Resumos

Introdução

Experiências adversas na infância são potenciais estressores que afetam a saúde e o bem-estar infanto-juvenil com repercussões até a vida adulta, aumentando a chance de desfechos negativos para saúde física e mental, inclusive morte precoce ¹1. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 1998; 14:245-58.^,22. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD, et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood: a convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256:174-86.. A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza as experiências adversas na infância como fontes de estresse na infância e adolescência e enumera os seguintes eventos como parte do conjunto de adversidades prejudiciais: perdas interpessoais (morte dos pais e divórcio); ambiente familiar disfuncional (problemas de saúde mental dos pais, abuso de substâncias parental, criminalidade e violências); maus tratos (violência física, psicológica e sexual e negligências); doenças; dificuldades econômicas; violência entre pares (bullying); violência comunitária e coletiva (conflitos e guerras) ³3. Organização Pan-Americana da Saúde. Saúde mental dos adolescentes. https://www.paho.org/pt/topicos/saude-mental-dos-adolescentes (acessado em 09/Ago/2021).
https://www.paho.org/pt/topicos/saude-me... .

As experiências adversas na infância são circunstâncias de vida quantificáveis, mas cheias de sentidos e significados, que requerem adaptação fisiológica e psicossocial e, portanto, com potencial para produzir significativo estresse e impacto na vida ⁴4. Roberts RE, Roberts CR, Xing Y. Rates of DSM-IV psychiatric disorders among adolescents in a large metropolitan area. J Psychiatr Res 2007; 41:959-67.. Crianças e adolescentes podem ser ainda mais vulneráveis às suas repercussões negativas, pois a exposição precoce à adversidade pode impactar a forma com que vão lidar com as situações de estresse no decorrer da vida, alterando a sensibilidade da resposta ao estresse e o risco de resultados negativos ⁴4. Roberts RE, Roberts CR, Xing Y. Rates of DSM-IV psychiatric disorders among adolescents in a large metropolitan area. J Psychiatr Res 2007; 41:959-67.. Evidências sugerem que meninas podem ser mais suscetíveis aos efeitos de estressores interpessoais, oriundos de sua rede social mais próxima, e terem mais dificuldades em lidar com adversidades; enquanto os meninos são mais expostos às adversidades oriundas do meio comunitário ⁵5. Hammen C. Interpersonal stress and depression in women. J Affect Disord 2003; 74:49-57.^,66. Kendler KS, Gardner CO. Sex differences in the pathways to major depression: a study of opposite-sex twin pairs. Am J Psychiatry 2014; 171:426-35.. O efeito da adversidade depende, sobretudo, da idade da pessoa no momento da exposição ⁷7. Eisenstein E. Adolescência: definições, conceitos e critérios. Adolesc Saúde 2005; 2:6-7..

Contudo o estresse agudo (intenso, curto e passageiro) decorrente de um evento de vida estressante nem sempre ocasiona efeitos negativos ⁸8. McEwen BS. Central effects of stress hormones in health and disease: understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008; 583:174-85.. Por outro lado, exposições fortes, duradouras e/ou repetidas de adversidades, que se acumulam, tendem a ser extremamente tóxicas e nocivas ⁸8. McEwen BS. Central effects of stress hormones in health and disease: understanding the protective and damaging effects of stress and stress mediators. Eur J Pharmacol 2008; 583:174-85.^,99. McEwen BS, Gianaros PJ. Central role of the brain in stress and adaptation: links to socioeconomic status, health, and disease. Ann N Y Acad Sci 2010; 1186:190-222., e associadas a importantes problemas de saúde mental na infância e adolescência ¹⁰10. Shonkoff JP, Garner AS. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics 2012; 129:e232-46.. Acrescido a isso, constata-se a exposição a maior número eventos estressantes em um curto período de tempo, anterior ao desenvolvimento do quadro depressivo e outros transtornos mentais ¹¹11. Castelão FC, Kröner-Herwig B. Different trajectories of depressive symptoms in children and adolescents: predictors and differences in girls and boys. J Youth Adolesc 2013; 42:1169-82..

