Resumos

Introdução

O envelhecimento populacional introduz desafios importantes ao sistema de saúde no que diz respeito às cirurgias ortopédicas, principalmente pelo aumento das doenças degenerativas articulares e pela maior ocorrência de quedas nesta população ¹1. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias de Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para fratura de colo de fêmur em idosos. Brasília: Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias de Saúde; 2017.. No contexto brasileiro, a artroplastia de quadril tem se apresentado como uma importante opção para o tratamento de condições osteoarticulares e de determinados tipos de fraturas e luxações na região do quadril ²2. Souza BGS, Pereira FJC, Tabet CG, Monte LFR, Oliveira VM, Chaoubah A. Artroplastias de quadril no Sistema Único de Saúde: análise dos dados brasileiros de 2008 a 2015. HU Rev 2019; 45:185-94.. Em pessoas idosas, pode haver a indicação de substituição protética quando a fratura de colo femoral se apresenta deslocada ¹1. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias de Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para fratura de colo de fêmur em idosos. Brasília: Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias de Saúde; 2017.. As fraturas de colo femoral acometem principalmente pessoas idosas próximas aos 80 anos e do sexo feminino, sendo provocadas predominantemente por eventos de baixa energia como quedas, e são associadas a altas taxas de mortalidade ³3. Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop 2011; 46:189-94.^,44. Ricci G, Longaray MP, Gonçalves RZ, Ungaretti Neto AS, Manente M, Barbosa LBH. Avaliação da taxa de mortalidade em um ano após fratura do quadril e fatores relacionados à diminuição de sobrevida no idoso. Rev Bras Ortop 2012; 47:304-9.^,55. Soares DS, Mello LM, Silva AS, Martinez EZ, Nunes AA. Fraturas de fêmur em idosos no Brasil: análise espaço-temporal de 2008 a 2014. Cad Saúde Pública 2014; 30:2669-78.^,66. Franco LG, Kindermann AL, Tramujas L, Kock KS. Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur. Rev Bras Ortop 2016; 51:509-14.^,77. Souza MFM, Malta DC, França EB, Barreto ML. Transição da saúde e da doença no Brasil e nas Unidades Federadas durante os 30 anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1737-50.. As quedas, aliás, apareceram como uma das principais causas de morte no Brasil entre 1990 e 2015 ⁷7. Souza MFM, Malta DC, França EB, Barreto ML. Transição da saúde e da doença no Brasil e nas Unidades Federadas durante os 30 anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1737-50.. Entre as condições osteoarticulares, a osteoartrose de quadril (coxartrose), quando incapacitante e resistente ao tratamento conservador ⁸8. Schwartsmann CR, Boschin LC. Quadril do adulto. In: Hebert S, Xavier R, organizadores. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p. 362-92., pode levar à artroplastia de quadril ²2. Souza BGS, Pereira FJC, Tabet CG, Monte LFR, Oliveira VM, Chaoubah A. Artroplastias de quadril no Sistema Único de Saúde: análise dos dados brasileiros de 2008 a 2015. HU Rev 2019; 45:185-94.. Nesses casos, a realização do procedimento tem sido associada à melhora da função e da qualidade de vida do usuário ⁹9. Loures EA, Leite ICG. Análise da qualidade de vida de pacientes osteoartrósicos submetidos à artroplastia total do quadril. Rev Bras Ortop 2012; 47:498-504..

A literatura tem se dedicado ao estudo de fatores associados a um maior risco de óbito durante hospitalizações em geral ¹⁰10. Dias MAE, Martins M, Navarro N. Rastreamento de resultados adversos nas internações do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2012; 46:719-29.^,1111. Junqueira RMP, Duarte EC. Fatores associados à chance para a mortalidade hospitalar no Distrito Federal. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22:29-39., especificamente após o tratamento cirúrgico de fraturas de terço proximal de fêmur em pessoas idosas ⁵5. Soares DS, Mello LM, Silva AS, Martinez EZ, Nunes AA. Fraturas de fêmur em idosos no Brasil: análise espaço-temporal de 2008 a 2014. Cad Saúde Pública 2014; 30:2669-78.^,88. Schwartsmann CR, Boschin LC. Quadril do adulto. In: Hebert S, Xavier R, organizadores. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p. 362-92.. Poucos são os estudos dedicados a fatores que podem aumentar significativamente o risco de óbito durante a internação por artroplastia de quadril. Explorar tais fatores é essencial, pois permite melhor planejamento e manejo do cuidado durante e após a hospitalização, especialmente em um país cada vez mais envelhecido, onde a incidência de fraturas de terço proximal de fêmur se mostrou alta nos últimos anos ⁷7. Souza MFM, Malta DC, França EB, Barreto ML. Transição da saúde e da doença no Brasil e nas Unidades Federadas durante os 30 anos do Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1737-50..

Esta pesquisa objetivou avaliar os fatores associados a óbitos hospitalares por artroplastia de quadril no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em unidades hospitalares localizadas no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, entre 2016 e 2018.

Método

Realizou-se um estudo transversal, em que foram analisados os óbitos durante a internação por artroplastia de quadril no SUS, em unidades hospitalares localizadas no Estado do Rio de Janeiro. O período de análise considerou a data de admissão ocorrida entre 1º de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2018. A criação do banco de dados foi iniciada com o download de arquivos reduzidos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), considerando-se as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) do tipo 1 e 5, com a linkagem dessas AIH pagas, incluindo as anteriormente rejeitadas e aceitas até junho de 2019.

As AIH 5 foram organizadas por data de apresentação. Manteve-se a AIH 1 e a última AIH 5 de cada internação de longa permanência, para verificar o motivo de saída e o cálculo do tempo de permanência hospitalar.

Foram selecionadas as internações decorrentes dos seguintes procedimentos, conforme Souza et al. ²2. Souza BGS, Pereira FJC, Tabet CG, Monte LFR, Oliveira VM, Chaoubah A. Artroplastias de quadril no Sistema Único de Saúde: análise dos dados brasileiros de 2008 a 2015. HU Rev 2019; 45:185-94.: artroplastia de quadril não convencional - AQNC (código 04.08.04.004-1); artroplastia total de conversão do quadril - ATCQ (código 04.08.04.006-8); artroplastia de revisão ou reconstrução do quadril - ARQ (código 04.08.04.007-6); artroplastia total primária do quadril cimentada - ATPQC (código 04.08.04.008-4); artroplastia parcial de quadril - APQ (código 04.08.04.005-0); artroplastia total primária do quadril não cimentada/híbrida - ATPQNCH (código 04.08.04.009-2).

Os procedimentos AQNC, ATCQ, ARQ e ATPQNCH são considerados de alta complexidade e devem ser realizados exclusivamente em unidades hospitalares habilitadas como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Traumatologia e Ortopedia (UAACTO) ou como Centro de Referência em Traumatologia e Ortopedia de Alta Complexidade (CRTOAC) - unidades habilitadas. Os procedimentos ATPQC e APQ são considerados de média complexidade e podem ser realizados em unidades hospitalares não habilitadas ¹²12. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp (acessado em 27/Mai/2019).
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unif... .

A variável óbito foi construída, considerando o código 4 - óbito, constante no motivo de saída (motivo de apresentação) do SIH/SUS. A variável internações incluiu todos os motivos de saída (motivos de apresentação): alta, permanência, transferência, óbito e outros motivos.

Realizou-se a análise descritiva das internações e dos motivos de saída com registro de óbito, segundo o caráter de atendimento (eletivo - registrado com o código 01 da AIH; urgência - código 02 da AIH, ou acidentes ou lesões e envenenamentos - códigos 03, 04, 05 e 06 da AIH), empregando-se as variáveis sexo (feminino ou masculino), raça/cor (branco, preta, parda, amarela, indígena ou sem informação), e idade do usuário em anos (média com desvio-padrão, mediana e valores mínimo e máximo) e em categorias (abaixo de 60 anos; 60-79 anos ou 80 anos ou mais); relação entre local de procedência do usuário e de realização do procedimento (na própria região de moradia ou fora de sua região de moradia); diagnóstico principal (fratura de fêmur ou outras categorias diagnósticas), classe do diagnóstico secundário, tipo de procedimento realizado, uso de unidade de terapia intensiva (UTI) (sim ou não) e tempo de permanência hospitalar em dias (média com desvio-padrão, mediana e valores mínimo e máximo); habilitação ou não em alta complexidade em ortopedia e traumatologia (habilitada ou não habilitada) e natureza jurídica da unidade hospitalar (municipal, estadual, federal, estabelecimento sem fins lucrativos ou universitário), e tipo de estabelecimento (especializado com UTI; especializado sem UTI; geral I com UTI - hospital geral de menor complexidade com UTI; geral I sem UTI - hospital geral de menor complexidade sem UTI ou geral II - hospitais com UTI e habilitados a realizar procedimentos de alta complexidade em ortopedia e traumatologia), conforme adaptado de Portela et al. ¹³13. Portela MC, Lima SML, Ugá MAD, Gerschman S, Vasconcellos MTL. Estrutura e qualidade assistencial dos prestadores de serviços hospitalares à saúde suplementar no Brasil. Cad Saúde Pública 2010; 26:399-408..

A variável caráter de atendimento foi utilizada para a classificação das internações como eletiva (código 1), urgência (código 2) e acidentes e lesões por envenenamento por agentes químicos ou físicos (códigos 3 a 6).

Os diagnósticos principal e secundário foram reportados considerando a categoria diagnóstica (três algarismos) segundo a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

Ressalta-se que, embora a unidade de análise seja a internação, o foco é em óbitos que estão representados por indivíduos. Portanto, em alguns momentos da análise, estes serão referidos como pacientes/usuários.

