Resumos

Introdução

No Brasil, assim como em muitos países, a atenção primária à saúde (APS) é considerada fundamental para o ordenamento efetivo das ações e serviços no sistema de saúde e para a garantia de acesso universal a cuidados de saúde à população ¹1. Vilaça EV. A atenção primária à saúde no SUS: avanços e ameaças. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde; 2021.. O êxito quanto a esses objetivos depende, além de uma gestão efetiva e eficiente desse sistema, da alocação pelos governos dos recursos necessários, físicos, humanos e financeiros, considerando-se, antes de tudo, os princípios que embasam o direito à saúde em cada contexto. Em nosso país, isso implica assegurar acesso universal, igualitário e integral às ações e serviços públicos de saúde (ASPS) por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) ²2. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Diário Oficial da União 1988; 5 out..

Como o volume e a alocação de recursos financeiros é determinante para a destinação dos demais recursos ao sistema de saúde, conhecê-la é atividade essencial para a compreensão da prioridade dada pelos governantes para a saúde. Para isso, são bastante úteis as análises sobre a execução orçamentário-financeira da administração pública, porque elas possibilitam uma visão ampla sobre as prioridades da ação governamental. O orçamento público explicita a alocação de recursos financeiros para o financiamento de políticas, programas, bens e serviços e, por isso, é um instrumento que revela as escolhas políticas dos governos ³3. Oliveira FA. Economia e política das finanças públicas no Brasil: um guia de leitura. São Paulo: Hucitec Editora; 2009.^,44. Giacomoni J. Orçamento governamental: teoria, sistema, processo. São Paulo: Editora Atlas; 2019..

Ademais, para além dos estudos de alocação de recursos sob uma perspectiva política, conhecer os gastos públicos, seja de determinada esfera de governo ou da Federação inteira, em uma área específica, como a APS, ou do sistema de saúde como um todo, é condição necessária para a realização de outros estudos como, por exemplo, sobre a efetividade e a eficiência de políticas e programas implementados.

No Brasil, até poucos anos atrás, era mais comum se referir à APS como atenção básica em saúde. Uma distinção era feita entre os dois termos, porque o conceito de APS, utilizado internacionalmente até meados dos anos 2000, designava uma oferta de cuidados de saúde menos abrangente no primeiro nível de complexidade da atenção à saúde do que a almejada nas políticas nacionais e realizada no SUS. Com a aproximação do conceito de APS, no âmbito internacional, ainda que com algumas dubiedades, ao de atenção básica no Brasil, ambos os termos passaram a ser utilizados, nacionalmente, de forma intercambiável ⁵5. Giovanella L. Atenção básica ou atenção primária à saúde? Cad Saúde Pública 2018; 34:e00029818.^,66. Mendonça MHM, Gondim R, Matta GC, Giovanella L. Os desafios urgentes e atuais da atenção primária à saúde no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, Giovanella L, organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. p. 29-47..

Nos últimos anos, o interesse no gasto em APS cresceu em virtude de uma série de reformas realizadas na sua organização e financiamento ⁷7. Morosini MVGC, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00040220., assim como em razão de alterações promovidas no financiamento federal do SUS com a aprovação da Emenda Constitucional (EC) nº 86, em 2015, que estabeleceu a execução obrigatória de emendas parlamentares individuais, sendo metade delas para financiamento das ASPS, e da EC nº 95, em 2016, que instituiu o Teto de Gastos para as despesas primárias da União e o congelamento, em termos reais, da aplicação mínima do Ministério da Saúde em ASPS ⁸8. Vieira FS, Piola SF, Benevides RPS. Vinculação orçamentária do gasto em saúde no Brasil: resultados e argumentos a seu favor. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019. (Texto para Discussão, 2516)..

Nos anos iniciais do SUS, a diretriz constitucional de descentralização das ASPS esteve mais relacionada ao processo de municipalização, particularmente no que se refere ao seu financiamento. Ampliou-se a descentralização dos recursos federais na modalidade de transferências fundo a fundo para municípios, em maior proporção, e para os estados ⁹9. Piola SF. Transferências de recursos federais do Sistema Único de Saúde para estados, Distrito Federal e municípios: os desafios para a implementação dos critérios da Lei Complementar nº 141/2012. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2017. (Texto para Discussão, 2298).. Ao mesmo tempo, na busca da garantia da universalidade do acesso, uma das áreas centrais foi a atenção básica, particularmente com a criação e priorização do Programa Saúde da Família (PSF) em 1994, cuja implementação começou efetivamente em 1996. Posteriormente, o programa foi convertido em Estratégia Saúde da Família (ESF), alcançando, em dezembro de 2020, uma cobertura de 63,6% da população brasileira ¹⁰10. e-Gestor AB. Histórico de cobertura da atenção primária. https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaConsolidado.xhtml (acessado em 23/Nov/2021).
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... .

No SUS, os municípios são os principais responsáveis pela APS e, por isso, é fundamental que se conheçam as despesas executadas por esses entes nessa área. Para as análises sobre o gasto municipal em saúde, a fonte de informação mais importante é o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). Ele foi criado com o objetivo de possibilitar a verificação do cumprimento das aplicações mínimas em saúde pelos estados, o Distrito Federal e os municípios, as quais se tornaram mandatórias por força da EC nº 29, de 2000. Posteriormente, seu preenchimento se tornou obrigatório com a aprovação da Lei Complementar nº 141, de 2012, inclusive pela União, e as declarações da despesa feitas pelos gestores da saúde por meio do sistema passaram a ter fé pública para todos os fins legais ¹¹11. Ministério da Saúde; Organização Pan-Americana da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. (Série Ecos, Economia da Saúde para a Gestão do SUS; Eixo 2, v. 1).^,1212. Brasil. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; e dá outras providências. Diário Oficial da União 2012; 16 jan..

Por se constituir em um sistema de informações orçamentárias, o SIOPS deve observar as normas nacionais legais e técnicas das áreas de planejamento, orçamento, contabilidade e finanças públicas. No país, o Ministério da Economia atua na consolidação dessas normas e na elaboração de diretrizes para a administração pública nas três esferas de governo. Os dois documentos mais importantes, editados por esse órgão nessa temática, são o Manual de Contabilidade Aplicada ao Setor Público (MCASP) ¹³13. Secretaria do Tesouro Nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público: aplicado à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios (válido a partir do exercício de 2019). 8ª Ed. Brasília: Secretaria do Tesouro Nacional; 2021., que orienta os agentes públicos de todos os entes da Federação sobre o processo de elaboração e execução do orçamento, e o Manual Técnico do Orçamento (MTO) ¹⁴14. Secretaria de Orçamento Federal, Secretaria Especial do Tesouro e Orçamento, Ministério da Economia. Manual técnico de orçamento: MTO 2022 (9ª versão). Brasília: Ministério da Economia; 2021., que contém instruções técnicas e orçamentárias, especialmente para a União, mas também procedimentos que devem ser observados pelos demais entes da Federação.

Dois relatórios do SIOPS são muito utilizados nas análises de execução orçamentário-financeira em saúde por apresentarem o gasto de forma desagregada. Um deles utiliza a classificação por natureza da despesa, que informa a categoria econômica, o grupo de natureza da despesa, a modalidade de aplicação, e o elemento de despesa; e o outro demonstra a despesa por subfunção ¹⁴14. Secretaria de Orçamento Federal, Secretaria Especial do Tesouro e Orçamento, Ministério da Economia. Manual técnico de orçamento: MTO 2022 (9ª versão). Brasília: Ministério da Economia; 2021.. A partir de 2018, o SIOPS passou a coletar as informações integrando essas duas óticas, ou seja, por subfunções, segundo categorias econômicas. O relatório por subfunções é relevante para os estudos sobre o gasto em áreas específicas, porque elas informam a finalidade da despesa da ação governamental.

Na função saúde, as subáreas específicas de gasto, ou seja, subfunções vinculadas são: 301 - atenção básica, 302 - atenção hospitalar e ambulatorial, 303 - suporte profilático e terapêutico, 304 - vigilância sanitária; 305 - vigilância epidemiológica e 306 - alimentação e nutrição ¹⁵15. Ministério do Orçamento e Gestão. Portaria nº 42, de 14 de abril de 1999 (atualizada).Atualiza a discriminação da despesa por funções de que tratam o inciso I do § 1o do art. 2o e § 2o do art. 8o, ambos da Lei no 4.320, de 17 de março de 1964, estabelece os conceitos de função, subfunção, programa, projeto, atividade, operações especiais, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1964; 15 abr.. Ações de alimentação e nutrição são desenvolvidas no SUS na atenção básica ¹⁶16. Ministério da Saúde. Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2009., por isso, os gastos registrados nas subfunções 301 e 306 totalizam a despesa realizada nessa área.

Contudo há problemas de desagregação do gasto funcional ¹⁷17. Servo LMS, Viegas MA, Amaral PVM, Pereira JA. Gasto público de média complexidade nas regiões de saúde: proposta de metodologia e análise dos resultados. In: Sousa MHL, Silva MGC, organizadores. Temas de economia da saúde V - Contribuição para a gestão do SUS. Fortaleza: EdUECE; 2020. p. 22-47., sendo comum a declaração pelos municípios de despesas em atenção básica em outras subfunções, o que faz com que o gasto mensurado considerando apenas os valores da subfunção 301 seja subestimado ¹⁸18. Marinho A, Cardoso SS, Santos MAB, Benevides RPS. Eficiência das macrorregiões de saúde no Sistema Único de Saúde: uma abordagem comparativa (2008-2017). In: Ocké-Reis CO, organizador. Avaliação da eficiência do gasto público no SUS. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada/Conselho Nacional de Secretários de Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde; 2022. p. 227-316.^,1919. Souza A, Andrade MV. Financiamento público da saúde nos municípios brasileiros: análise da qualidade dos registros declarados ao SIOPS de 2002 a 2014 para a atenção básica. Planej Polít Públicas 2020; 56:251-82.. Assim, utilizar a despesa desagregada, declarada pelos gestores por meio do SIOPS, exige cautela e, eventualmente, a realização de ajustes para estimar o gasto em áreas específicas.

Nesse contexto, insere-se este artigo. A necessidade de análise dos registros de despesa dos municípios no SIOPS decorre da necessidade de estudos que tenham como propósito investigar o financiamento da APS no Brasil. Para tanto, é preciso obter dados, os mais fidedignos possível, de gasto em atenção básica de cada município.

Em uma análise preliminar de relatórios do SIOPS de despesa por subfunção e por natureza da despesa de alguns municípios, verificaram-se valores muito altos de despesa com pessoal na subfunção 122 - administração geral, uma subfunção administrativa, destinada ao registro de despesas gerais da secretaria municipal de saúde. Isso indica que despesas com pessoal das áreas finalísticas estão sendo alocadas nessa subfunção e que precisam ser devidamente apropriadas para que se obtenha um dado mais preciso sobre o gasto em atenção básica do município. Esse tipo de problema já tinha sido identificado para anos anteriores aos da série ora analisada ¹⁹19. Souza A, Andrade MV. Financiamento público da saúde nos municípios brasileiros: análise da qualidade dos registros declarados ao SIOPS de 2002 a 2014 para a atenção básica. Planej Polít Públicas 2020; 56:251-82.^,2020. Ritzel JB, Prado CCL. Apuração dos gastos totais em atenção básica: uma proposta de uso dos dados do SIOPS. In: Seminário 10 Anos da Economia da Saúde no Ministério da Saúde: Avanços e Desafios. Brasília: Ministério da Saúde; 2013., indicando que se trata de uma questão de fundo, ainda não equacionada na declaração das despesas em saúde pelos gestores no SIOPS.

Assim, o objetivo deste artigo é propor um método para ajuste do gasto total de 2015 a 2020 de cada município em atenção primária, que possibilite a produção de bases de dados de despesa ajustada a serem utilizadas em estudos sobre o financiamento da APS no Brasil.

Métodos

Realizou-se uma investigação visando ao desenvolvimento de proposta metodológica para estimação da despesa total de cada município em APS. Essa metodologia parte de trabalhos anteriores que buscaram corrigir e estimar o gasto por subfunções usando dados do SIOPS ¹⁷17. Servo LMS, Viegas MA, Amaral PVM, Pereira JA. Gasto público de média complexidade nas regiões de saúde: proposta de metodologia e análise dos resultados. In: Sousa MHL, Silva MGC, organizadores. Temas de economia da saúde V - Contribuição para a gestão do SUS. Fortaleza: EdUECE; 2020. p. 22-47.^,1818. Marinho A, Cardoso SS, Santos MAB, Benevides RPS. Eficiência das macrorregiões de saúde no Sistema Único de Saúde: uma abordagem comparativa (2008-2017). In: Ocké-Reis CO, organizador. Avaliação da eficiência do gasto público no SUS. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada/Conselho Nacional de Secretários de Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde; 2022. p. 227-316..

Na literatura científica, há pouca informação sobre como se devem elaborar quadros metodológicos, os quais foram definidos por McMeekin et al. ²¹21. McMeekin N, Wu O, Germeni E, Briggs A. How methodological frameworks are being developed: evidence from a scoping review. BMC Med Res Methodol 2020; 20:173. como guias estruturados para realizar um processo ou procedimento. Como não havia, até então, um manual a respeito, esses autores realizaram uma revisão de escopo para identificar abordagens usadas no desenvolvimento desses quadros, e observaram consenso quanto às etapas a serem realizadas, as quais foram seguidas neste artigo: (i) identificação dos dados que serão empregados; (ii) desenvolvimento do quadro metodológico; e (iii) validação, testagem e refinamento do quadro metodológico.

Na primeira etapa, de identificação dos dados, foram analisados os relatórios de despesa dos municípios, por subfunção e natureza de despesa, obtidos em 21 de junho de 2021 com a equipe gestora do SIOPS no Ministério da Saúde. Os relatórios foram disponibilizados no formato de planilhas eletrônicas do software Excel (https://products.office.com/). Buscou-se compreender a estrutura desses relatórios, tendo por referência o plano de contas do SIOPS, e identificar variáveis de interesse, tais como a despesa total em ASPS, a despesa em ASPS em cada subfunção e as contas contábeis relativas à despesa com pessoal.

Na segunda etapa, de desenvolvimento do quadro metodológico, os dados contidos nos relatórios foram explorados e analisados. Calculou-se a despesa com pessoal registrada em cada subfunção para avaliar a consistência da informação. Na atenção básica, os custos com recursos humanos são elevados e podem variar de 60% a mais de 80% dos custos totais das unidades de APS, a depender do modelo utilizado (tradicional ou da ESF) e da sua localização, se urbana ou rural ²²22. Vieira RS, Servo LMS. Estimativas de custos dos recursos humanos em atenção básica: Equipes de Saúde da Família (ESF) e Equipes de Saúde Bucal (ESB). Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013. (Nota Técnica Disoc, 16).. Valores baixos de despesa com pessoal na subfunção 301, associados a valores elevados de despesa na subfunção 122, indicam que a despesa com pessoal na atenção básica não está sendo adequadamente apropriada pelo município à APS e que pode estar sendo registrada na íntegra ou em parte na subfunção administrativa referida. Nessa etapa, é necessário conhecimento sobre orçamento público, gasto em saúde e bases de dados diversas de registros administrativos públicos, além de experiência prévia no tratamento das informações que foram utilizadas em todas as etapas de desenvolvimento do quadro metodológico.

Na terceira etapa, a de testagem e validação do quadro metodológico, dois indicadores foram calculados para validar o método proposto: (i) participação da despesa com pessoal na despesa total ajustada com atenção básica; e (ii) participação da despesa com atenção básica na despesa total em ASPS, considerando o porte populacional do município. O pressuposto é que os gastos com pessoal são elevados e podem girar em torno de 60% a mais de 80% na atenção básica, e que a participação da despesa em atenção básica em relação à despesa total em ASPS aumenta quanto menor o porte populacional do município ²²22. Vieira RS, Servo LMS. Estimativas de custos dos recursos humanos em atenção básica: Equipes de Saúde da Família (ESF) e Equipes de Saúde Bucal (ESB). Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013. (Nota Técnica Disoc, 16).. Resultados que se enquadrem dentro desses parâmetros foram considerados como evidências da validade do método proposto para estimação da despesa total em atenção básica de cada município.

Dados sobre o número de médicos por município, vinculados ao Programa Mais Médicos (PMM), foram obtidos de uma base de registros administrativos desse programa. Esses dados foram extraídos de forma anonimizada e utilizados na etapa de desenvolvimento do quadro metodológico. A autorização para uso da base foi concedida em 8 de outubro de 2021 por meio de Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 30675420.6.1001.5240. Os demais dados utilizados são oriundos de bases de dados secundários, de acesso público, a saber: Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

Resultados

Identificação dos dados

Os relatórios do SIOPS para o período investigado podem ser classificados em dois grupos, de acordo com seu grau de detalhamento. Os mais detalhados, referentes aos exercícios de 2018 a 2020, apresentam as despesas em ASPS por subfunções e por natureza da despesa para cada subfunção em uma planilha separada. Os menos detalhados apresentam apenas as despesas totais por subfunções e se referem aos exercícios de 2015 a 2017.

Os relatórios, com maiores ou menores detalhes, compartilham entre si, em cada grupo, a mesma estrutura de dados. No Quadro 1, apresenta-se a estrutura das planilhas eletrônicas, as quais constituem a base para o desenvolvimento do quadro metodológico.

Desenvolvimento do quadro metodológico

Cálculo da despesa com pessoal por subfunção (2018-2020)

O cálculo da despesa com pessoal foi feito considerando o método utilizado no SIOPS para obtenção do numerador do indicador de despesa com pessoal na despesa total em saúde, que é calculado automaticamente pelo sistema ²³23. Área de Economia da Saúde e Desenvolvimento, Ministério da Saúde. Composição dos indicadores municipais calculados automaticamente pelos SIOPS após a declaração de dados contábeis, pelos municípios, a partir do SIOPS 2007 semestral. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Nota Técnica).. As contas contábeis que devem ser utilizadas e a operação realizada constam no Quadro 2.