A depressão é um transtorno relativamente comum na adolescência, com prevalências mundiais entre 5,9% e 12,5% ¹²12. Thiengo DL, Cavalcante MT, Lovisi GM. Prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes e fatores associados: uma revisão sistemática. J Bras Psiquiatr 2014; 63:360-72. e estimativas brasileiras em torno de 5% a 20% ¹²12. Thiengo DL, Cavalcante MT, Lovisi GM. Prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes e fatores associados: uma revisão sistemática. J Bras Psiquiatr 2014; 63:360-72., dependendo da definição operacional utilizada. Afeta mais as meninas do que os meninos e está associada a dificuldades no desempenho escolar, suicídio e problemas no funcionamento social ¹³13. Sowislo JF, Orth U. Does low self-esteem predict depression and anxiety? A meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Bull 2013; 139:213-40.. Em adultos, estima-se que aqueles que desenvolvem depressão têm 2,5 a 9,4 vezes mais probabilidade de ter experimentado um evento estressante importante na vida antes do início do quadro depressivo ¹⁴14. Monroe SM, Reid MW. Life stress and major depression. Curr Dir Psychol Sci 2009; 18:68-72.. Entre pessoas com sintomas de depressão, as experiências adversas na infância estão associadas a maior gravidade dos sintomas, maior duração do transtorno e maior probabilidade de recaída ¹⁵15. Cohen S, Murphy MLM, Prather AA. Ten surprising facts about stressful life events and disease risk. Annu Rev Psychol 2019; 70:577-97.^,1616. March-Llanes J, Marqués-Feixa L, Mezquita L, Fañanás L, Moya-Higueras J. Stressful life events during adolescence and risk for externalizing and internalizing psychopathology: a meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017; 26:1409-22.. Além de implicações neurobiológicas, o acúmulo de eventos de vida tem se evidenciado como clinicamente relevante.

É consenso que as experiências adversas na infância são extensivas, impactantes e podem ser persistentes, com peculiaridades segundo as questões de gênero, características étnico-raciais e situação socioeconômica, as quais se sobrepõem e impõem sequências causais de risco e vulnerabilidades. Esses marcadores estabelecem circunstâncias em que as populações crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como dos sistemas implementados para lidar com as doenças ¹⁷17. Barata RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009.^,1818. World Health Organization. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization; 2010.. Neste ponto, o conceito de interseccionalidade dialoga com a complexidade e as nuances do quadro de desvantagens cumulativas de adolescentes segundo cor de pele, sexo e status socioeconômico, que podem se refletir na maior ou menor exposição de experiências adversas na infância e, consequentemente, com reflexos na saúde mental ¹⁹19. Hankivsky O. Intersectionality. Burnaby: Institute for Intersectionality Research & Policy, Simon Fraser University; 2014.^,2020. Bowleg L. The problem with the phrase women and minorities: intersectionality-an important theoretical framework for public health. Am J Public Health 2012; 102:1267-73.. Chor ²¹21. Chor D. Desigualdades em saúde no Brasil: é preciso ter raça. Cad Saúde Pública 2013; 29: 1272-5. enfatiza que a interação entre formas de desigualdade nas características étnico-raciais, de classe social e gênero podem criar grupos de risco.

A partir de uma perspectiva que alia discussão das experiências adversas (experiências adversas na infância), marcadores sociais e depressão em adolescente, este artigo busca conhecer os padrões de relação das experiências adversas na infância entre adolescentes escolares de um município do Rio de Janeiro, Brasil, segundo características sociodemográficas (sexo, cor de pele e estrato socioeconômico) e sintomas depressivos.

Método

População do estudo

Trata-se de um estudo de delineamento transversal, com 1.117 estudantes do curso diurno do nono ano das escolas públicas (municipais e estaduais) e particulares do Município de São Gonçalo, no ano de 2010. A cidade estudada está localizada a cerca de 20km da capital, com população estimada em 1.091.737 habitantes para o ano de 2020 ²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico de 2010. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010.. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de São Gonçalo é 0,739, e a dimensão que mais contribui para o IDHM é longevidade, com índice de 0,833, seguida de renda e educação, com índices de 0,711 e 0,681, respectivamente. A população de adolescentes (entre 10 e 19 anos) representa 16% da população do município e, em 2019, a taxa de mortalidade infantil era de 14,47 a cada mil nascidos vivos ²²22. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico de 2010. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010..

A amostra foi composta por 14 estratos, que foram constituídos segundo as sete áreas de planejamento do município e de acordo com a natureza da instituição (pública ou particular), buscando a representatividade socioeconômica (natureza da instituição) e espacial (áreas de planejamento) da amostra analisada. A amostra foi dimensionada para obter estimativas de proporção, com erro absoluto de 1,3%, nível de 95% de confiança e proporção de 2,3%. Utilizou-se amostragem por conglomerados em dois estágios: escolha aleatória das escolas e turmas. Participaram da amostra 43 escolas públicas e 30 particulares, com duas turmas por escola.

Instrumento

O questionário autopreenchível e anônimo foi aplicado, de forma coletiva e por turma, por equipes previamente treinadas, durando em média 60 minutos. A aplicação do questionário foi feita por duplas de pesquisadores, sendo um deles psicólogo, de forma a apoiar algum adolescente que, porventura, se mostrasse mais sensibilizado. O questionário foi pré-testado no município em quatro escolas da rede pública (51 questionários coletados) e três da rede privada (46 questionários preenchidos). A seguir estão detalhadas as medidas utilizadas neste estudo.

(a) Perfil sociodemográfico: sexo (masculino e feminino), cor da pele autorreferida (brancos e negra/parda/amarela/indígena) e o estrato socioeconômico (definido pelo nível de escolaridade do chefe da família e pela posse de bens no domicílio - estratos: A/B e C/D/E) ²³23. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil. São Paulo: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; 2010..