Neste estudo, a mortalidade hospitalar equivale ao percentual de óbitos, tendo sido calculada, dividindo-se o número de óbitos ocorridos pelo número de internações registradas no total e para cada caráter de atendimento, e multiplicando o resultado por 100.

Foram analisados os fatores associados à chance de óbito segundo características dos usuários (sexo; raça/cor; idade em anos e procedência - Município do Rio de Janeiro, regiões de saúde fluminenses ou regiões federativas brasileiras), da internação (diagnóstico principal segundo capítulos da CID-10; permanência na unidade hospitalar em dias; caráter de atendimento; complexidade do procedimento e uso de UTI) e da unidade hospitalar (natureza; tipo de estabelecimento; localização - Município do Rio de Janeiro, Região Metropolitana I e demais regiões de saúde fluminenses; habilitação ou não em alta complexidade em ortopedia e traumatologia).

As características apresentadas constituíram três blocos de variáveis explicativas (características do usuário, da internação e da unidade hospitalar) para os quais foram obtidas as razões de chance (odds ratio - OR) bruta e ajustada, intervalos de 95% de confiança (IC95%) e nível de 5% de significância. Iniciando-se pelas características do usuário, as variáveis que apresentaram significância estatística (p < 0,05) foram mantidas para a próxima etapa (características da internação) e assim sucessivamente, de tal forma que, ao final, foram analisadas apenas as variáveis estatisticamente significativas. Empregando-se regressão logística binária, foram utilizadas variáveis de nível analítico distinto (características do paciente, do processo de cuidado e da estrutura da unidade) para explicar uma variável dependente (óbito), conforme proposto por Junqueira & Duarte ¹¹11. Junqueira RMP, Duarte EC. Fatores associados à chance para a mortalidade hospitalar no Distrito Federal. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22:29-39.. Utilizou-se o programa estatístico IBM SPSS Statistics, versão 24 (https://www.ibm.com/).

Resultados

Foram encontradas, no período analisado, 7.331 internações e 252 óbitos, com taxa de mortalidade hospitalar de 3,4%. Embora a maior parte das internações tenha se dado de forma eletiva (60,9%) e de urgência (36,7%), a mortalidade hospitalar por artroplastia de quadril foi maior quando do caráter de atendimento relacionado aos acidentes ou lesões e envenenamentos (10%) (Tabela 1).

A maior proporção de internações e taxa de mortalidade hospitalar foi no sexo feminino (respectivamente 55,4% e 4,3%). Destaca-se que o percentual de internações foi mais próximo de 50% quando de caráter eletivo, enquanto nos demais predominou a internação de sexo feminino (Tabela 2).

O maior percentual de internações foi da raça/cor branca e parda (respectivamente 37,9% e 30%), inclusive em todos os três tipos de caráter de atendimento. A maior taxa de mortalidade se deu nas internações sem registro de raça/cor (5,4%) seguida da raça amarela (4,5%). Destaca-se que, nas internações por acidentes ou lesões e envenenamentos, a taxa de mortalidade foi maior nos pardos (13,6%) (Tabela 2).

A maior parte das internações (62,5%) se deu na mesma região de moradia do usuário. A taxa de mortalidade hospitalar também foi mais elevada nessa condição (4,8%), especialmente no caráter de atendimento referente aos acidentes ou lesões e envenenamentos (9,5%) (Tabela 2).

O maior volume de internações se deu na faixa etária de 69-79 anos, seguida da de abaixo de 60 anos (respectivamente 48,1% e 28%), e a maior taxa de mortalidade foi encontrada em pessoas com 80 anos ou mais (9,2%). Esse padrão se repetiu em todos os caráteres de atendimento. A média (67,5 anos) e mediana (69,0 anos) de idade e de mortalidade (média de 81,5 anos e mediana de 83 anos) das internações confirmam esta diferença (Tabela 2).

As internações descritas na Tabela 3 ocorreram em hospitais públicos (dos três níveis de gestão) ou conveniados ao SUS que realizaram pelo menos uma artroplastia de quadril no triênio 2016-2018.

As internações com diagnóstico principal de fratura de fêmur representaram 49,8% do total de internações e tiveram maior taxa de mortalidade (5,9%). Destaca-se que 86,1% dos óbitos ocorreram nesse diagnóstico principal. O maior número de internações por fratura de fêmur ocorreu como urgência (2.311/63,3% das internações por fratura de fêmur). Vale ressaltar que, nas internações para realização de artroplastia de quadril, o diagnóstico de coxartrose foi o segundo mais prevalente, com 33,4%, enquanto nos óbitos, as demais categorias, além da fratura de fêmur, tiveram pouca expressão (Tabela 3).

No que diz respeito ao diagnóstico secundário, pode-se observar, na Tabela 3, que houve um número significativo de internações sem registro de diagnóstico secundário (40,3%). A queda foi o diagnóstico secundário mais registrado (35,3%). Destaca-se sua elevada frequência nos acidentes ou em lesões e envenenamentos (65,9%), e na urgência (49,8%). Observou-se, na Tabela 3, que ocorreram 140 óbitos relacionados ao diagnóstico secundário de quedas, o que representa 55,5% dos 252 óbitos no período estudado.

A ATPQNCH foi o tipo de procedimento mais prevalente (41,4%), que se deu sobretudo nas internações eletivas (94%), seguido da APQ (34,5%). Esta última foi responsável pela maior taxa de mortalidade hospitalar (7%), seguida da ATPQC (4,6%). Ressalte-se que 73% das internações por APQ ocorreram em caráter de urgência (Tabela 3).

A maior parte das internações hospitalares, por artroplastia de quadril, não utilizou UTI (68,1%). Entretanto pode-se observar que 52% dos óbitos utilizaram UTI e estas internações apresentaram a maior taxa de mortalidade (5,6%) (Tabela 3).

O tempo médio de permanência nas internações foi de 12,5 dias e, nas internações com óbitos, foi de 21,6 dias (Tabela 3).

No total e nas internações eletivas e por acidentes ou lesão e envenenamento, a maioria dos óbitos ocorreu em unidades habilitadas em alta complexidade em ortopedia e traumatologia - respectivamente, 55%, 82,5% e 70% (Tabela 4).

No total e nas internações de urgência e por acidentes ou lesão e envenenamento, a maioria dos óbitos ocorreu em unidades hospitalares municipais - respectivamente, 46,8%, 58,4% e 52,9%. No conjunto de internações eletivas, a maior mortalidade hospitalar ocorreu em unidades hospitalares estaduais (49,1%) (Tabela 4).

Quanto ao tipo de estabelecimento, a maior mortalidade hospitalar foi registrada nas unidades hospitalares classificadas como do tipo geral II, considerando o total (45,2%) e o conjunto de internações por acidentes ou lesão e envenenamento (70,6%). A maioria dos óbitos nas internações de urgência e eletivas ocorreu em unidades hospitalares do tipo geral I com UTI (51,7%) e especializado com UTI (43,9%), respectivamente (Tabela 4).

A Tabela 5 apresenta as variáveis finais que se mostraram estatisticamente significativas para a chance de óbito em cada nível (características do usuário, da internação e da unidade hospitalar): a idade do usuário - a possibilidade de óbito aumenta 10,6% a cada acréscimo de um ano na idade do usuário; o uso de UTI - esta aumenta em 102,9% a chance de óbito; e o total de dias de permanência hospitalar - a possibilidade de óbito aumenta 2,6% a cada um dia acrescido à internação.

Discussão

No presente estudo foram descritas as internações e os óbitos, bem como obtida a razão de chance de óbito durante a internação por artroplastia de quadril no SUS, em unidades hospitalares localizadas no Estado do Rio de Janeiro entre 2016 e 2018. A taxa de mortalidade por artroplastia de quadril foi de 3,4% no triênio, sendo maior nas internações por acidentes ou lesão e envenenamento, e por urgências. A literatura destaca maior incidência de complicações e óbitos após procedimentos cirúrgicos não eletivos. Zuo et al. ¹⁴14. Zuo Y, Jin L, Jin J, Wenwei Q, Guixing Q, Xisheng W. Change in the cause of inpatient mortality after arthroplasty: a retrospective study. J Orthop Surg Res 2019; 14:180., ao descreverem a mortalidade intra-hospitalar após artroplastia de quadril e de joelho em um hospital chinês entre 1982 e 2017, observaram maior ocorrência de complicações pós-operatórias (sistêmicas e localmente à cirurgia), especialmente pneumonia e doenças cardiovasculares, e de óbitos entre pacientes submetidos a artroplastias não eletivas.

A mortalidade hospitalar por artroplastia de quadril tem variado entre os estudos. Diferentes abordagens metodológicas podem contribuir para tal variação. Neste estudo, a taxa de mortalidade hospitalar por artroplastia de quadril foi bem maior que o verificado por Rezende & Cortez ¹⁵15. Rezende VS, Cortez PJO. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes em pós-operatório de artroplastia em um hospital do Sul de Minas Gerais. Rev Ciênc Saúde 2017; 7:14-20. (1,3%) ao descreverem internações por artroplastia de quadril em um hospital mineiro entre 2010 e 2015. Ela foi inferior à encontrada por Goveia et al. ¹⁶16. Goveia VR, Mendoza IYQ, Couto BRGM, Ferreira JAG, Paiva EB, Guimarães GL, et al. Perfil dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril em hospital de ensino. Rev Col Bras Cir 2015; 42:106-10. (7,2%) ao descreverem artroplastias de quadril primárias e de revisão realizadas em um hospital de ensino mineiro, entre 2009 e 2012.