Elaboração de indicador para rateio da despesa com pessoal registrada na subfunção 122 e apropriação de parte dessa despesa à atenção básica

O indicador construído é a proporção da massa salarial dos profissionais de saúde da atenção básica sobre a massa salarial de todos os profissionais da secretaria de saúde do município. Para tanto, dados do CNES de 2015 a 2020 foram obtidos do Tabnet (https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/) para identificar quais naturezas jurídicas dos estabelecimentos de saúde se vinculam à esfera jurídica “administração pública municipal”. Esse procedimento foi adotado porque, na base de dados pública do CNES, a variável “esfera jurídica” não está disponível. Essa variável é importante para que sejam considerados apenas os profissionais de saúde vinculados a estabelecimentos que estão sob gestão municipal.

As seguintes naturezas jurídicas foram então consideradas no próximo passo: 1031 - Órgão Público do Poder Executivo Municipal; 1066 - Órgão Público do Poder Legislativo Municipal; 1120 - Autarquia Municipal; 1155 - Fundação Pública de Direito Público Municipal; 1180 - Órgão Público Autônomo Municipal; 1244 - Município; 1279 - Fundação Pública de Direito Privado Municipal; 1309 - Fundo Público da Administração Indireta Municipal; e 1333 - Fundo Público da Administração Direta Municipal.

Na base do CNES, os seguintes tipos de estabelecimentos foram considerados como de atenção básica para a consulta sobre o número de profissionais cadastrados por município: 1 - Posto de saúde; 2 - Centro de saúde/unidade básica; 32 - Unidade móvel fluvial; 40 - Unidade móvel terrestre; 45 - Unidade de saúde da família; 61 - Centro de parto normal - isolado; 71 - Centro de apoio a saúde da família; 72 - Unidade de atenção à saúde indígena; e 74 - Polo academia da saúde ²⁴24. Ministério da Saúde. Contas do SUS na perspectiva da contabilidade internacional: Brasil, 2010-2014. Brasília: Ministério da Saúde; 2018..

Profissionais que atuam nos estabelecimentos de saúde sob administração municipal, mas que não são pagos pelo município, devem ser excluídos do total de profissionais. Esse controle da forma contratual foi feito pelo vínculo detalhado do profissional no CNES, tendo sido excluídos os profissionais cadastrados sob os seguintes vínculos: 50102 - Residente subsidiado por outro ente/entidade; e 60102 - Estagiário subsidiado por outro ente/entidade. Nesse passo, verificou-se que os médicos do PMM, que deveriam ser cadastrados no grupo 4 - Outros, 1 bolsa ou 00 sem subtipo, não estavam devidamente registrados ²⁵25. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.143, de 29 de outubro de 2014. Redefine as normas para cadastramento de profissionais e das equipes participantes do Projeto Mais Médicos no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). Diário Oficial da União 2014; 30 out.. O número de profissionais resultou em valor inferior ao total informado pelo Ministério da Saúde, levando à necessidade de uso de dados do PMM para identificação desses profissionais.

Totalizou-se a carga-horária dos profissionais no CNES e mensurou-se o salário-hora usando dados da RAIS. Em decorrência de valores atípicos na distribuição dos salários-hora, utilizou-se a mediana como a estatística de tendência central desses dados. Para interligar as duas bases, CNES e RAIS, a fim de realizar a estimativa de massa salarial, foram adotados os seguintes critérios sequenciais:

(i) A imputação salarial foi realizada inicialmente considerando o município de localização do estabelecimento e o código de Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) com seis dígitos. Sob esse critério, 50,1% dos registros totais dispostos no CNES receberam a mediana do salário-hora da RAIS;

(ii) Como parte expressiva de registros ficou sem informações salariais, em decorrência de declarações divergentes no código da CBO no CNES (geralmente informado pelas secretarias de saúde) e na RAIS (secretarias de administração), empregou-se, para os casos remanescentes, a imputação salarial a partir do município de localização do estabelecimento e do subgrupo da CBO (com quatro dígitos). Usando esse critério, mais 42,2% dos registros totais no CNES passaram a ter dados de salário. Ou seja, os dois primeiros critérios respondem por 92,3% das imputações salariais;

(iii) O terceiro critério de imputação considerou a microrregião do estabelecimento e o subgrupo da CBO, adicionando informações salariais para 6,7% do total de registros no CNES. De forma cumulativa, os três critérios respondem por 99% das imputações;

(iv) O quarto critério usou a unidade federativa do estabelecimento e o subgrupo da CBO, adicionando dados salariais a 0,4% dos registros; e

(v) Por fim, para os casos residuais (0,01%), foi considerada a mediana do salário-hora para o subgrupo da CBO.

