Resumos

Introdução

Após 11 anos de luta dos movimentos sociais, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas (PNSIPCF) ¹1. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.311, de 23 de outubro de 2014. Altera a Portaria nº 2.866/GM/MS, de 2 de dezembro de 2011, que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta (PNSIPCF). Diário Oficial da União 2014; 24 out. foi instituída. Ela deu ênfase aos modos singulares de nascer, viver e morrer das populações tradicionais, tentando responder a um vazio histórico de políticas públicas que reconheçam as características específicas desses povos ²2. Schlickmann M, Preuss D, Pauletti M. Saúde e ambiente para as populações do campo das florestas e das águas. Aletheia 2019; 52:226-9.^,33. Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde Debate 2018; 42:302-14..

Por outro lado, ainda que a expansão da atenção básica tenha alcançado patamares significativos no Brasil, barreiras na acessibilidade a esse nível de atenção ainda persistem para populações vulneráveis ⁴4. Oliveira FG, Oliveira PCP, Oliveira-Filho RNB, Moura HSD, Silva DG, Lima RCC, et al. Desafios da população indígena ao acesso à saúde no Brasil: revisão integrativa de literatura. Res Soc Dev 2021; 10:e47710313203.^,55. Oliveira AR, Sousa YG, Silva DM, Alves JP, Diniz IVA, Medeiros SM, et al. A atenção primária à saúde no contexto rural: visão de enfermeiros. Rev Gaúcha Enferm 2020; 41:e20190328.. No que se refere às comunidades do campo, estudos apontam a persistência de iniquidades em seus territórios, a exemplo do saneamento básico inexistente, das dificuldades de locomoção e obtenção de água potável, além da presença de moradias deficitárias ²2. Schlickmann M, Preuss D, Pauletti M. Saúde e ambiente para as populações do campo das florestas e das águas. Aletheia 2019; 52:226-9.^,55. Oliveira AR, Sousa YG, Silva DM, Alves JP, Diniz IVA, Medeiros SM, et al. A atenção primária à saúde no contexto rural: visão de enfermeiros. Rev Gaúcha Enferm 2020; 41:e20190328.^,66. Rückert B, Cunha DM, Modena CM. Saberes e práticas de cuidado em saúde da população do campo: revisão integrativa da literatura. Interface (Botucatu) 2018; 22:903-14.^,77. Bortolotto CC, Loret MC, Tovo-Rodrigues L. Qualidade de vida em adultos de zona rural no Sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 1:4s..

Reconhecendo que tal cenário pode influenciar na acessibilidade aos serviços de saúde, este estudo propôs responder: “Como se configura a acessibilidade à atenção básica em um assentamento pernambucano?”.

Para tanto, consideramos quatro tipos de barreiras de acessibilidade evidentes aos serviços da atenção básica: barreiras geográficas, que concernem ao desajuste entre a localização dos indivíduos em relação aos serviços; organizacionais, as quais retratam atributos da oferta e dificultam a capacidade de utilização dos serviços pela população; financeiras, que indicam a capacidade de mobilização de tempo e recursos financeiros pelos indivíduos para acessar os serviços; e, por fim, as de informação, que viabilizam a consideração dos aspectos culturais e sociais pelos serviços de saúde a fim de responder às necessidades dos usuários ⁸8. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-8.^,99. Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso à saúde. Rev Panam Salud Pública 2012; 31:260-8.^,1010. Peters DH, Garg A, Bloom G, Walker DG, Brieger WR, Hafizur Rahman M. Poverty and access to health care in developing countries. Ann N Y Acad Sci 2008; 1136:161-71..

Embora haja uma robustez de estudos acerca do acesso à saúde, ainda persistem lacunas importantes nas abordagens sobre as condições de acessibilidade e o contexto social das populações do campo que possam orientar o planejamento territorial e político na garantia de uma atenção à saúde com qualidade e integralidade ³3. Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde Debate 2018; 42:302-14.^,1111. Bourke L, Humphreys JS, Wakerman J, Taylor J. Understanding rural and remote health: a framework for analysis in Australia. Health Place 2012; 18:496-503.^,1212. Silva JFS. Acesso das populações do campo, da floresta e das águas às ações e serviços no sistema único de saúde [Tese de Doutorado]. Brasília: Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Brasília; 2017.^,1313. Scheil-Adlung X. Global evidence on inequities in rural health protection: new data on rural deficits in health coverage for 174 countries. Genebra: International Labour Organization; 2015.. Dessa forma, este estudo objetivou evidenciar as barreiras de acessibilidade à atenção básica pela população de um assentamento pernambucano sob a perspectiva de assentadas, profissionais e gestão.

Percurso metodológico

Trata-se de um estudo descritivo, qualitativo, do tipo caso único, realizado entre outubro de 2020 e dezembro de 2021 em um assentamento de reforma agrária pernambucano e na unidade de saúde da família (USF) responsável pela cobertura desse território, ambos localizados no Município de São Lourenço da Mata, Pernambuco, Brasil. Esse local foi escolhido por apresentar lacunas relacionadas à acessibilidade dessa população à atenção básica provenientes de estudo anterior ¹⁴14. Barros MBSC, Ó DMSO. “Conhecer os Desejos da Terra”: intervenção de promoção à saúde em um assentamento rural. Rev APS 2019; 21:365-74..

Dois grupos focais foram realizados, um com as assentadas (A) e outro com os profissionais de saúde de uma USF (P). Um representante da gestão da atenção básica do município também foi entrevistado. Em ambas as etapas, estavam presentes dois pesquisadores, um conduzindo o grupo a partir de um roteiro de perguntas e outro como auxiliar, dando suporte na gravação e observação das falas dos participantes. Um gravador digital foi utilizado para o registro dos discursos, os quais foram transcritos na íntegra para posterior análise ¹⁵15. Trad LAB. Grupos focais: conceitos, procedimentos e reflexões baseadas em experiências com o uso da técnica em pesquisas de saúde. Physis (Rio J.) 2009; 19:777-96..

O recrutamento dos sujeitos efetivou-se mediante contato prévio, sendo selecionados os que atendiam aos seguintes critérios: assentados maiores de 18 anos, residentes há pelo menos um ano no território; profissionais da saúde lotados na USF há pelo menos um ano e constituintes da equipe de saúde da família (EqSF) conforme a Portaria nº 2.436/2017¹⁶16. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.; além do representante da gestão municipal atuante há pelo menos seis meses em atividades relacionadas à atenção básica e suas respectivas políticas.

O tamanho amostral constituiu-se de 16 sujeitos, composto por 11 assentadas - referidas no decorrer do estudo com pronomes do gênero feminino por representarem a totalidade das participantes, uma vez que não houve adesão masculina ao grupo focal -, quatro profissionais de saúde (médico, enfermeira, auxiliar em saúde bucal e agente comunitário de saúde) e um coordenador da atenção básica. As características sociodemográficas dos sujeitos são apresentadas na Tabela 1.

Ao questionar as participantes sobre o contexto sanitário do assentamento, 11 assentadas afirmaram morar em domicílios revestidos por alvenaria e dispor de poços do tipo artesiano para armazenamento da água. Destas, nove relataram utilizar energia elétrica e água sem tratamento, e as demais (2) valiam-se da cloração como método de tratamento. O descarte do lixo era realizado pelo método da queima.

O assentamento comportava 107 famílias, estava situado na zona rural do município, a 28km do centro da cidade e a 7km da rodovia mais próxima, a BR-232. Apresentava distância, em relação à USF adscrita, de 16,2km.

Para o grupo A, o roteiro semiestruturado constituiu-se de 40 questões sobre aspectos sociodemográficos, fatores geográficos, financeiros, organizacionais e de informação/comunicação que determinam as barreiras de acessibilidade. Para o grupo P, foram apresentadas 37 questões acerca da formação acadêmica e profissional, relação com o público assentado, características do processo de trabalho e fatores referentes à acessibilidade da população do campo na atenção básica. O roteiro utilizado com o representante da gestão continha 25 perguntas sobre acessibilidade e processos de gerenciamento da atenção básica para a população do assentamento.

Para análise dos dados empregou-se o método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), que, a partir da identificação de expressões-chaves e ideias centrais, possibilita a formação de discursos coletivos com representatividade social dos sujeitos ¹⁷17. Levefre F, Lefevre AMC, Marques MCC. Discurso do sujeito coletivo, complexidade e auto-organização. Ciênc Saúde Colet 2009; 14:1193-204.. Os discursos foram organizados e tabulados com o auxílio do software DSCsoft 2.0 (http://tolteca.com.br/noticiadscsoft20.aspx) e, em seguida, analisados conforme o referencial teórico de autores que versam sobre acessibilidade e suas dimensões ⁸8. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-8.^,99. Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso à saúde. Rev Panam Salud Pública 2012; 31:260-8.^,1010. Peters DH, Garg A, Bloom G, Walker DG, Brieger WR, Hafizur Rahman M. Poverty and access to health care in developing countries. Ann N Y Acad Sci 2008; 1136:161-71. a partir de ideias centrais emergidas.

No caso da entrevista com a gestão, o mesmo referencial foi utilizado ⁸8. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-8.^,99. Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso à saúde. Rev Panam Salud Pública 2012; 31:260-8.^,1010. Peters DH, Garg A, Bloom G, Walker DG, Brieger WR, Hafizur Rahman M. Poverty and access to health care in developing countries. Ann N Y Acad Sci 2008; 1136:161-71., mas aplicando-se apenas a etapa das ideias centrais, uma vez que se configurava por um único sujeito, impossibilitando a criação do DSC.

Ressalta-se, ainda, que este artigo é parte dos resultados de uma dissertação de mestrado, cuja pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz (IAM/Fiocruz), Pernambuco. A assentada referida nos DSC foi nomeada de “Nísia” para preservar a identidade do grupo.

Resultados e discussão

Nesta seção, a acessibilidade à atenção básica será tratada de forma ampla ¹⁰10. Peters DH, Garg A, Bloom G, Walker DG, Brieger WR, Hafizur Rahman M. Poverty and access to health care in developing countries. Ann N Y Acad Sci 2008; 1136:161-71., considerando o termo “acesso” como complementar, baseando-se na necessidade de romper com os paradigmas em torno desse tema, a exemplo da concepção de “acessar” advinda da mera existência dos serviços ou da presença dos profissionais ¹⁸18. McIntyre D, Mooney G. The economics of health equity. Nova Iorque: Cambridge University; 2007..

Os resultados foram sistematizados com ênfase nas desigualdades existentes na procura, oferta e grau de ajuste entre esses, evidenciando, primeiramente, as barreiras geográficas e, em seguida, as organizacionais, financeiras e de informação, admitidas como aspectos fundamentais para entender a realidade e pautar o planejamento da gestão na atenção básica.

Barreiras geográficas

O Quadro 1 traz as ideias centrais e o DSC, os quais estão amparados nas questões que condizem com as barreiras geográficas encontradas na vivência das assentadas para acessar a atenção básica a partir das suas percepções, além das experiências dos profissionais de saúde e da gestão.

A partir do exposto, foi possível retratar importantes dificuldades relacionadas a essa temática: (1) dificuldades relativas ao terreno em que se localiza; (2) distância física entre a USF e o assentamento; (3) ausência de transportes para profissionais e assentadas; (4) escolha de outros serviços em detrimento da atenção básica; (5) menor frequência da procura pela USF; (6) insegurança no entorno da unidade; (7) frequência reduzida das ações em saúde no assentamento; e (8) déficit no número de agentes comunitários de saúde (ACS) diante do volume populacional, interferindo na territorialização.

Os obstáculos referentes às características do caminho que percorrem e da localidade em que residem é um consenso entre os profissionais de saúde e as assentadas, os quais expuseram a realidade laboriosa da acessibilidade ao serviço.

As assentadas relataram as dificuldades vivenciadas a partir de uma elocução que descreve a estrada repleta de canaviais, o calor decorrente da exposição solar durante o deslocamento até a USF, realizado na caçamba de um caminhão, e os riscos que essa situação impõe à saúde e à segurança delas. Os profissionais reforçaram essa agrura, exprimindo a insegurança das estradas, que em sua maioria não possuem pavimento, especialmente em períodos chuvosos, impossibilitando a acessibilidade.

Os descompassos elucidados pelos profissionais e assentadas se assemelham com o contexto de outros assentamentos pernambucanos. Esses locais evidenciam as barreiras geográficas como fatores críticos, agravados por uma estrutura débil, pela ausência das estradas e pelo avanço da violência nos territórios rurais, refletindo um processo sistemático de desigualdade e abandono por parte do Estado ¹⁹19. Almeida PF, Santos AM, Cabral LMS, Fausto MCR. Contexto e organização da atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Norte de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00255020.^,2020. Santos FM. Acessibilidade aos serviços de saúde pela população do campo: a experiência do Assentamento Normandia [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2016.^,2121. Dantas ACMTV, Martelli PJL, Albuquerque PC, Sá RMPF. Relatos e reflexões sobre a atenção primária à saúde em assentamentos da Reforma Agrária. Physis (Rio J.) 2019; 29:e290211., que precisa ser interpretado à luz da determinação social da saúde dando sentido às experiências do território e às vivências da população do campo ²²22. Carvalho AI. Determinantes sociais, econômicos e ambientais da saúde. In: Fundação Oswaldo Cruz, organizador. A saúde no Brasil em 2030 - prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: população e perfil sanitário. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz/Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República; 2013. p. 19-38..

Além disso, é preciso considerar que localidades rurais caem historicamente na desmemória dos formuladores de políticas e profissionais da saúde, como se não fossem ocupadas. Tal fato reverbera na desigualdade que os indivíduos enfrentam para acessar a atenção básica, especialmente em virtude da distância ²³23. Tetemann EC, Trugilho SM, Sogame LCM. Universalidade e territorialização no SUS: contradições e tensões inerentes. Textos Contextos (Porto Alegre) 2016; 15:356-69..

A acessibilidade geográfica é evidenciada a partir de fatores como a linearidade do território e tempo de viagem e distância, sendo internacionalmente considerados intervenientes na busca, utilização e assistência às populações do campo ²⁴24. Mendonça MM, Aleluia IRS, Sousa MLT, Pereira M. Acessibilidade ao cuidado na Estratégia de Saúde da Família no Oeste Baiano. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1625-36.. Tais fatores, quando não ponderados, podem contribuir para o agravamento da situação de saúde, com agudização dos eventos crônicos, os quais requerem a criação de estratégias que garantam o acesso à saúde a partir de uma territorialização efetiva de áreas dispersas, considerando a distância entre territórios e pontos da rede de atenção ³3. Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde Debate 2018; 42:302-14..

Para a territorialização e construção das territorialidades na atenção básica, é fundamental considerar o ACS ²⁵25. Losco LM, Gemma SFB. Sujeitos da saúde, agentes do território: o agente comunitário de saúde na atenção básica ao imigrante. Interface (Botucatu) 2019; 23:e180589.. Sua ausência é apontada, pelos profissionais da USF e pelas assentadas, como um fator negativo nesse processo.