(b) Experiências adversas na infância: itens de duas escalas: (1) eventos de vida traumáticos de Steinberg ²⁴24. Steinberg L. Cognitive and affective development in adolescence. Trends Cogn Sci 2005; 9:69-74.: estar em desabamento; desastre, incêndios, enchentes; acidente grave; conflito armado ou tiroteio; ele próprio/familiar apanhar, levar um soco ou chute em casa; ser espancado, levar tiro ou ser ameaçado; testemunhar espancamento, ver alguém levar tiro ou ser morto; ver um cadáver em sua cidade; ter partes sexuais íntimas tocadas por adulto; ter recebido notícia de morte violenta ou ferimento grave de um ente querido; ter recebido um tratamento médico assustador e doloroso num hospital quando você estava muito doente ou seriamente ferido; outra situação assustadora, perigosa ou violenta. Numa amostra norte-americana, o instrumento apresentou alfa de Cronbach de 0,78 para o escore total, bem como confiabilidade teste-reteste variando de 0,94 a 0,97 entre as versões de pais, adolescentes e crianças ²⁵25. Cohen JA, Mannarino AP, Knudsen K. Treating childhood traumatic grief: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1225-33.; e (2) escala de Trombeta & Guzzo ²⁶26. Trombeta LH, Guzzo RSL. Enfrentando o cotidiano adverso: estudo sobre resiliência em adolescentes. Campinas: Alínea; 2002., com os seguintes itens: desemprego de um dos pais/responsável; problemas financeiros sérios na família; falta comida em casa; mora ou já morou amontoado, sem espaço; problemas médicos sérios de familiares; problema físico ou mental na família; alguém na família indiciado ou preso; morte de pai ou mãe; parente próximo que morreu; problema de álcool ou droga na família; experiência sexual que envolveu os pais; discriminação pela cor de pele; separação de amigos por briga ou morte; ver alguém ser gravemente ferido; viver em perigo ou insegurança na vizinhança; ter a casa assaltada ou roubada.

(c) Violência severa da mãe e do pai contra o adolescente: utilizada a Escala Tática de Conflitos, desenvolvida por Straus ²⁷27. Straus MA. Measuring familiar conflict and violence: the conflict tactics (CT) scales. J Marriage Fam 1979; 41:75-88. e validada para a população brasileira ²⁸28. Hasselmann MH. Violência familiar e desnutrição severa na infância: modelo teórico e estudo de confiabilidade dos instrumentos [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1996.. Engloba atos de chutar, morder ou dar murros, espancar, ameaçar ou, efetivamente, usar arma de fogo ou arma branca. Uma ou mais resposta positiva caracteriza a presença de violência. Obteve-se consistência interna satisfatória para violência física cometida pelo pai (α = 0,69) e pela mãe (α = 0,73) contra a criança.

(d) Violência psicológica ²⁹29. Pitzner JK, Drummond PD. The reliability and validity of empirically scaled measures of psychological/verbal control and physical/sexual abuse: relationship between current negative mood and a history of abuse independent of other negative life events. J Psychosom Res 1997; 2:125-42.^,3030. Avanci J, Assis SG, Santos NC, Oliveira RVC. Escala de violência psicológica contra adolescentes. Rev Saúde Pública 2005; 39:702-8.: se caracteriza por 18 itens sobre atos de humilhação, críticas excessivas e uso de palavras depreciativas cometidos por pessoas significativas contra o adolescente. Originalmente, foi verificado alfa de Cronbach de 0,94, ICC (coeficiente de correlação intraclasse) de 0,82; a análise fatorial apresentou estrutura de fator com grau de explicação de 43,5% da variância ³¹31. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of São Paulo. Br J Psychiatry 1986; 148:23-6. e testada quanto à validade de constructo, com correlação positiva com sofrimento psíquico (Self Report Questionnaire - SRQ-20) ³¹31. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of São Paulo. Br J Psychiatry 1986; 148:23-6., violência cometida pela mãe e entre pais ²⁸28. Hasselmann MH. Violência familiar e desnutrição severa na infância: modelo teórico e estudo de confiabilidade dos instrumentos [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1996.. Neste trabalho, o kappa variou entre 0,395 e 0,683 e o alfa de Cronbach encontrado foi de 0,930.

(e) Violência na escola e na localidade: empregada a Escala de Violência na Escola e na Comunidade do Instituto Latino-Americano das Nações Unidas para a Prevenção do Delito e Tratamento do Delinquente (Ilanud/ONU) ³²32. Kahn T, Bermergui C, Yamada E, Cardoso FC, Fernandes F, Zacchi JM, et al. O dia a dia nas escolas (violências auto assumidas). São Paulo: United Nations Latin American Institute for the Prevention of Crime and the Treatment of Offenders/Institute I'm from Peace; 1999.^,3333. Barreira AK, Lima MLC, Avanci JQ. Coocorrência de violência física e psicológica entre adolescentes namorados do recife. Brasil: prevalência e fatores associados. Ciênc Saúde Colet 2013; 18:233-43.. Avaliou a vitimização do adolescente na escola e localidade no último ano ocasionada por: sofrer humilhação, ameaça ou agressão, ter objetos danificados propositalmente por alguém, conviver com pessoas portando armas brancas ou de fogo, ser furtado ou roubado. Pelo menos um item positivo caracteriza o adolescente como vítima de violência no contexto correspondente. O coeficiente de Kuder-Richardson foi de 0,52 para violência escolar e 0,57 para violência comunitária, o que é aceitável diante do baixo número de itens em cada escala.

(f) Violência entre os pais (ou padrasto/madrasta) e entre os irmãos: em que cada uma foi avaliada por brigas entre si a ponto de se machucarem e humilharem. Uma ou mais resposta positiva em cada relação torna um caso na vitimização aferida ³⁴34. Assis SG, Avanci JQ, Santos NC, Malaquias JV, Oliveira RVC. Violência e representação social na adolescência no Brasil. Rev Panam Salud Pública 2004; 16:43-51..

(g) Inventário de Depressão Infantil (CDI): utilizou-se a forma normatizada por Gouveia ³⁵35. Gouveia RV, Barbosa GA, Almeida HJF, Gaião AA. Inventário de Depressão Infantil - CDI: estudo de adaptação com escolares de João Pessoa. J Bras Psiquiatr 1995; 44:345-9. e elaborada por Kovács ³⁶36. Kovacs M. The Children's Depression, Inventory (CDI). Psychopharmacol Bull 1985; 21:995-8., que constitui uma adaptação do BDI (Inventário de Depressão de Beck), com bons parâmetros psicométricos ³⁷37. Coutinho MPL, Carolino ZCG, Medeiros ED. Inventário de Depressão Infantil (CDI): evidências de validade de constructo e consistência interna. Aval Psicol 2008; 7:291-300.. É composto por 27 itens com três opções de respostas, das quais a criança/adolescente seleciona a que melhor descreve seus sentimentos nas duas últimas semanas. Tem sido utilizada enquanto instrumento de triagem na identificação de alterações afetivas, de humor, capacidade hedônica, funções vegetativas, autoavaliação e outras condutas interpessoais.

Análise dos dados

Inicialmente, foram descritas as frequências absoluta e relativa das variáveis, incluindo a associação dos itens das experiências adversas na infância e violências segundo características sociodemográficas (sexo, cor de pele e estrato socioeconômico), comparando as proporções por meio do teste Wald. Foram considerados peso, plano amostral e nível de 5% de significância.

Com as variáveis selecionadas pelo teste de Wald e aquelas de relevância teórica, foi empregada a análise de correspondência múltipla (ACM) das experiências adversas na infância, variáveis sociodemográficas (sexo, cor de pele e estrato socioeconômico) e depressão. A ACM permite a visualização gráfica das relações entre as diversas categorias das variáveis, a fim de reduzir dimensionalidade com a identificação de grupos que apresentam os mesmos padrões e, portanto, maior proximidade geométrica. A grande vantagem da ACM é a não realização de suposições a priori sobre a distribuição dos dados. O caráter descritivo do método não permite a incorporação do plano amostral, entretanto o desenho amostral do tipo PPT (amostragem proporcional ao tamanho) sistemática não introduz diferenças importantes na estimação da variância ³⁸38. Silva PLN, Bianchini AM, Dias AJR. Amostragem: teoria e prática usando R. https://amostragemcomr.github.io/livro/informa%C3%A7%C3%B5es-editoriais.html (acessado em 03/Out/2021).
https://amostragemcomr.github.io/livro/i... . A ACM foi realizada em duas etapas: (1) exploração da dimensionalidade as experiências adversas na infância (incluindo as violências) e as variáveis sociodemográficas; (2) além das experiências adversas na infância, foram incluídas as variáveis sociodemográficas (sexo, cor/raça e estrato socioeconômico) como variáveis ativas e a variável de sintomas depressivos como variável suplementar, com a intenção de verificar sua inserção nos grupos já formados. Na solução final, foram extraídas as contribuições e coordenadas correspondentes ao número de dimensões que maximiza a inércia no método conhecido como ajuste das inércias. O número de dimensões foi determinado pelo scree plot das inércias. Na interpretação dos dados foi fornecido o gráfico bidimensional formado pelas coordenadas de cada categoria nas duas primeiras dimensões, além das contribuições de cada variável por dimensão.

A seguir, realizou-se a análise de aglomerados das coordenadas obtidas na ACM para as dimensões indicadas no scree plot, com o objetivo de confirmar os agrupamentos visualizados pela ACM. A principal vantagem é a visualização, em um único gráfico, do agrupamento em várias dimensões. Na realização da análise de aglomerados, empregou-se o método de aglomeração hierárquico denominado average, sendo os resultados apresentados em dendogramas. Foram aplicados os pacotes foreign, ca, dendextend, factoextra e tableone do software R, versão 4.0.2 (http://www.r-project.org).