O indicador para rateio da despesa com pessoal na atenção básica por parte das gestões municipais foi calculado como segue:

Em que:

r_m,t é a percentual de rateio do m-ésimo município no período t;

ŵ_imt é a mediana de salário (estimada por meio dos cincos critérios sequenciais mencionados anteriormente) do m-ésimo município no período t;

ch_imt é a carga-horária total (anualizada) dos profissionais de saúde do m-ésimo município no período t;

N1 é o limite superior do somatório no numerador restringe o cálculo da massa salarial apenas para os profissionais de saúde que atuam na APS; e

N é o limite superior do somatório no denominador se refere a todos os profissionais de saúde que atuam no m-ésimo município.

Despesa em APS ajustada

Para 2018 a 2020, o indicador calculado foi multiplicado pela despesa com pessoal registrada na subfunção 122. Com isso, obtém-se a despesa estimada com pessoal da atenção básica. Se:

(i) (despesa com pessoal em atenção básica estimada) - (despesa com pessoal em atenção básica declarada pelo município) > 0, então, a diferença é somada às despesas informadas nas subfunções 301 e 306 (as quais estão sendo consideradas em atenção básica). Gera-se, assim, a despesa ajustada em atenção básica; e

(ii) (despesa com pessoal em atenção básica estimada) - (despesa com pessoal em atenção básica declarada pelo município) < 0, então, considera-se a despesa declarada, que já está incluída no total registrado na subfunção 301. Assim, a despesa ajustada em atenção básica corresponde à soma das despesas das subfunções 301 e 306.

A despesa ajustada em atenção básica foi comparada ao valor líquido dos repasses feitos pelo Ministério da Saúde para custeio da atenção básica pelo município. De 2015 a 2017, corresponde ao Bloco de Financiamento da Atenção Básica. Em 2018 e 2019, ao Grupo Atenção Básica do Bloco de Custeio e, em 2020, ao Grupo Atenção Básica do Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde (Custeio). Se:

(i) despesa ajustada em atenção básica < repasse em atenção básica, então, a despesa final em atenção básica é igual ao repasse em atenção básica;

(ii) despesa ajustada em atenção básica > repasse em atenção básica, então, a despesa final em atenção básica é igual à despesa ajustada em atenção básica.

Para 2015 a 2017, dois procedimentos foram realizados. Primeiro, estimou-se a despesa em ASPS, porque os relatórios do SIOPS por subfunção desse período trazem apenas a despesa total em saúde. Aplicou-se a média da proporção da despesa em ASPS do período de 2018 a 2019 sobre o gasto total para obter a despesa estimada em ASPS de 2015 a 2017. Segundo, utilizou-se a média da proporção da despesa final em atenção básica sobre a despesa total em ASPS de 2018 e 2019 de cada município para estimar a despesa em atenção básica de cada ano. Não se utilizaram dados de 2020, porque a pandemia de COVID-19 pode ter afetado significativamente a estrutura das despesas dos municípios. Nessa etapa, verificou-se que, para alguns municípios, a despesa total em ASPS era menor do que a despesa final em atenção básica. Nesses casos, assumiu-se que a despesa total em ASPS é igual à despesa final em atenção básica. Assim, se:

(i) despesa estimada em atenção básica < soma das despesas declaradas nas subfunções 301 e 306, então, a despesa ajustada é igual à soma das despesas declaradas nas subfunções 301 e 306;

(ii) despesa estimada em atenção básica > soma das despesas declaradas nas subfunções 301 e 306, então, a despesa ajustada é igual à despesa estimada em atenção básica.

A despesa ajustada em atenção básica foi comparada ao valor líquido dos repasses feitos pelo Ministério da Saúde para custeio da atenção básica pelo município, e aplicou-se a mesma regra referida anteriormente para a obtenção da despesa ajustada final em atenção básica. Na Tabela 1, apresentam-se valores relativos à despesa declarada e à despesa final ajustada em APS de forma consolidada para todos os municípios. Caso o ajuste não tivesse sido realizado, a despesa em APS teria sido subestimada em R$ 11,4 bilhões em 2015 e R$ 9,6 bilhões em 2020 (a preços correntes). O percentual de subestimação teria variado de 19,8% a 12,6% no período analisado. Esses números indicam uma melhoria da qualidade dos dados de despesa com APS ao longo dos anos.

