau de implantação das ações. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:801-21..

Os hospitais analisados apontam a existência de desafios no que se refere às práticas recomendadas no atendimento às mulheres e à supressão de práticas não recomendadas no caso dos bebês. Na realidade brasileira, apesar de serem observados avanços, ainda persistem as intervenções que deveriam ser abolidas ou reduzidas e há pouca realização de práticas adequadas ²⁶26. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00223018.^,2727. Bittencourt SDA, Vilela MEA, Marques MCO, Santos AM, Silva CKRT, Domingues RMSM, et al. Atenção ao parto e nascimento em Maternidades da Rede Cegonha/Brasil: avaliação do grau de implantação das ações. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:801-21..

A atuação de enfermeiras obstetras na assistência ao parto contribui para a mudança no modelo de assistência por favorecer o cuidado humanizado, o menor número de intervenções, a maior satisfação das mulheres e a sensação de maior controle do parto, sem aumento de eventos adversos ⁵⁴54. Sandall J, Soltani HF, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2016; (4):CD004667.. Para tanto, o trabalho interdisciplinar é imprescindível e, para que isso ocorra, os saberes e a atuação das diferentes categorias profissionais devem ser valorizados, visando diminuir assimetrias ⁴⁰40. Oliveira CF, Ribeiro AAV, Luquine Jr. CD, de Bortoli MC, Toma TS, Chapman EMG, et al. Barreiras à implementação de recomendações para assistência ao parto normal: revisão rápida de evidências. Rev Panam Salud Pública 2020; 44:e132.. Este estudo encontrou dados semelhantes à literatura que demonstram que essa prática não está consolidada ⁵⁵55. Amaral RCS, Alves V, Pereira AV, Rodrigues DP, Silva LA, Marchiori GRS. The insertion of the nurse midwife in delivery and birth: obstacles in a teaching hospital in the Rio de Janeiro state. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23:e20180218.^,5656. Santos FAPS, Enders BC, Brito RS, Farias PHS, Teixeira GA, Dantas DNA, et al. Autonomy for obstetric nurse on low-risk childbirth care. Rev Bras Saúde Mater Infant 2019; 19:471-9..

O período pós-parto é um momento sensível em que são vivenciadas diversas mudanças na vida das mulheres e dos bebês, sendo essencial o cuidado qualificado, digno e respeitoso. O acompanhamento no pós-parto deve propiciar a identificação de dificuldades no cuidado aos bebês e no cuidado consigo mesmas, no caso das puérperas, e a detecção precoce de sinais de doenças ⁵⁷57. Reichert APS, Guedes ATA, Pereira VE, Cruz TMAV, Santos NCCB, Collet N. Primeira Semana Saúde Integral: ações dos profissionais de saúde na visita domiciliar ao binômio mãe-bebê. Rev Enferm UERJ 2016; 24:e27955.^,5858. Genovesi FF, Canario MASS, Godoy CB, Maciel SM, Cardelli AAM, Ferrari RAP. Maternal and child health care: adequacy index in public health services. Rev Bras Enferm 2020; 73 Suppl 4:e20170757..

Destaca-se o uso da ocitocina no terceiro período para prevenção da hemorragia pós-parto, visto que essa patologia é a segunda causa de morte materna no país ⁴⁸48. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2018.. Por outro lado, os aspectos emocionais das puérperas não são parte da rotina institucionalizada de avaliação das mulheres no pós-parto. Essa situação é preocupante, considerando a prevalência de depressão pós-parto no país ⁵⁹59. Abuchaim ESV, Caldeira NT, Lucca MMD, Varela M, Silva IA. Depressão pós-parto e autoeficácia materna para amamentar: prevalência e associação. Acta Paul Enferm 2016; 29:664-70..

As estratégias para o seguimento na atenção básica são mecanismos que podem melhorar a qualidade assistencial. Foram observadas inadequações nas condições de seguimento na atenção básica relacionadas às mulheres e aos bebês. A continuidade do cuidado ainda é um desafio, pois persiste uma assistência parcial e desarticulada, o que contribui para resultados perinatais desfavoráveis ²⁷27. Bittencourt SDA, Vilela MEA, Marques MCO, Santos AM, Silva CKRT, Domingues RMSM, et al. Atenção ao parto e nascimento em Maternidades da Rede Cegonha/Brasil: avaliação do grau de implantação das ações. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:801-21.^,5858. Genovesi FF, Canario MASS, Godoy CB, Maciel SM, Cardelli AAM, Ferrari RAP. Maternal and child health care: adequacy index in public health services. Rev Bras Enferm 2020; 73 Suppl 4:e20170757.^,6060. Bittencourt SDA, Cunha EM, Domingues RMSM, Dias BAS, Dias MAB, Torres JA, et al. Nascer no Brasil: continuidade do cuidado na gestação e pós-parto à mulher e ao recém-nato. Rev Saúde Pública 2020; 54:100..

Foi evidenciado que estão colocadas em prática estratégias para a implementação de uma assistência hospitalar ao parto e nascimento pautada na humanização, nas melhores evidências científicas disponíveis e em direitos. Entretanto, ações isoladas inscritas em um cenário marcado pela hierarquização e assimetria das relações de poder, como é o hospital, não desencadeiam resultados satisfatórios nem rompem a lógica tecnocrática ⁶¹61. Sarges RC, López LC. A assistência ao parto na perspectiva de enfermeiras obstétricas em uma maternidade pública: desmedicalização e micropolíticas na linguagem de gênero. Vivência: Revista de Antropologia 2017; 48:133-48..

A validação do modelo avaliativo por especialistas, a realização de teste-piloto, a triangulação das fontes de evidências e a análise alinhada à teoria do programa contribuíram para a validade interna do estudo. Ao mesmo tempo, a necessária utilização de diferentes fontes de evidência por meio da coleta de dados primários limita a reprodução deste estudo em um número maior de instituições simultaneamente.

A utilização do critério “percepção de suficiência” nos indicadores relativos à infraestrutura, e não a disponibilidade dos itens em si, pode ser uma limitação do estudo, pois pode haver influência da subjetividade dos participantes.

Não é possível generalizar os resultados encontrados para o conjunto de hospitais do estado. No entanto, o processo de seleção buscou os hospitais com os melhores resultados, sugerindo quadro similar ou menos favorável para as demais instituições.

Considerações finais

Este estudo permitiu avaliar aspectos relevantes da assistência hospitalar ao parto e nascimento. Foram observadas potencialidades, entretanto, os hospitais analisados não conseguiram consolidar as mudanças no modelo assistencial. As condições estruturais e organizacionais para a assistência não estão sendo garantidas pela gestão e os processos de trabalho em saúde não oportunizam o cuidado humanizado, orientado por evidências científicas e direitos.

A MAJ utilizada pode ser um instrumento que subsidie as maternidades para adequarem suas práticas, pois foi construída baseada nas melhores evidências e validada de forma rigorosa.

Os resultados aqui apresentados podem apoiar a gestão estadual na eleição de prioridades de intervenções que permitam melhorar os indicadores de atenção ao parto e nascimento em toda a rede hospitalar estadual. Os hospitais estudados foram selecionados por suas boas práticas e existem fragilidades em comum.

Reforça-se a necessidade de que mais estudos avaliativos sobre a assistência hospitalar ao parto e nascimento sejam realizados com o uso de outras abordagens, para que mais elementos relacionados a fragilidades e potencialidades sejam evidenciados.

Agradecimentos

Agradecemos aos profissionais e mulheres puérperas que colaboraram para a realização deste estudo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico