Publicado em 2021 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹1. World Health Organization. Voice, agency, empowerment: handbook on social participation for universal health coverage. Geneva: World Health Organization; 2021., o manual sobre participação social para cobertura universal de saúde se constitui em um compêndio sobre os mecanismos participativos nos sistemas de saúde. A publicação engloba um abrangente trabalho de revisão da literatura internacional e de sistematização das principais dimensões teóricas e empíricas relativas à participação. Trata-se, portanto, de uma relevante fonte de informações, reflexões e recomendações para o fortalecimento do envolvimento comunitário nos sistemas de saúde.

Além do criterioso trabalho de revisão da literatura, o livro inclui estudos de casos da experiência da participação social em nove países: Burkina Faso, França, Índia, Irã, Madagascar, México, Portugal, Tailândia e Tunísia. Apesar da riqueza demonstrada nas diferentes modalidades de participação dos nove países, pode-se considerar como injustiça e limitação do trabalho a não inclusão do Brasil entre os casos. Os conselhos de saúde do Brasil são considerados experiências participativas exitosas, com características de capilaridade, inclusividade e capacidade de influência política que podem se constituir em fonte de aprendizado para o sistema de saúde global ²2. Bispo JP, Serapioni M. Community participation: lessons and challenges of the 30 years of health councils in Brazil. J Glob Health 2021; 11:03061..

Embora o título evoque sobre a participação social para a cobertura universal de saúde (universal health coverage), é importante ressaltar que a discussão empreendida é fundamentalmente sobre participação, e não sobre cobertura universal. Apenas no primeiro capítulo realiza-se uma tímida contextualização da cobertura universal de saúde como estratégia da OMS para garantir os cuidados em saúde e a proteção financeira. Ao longo do texto, nada mais é abordado sobre cobertura universal. Embora cada vez mais a OMS se empenhe na defesa da cobertura universal de saúde, tal proposta é criticada em face do caráter restritivo e da transposição da saúde como direito social para a noção de financiamento da prestação de serviços assistenciais por agentes do mercado ³3. Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, et al. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00012219.. Nesse sentido, fica a impressão de que o manual parece se afastar da polêmica discussão sobre cobertura universal de saúde e mantém o foco sobre os aspectos da participação em saúde.

Alguns fundamentos direcionaram a estruturação do texto e se constituíram como eixos transversais de discussão e análise. Um desses fundamentos é a existência de um gap entre as perspectivas dos formuladores de políticas (policy-makers) e as experiências e necessidades da população. Assim, destaca-se existir nos espaços participativos da saúde uma assimetria de poder entre os representantes governamentais e a população. Diante dessa constatação, são apresentadas e discutidas várias estratégias capazes de minimizar as assimetrias existentes e ampliar o poder de influência da sociedade civil.

Por considerar a maior capacidade de influência daqueles em posição governamental, o manual tem como público-alvo principal justamente os formuladores de políticas. Busca-se sensibilizar e capacitar os gestores para valorizar as vozes dos cidadãos e fortalecer a participação nos sistemas sanitários. Assim, o objetivo prioritário do manual é demonstrar aos formuladores de políticas que a deliberação conjunta entre os que fazem as políticas e aqueles que são alvo destas não é uma tarefa assustadora, é, na prática, viável e necessária.

Outra premissa que orienta as análises realizadas é a necessidade de criação e institucionalização de espaços participativos. O manual busca promover a criação de espaços que envolvam todas as partes interessadas para o estabelecimento do processo de deliberação em saúde. Toma-se como fundamento que o principal objetivo da participação é influenciar na tomada de decisão. Assim, o formato e desenho do processo participativo necessita ser cuidadosamente estruturado para permitir a vocalização, o poder de agência e o empoderamento dos representantes sociais.

Os sete capítulos do livro, além de contemplar os eixos transversais de análise, abordam dimensões estratégicas da participação social no setor saúde. Os estudos de caso são utilizados para ilustrar e refletir sobre as dimensões de cada capítulo.