Nesse sentido, observa-se um movimento acentuado de desterritorialização na atenção básica, ameaçando, desse modo, a saúde da família como estratégia prioritária ²⁶26. Faria RM. A territorialização da atenção básica à saúde do Sistema Único de Saúde do Brasil. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:4521-30.. A Portaria nº 2.436/2017¹⁶16. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set. descortinou essa problemática, reconhecendo novos formatos de equipes, tornando flexível a organização dos serviços e fragilizando as ações, sobretudo relacionadas às funções executadas pelo ACS - profissional essencial no estabelecimento de vínculos e na redução da distância entre comunidade e serviço.

Ainda, chama a atenção que, a partir dessa Portaria, permite-se aos gestores o desencargo em ter um teto mínimo de ACS na equipe para cobrir o território. Esse fato pode acarretar sérios problemas por inviabilizar ainda mais as necessidades de saúde dos territórios, desassistindo áreas onde esse profissional desempenha papel de mediador e mobilizador comunitário ²³23. Tetemann EC, Trugilho SM, Sogame LCM. Universalidade e territorialização no SUS: contradições e tensões inerentes. Textos Contextos (Porto Alegre) 2016; 15:356-69.^,2727. Méllo LMBD, Albuquerque PC, Santos RC, Felipe DA, Queirós AAL. Agentes comunitárias de saúde: práticas, legitimidade e formação profissional em tempos de pandemia de COVID-19 no Brasil. Interface (Botucatu) 2021; 25 Suppl 1:e210306..

Méllo et al. ²⁸28. Méllo LMBD, Albuquerque PC, Santos RC. Conjuntura política brasileira e saúde: do golpe de 2016 à pandemia de COVID-19. Saúde Debate 2022; 46:842-56. ressaltam que a atenção básica, nos últimos anos, tem sido arena de disputa pelos rumos da política de saúde. O que tem se implantado no Brasil é uma esteira de retrocessos que incidem diretamente na concepção de uma atenção básica robusta e ampla, tornando-a seletiva e maximizando os obstáculos em torno da acessibilidade à saúde. A exemplo disso, destaca-se a conformação de uma carteira mínima de serviços e o novo modelo de financiamento da atenção básica, cujos indicadores de desempenho até agora divulgados induzem a atuação centrada em procedimentos e a ênfase na abordagem individual, em detrimento da dimensão familiar e comunitária ²⁹29. Morosini MVGC, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00040220..

O triângulo de concepções dos sujeitos permite a visualização de algumas dissensões relacionadas ao transporte. Embora a gestão afirme dar condições para a locomoção do profissional, o que se sobressai nos discursos é um contexto de desassistência, agravada pela falta ou pouca disponibilidade de transporte territorial para os profissionais e usuários.

O resultado disso para os profissionais é a perenidade das ações de saúde, e para as assentadas a descontinuidade do cuidado, além do cerceamento de suas necessidades, que ficam associadas ao “ter carro, carona ou dinheiro”. Assim, escancaram uma “vivência severina” que reverbera na falta de acessibilidade e na produção de mais adoecimento, constituindo uma realidade crítica para os residentes em áreas rurais do Norte e Nordeste ⁵5. Oliveira AR, Sousa YG, Silva DM, Alves JP, Diniz IVA, Medeiros SM, et al. A atenção primária à saúde no contexto rural: visão de enfermeiros. Rev Gaúcha Enferm 2020; 41:e20190328..

Tais questões, atreladas às condições específicas do terreno, relevo e clima, precisam entrar na perspectiva do planejamento em saúde, uma vez que o estabelecimento de ações e serviços na saúde depende também de como acessá-los, sobretudo, com segurança. Como consequência, estudos mencionam que essa mobilidade restrita nos assentamentos, descrita pela escassez de transportes, intervém na redução da busca por assistência em horários restritos de atendimento, bem como na limitação em chegar a outros pontos da rede assistencial ²⁴24. Mendonça MM, Aleluia IRS, Sousa MLT, Pereira M. Acessibilidade ao cuidado na Estratégia de Saúde da Família no Oeste Baiano. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1625-36.^,3030. Bosso AC, Rezende FF, Silveira AF, Modiano P. As necessidades em saúde da população rural em Colômbia e Laranjeiras/SP em análise. Revista Retratos de Assentamentos 2020; 23:267-93..

Barreiras organizacionais

No Quadro 2, pode-se visualizar aspectos organizativos da USF e da rede que interferem na acessibilidade à atenção básica pelas assentadas.

Com relação às barreiras organizacionais que manifestam-se nos discursos, visualizaram-se as seguintes: (1) reduzida resolutividade da USF; (2) estrutura física precária; (3) fragilidades no vínculo profissionais/assentadas; (4) planejamento de ações engessadas para a atenção básica; (5) superficialidade no apoio intersetorial, na participação popular e integração ensino-serviço; (6) demanda elevada de usuários; (7) carga horária reduzida dos profissionais; e (8) dificuldades na organização da referência e contrarreferência para a rede.

Os discursos do Quadro 2 trazem, a partir das falas das assentadas, uma visão biologicista e reduzida do acesso à saúde com a indigência de serviços com maior densidade tecnológica. Ao mesmo tempo, percebe-se o reconhecimento da pouca resolutividade da atenção básica pela mera oferta de serviços clínicos que não cumprem a demanda de saúde, vista a partir da ampliação de seu conceitos.

As necessidades não atendidas por um modelo focalizador trazem a reflexão de que o trabalho em saúde é um trabalho vivo, que precisa reconhecer a determinação social e entender que os sujeitos apresentam vivências diferentes, as quais influenciam no processo saúde-doença-cuidado, requerendo políticas integradas para garantir a acessibilidade ³¹31. Vasconcelos MIO, Xavier ALC, Nascimento MN, Cavalcante YA, Rocha SP, Gomes JS. Avaliação da resolutividade e efetividade da atenção primária à saúde: revisão integrativa de literatura. Sanare (Sobral. Online) 2018; 17:65-73.. Dessa forma, além de aproximar os cuidados em saúde do território, a atenção básica deve articular outras possibilidades promotoras de saúde na constituição de uma cidadania plena ³²32. Prado NMBL, Santos AM. Promoção da saúde na atenção primária à saúde: sistematização de desafios e estratégias intersetoriais. Saúde Debate 2018; 42:379-95..

A garantia de um trabalho resolutivo e contínuo relaciona-se, também, com o cumprimento do que foi desenhado para esse nível de atenção. Há uma adscrição recomendada de 2 mil a 3.500 pessoas, mas existe divergência entre o prescrito e o trabalho real ¹⁶16. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.. Diante disso, segundo o DSC dos profissionais, há uma cobertura de 17 mil habitantes na USF, fato que revela que a consolidação da ESF, com seus princípios e diretrizes, ainda constitui uma agenda incompleta ²⁹29. Morosini MVGC, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00040220..

Os discursos das assentadas e dos profissionais, no Quadro 2, articulam questões importantes que incidem diretamente nos atributos associados à atenção básica e que parecem ser dependentes das características organizacionais do serviço, destacando-se o primeiro contato e a coordenação e longitudinalidade do cuidado, além da competência cultural. Nessa direção, as problemáticas são observadas no fato das visitas domiciliares não acontecerem, nas ações em saúde de caráter pontual, na pouca procura das assentadas pela USF, assim como no aumento da busca pelos serviços de urgência e emergência, o que compromete a regularidade e continuidade do cuidado ¹⁶16. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.^,1919. Almeida PF, Santos AM, Cabral LMS, Fausto MCR. Contexto e organização da atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Norte de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00255020..

Por outro lado, Mendonça et al. ²⁴24. Mendonça MM, Aleluia IRS, Sousa MLT, Pereira M. Acessibilidade ao cuidado na Estratégia de Saúde da Família no Oeste Baiano. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:1625-36. encontraram resultados divergentes. Os pesquisadores, em seu estudo, evidenciaram que as equipes rurais apresentaram acessibilidade organizacional com melhor desempenho do que as urbanas, questão que demanda maior aprofundamento dos fatores que determinam sua eficiência em contextos diversos, subsidiando a identificação e planejamento de novos meios para qualificar a atenção básica no campo.

Uma problemática que afeta sobremaneira as equipes em contexto de assentamento é a fixação de profissionais, sobretudo médicos, um óbice histórico e comum no Brasil. A preferência dos profissionais pela atuação nos centros urbanos com estruturas capazes de suprir o desempenho de suas atividades acarreta afluência desses profissionais para algumas áreas, fazendo com que a assistência da atenção básica no campo tenha obstáculos relacionados ao vínculo frágil, ao aumento da vulnerabilidade e ao déficit na assistência ⁷7. Bortolotto CC, Loret MC, Tovo-Rodrigues L. Qualidade de vida em adultos de zona rural no Sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev Saúde Pública 2018; 52 Suppl 1:4s.^,3333. van Stralen ACS, Massote AW, Carvalho CL, Girardi SN. Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez. Physis (Rio J.) 2017; 27:147-72..

Diante disso, o Governo Federal pensou em mecanismos de provimento emergencial, como a criação do Programa Mais Médicos, que objetivou ampliar o acesso aos cuidados de saúde na atenção básica, inclusive apresentando resultados positivos desde sua implementação, aumentando a satisfação dos pacientes e fazendo cumprir a carga horária padrão desses profissionais. Apesar dos efeitos, medidas mais robustas para atrair esses profissionais ainda precisam ser discutidas no que concerne a garantia de recursos, apoio educacional e estrutura física das USF ³³33. van Stralen ACS, Massote AW, Carvalho CL, Girardi SN. Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez. Physis (Rio J.) 2017; 27:147-72.^,3434. Separavich MAC, Thereza M. Programa Mais Médicos: revisão crítica da implementação sob a perspectiva do acesso e universalização da atenção à saúde. Ciênc Saúde Colet 2021; 26 Suppl 2:3435-46..