Importante destacar o peso das fraturas de fêmur na ocorrência de óbitos. Leme ¹⁷17. Leme FCO. Associação entre complicações perioperatórias e mortalidade, no seguimento de um ano, de pacientes submetidos a cirurgias de fêmur e quadril [Tese de Doutorado]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"; 2018. analisou a associação entre complicações perioperatórias e a mortalidade no seguimento de um ano de pacientes (idade igual ou superior a 45 anos) submetidos a cirurgias de fêmur e quadril, realizadas em um hospital paulista, entre 2014 e 2015. O autor não encontrou nenhum óbito ocorrido em um ano após a realização de artroplastia total de quadril (ATQ) devido à coxartrose (caráter eletivo), porém, ao analisar cirurgias de fêmur e de quadril em decorrência de fratura (técnicas diversas, entre as quais ATQ), verificou que a taxa de mortalidade chegou a 25,3% em um ano.

Neste estudo, os usuários que faleceram foram admitidos predominantemente com fratura de fêmur (todas de terço proximal), mesmo para as internações de caráter eletivo, reforçando a relação entre fraturas de terço proximal de fêmur em pessoas idosas e a ocorrência de óbitos verificada em outros estudos ⁴4. Ricci G, Longaray MP, Gonçalves RZ, Ungaretti Neto AS, Manente M, Barbosa LBH. Avaliação da taxa de mortalidade em um ano após fratura do quadril e fatores relacionados à diminuição de sobrevida no idoso. Rev Bras Ortop 2012; 47:304-9.^,66. Franco LG, Kindermann AL, Tramujas L, Kock KS. Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur. Rev Bras Ortop 2016; 51:509-14.. A causa da internação também explica o predomínio do sexo feminino entre os usuários falecidos: mulheres são mais acometidas por fraturas de terço proximal de fêmur ⁵5. Soares DS, Mello LM, Silva AS, Martinez EZ, Nunes AA. Fraturas de fêmur em idosos no Brasil: análise espaço-temporal de 2008 a 2014. Cad Saúde Pública 2014; 30:2669-78.^,1717. Leme FCO. Associação entre complicações perioperatórias e mortalidade, no seguimento de um ano, de pacientes submetidos a cirurgias de fêmur e quadril [Tese de Doutorado]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"; 2018., por sofrerem perda de massa óssea mais pronunciada ¹⁸18. Plaper PG. Osteoporose. In: Lianza S, organizador. Medicina de reabilitação. 4a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 221-36.. Corroborando a literatura ³3. Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop 2011; 46:189-94.^,66. Franco LG, Kindermann AL, Tramujas L, Kock KS. Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur. Rev Bras Ortop 2016; 51:509-14., as quedas foram as principais causas de tais fraturas entre os usuários que faleceram durante a internação por artroplastia de quadril no triênio analisado. Ademais, assim como verificado em outros estudos ³3. Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop 2011; 46:189-94.^,44. Ricci G, Longaray MP, Gonçalves RZ, Ungaretti Neto AS, Manente M, Barbosa LBH. Avaliação da taxa de mortalidade em um ano após fratura do quadril e fatores relacionados à diminuição de sobrevida no idoso. Rev Bras Ortop 2012; 47:304-9., a idade média de maior ocorrência de fraturas de fêmur é a referente a 80 anos ou mais.

Na descrição da raça/cor do usuário, destacam-se os percentuais referentes à categoria “sem informação”, comprometendo a análise e chamando atenção para a necessidade do correto preenchimento de formulários e prontuários por parte dos profissionais de saúde. A informação sobre raça/cor do usuário é importante para que se possa verificar diferenças entre raças/cor quanto à equidade no acesso, por exemplo. Cabe ressaltar que estudos norte-americanos têm demonstrado o peso da raça/cor do usuário na taxa de utilização (maior entre usuários brancos não hispânicos em relação aos demais) e na ocorrência de complicações após ATQ e ATJ (artroplastia total de joelho) entre grupos raciais nos Estados Unidos, de tal forma que pacientes negros submetidos à ATQ apresentaram maior tempo médio de permanência, condições piores de saúde pré-operatória e maiores taxas de complicações pós-operatórias e de óbito ¹⁹19. Johnson MA, Sloan M, Lopez VS, Andah G, Sheth N, Nelson C. Racial disparities in peri-operative complications following primary total hip arthroplasty. J Orthop 2020; 21:155-60.^,2020. Stone AH, MacDonald JH, Joshi MS, King PJ. Differences in perioperative outcomes and complications between African American and white patients after total joint arthroplasty. J Arthroplasty 2019; 34:656-62.. Johnson et al. ¹⁹19. Johnson MA, Sloan M, Lopez VS, Andah G, Sheth N, Nelson C. Racial disparities in peri-operative complications following primary total hip arthroplasty. J Orthop 2020; 21:155-60., ao analisarem a influência da raça em resultados após ATQ efetuada entre 2008 e 2016 usando uma base que reúne dados de instituições norte-americanas, demonstraram haver associação entre raça do paciente e aumento da chance de óbito e complicações pós-operatórias, com pacientes negros mais propensos a apresentarem tais desfechos do que pacientes brancos.

Verificou-se que a maior parte das internações foi realizada em unidades hospitalares localizadas na mesma região de saúde de moradia. No triênio analisado, aproximadamente 56% dos usuários realizaram artroplastia de quadril eletiva fora de sua região de moradia. Isso pode ser explicado pela distribuição das unidades habilitadas em alta complexidade em ortopedia e traumatologia (a maioria concentrada no Município do Rio de Janeiro) e pelo protagonismo do Hospital Estadual Dona Lindu, localizado na região centro-sul. Tais unidades efetuaram 96% das artroplastias de quadril eletivas no período ²¹21. Regolin F. Artroplastia de quadril no Sistema Único de Saúde: utilização, acesso e demandas judiciais no estado do Rio de Janeiro a partir de registros administrativos [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2020..

Em relação ao tipo de procedimento, verificou-se que a APQ apresentou a maior mortalidade hospitalar nas internações com registro de óbito (total) e nas internações de urgência e por acidentes ou lesão e envenenamento. Nos casos de fratura de colo femoral, pressupõe-se que a explicação para esse achado se encontre nas indicações deste procedimento: a APQ é indicada para pessoas idosas com baixa capacidade cognitiva, cartilagem acetabular preservada, baixa demanda funcional e fatores clínicos que impeçam a realização de um procedimento mais demorado ¹1. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias de Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para fratura de colo de fêmur em idosos. Brasília: Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias de Saúde; 2017.. Entretanto neste estudo não há elementos suficientes para confirmar se realmente tratava-se de pessoas idosas com uma condição mais frágil.

Considerando a habilitação em alta complexidade em ortopedia e traumatologia da unidade hospitalar, a maioria dos óbitos ocorreu em unidades não habilitadas apenas para as internações de urgência. Ao analisar a permanência hospitalar, há elementos que sugerem que os usuários submetidos à artroplastia de quadril de urgência tenham chegado em piores condições às unidades executoras, pois houve o registro do valor “zero” como o menor, ao contrário das internações eletivas, em que o menor valor registrado foi “um”.

Entre as unidades hospitalares que realizaram pelo menos uma artroplastia de quadril pelo SUS, no Estado do Rio de Janeiro, entre 2016 e 2018, as não habilitadas foram em maior número e contribuíram na realização de artroplastia de quadril de urgência e por acidentes ou lesão e envenenamento, tendo realizado um pequeno percentual de artroplastia de quadril eletiva ²¹21. Regolin F. Artroplastia de quadril no Sistema Único de Saúde: utilização, acesso e demandas judiciais no estado do Rio de Janeiro a partir de registros administrativos [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2020.. A literatura tem mostrado que artroplastias de quadril e de joelho não eletivas apresentam maior incidência de complicações pós-operatórias (sistêmicas e localmente à cirurgia) ¹⁴14. Zuo Y, Jin L, Jin J, Wenwei Q, Guixing Q, Xisheng W. Change in the cause of inpatient mortality after arthroplasty: a retrospective study. J Orthop Surg Res 2019; 14:180.. Ademais, estudos têm associado menores volumes de ATQs realizadas por um hospital a maiores taxas de complicações pós-operatórias, incluindo maior necessidade de revisões ²²22. Makelä KT, Hakkinen U, Peltola M, Linna M, Kroger H, Remes V. The effect of hospital volume on length of stay, re-admissions, and complications of total hip arthroplasty. Acta Orthop 2010; 81:20-6.^,2323. Glassou EN, Hansen TB, Makela K, Havelin LI, Furnes O, Badawy M, et al. Association between hospital procedure volume and risk of revision after total hip arthroplasty: a population-based study within the Nordic Arthroplasty Register Association database. Osteoarthritis Cartilage 2016; 24:419-26..

Outro fator para o qual se deve atentar é que as unidades hospitalares habilitadas em alta complexidade em ortopedia e traumatologia são unidades que devem atender uma série de requisitos em termos de estrutura física e recursos humanos ²⁴24. Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Portaria nº 90, de 27 de março de 2009. Define Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Traumatologia e Ortopedia e Centro de Referência em Traumatologia e Ortopedia de Alta Complexidade. Diário Oficial da União 2009; 30 mar., o que supõe que sejam unidades mais bem estruturadas. Dessa forma, podem prover melhor suporte a seus usuários e a usuários referenciados de outras unidades não habilitadas. Receber usuários referenciados em condições clínicas graves pode aumentar a mortalidade hospitalar relacionada à artroplastia de quadril ²⁵25. de Vries LM, Sturkenboom MCJM, Verhaar JAN, Kingma JH, Stricker BHC. Complications after hip arthroplasty and the association with hospital procedure volume. Acta Orthop 2011; 82:545-52..

Quanto à natureza jurídica da unidade hospitalar, apenas para as internações eletivas, a maior mortalidade hospitalar não ocorreu em unidades hospitalares municipais. Entre as unidades que realizaram pelo menos uma artroplastia de quadril no triênio 2016-2018, estas foram responsáveis pelo terceiro maior percentual, embora em maior número e presentes em todas as regiões de saúde ²¹21. Regolin F. Artroplastia de quadril no Sistema Único de Saúde: utilização, acesso e demandas judiciais no estado do Rio de Janeiro a partir de registros administrativos [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2020..