O capítulo 1 é de natureza introdutória e conceitual. Neste, são apresentados, entre outros elementos, os objetivos, os fundamentos conceituais e um panorama dos estudos de casos dos nove países. Três aspectos ganham notoriedade na leitura do capítulo. O primeiro é o estabelecimento do quadro teórico a partir de três modalidades de engajamento comunitário: participação direta das pessoas; mecanismos comunitários, como associações e sindicatos; e o engajamento amplo da sociedade civil. O segundo destaque se refere à apresentação das terminologias utilizadas. Devido à polissemia de muitos termos referentes à participação, o esclarecimento conceitual assume caráter didático e ajuda a melhor compreender a linguagem utilizada. O terceiro destaque fica por conta da apresentação de diferentes modalidades dos espaços participativos existentes em muitos países. Isso favorece a compreensão ampliada sobre outras possibilidades de participação para além das exercidas nos conselhos de saúde.

No capítulo 2 abordam-se os elementos necessários para o estabelecimento de um ambiente favorável à participação. O texto centra-se em três questões: (1) o debate sobre poder; (2) o formato e desenho dos espaços participativos; e (3) as capacidades necessárias à participação. As três questões são abordadas em perspectiva prática e operacional. Destaca-se uma série de sugestões a serem desenvolvidas pelos formuladores de políticas para nivelar os espaços de discussão e decisão.

A representação e representatividade são abordadas no capítulo 3. Enfatizam-se os critérios para a seleção dos participantes e os mecanismos que conferem legitimidade aos representantes. Cabe salientar que a representatividade não se fundamenta nos critérios quantitativos e eleitorais. Um ponto de destaque do capítulo é a discussão de que a legitimidade do representante leigo não advém dos critérios eleitorais clássicos, mas, sobretudo, da vivência experiencial como usuário do serviço e membro da comunidade.

O capítulo 4 se destina à discussão sobre as capacidades necessárias para o engajamento significativo entre os representantes governamentais e a população. O objetivo da discussão é propiciar aos participantes as habilidades necessárias para influenciar nas decisões. São apresentadas duas ordens de capacidades: gerencial e cívica. A capacidade gerencial é desenvolvida por meio de habilidades técnicas. A capacidade cívica envolve as habilidades de reconhecimento e de comunicação. As capacidades também envolvem os formuladores de política, no sentido que eles devem reconhecer as necessidades de capacitação dos participantes leigos e garantir que estas sejam atendidas.

Do engajamento da população para a tomada de decisão é o tema do capítulo 5. O vínculo do resultado da participação com a decisão política é determinante para consolidar os espaços participativos. O capítulo enfoca a cultura participativa e a vontade política dos governos como cruciais para superar o gap entre a deliberação e a formulação da política. Por sua vez, é destacado que a participação simbólica, sem poder de influência decisória, leva à desconfiança e ao esmaecimento dos espaços participativos.

O capítulo 6 se refere aos marcos legais, os quais podem afetar a qualidade e quantidade dos espaços participativos. Ressalta-se que não é necessário um aparato legal para que a participação aconteça, todavia, sempre que possível, a participação deve ser instituída legalmente. Reflete-se ainda que poucos países possuem legislação sobre a participação em saúde e mesmo onde a participação está instituída legalmente é necessário avançar na inclusão dos grupos minoritários, estabelecer a clareza de papéis e garantir estabilidade de financiamento.

O desafio final, abordado no capítulo 7, é a manutenção de espaços participativos funcionais ao longo do tempo. O capítulo objetiva provocar reflexões nos gestores sobre as estratégias para uma motivação sustentada da sociedade civil. Assim, são apontados vários fatores que podem contribuir para o engajamento participativo sustentado.

Diante das características apresentadas e das reflexões desenvolvidas, enfatizamos que trata-se de publicação valorosa e que muito pode contribuir para o aprofundamento reflexivo e para a promoção da participação nos sistemas de saúde. Mesmo com direcionamento aos formuladores de políticas, o manual constitui importante referência para acadêmicos, profissionais de saúde, instituições da sociedade civil e público em geral.

Por fim, ressaltamos que as reflexões e recomendações não podem ser consideradas como receitas infalíveis e aplicáveis em qualquer situação. A participação social é dinâmica e moldada por fatores culturais e contextuais. Não se pode perder de vista que a participação deve ser compreendida e conquistada como bem público destinado não apenas à melhoria dos serviços assistenciais, mas, sobretudo, para ampliar a cidadania e promover a justiça social.

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