Na Figura 1, apresentam-se as despesas dos municípios total em ASPS a preços de 2020, que variou de R$ 158,8 bilhões a R$ 192,4 bilhões entre 2015 e 2020, e total ajustada final em APS, que passou de R$ 71,9 bilhões a R$ 76,2 bilhões no mesmo período.

Validação do quadro metodológico

Em relação à validação do quadro metodológico produzido, observa-se que o método proposto resultou em percentuais médios e medianos muito consistentes para os indicadores utilizados, como mostra a Tabela 2.

Verifica-se que a participação da despesa em APS em relação à despesa total em ASPS é maior quanto menor o porte populacional do município. Além disso, que as despesas com pessoal correspondem a mais de 58% do gasto em APS, em média, para 4.877 municípios com população de até 50 mil habitantes (87,8% de 5.552 municípios com informação de despesa com pessoal em 2020). Esses achados estão em conformidade com os de estudos que calcularam os custos da APS ²²22. Vieira RS, Servo LMS. Estimativas de custos dos recursos humanos em atenção básica: Equipes de Saúde da Família (ESF) e Equipes de Saúde Bucal (ESB). Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013. (Nota Técnica Disoc, 16).. Dessa forma, confirma-se a validade do método proposto para o ajuste da despesa declarada pelos gestores em APS.

Como contribuição aos estudos futuros sobre o financiamento e o gasto dos municípios em APS, a base de dados completa do gasto total em ASPS e em APS de cada município está disponibilizada como Material Suplementar (http://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/supl-e00280221_6945.pdf).

Discussão

O uso das informações contidas em relatórios de execução orçamentário-financeira em saúde requer pelo menos dois cuidados. O primeiro envolve conceitos relativos à despesa, o que remete à sua abrangência. Quando se diz que esses relatórios apresentam a despesa total em ASPS executada pelo município, isso implica o gasto total realizado pelo ente, independentemente da origem dos recursos. Ou seja, engloba, além dos recursos próprios, despesas financiadas por recursos transferidos pelo estado e pela União para determinado município no âmbito do SUS. Também significa que estão incluídas apenas as despesas consideradas em ASPS, o que, por princípio, engloba apenas as realizadas com ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito; que estejam em conformidade com objetivos e metas dos planos de saúde dos entes; e que sejam de responsabilidade específica do setor da saúde ¹²12. Brasil. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; e dá outras providências. Diário Oficial da União 2012; 16 jan..

A despesa total em ASPS “executada pelo ente” difere, portanto, da despesa com recursos próprios em ASPS “do ente” que, neste último caso, requer somente a contabilização do gasto financiado por receitas de impostos diretamente arrecadadas ou por transferências constitucionais e legais, as quais compõem a base de cálculo para aplicação mínima em ASPS ²⁶26. Vieira FS, Servo LMS, Benevides RPS, Piola SF, Orair RO. Gastos em saúde e educação no Brasil: impactos da unificação dos pisos constitucionais. Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2020. (Texto para Discussão, 2596).. É diferente, ainda, da despesa total em ASPS “no ente”, que inclui, além do gasto executado diretamente por ele, a despesa realizada por aplicação direta de outros entes da Federação em seu território, como, por exemplo, a atuação de médicos do PMM que recebem bolsa do Ministério da Saúde, ou a entrega de medicamentos ao município por parte da União ou do Governo Estadual.

O segundo cuidado que se deve ter diz respeito à qualidade da informação declarada pelos gestores da saúde por meio do SIOPS, que pode ser julgada segundo diversos critérios, entre eles, os de validade e de precisão, que se referem ao registro fiel do fato que a informação representa ²⁷27. Paim I, Nelmy RMQ, Guimarães CG. Problematização do conceito "qualidade" da informação. Perspectivas em Ciência da Informação 1996; 1:111-9., e o de consistência, grau em que variáveis relacionadas possuem valores coerentes e não contraditórios ²⁸28. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública 2009; 25:2095-109..

Maior desagregação do gasto em saúde requer que os entes da Federação disponham de sistemas contábeis, de controles e de capacidade técnica para fazer a apropriação adequada da despesa. Que se registre, por exemplo, em atenção básica, somente a despesa que pode ser considerada nessa área. Isso é algo bastante desafiador no contexto brasileiro, porque um número expressivo de municípios não dispõe de sistemas próprios e controles administrativos rigorosos para essa finalidade, sendo seus demonstrativos fiscais elaborados, com grande frequência, por empresas privadas que prestam serviços especializados de finanças públicas ²⁹29. Silva KSB, Bezerra AFB, Souza IMC, Gonçalves RF. Conhecimento e uso do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) pelos gestores municipais, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2010; 26:373-82.^,3030. Rezende JB. Administração pública em municípios de pequeno porte do Sul de Minas Gerais: velhas questões, modernas leis e práticas patrimonialistas [Tese de Doutorado]. Lavras: Universidade Federal de Lavras; 2011..

Ademais, o conceito de atenção básica precisa estar muito claro, pois a despesa pode variar significativamente, a depender do recorte que se faça para essa área ³¹31. Servo LMS, Paiva AB. Gasto com atenção básica das três esferas de governo: possibilidades e limitações das análises a partir de bases de dados orçamentário-financeiras. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013. (Nota Técnica Disoc, 15).. Ainda que haja previsão de registro de despesas em áreas específicas, como na subfunção atenção básica, os manuais sobre o orçamento público não descrevem ou delimitam quais gastos devem ser registrados em cada subfunção, o que pode gerar diferentes interpretações sobre sua abrangência ¹³13. Secretaria do Tesouro Nacional. Manual de contabilidade aplicada ao setor público: aplicado à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios (válido a partir do exercício de 2019). 8ª Ed. Brasília: Secretaria do Tesouro Nacional; 2021.^,1414. Secretaria de Orçamento Federal, Secretaria Especial do Tesouro e Orçamento, Ministério da Economia. Manual técnico de orçamento: MTO 2022 (9ª versão). Brasília: Ministério da Economia; 2021..

O SIOPS constitui importante fonte de informação que se destaca em relação a outras fontes, tais como o Finanças do Brasil (FINBRA), em termos de clareza metodológica ³²32. Medeiros KR, Albuquerque PC, Diniz GTN, Alencar FL, Tavares RAW. Bases de dados orçamentários e qualidade da informação: uma avaliação do Finanças do Brasil (Finbra) e do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). Rev Adm Pública 2014; 48:1113-33., completitude e cobertura ³³33. Feliciano M, Medeiros KR, Damázio SL, Alencar FL, Bezerra AFB. Avaliação da cobertura e completitude de variáveis de Sistemas de Informação sobre orçamentos públicos em saúde. Saúde Debate 2019; 43:341-53.. O sistema também evoluiu quanto à confiabilidade dos registros ao nível das subfunções ¹⁹19. Souza A, Andrade MV. Financiamento público da saúde nos municípios brasileiros: análise da qualidade dos registros declarados ao SIOPS de 2002 a 2014 para a atenção básica. Planej Polít Públicas 2020; 56:251-82., mas ainda persistem problemas a esse respeito, sendo que muitos deles estão fora da governabilidade da equipe responsável por sua gestão, uma vez que estão relacionados às dificuldades e às práticas dos entes em matéria de contabilidade e gestão públicas.

É possível, por exemplo, que municípios que têm contratos de gestão com organizações sociais não informem nas contas contábeis específicas do SIOPS as despesas com as contratações de recursos humanos por meio dessas instituições, o que acaba gerando subestimação dessas despesas no trabalho ora realizado. Embora já tenha ocorrido orientação para que independentemente desses contratos a despesa seja informada nas contas específicas de despesa com pessoal, o prazo de adequação dos entes da Federação foi prorrogado para o exercício de 2022 ³⁴34. Ministério da Economia. Portaria nº 377, de 8 de julho de 2020. Estabelece prazos para a definição de rotinas e contas contábeis, bem como classificações orçamentárias para operacionalização do item 04.01.02.01 (3) da 10ª edição do Manual de Demonstrativos Fiscais (MDF), aprovado pela Portaria STN nº 286, de 7 de maio de 2019, e alterações posteriores. Diário Oficial da União 2020; 9 jul..

Ainda que haja essas limitações, as informações produzidas a partir do método apresentado neste estudo podem ser consideradas as melhores, dadas as condições atuais de disponibilidade de sistemas e de registro de dados nesses sistemas. Nesse campo de investigação, a lógica das aproximações sucessivas e de aperfeiçoamento dos métodos é uma diretriz importante. Antes dispor da melhor informação possível do que não ter informação.

Tendo isso em mente, considera-se que a aplicação do método proposto constitui uma boa forma de aproximação ao gasto total em APS de cada município e contribui para que os estudos que utilizem essa despesa se tornem mais robustos e confiáveis.

Referências

Datas de Publicação

Histórico