Quanto ao tipo de estabelecimento, observou-se diferença entre as internações eletivas e nas internações por acidentes ou lesão e envenenamento e por urgências quanto à mortalidade hospitalar, porém todos os óbitos ocorreram em unidades providas de UTI. Entretanto não é possível afirmar se tais óbitos ocorreram em pacientes admitidos diretamente nessas unidades ou se os óbitos se referem a pacientes transferidos para essas unidades providas de UTI.

No presente estudo, apenas três variáveis se mostraram significativas para aumentar a chance de óbito relacionada à artroplastia de quadril: a idade do usuário, o uso de UTI e o total de dias de permanência hospitalar.

A variável idade do usuário também se mostrou como fator que aumenta a chance de óbito em outros estudos. De Vries et al. ²⁵25. de Vries LM, Sturkenboom MCJM, Verhaar JAN, Kingma JH, Stricker BHC. Complications after hip arthroplasty and the association with hospital procedure volume. Acta Orthop 2011; 82:545-52. constataram que a idade do usuário, o sexo masculino (não significativo neste estudo) e a presença de comorbidades aumentam a chance de óbito após ATQ primária (eletiva). Os autores analisaram dados, a partir de uma base de registro de âmbito nacional, referentes à realização de ATQ primária não decorrentes de fraturas, em hospitais gerais e universitários localizados nos Países Baixos, entre 2002 e 2004.

Leme ¹⁷17. Leme FCO. Associação entre complicações perioperatórias e mortalidade, no seguimento de um ano, de pacientes submetidos a cirurgias de fêmur e quadril [Tese de Doutorado]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"; 2018. verificou que, além da idade do usuário, a duração do procedimento, o intervalo entre a internação e a cirurgia e algumas complicações (insuficiência respiratória, taquiarritmia, entre outras) têm importância estatisticamente significativa para a ocorrência de óbito após cirurgia para tratamento de fratura de terço proximal de fêmur (incluindo artroplastia de quadril). O autor ¹⁷17. Leme FCO. Associação entre complicações perioperatórias e mortalidade, no seguimento de um ano, de pacientes submetidos a cirurgias de fêmur e quadril [Tese de Doutorado]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"; 2018. também verificou que, após a internação do paciente, cada dia de atraso para a cirurgia aumenta o risco de óbito em 6,5% - informação muito importante que deve ser observada na organização dos serviços e da atenção a esses pacientes.

Não foram encontrados estudos que analisaram a chance de óbito e uso de UTI, e total de dias de internação hospitalar especificamente relativos à artroplastia de quadril. Entretanto a literatura tem demonstrado associação entre óbito e uso de UTI e/ou permanência hospitalar prolongada, tanto para população em geral ¹⁰10. Dias MAE, Martins M, Navarro N. Rastreamento de resultados adversos nas internações do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2012; 46:719-29.^,1111. Junqueira RMP, Duarte EC. Fatores associados à chance para a mortalidade hospitalar no Distrito Federal. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22:29-39. quanto para pessoas idosas, inclusive aqueles acometidos por fratura de fêmur ³3. Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop 2011; 46:189-94.^,66. Franco LG, Kindermann AL, Tramujas L, Kock KS. Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur. Rev Bras Ortop 2016; 51:509-14..

Franco et al. ⁶6. Franco LG, Kindermann AL, Tramujas L, Kock KS. Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur. Rev Bras Ortop 2016; 51:509-14., ao analisarem fatores relacionados à mortalidade de pessoas idosas submetidas a tratamento cirúrgico (osteossíntese ou artroplastia de quadril) por fatura de fêmur em um hospital regional entre 2008 e 2013, observaram que o risco relativo de óbito foi significativamente maior entre aqueles que precisaram de assistência intensiva e explicam seu achado com base em um quadro clínico mais desfavorável desses pacientes, maior número de comorbidades e idade mais avançada. Arliani et al. ³3. Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop 2011; 46:189-94., ao analisarem a mortalidade de pessoas idosas submetidos a tratamento cirúrgico por fratura de fêmur em um hospital paulista de 2003 a 2007, constataram que a mortalidade foi significativamente maior entre os pacientes que permaneceram internados mais que sete dias (p < 0,001). Para pessoas idosas admitidas em uma UTI cirúrgica, Abelha et al. ²⁶26. Abelha FJ, Castro MA, Landeiro NM, Neves AM, Santos CC. Mortalidade e o tempo de internação em uma Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica. Rev Bras Anestesiol 2006; 56:34-45. demonstraram que o tempo de permanência foi um dos fatores de risco independentes de mortalidade. Os autores concluíram que intervenções cirúrgicas de emergência e de grande porte, situações presentes neste estudo, favorecem a mortalidade hospitalar. Mesquita et al. ²⁷27. Mesquita GV, Lima MALTA, Santos AMR, Alves ELMA, Brito JNPO, Martins MCC. Morbimortalidade em idosos por fratura proximal do fêmur. Texto Contexto Enferm 2009; 18:67-73. alertam que permanência hospitalar mais prolongada pode agravar as complicações, influenciando a taxa de mortalidade de pessoas idosas vítimas de fratura de proximal de fêmur.