Questões éticas

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz; CAEE: 50920721.0.0000.5240). A direção das escolas e um dos responsáveis dos adolescentes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os adolescentes participantes assinaram Termo de Assentimento.

Resultados

Dos 1.117 adolescentes participantes, mais da metade (62,5%) tem menos de 14 anos de idade, pertence à rede privada de ensino (62,1%), é do sexo feminino (64,7%), se autorreferiu de cor da pele negra/parda (56,4%), é de famílias pertencentes ao estrato socioeconômico A/B (61,7%) e vive com o pai e a mãe juntos (56,5%). Das 33 experiências adversas na infância/violências pesquisadas, praticamente todos entrevistados (99%) relataram ter vivido pelo menos uma adversidade e, em média, oito experiências são relatadas por cada adolescente, variando de 0 a 24 eventos vividos por cada adolescente.

A Tabela 1 mostra que a morte, doenças e acidentes de familiar; o desemprego de um dos pais e a violência entre os irmãos são as experiências adversas mais citadas pelos adolescentes estudados. Meninos relatam maior exposição de acidente grave; de espancamento; levar um tiro ou ser ameaçado de ser seriamente machucado em sua cidade; ver um cadáver em sua cidade e ter recebido tratamento médico doloroso e assustador em um hospital devido à doença ou lesão grave. Já as meninas mencionam mais ter recebido a notícia da morte violenta ou o ferimento grave de um ente querido. Em relação à cor de pele, mais adolescentes de cor de pele preta/parda/amarela/indígena receberam a notícia da morte violenta ou ferimento grave de um ente querido. Quanto ao estrato socioeconômico, testemunhar um membro da família apanhar, levar um soco ou um chute muito forte em casa se mostrou associado a adolescentes de estrato social mais baixo (C/D/E), em comparação aos de estratos A/B.

As meninas parecem mais vulneráveis às experiências adversas no contexto da família: relatam mais ter um de seus pais ou responsável desempregado, ter problemas financeiros sérios na família, ter familiar indiciado ou preso e ter algum parente próximo que morreu. Ter alguém da família indiciado ou preso se mostrou associado significativamente com adolescentes de cor de pele preta/parda/amarela/indígena, em comparação aos brancos. As diferenças entre os estratos socioeconômicos mostraram a maior vulnerabilidade do grupo em maior desvantagem social (C/D/E) nas seguintes experiências: desemprego de um dos pais, problemas financeiros sérios, falta comida em casa, mora amontoado/sem espaço e morte de pai ou mãe. Já ter tido relação com os pais envolvendo uma experiência sexual se mostrou associada estatisticamente com jovens de estrato social mais elevado.

Quanto às experiências adversas no contexto da comunidade, nota-se que já ter se separado de algum amigo(a) próximo(a) por brigas ou pela morte dele(a) foi mais presente entre as meninas, ao passo que ter visto alguém ser gravemente ferido se destacou entre os meninos. Adolescentes de cor de pele preta/parda/amarela/indígena relatam mais se sentirem discriminados(as) pela sua cor de pele, verem alguém ser gravemente ferido e viverem em situação de perigo e insegurança na vizinhança (p < 0,05). Em relação ao estrato socioeconômico, nenhuma dessas experiências se mostrou estatisticamente significativa. No que se refere às violências, em comparação aos meninos, as adolescentes do sexo feminino são mais expostas à violência psicológica e à violência que ocorre entre seus pais. Não foram encontradas diferenças quanto à cor de pele e estrato socioeconômico (Tabela 1).

A ACM com as 21 experiências adversas na infância significativas nas associações com variáveis sociodemográficas (sexo, cor da pele e estrato socioeconômico) (Tabela 1), além das selecionadas pela relevância teórica (problemas médicos sérios com familiares, violência severa da mãe contra o adolescente, violência severa do pai contra o adolescente e violência entre irmãos), mostraram 74,1% de variância explicada pelas inércias em duas dimensões. Oito grupos foram encontrados pela ACM, que foram confirmados na análise de cluster (Figuras 1 e 2): grupo 1 - meninas e adolescentes de estrato social mais baixo e experiências adversas na infância mais relacionadas ao ambiente familiar: alguém da família indiciado ou preso, violência entre os pais, problema de álcool ou drogas na família, separação de algum amigo próximo por briga ou pela morte dele e pai/responsável desempregado; grupo 2 - composto somente pelos jovens do sexo masculino; grupo 3 - adolescentes que vivenciaram experiências adversas de natureza mais física e dirigidas diretamente a eles/família, ou seja, ver um familiar apanhar/levar um soco ou chute forte em casa, vivenciar violência severa da mãe e do pai, estar em um acidente grave de carro, ser espancado, levar um tiro ou ser ameaçado e ter recebido tratamento médico assustador e doloroso num hospital; grupo 4 - adolescentes de estrato social mais alto (A+B), de cor de pele branca e que não vivenciaram experiências adversas com ele mesmo, nem no ambiente familiar e nem na localidade; grupo 5 - adolescentes de cor de pele preta/parta/amarela/indígena que vivenciaram experiências adversas na família e na comunidade: problemas médicos sérios de familiares, parente próximo que morreu, violência entre irmãos, ter recebido notícia de morte violenta ou ferimento grave de um ente querido, violência na comunidade, ver alguém ser gravemente ferido e ver um cadáver em sua cidade; grupo 6 - adolescentes que perderam pai e mãe por morte, e falta de comida em casa; grupo 7 - adolescentes que vivenciaram experiências sexuais envolvendo seus pais; grupo 8 - adolescentes que vivenciaram violência psicológica. Os grupos 2, 6, 7 e 8 são constituídos por apenas dois ou um evento.

A segunda ACM adicionou a depressão como variável suplementar à análise anterior. Os oito grupos da ACM com duas dimensões (74,1% de inércia) são apresentados na Figura 3 e foram confirmados na análise de cluster com as coordenadas das duas dimensões da ACM (Figura 4).

Nas Figuras 3 e 4, a depressão se mantém próxima a algumas experiências adversas, violências e ao perfil sociodemográfico. Em comparação aos achados da Figura 1, apenas os grupos 2, 3 e 4 tiveram mudança na sua caracterização, e os grupos 1, 5, 6 e 7 mantiveram a mesma configuração da Figura 2. O grupo 2 ficou assim constituído: meninos, ser de estrato social mais alto (A+B) e não ter vivido algumas experiências adversas como: ausência de problemas médicos sérios de familiares; pai/responsável desempregado e ter parente próximo que morreu; grupo 3 - adolescentes com sintomas de depressão e experiências adversas na infância dirigidas fisicamente a eles/família, como ver um familiar apanhar/levar um soco ou chute forte em casa, adolescentes que vivenciaram violência severa da mãe e do pai, estar em um acidente grave de carro, ser espancado, levar um tiro ou ser ameaçado e ter recebido tratamento médico assustador e doloroso num hospital; grupo 4 - adolescentes de cor de pele branca, sem sintomas de depressão e que não vivenciaram experiências adversas.

Discussão

Os achados deste estudo apontam reflexões ricas e inéditas sobre exposição a situações adversas e saúde mental do adolescente, dentre as quais estão: o agrupamento de experiências adversas na infância segundo sua natureza e características; a distinção marcante entre os grupos que passaram por experiências adversas na infância e os que não passaram, o que reforça a ideia do papel das adversidades e seu efeito cumulativo; a inserção dos marcadores sociais nos grupos com maior exposição à experiências adversas na infância, evidenciando de forma contundente a maior vulnerabilidade das meninas, dos adolescentes de cor de pele preta/parta/amarela/indígena e daqueles de mais baixo estrato socioeconômico; o agrupamento da depressão com a vivência de experiências adversas na infância relacionados à violências, acidentes e doenças e o padrão de ausência de sintomas depressivos com a não vivência de experiências adversas na infância.

Primeiro, as questões de gênero se destacam e estão em consonância com a literatura, apontando um padrão de experiências adversas das meninas no contexto da família ³⁹39. Stochero L. Coocorrência de experiências adversas na infância: um inquérito de base escolar no município do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2020.^,4040. Blum RW, Li M, Naranjo-Rivera G. Measuring adverse child experiences among young adolescents globally: relationships with depressive symptoms and violence perpetration. J Adolesc Health 2019; 65:86-93.. Bellis et al. ⁴¹41. Bellis MA, Hughes K, Leckenby N, Jones L, Baban A, Kachaeva M. Adverse childhood experiences and associations with health-harming behaviors in young adults: surveys in eight eastern European countries. Bull World Health Organ 2014; 92:641-55. e Soares et al. ⁴²42. Soares ALG, Howe LD, Matijasevich A, Wehrmeister FC, Menezes AMB, Gonçalves H. Adverse childhood experiences: prevalence and related factors in adolescents of a Brazilian birth cohort. Child Abuse Negl 2016; 51:21-30. explicam que elas vivenciam maior número de adversidades na infância do que os homens, ou talvez sejam mais sensíveis a essas ocorrências, relatando-as mais. Essa vulnerabilidade pode ser explicada a partir de perspectivas socioculturais e neurobiológicas, pois elas geralmente respondem a um maior nível de resposta emocional negativa ao estresse, o que é muito mediado pela socialização feminina ⁴³43. Xavier A, Cunha MA, Pinto-Gouveia JA. Daily peer hassles and non-suicidal self-injury in adolescence: gender differences in avoidance-focused emotion regulation processes. J Child Fam Stud 2018; 27:59-68., apresentam maior aumento endócrino e/ou respostas de excitação ao estresse em comparação com os rapazes ⁴⁴44. Bangasser DA, Valentino RJ. Sex differences in stress-related psychiatric disorders: neurobiological perspectives. Front Neuroendocrinol 2014; 35:303-19. e são mais avançadas no desenvolvimento puberal do que os meninos, o que pode potencializar o impacto dos eventos interpessoais, uma vez que vivenciam condições biopsicossociais antes do que eles ⁴⁵45. Miller AB, Linthicum KP, Helms SW, Giletta M, Rudolph KD, Hastings PD, et al. Reciprocal associations between adolescent girls' chronic interpersonal stress and nonsuicidal self-injury: a multi-wave prospective investigation. J Adolesc Health 2018; 63:694-700.. O modelo patriarcal estimula que as meninas guardem seus sentimentos para si e sejam mais compreensivas; ao passo que. aos meninos. o estereótipo de coragem e valentia é encorajado. Contudo Yemiao et al. ⁴⁶46. Yemiao G, Hui W, Xia L, Yuke X, Ming W. Associations between stressful life events, non-suicidal self-injury, and depressive symptoms among Chinese rural-to-urban children: a three-wave longitudinal study. Stress Health 2020; 36:522-32. ressaltam que elas lidam e expressam melhor suas emoções do que os meninos, portanto procuram mais ajuda para tratar da depressão. As motivações oriundas do contexto social e comunitário (e menos as advindas do ambiente familiar) costumam explicar mais os sintomas depressivos entre os meninos ⁴⁷47. Bresin K, Schoenleber M. Gender differences in the prevalence of nonsuicidal selfinjury: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2015; 38:55-64..

A delimitação dos grupos de experiências adversas na infância segundo características sociodemográficas leva a hipotetizar a natureza comum de alguns eventos e o isolamento de outros por sua distinção e gravidade, como é o caso da violência psicológica, da experiência sexual com os pais, da morte de um dos pais e a falta de comida em casa. Todos esses eventos são situações presentes em grupos mais específicos. Em geral, a violência sexual não está associada a condições socioeconômicas da criança/adolescente e sua família. A constatação de associação da experiência sexual com pais entre jovens de estrato social mais elevado na análise descritiva merece ser mais bem estudada, uma vez que a literatura tende a mostrar que esse tipo de violência não costuma estar relacionada a fatores socioeconômicos da família ⁴⁸48. Aded NL, Dalcin BL, Moraes TM, Cavalcanti MT. Abuso sexual em crianças e adolescentes: revisão de 100 anos de literatura. Arch Clin Psychiatry 2006; 33:204-13.. A caracterização dos estratos sociais no contexto do município pode apoiar essa reflexão.

Em relação ao padrão de experiências adversas na infância com sintomas depressivos, destaca-se a natureza de alguns eventos com a depressão, bem como a ausência de muitas adversidades no quadro sem sintomas. O conjunto de eventos estressantes com os sintomas depressivos mostra que violências (familiar e comunitária), acidentes e doenças compõem um cenário de estresse e, portanto, de risco importante para a saúde mental do adolescente. Este achado dialoga para a evidência de que diferentes tipos de adversidades tendem a ocorrer simultaneamente ⁴⁹49. Kessler RC, McLaughlin KA, Green JG, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, et al. Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World Mental Health Surveys. Br J Psychiatry 2010; 197:378-85.^,5050. McLaughlin KA, Green JG, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, Kessler RC. Childhood adversities and first onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:1151-60., e da relação que existe entre o número e o tipo de adversidades experimentadas e a depressão, inclusive que poderá se desenvolver na idade adulta ²2. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, Walker JD, Whitfield C, Perry BD, et al. The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood: a convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256:174-86.^,5050. McLaughlin KA, Green JG, Gruber MJ, Sampson NA, Zaslavsky AM, Kessler RC. Childhood adversities and first onset of psychiatric disorders in a national sample of US adolescents. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:1151-60.. Chapman ⁵¹51. Chapman DP, Whitfield CL, Felitti VJ, Dube SR, Edwards VJ, Anda RF. Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood. J Affect Disord 2004; 82:217-25. e Kessler ⁵²52. Kessler RC, Magee WJ. Childhood adversities and adult depression: basic patterns of association in a US national survey. Psychol Med 1993; 23:679-90. destacam que o uso abusivo de álcool, violências, conflitos conjugais, divórcio, psicopatologia parental, acidentes naturais ou desastres estão entre os eventos mais associados com a depressão. O acúmulo de experiências adversas na infância é fator de risco para depressão e, inversamente, sintomas depressivos tendem a aumentar a exposição a experiências estressantes na vida. A relação entre experiências adversas na infância e depressão parece ser recíproca e transacional, o que está de acordo com o modelo de depressão de exposição ao estresse e o de geração de estresse ⁵³53. Kessler RC, Davis CG, Kendler KS. Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1997; 27:1101-19.^,5454. Hammen C. Stress and depression. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:293-319.. Jenness et al. ⁵⁵55. Jenness JL, Peverill M, King KM, Hankin BL, McLaughlin KA. Dynamic associations between stressful life events and adolescent internalizing psychopathology in a multiwave longitudinal study. J Abnorm Psychol 2019; 128:596-609. explicam que indivíduos com vulnerabilidade à depressão são susceptíveis de experimentar eventos de vida estressantes mais dependentes, particularmente os interpessoais.

Outro ponto que dialoga com a reflexão sobre o acúmulo de experiências adversas é a desvantagem de identidades sociais que marcam a forma como o adolescente se insere no mundo. Famílias com baixo nível socioeconômico sofrem com um maior número de estressores relacionados a finanças, relações sociais, desemprego e queixas de saúde do que aqueles com melhor nível socioeconômico ⁵⁶56. Senn TE, Walsh JL, Carey MP. The mediating roles of perceived stress and health behaviors in the relation between objective, subjective, and neighborhood socioeconomic status and perceived health. Ann Behav Med 2014; 48:215-24.. Essas desigualdades criam uma vulnerabilidade individual e familiar, sendo solo fértil para uma sequência de adversidade. Os resultados de uma análise de série temporal de 34 países de 2002 a 2010 mostraram que as desigualdades entre os grupos socioeconômicos aumentaram muito as condições de piora na saúde de adolescentes, como atividade física, índice de massa corporal (IMC), sintomas psicológicos e físicos e satisfação com a vida ⁵⁷57. Elgar FJ, Pförtner T-K, Moor I, De Clercq B, Stevens GWJM, Currie C. Socioeconomic inequalities in adolescents health 2002-2010: a time-series analysis of 34 countries participating in the Health Behaviour in School-aged Children study. Lancet 2015; 385:2088-95.. Contudo, Assari & Lankarani ⁵⁸58. Assari S, Lankarani MM. Association between stressful life events and depression; intersection of race and gender. J Racial Ethn Health Disparities 2016; 3:349-56. explicam que a raça e o gênero podem mitigar a relação entre experiências adversas na infância e depressão, já que podem moldar o acesso, o uso, os efeitos sociais e os recursos pessoais do efeito das adversidades. Essa discussão faz uma interlocução com o conceito de interseccionalidade, que traz um debate sobre a interdependência das relações de poder entre raça, sexo e classe social, ressaltando a necessidade de estudá-las juntas ⁵⁹59. Crenshaw K. Documento para o encontro de especialistas em aspectos da discriminação racial relativos ao gênero. Revista Estudos Feministas 2020; 10:171-88.^,6060. Mougeolle L. O conceito de "interseccionalidade". http://www.sociologia.com.br/o-conceito-de-interseccionalidade/ (acessado em 03/Out/2021).
http://www.sociologia.com.br/o-conceito-... .

Dentre os pontos fortes do estudo estão a análise de uma amostra representativa; coleta de informações dos próprios adolescentes, que de alguma forma expressam os sentidos e significados das experiências adversas na infância; o reduzido viés de memória, já que maior parte dos trabalhos sobre o tema é com adultos e parte de uma perspectiva retrospectiva; e a diversidade das experiências adversas na infância investigadas. Dentre as limitações estão: o caráter transversal do estudo e descritivo das análises, embora a técnica utilizada forneça pistas robustas para estudos mais analíticos; a não incorporação do plano e peso amostral na ACM, apesar desse ponto ter sido contornado quando os incorpora na análise das tabelas de contingência pelo teste de Wald para seleção de variáveis; a não utilização de um instrumento clínico sobre depressão, embora a escala utilizada seja consagrada no meio científico; e, por fim, a ausência de algumas respostas aos itens, que, embora bem baixo, decidiu-se pela exclusão do cálculo da escala/indicador para o respectivo participante.

Os achados deste estudo evidenciam a necessidade de cuidadores, profissionais da escola e da saúde olhar com atenção e o mais cedo possível para a acentuada exposição de experiências adversas na infância em crianças e adolescentes, de forma que possam cuidar, intervir e mitigar seus efeitos negativos no momento atual, no curso de vida e até em gerações futuras ⁶¹61. Schilling EA, Aseltine Jr. RH, Gore S. Adverse childhood experiences and mental health in young adults: a longitudinal survey. BMC Public Health 2007; 7:30.. Entender o impacto das experiências adversas na infância segundo marcadores sociais pode auxiliar a desenvolver estratégias projetadas para fortalecer os fatores que protegem grupos em maior desvantagem social. Em estudos futuros, recomenda-se conhecer melhor as características individuais dos adolescentes e o contexto em que estão inseridos, assim como compreender o perfil de jovens que relatam viver menos ou em menor intensidade as experiências adversas na infância e, portanto, parecem mais protegidos de problemas de saúde mental.

Agradecimentos

Agradecemos ao Departamento de Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (CLAVES/ENSP/Fiocruz) pela oportunidade de realizar este estudo; aos participantes da pesquisa e à equipe do trabalho de campo. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Referências

Datas de Publicação

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