Os DSC das assentadas e profissionais sobre a necessária melhoria da estrutura física da USF convergem para os fatores condicionantes da fixação dos profissionais e do desenvolvimento de um processo de trabalho pleno e com qualidade. Tais fatores também foram apontados por outros estudos como desafios a serem enfrentados no contexto organizacional ³⁴34. Separavich MAC, Thereza M. Programa Mais Médicos: revisão crítica da implementação sob a perspectiva do acesso e universalização da atenção à saúde. Ciênc Saúde Colet 2021; 26 Suppl 2:3435-46.^,3535. Giovanella L, Mendonça MHM, Fausto MCR, Almeida PF, Bousquat A, Lima JG, et al. A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:2697-708..

Barreiras financeiras

Os elementos relacionados ao poder de pagamento das assentadas e às demandas relativas aos incentivos financeiros direcionados à atenção básica são explicitados por meio das ideias centrais e DSC contidos no Quadro 3.

Entre as questões, podemos descrever: (1) tempo longo gasto para chegar na USF; (2) perda financeira ocasionada pela ausência no trabalho para buscar o serviço; (3) retrocesso do novo modelo de financiamento da atenção básica; (4) renda restrita das assentadas potencializada pelas demais barreiras; e (5) gasto com diagnósticos e medicamentos.

O que se observa, no discurso do gestor, é a priorização do alcance das metas e indicadores propostos pelo Previne Brasil para atingir o financiamento correspondente às necessidades do território. Por outro lado, os profissionais de saúde divergem de tal discurso por entenderem que as condições de trabalho para a sua execução são aquém do necessário ³⁶36. Maciel RHMO, Santos JBF, Rodrigues RL. Condições de trabalho dos trabalhadores da saúde: um enfoque sobre os técnicos e auxiliares de nível médio. Rev Bras Saúde Ocup 2015; 40:75-87., revelando duas faces da atenção básica: (1) o seu histórico sucateamento pela deficiência nos recursos transferidos ³⁷37. Arantes LJ, Shimizu HE, Merchán-Hamann E. Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família na atenção primária à saúde no Brasil: revisão da literatura. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:1499-510. e (2) a precarização dos vínculos trabalhistas, pautados no fisiologismo, no clientelismo e no medo ³⁸38. Paim JS. Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1723-8..

O Previne Brasil avança em uma lógica neoliberal que ameaça fortemente os princípios da universalidade desse nível de atenção. Sua implementação maximiza obstáculos importantes em torno da acessibilidade, focalizando a atenção no sujeito em detrimento das ações coletivas e da qualidade das ações, invisibilizando os problemas do território e adiando a ruptura com o paradigma biomédico do cuidado ³²32. Prado NMBL, Santos AM. Promoção da saúde na atenção primária à saúde: sistematização de desafios e estratégias intersetoriais. Saúde Debate 2018; 42:379-95.^,3939. Massuda A. Mudanças no financiamento da atenção primária à saúde no sistema de saúde brasileiro: avanço ou retrocesso? Ciênc Saúde Colet 2020; 25:1181-8..

Salienta-se, ainda, que a obrigatoriedade dos cadastros para obtenção dos recursos certamente aumentará a probabilidade do incremento no registro de pessoas na atenção básica, porém o financiamento dependerá do quão efetivo serão esses cadastros. Nas áreas rurais, há dificuldades específicas para realizar atividades como essas, a exemplo da inexistência de um endereço, o que aumenta a exclusão dessas populações, colocando-as à margem dos serviços que prestam cuidados primários, comprometendo o repasse nessas regiões e aumentando a desigualdade ⁴⁰40. Rede de Pesquisa em APS. Em defesa da atenção primária à saúde forte e abrangente, coração do Sistema Único de Saúde. http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/arquivos/anexos/b74adf494bc494eeda56abb5d84426870715586b.PDF (acessado em 27/Set/2019).
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Para além dos aspectos macroeconômicos, é imprescindível considerar fatores relativos ao poder de pagamento das assentadas. Acerca disso, elas expuseram o quanto perdem por dia de trabalho quando buscam a USF. Já os profissionais opinaram sobre a situação econômica deficitária das assentadas.

No DSC trazido pelas assentadas sobre a perda na produtividade e consequente dispêndio financeiro, é importante frisar que esse último acontece, sobretudo, por elas utilizarem transportes coletivamente custeados, o que aumenta o tempo de espera no serviço, pois necessitam aguardar que todas as assentadas recebam assistência para retornarem ao assentamento.

Nied et al. ⁴¹41. Nied MM, Bulgarelli PT, Rech RS, Buno CS, Santos CM, Bulgarelli AF. Elementos da atenção primária para compreender o acesso aos serviços do SUS diante do autorrelato do usuário. Cad Saúde Colet (Rio J.) 2020; 28:362-72. apresentam contribuições pertinentes ao argumentarem que o tempo de espera na atenção básica está diretamente relacionado a uma boa acessibilidade, o que não ocorre com a população assentada em questão.

A queda na produtividade, relacionada ao dia de trabalho que perdem em busca de cuidados, está intimamente ligada à diminuição na frequência de busca pelo serviço e às condições laborais a que estão submetidas. As assentadas são atravessadas por uma jornada exaustiva, remuneração reduzida, cansaço físico e más condições de alimentação e ingestão hídrica, além da alta exposição solar. Somado a isso, elas ainda não dispõem da possibilidade de recorrer a direitos trabalhistas que assegurem o afastamento do trabalho para busca de atendimento ou em decorrência de acometimento por doenças ⁴²42. Gaudioso CEV, Souza JCRP, Criado FS, Monteiro BH, Barbosa DA. Saúde do trabalhador rural: uma revisão bibliográfica. Revista Ciências do Trabalho 2018; 11:1-13..

A visão apresentada pelos profissionais de que a agricultura familiar gera dificuldades por não oportunizar renda suficiente às assentadas precisa ser tratada a partir da concepção de que há uma debilidade nas políticas públicas, que deveriam favorecer e expandir a geração de renda dessa população. A segregação econômica do setor campesino gera diversos impactos sociais não só para as populações do campo, mas em todo o contexto social ⁴³43. Delgado GC, Bergamasco SMPP. Agricultura familiar brasileira: desafios e perspectivas de futuro. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Agrário; 2017..

Além de lidar com barreiras financeiras indiretas, a exemplo do gasto com transporte, a população assentada enfrenta, ainda, os custos diretamente relacionados à saúde. As participantes referem não custear consultas frequentemente, mas sim investir em exames diagnósticos em decorrência da morosidade da rede, cenário corroborado pelo estudo de Silva et al. ⁴⁴44. Silva LS, Viegas MF, Nascimento LC, Menezes C, Martins JRT, Potrich T. Universalidade do acesso e acessibilidade no quotidiano da atenção primária: vivências de usuários do SUS. Rev Enferm Cent-Oeste Min 2020; 10:e3575., que elucida os impactos relacionados à lentidão na realização de exames, como a adesão aos planos de saúde privados e o agravamento das doenças, especialmente as crônicas.

Com relação à compra de medicamentos, Álvarez et al. ⁴⁵45. Álvares J, Guerra Junior AA, Araujo VE, Almeida AM, Dias CZ, Ascef O, et al. Access to medicines by patients of the primary health care in the Brazilian Unified Health System. Rev Saúde Pública 2017; 51 Suppl 2:20s. afirmam que essa despesa lidera entre os custos com saúde nas famílias brasileiras. A assistência farmacêutica deficitária torna a judicialização uma forma de adquirir os tratamentos mais frequentes e designa um meio para garantir direitos individuais e coletivos ⁴⁶46. Costa KB, Silva LM, Ogata MN. A judicialização da saúde e o Sistema Único de Saúde: revisão integrativa. Cad Ibero Am Direito Sanit 2020; 9:149-63..

Há, portanto, que se pensar nas consequências desse desabastecimento para as populações assentadas, pois, ao investirem os poucos recursos disponíveis na compra de medicamentos ou no custeio de exames, podem se submeter ao agravamento da situação de saúde, sobrecarregando os demais serviços, gerando maior nível de insatisfação das assentadas e mais obstáculos à acessibilidade no contexto da atenção básica ⁴⁷47. Bandeira VAC, Scheneider A, Schallemberger JB, Codinotti M, Pletsch MU, Colet CF. Avaliação da satisfação dos usuários das farmácias do sistema público de saúde. Rev Bras Promoç Saúde (Impr.) 2017; 30:1-8..

Barreiras de informação

O Quadro 4 permite refletir sobre os pontos necessários à comunicação entre as partes que compõem a atenção básica e intervêm na acessibilidade da população assentada.

Revelam-se como dificuldades: (1) preconceito direcionado à população do campo; (2) carência de capacitações para as equipes e gestão; (3) meios de comunicação existentes e inexistentes na atenção básica; e (4) pormenorização dos costumes e formas de cuidado da população.

Os discursos da gestão e dos profissionais denunciam uma fragilidade no planejamento das ações de qualificação do município, que ecoa em um campo crítico para a atenção básica: a educação permanente na saúde, que possibilitaria a organização das equipes e aprimoraria as ações no território, especialmente para as populações vulneráveis ⁴⁸48. Silva LAA, Soder RM, Petry L, Oliveira IC. Educação permanente em saúde na atenção básica: percepção dos gestores municipais de saúde. Rev Gaúch Enferm 2017; 38:e58779..

Esse contexto de debilidade no município analisado neste estudo contribui para o sistemático obscurantismo acerca da PNSIPCF, fazendo com que os profissionais e gestores fiquem alheios à política, a partir da insciência acerca de suas especificidades. Isso gera condutas inflexíveis, verticalizadas e padronizadas, em semelhança ao que é realizado nos serviços do espaço urbano ⁴⁹49. Carneiro FF, Pessoa VM, Teixeira ACA. Campo, floresta e águas: práticas e saberes em saúde. Brasília: Editora UnB; 2017..

O desconhecimento desse e de outros pontos relacionados às características da população do campo pode gerar episódios como o descrito pelas assentadas no DSC. Elas exprimiram a experiência de serem subestimadas intelectualmente por ocuparem lugares na agricultura e em assentamento de reforma agrária ligados aos movimentos sociais, principalmente porque é um espaço socialmente prejulgado, com uma exposição midiática hegemônica ⁵⁰50. Oliveira W. “Quando conquistamos uma área, não é só a terra, mas a dignidade humana”. https://mst.org.br/2018/06/28/quando-conquistamos-uma-area-nao-e-so-a-terra-mas-a-dignidade-humana/#:~:text=Somos%20pessoas%20normais%2C%20como%20qualquer,Ariadn%C3%B3polis%2C%20no%20Sul%20de%20Minas (acessado em 28/Jun/2018).
https://mst.org.br/2018/06/28/quando-con... .

Nesse sentido, como pondera Domingues et al. ⁵¹51. Domingues E, Liboni MTL, Toporowicz A, Bazzotti DS, Melo DN, Santos GL, et al. Oficina com adolescentes do MST: preconceito e convivência coletiva. Psicol Estud 2017; 22:291-8., os profissionais e serviços de saúde precisam mudar suas práticas na perspectiva de respeito e valorização dos saberes populares e no reconhecimento de que, a partir da luta coletiva dos assentamentos, há indivíduos que conquistaram Ensino Médio, Técnico e Superior.

As diversas formas de preconceito praticadas contra as populações vulneráveis, usuárias dos serviços de saúde, são vistas como barreiras de acessibilidade. Condutas humanizadas e acolhedoras com esses indivíduos geram processos positivos de subjetivação e tornam as unidades de saúde espaços sociais com acesso ampliado ⁵²52. Massignam FM, Bastos JLD, Nedel FB. Discriminação e saúde: um problema de acesso. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:541-4..

A compreensão dos costumes e formas de cuidado das assentadas também perpassa por um lugar de estranhamento, sendo, pois, enfatizada pelos profissionais. Chêne Neto et al. ⁵³53. Chêne Neto GB, Germano JW, Furtado LG. O diálogo entre o saber tradicional e o saber médico-científico em uma comunidade tradicional de pescadores no litoral da Amazônia. In: VII Simpósio sobre Reforma Agrária e Questões Rurais. https://www.uniara.com.br/arquivos/file/eventos/2016/vii-simposio-reforma-agraria-questoes-rurais/sessao4/dialogo-saber-tradicional-saber-medico-cientifico.pdf (acessado em 27/Set/2019).
https://www.uniara.com.br/arquivos/file/... problematizam a sublimidade do saber científico em detrimento do saber popular, como observamos no DSC atrelado à ideias centrais exposta pelos profissionais da USF. A hierarquia do saber hegemônico faz com que as pessoas que têm acesso ao conhecimento científico exerçam poder sobre as outras, resultando em desigualdade entre os grupos, como as populações do campo, floresta e águas.

A construção histórica e identitária da população do campo e dos assentamentos, dotada dos saberes populares e da utilização de plantas medicinais, requer um lugar de assimilação de quem presta os cuidados, a fim de agregar à assistência métodos peculiares, criados por esse povo a partir de suas vivências com o ambiente e seus ancestrais, facilitando a comunicação e expandindo a acessibilidade ⁵⁴54. Vilas Bôas LMS. O saber popular e o saber científico: um diálogo intercultural possível no cuidado ribeirinho. In: 5º Congresso Iberoamericano em Investigação Qualitativa. https://proceedings.ciaiq.org/index.php/ciaiq2016/article/view/741 (acessado em 27/Set/2019).
https://proceedings.ciaiq.org/index.php/... .

Conclusões

A análise das barreiras de acessibilidade à atenção básica pela população assentada, profissionais e gestão converge para a necessidade de um planejamento em saúde que reconheça as peculiaridades dos territórios rurais, bem como dos usuários, a fim de garantir o direito à saúde com integralidade e equidade.

Os sujeitos demonstraram o quão tortuoso é lidar com a falta de transporte, as dificuldades do caminho entre o assentamento e a unidade, a estrutura precária na USF, a falta de profissionais e as altas demandas. Esses pontos requerem a organização dos serviços por parte da gestão e a articulação intersetorial para proporcionar melhores condições de acessibilidade e resolutividade na atenção básica.

Existem evidentes fragilidades relacionadas à política de austeridade fiscal e ao poder de pagamento das campesinas, além de obstáculos referentes às políticas formadoras e à comunicação entre profissionais e população do campo. Medidas capazes de sanar tais problemáticas perpassam pela efetiva educação permanente, pela revogação das medidas de contingenciamento e pela concessão de benefícios e incentivos à agroecologia.

As limitações deste estudo dizem respeito à baixa adesão masculina ao grupo focal, fazendo com que a perspectiva investigada partisse apenas das assentadas, podendo demonstrar algum viés de gênero, uma vez que não foi considerada a visão dos homens do território. Além disso, o fato de ter sido realizado em um único assentamento limita a generalização dos achados. Por fim, dado o espaço exíguo de um artigo para discutir sobre todos os elementos da acessibilidade, outros estudos são necessários para um aprofundamento das barreiras à acessibilidade da população assentada aos serviços da atenção básica.

Referências

Datas de Publicação

Histórico