Ainda com relação ao estudo de Mesquita et al. ²⁷27. Mesquita GV, Lima MALTA, Santos AMR, Alves ELMA, Brito JNPO, Martins MCC. Morbimortalidade em idosos por fratura proximal do fêmur. Texto Contexto Enferm 2009; 18:67-73., os autores acreditam que a presença de comorbidades prévias contribuam para maior ocorrência de óbitos entre pessoas idosas, assim como verificado por Martins et al. ²⁸28. Martins M, Blais R, Miranda NN. Avaliação do índice de comorbidade de Charlson em internações da região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:643-52., para a população em geral, e por Arliani et al. ³3. Arliani GG, Astur DC, Linhares GK, Balbachevsky D, Fernandes HJA, Reis FB. Correlação entre tempo para o tratamento cirúrgico e mortalidade em pacientes idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur. Rev Bras Ortop 2011; 46:189-94. e por Guerra et al. ²⁹29. Guerra MTE, Viana RD, Feil L, Feron ET, Maboni J, Vargas ASG. Mortalidade em um ano de pacientes idosos com fratura de do quadril tratados cirurgicamente num hospital do Sul do Brasil. Rev Bras Ortop 2017; 52:17-23., para internações por fratura de fêmur. Entende-se que a presença de comorbidades possa favorecer o uso da UTI, assim como contribuir para maior permanência hospitalar. Berggren et al. ³⁰30. Berggren M, Stenvall M, Englund U, Olofsson B, Gustafson Y. Co-morbidities, complications and causes of death among people with femoral neck fracture - a three-year follow-up study. BMC Geriatr 2016; 16:120., ao analisarem internações por fratura proximal de fêmur em pessoas idosas com idade igual ou acima de 70 anos, admitidos em um hospital universitário na Suécia, concluíram que são numerosas as complicações durante a hospitalização e no período subsequente, o que pode aumentar a mortalidade. Os autores chamam atenção para a necessidade de identificar pacientes mais vulneráveis, pois algumas dessas complicações são preveníveis e tratáveis.

O presente estudo apresenta limitações. Algumas estão relacionadas aos registros das informações que compõem o SIH/SUS, que podem conter erros, manipulações e subnotificações, comprometendo a análise. Ao utilizar dados do SIH/SUS, limita-se à análise das informações disponíveis no sistema de informação, inviabilizando a análise de variáveis importantes, como as verificadas em relação à raça/cor do usuário submetido à artroplastia de quadril e à existência de comorbidades. Ademais, neste estudo foram incluídos os dados referentes às AIH pagas e rejeitadas até o momento da coleta em junho de 2019, podendo não conter AIH rejeitadas e posteriormente aceitas meses após sua primeira apresentação (não foram acompanhadas as AIHs rejeitadas após a data da coleta). As análises se restringiram às internações ocorridas no âmbito do SUS, não abrangendo o universo de internações por artroplastia de quadril ocorridas no país (âmbito privado e saúde suplementar). Isso também impõe limitações ao estudo quanto a variáveis que possam contribuir para a chance de óbito por esse problema.

Considerações finais

Considerando que o envelhecimento populacional tem se intensificado no Brasil nas últimas décadas, a tendência é que aumente a demanda por artroplastia de quadril e outros procedimentos cirúrgicos ortopédicos que preservem ou melhorem a autonomia e a independência das pessoas, assim como cuidados pós-operatórios, como reabilitação física. Conhecer os fatores que aumentam o risco de óbito favorece o planejamento e o manejo do cuidado pela equipe hospitalar. Isso inclui estratégias para diminuir a permanência hospitalar, tão impactante na condição funcional do idoso e na chance de óbito.

O presente artigo dedicou-se a avaliar os fatores associados a óbitos hospitalares por artroplastia de quadril. Três características se mostraram estatisticamente significativas para aumentar a chance de óbito - a idade do usuário, o total de dias de internação e o uso de UTI.

O sistema de saúde e as equipes de saúde devem estar preparados para lidar com as peculiaridades de uma população cada vez mais envelhecida. Por um lado, deve-se pensar em protocolos e estratégias que visem reduzir ou que ao menos não aumentem o tempo de internação, abordando fatores relativos ao usuário, tais como o manejo de comorbidades. Por outro lado, cabe ao sistema de saúde prover acesso oportuno ao cuidado necessário, o que inclui disponibilizar recursos estruturais e humanos essenciais àqueles que necessitem de artroplastia de quadril, tais como a pronta disponibilidade de materiais cirúrgicos, recursos humanos capacitados e leitos hospitalares e de UTI.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos revisores da versão inicial, que muito contribuíram para o aprimoramento do artigo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico