Resumos

Introdução

O hospital tem papel destacado na organização dos sistemas de saúde. Pela complexidade do cuidado de saúde que oferece, ocupa um lugar de convergência de diversas indústrias do Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS) ¹1. Gadelha CAG, Maldonado J, Vargas M, Barbosa PR, Costa LS. A dinâmica do sistema produtivo da saúde: inovação e complexo econômico-industrial. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012 e apresenta grande poder político e econômico, sendo peça-chave na evolução do cuidado de saúde. Historicamente, os hospitais migram de uma concepção de exílio de doentes para uma das últimas fronteiras do conhecimento científico, passando a ser cada vez mais vistos como expressão do cuidado médico em sua forma tecnicamente mais sofisticada ²2. Braga Neto FC, Oliveira CMF, Santos IS, Barbosa PR, Carvalho AI. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendências. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014. p. 577-608.. Apesar de mudanças nos sistemas de saúde, estes seguem tendo grande importância na perspectiva técnico-assistencial, assim como em seu impacto financeiro e seu valor simbólico.

Ao se definir hospital, é importante fazê-lo sob uma perspectiva histórica. No Brasil, a atual definição consta na Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013 ³3. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo- se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Diário Oficial da União 2013; 30 dez., que instituiu a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Hospitais são instituições complexas, com densidade tecnológica específica, de caráter multiprofissional e interdisciplinar, responsável pela assistência aos usuários com condições agudas ou crônicas, que apresentem potencial de instabilização e de complicações de seu estado de saúde, exigindo-se assistência contínua em regime de internação e ações que abrangem a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação.

O setor hospitalar brasileiro, no fim do século passado, tinha como característica ser predominantemente formado por hospitais com fins lucrativos (regime de empresa privada), com essa tendência se alterando no início do século XXI, apresentando queda importante de hospitais neste regime, de modo que hospitais sem fins lucrativos (filantrópicos) os ultrapassaram em 2014, sendo, em 2015, considerados os principais representantes dos hospitais privados ⁴4. Departamento de Informática do SUS. CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. http://cnes.datasus.gov.br (acessado em 18/Out/2017).
http://cnes.datasus.gov.br... . Atualmente, a relação entre o setor público (SUS) e o setor privado na atenção hospitalar se caracteriza por um grande imbricamento, com a participação empresarial, filantrópica e pública variando entre diferentes grupos sociais, territórios e procedimentos, definindo um padrão de marcadas iniquidades de acesso e qualidade ⁵5. Bahia L. Trinta anos de Sistema Único de Saúde (SUS): uma transição necessária, mas insuficiente. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00067218..

O Decreto nº 4.327/2002⁶6. Brasil. Decreto nº 4.327, de 8 de agosto de 2002. Dispõe sobre a concessão do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social - CEAS para instituições de saúde e altera o Decreto no 2.536, de 6 de abril de 1998. Diário Oficial da União de 2002; 9 ago. garantiu o certificado de hospital filantrópico a estabelecimentos que apresentem prestação de 60% ou mais de internações ao SUS ou que apliquem de 5% a 20% de sua receita bruta em gratuidades ⁷7. Portela MC, Lima SM, Barbosa PR, Vasconcellos MM, Ugá MAD, Gerschman S. Caracterização assistencial de hospitais filantrópicos no Brasil. Rev Saúde Pública 2004; 38:811-8.. Há hospitais filantrópicos considerados estratégicos pelo Ministério da Saúde que compõem o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional (Proadi) do SUS. A Lei Federal nº 12.101/2009⁸8. Brasil. Lei nº 12.101, de 27 de novembro de 2009. Dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de assistência social; regula os procedimentos de isenção de contribuições para a seguridade social; altera a Lei nº 8.742, de 7 de dezembro de 1993; revoga dispositivos das Leis nos 8.212, de 24 de julho de 1991, 9.429, de 26 de dezembro de 1996, 9.732, de 11 de dezembro de 1998, 10.684, de 30 de maio de 2003, e da Medida Provisória nº 2.187-13, de 24 de agosto de 2001; e dá outras providências. Diário Oficial da União 2009; 30 nov., que criou o Proadi, não exige a oferta de 60% ou mais de seus leitos ao SUS. Para que mantenham as isenções fiscais, devem contribuir com novas tecnologias e qualificação de profissionais de saúde para o SUS em conjunto com o Ministério da Saúde ²2. Braga Neto FC, Oliveira CMF, Santos IS, Barbosa PR, Carvalho AI. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendências. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014. p. 577-608..

Um aspecto importante também do setor privado hospitalar no Brasil é o surgimento de grupos hospitalares (GH) ou redes hospitalares, cuja definição adotada neste estudo é uma extrapolação do significado de grupos econômicos, como definidos pela literatura jurídica e legislativa, já que não há conceito primário estabelecido. Embora grupos econômicos sejam normalmente caracterizados como a integração de uma concentração de empresas sob uma única direção econômica ⁹9. Oleinik R. A responsabilidade tributária e os grupos econômicos [Tese de Doutorado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2016., para efeito deste estudo, admite-se grupo econômico como um conjunto de empresas, juridicamente independentes, com personalidade jurídica e patrimônio próprios, mas economicamente unidas, seja mediante uma holding, seja mediante as diretrizes da empresa-mãe ¹⁰10. Araujo Neto NB. Os grupos econômicos: aspectos fáticos e legais do moderno fenômeno empresarial. Revista Jus Navigandi 2011; (2795). https://jus.com.br/artigos/18571 (acessado em 19/Nov/2018).
https://jus.com.br/artigos/18571... .

Nos Estados Unidos, ondas de consolidação no setor privado hospitalar ocorrem há décadas, havendo um movimento importante de fusões e aquisições no setor saúde, tanto de instituições que oferecem os mesmos serviços (consolidação horizontal) quanto de instituições que oferecem serviços distintos (consolidação vertical) ¹¹11. Brown FCE. Hospital mergers and public accountability: tennessee and virginia employ a certificate of public advantage. New York: Milbank Memorial Fund; 2018.. McCue et al. ¹²12. McCue MJ, Thompson JM, Kim TH. Hospital acquisitions before healthcare reform. J Healthc Manag 2015; 60:186-203. discutem este processo na indústria hospitalar, principalmente a partir de 2010, que marca um aumento drástico no número de aquisições. Os autores argumentam que estas são realizadas no âmbito regional e nacional, com predominância de estabelecimentos com fins lucrativos adquirindo unidades sem fins lucrativos, ocorrendo em todos os diferentes tipos de mercados independentemente da área geográfica, além de ocorrerem dentro dos próprios grupos de propriedade.

Há também nos Estados Unidos um aumento na formação de joint ventures, em que empresas de diferentes níveis de atenção (consolidação vertical) se fundem para criar grandes complexos hospitalares que atendem desde cuidados primários até situações de maior complexidade diagnóstica e laboratorial ¹³13. Harrison JP. The impact of joint ventures on US hospitals. J Health Care Finance 2006; 32:28-38.. Tal movimento pode ser visualizado em grandes subúrbios americanos com populações idosas, menores taxas de desemprego e violência urbana.

Autores ¹⁴14. Cuellar AE, Gertler PJ. How the expansion of hospital systems has affected consumers. Health Aff (Millwood) 2005; 24:213-9.^,1515. Dafny L. Hospital industry consolidation - still more to come? N Engl J Med 2014; 370:198-9.^,1616. Rabbani M. Non-profit hospital mergers: the effect on healthcare costs and utilization. Int J Health Econ Manag 2021; 21:427-55. ponderam que a consolidação hospitalar pode representar uma melhoria na qualidade. No entanto dados empíricos já demonstram que a concentração do setor em poucas mãos aumenta preços sem, contudo, apresentar contrapartida no aumento da qualidade ou eficiência do setor.

O olhar sobre as tendências internacionais permite que sejam notados elementos que caminham na direção da consolidação do setor hospitalar privado e suas distintas estratégias de atuação. Outra dinâmica é a expansão do setor hospitalar para outras áreas de atuação que não a estritamente médica, indicando que, além da consolidação, há diversificação das atividades ¹⁷17. Speziale G. Strategic management of a healthcare organization: engagement, behavioural indicators, and clinical performance. Eur Heart J Suppl 2015; 17 Suppl A:A3-7..

Tais mudanças se apresentam consonantes com o fenômeno da financeirização ¹⁸18. Braga JC, Oliveira GC, Wolf PJW, Palludeto AWA, Deos SS. For a political economy of financialization. Economia e Sociedade 2017; 26(spe):829-56., que representa um novo padrão de acumulação capitalista guiada a partir de uma lógica financeira, de modo que retornos financeiros e seus elementos assumem centralidade na organização empresarial de diferentes setores ¹⁹19. Sestelo JAF, Cardoso AM, Braga IF, Mattos LV, Andrietta LS. A financeirização das políticas sociais e da saúde no Brasil do século XXI. Economia e Sociedade 2017; 26(spe):1097-126.. É importante, assim, que se questione se essa tendência também ocorre em território nacional, analisando-se de forma mais aprofundada a dinâmica do setor hospitalar privado no Brasil. Portanto o objetivo deste estudo é descrever, no contexto brasileiro, o movimento em curso nos hospitais privados e nos GH, tomando como eixo as dimensões patrimonial, contábil-financeira e política, de modo a identificar suas principais características e tendências, à luz das dinâmicas atuais do capital.

Metodologia

Enquanto parte da pesquisa Complexo Econômico Industrial da Saúde, Inovação e Dinâmica Capitalista: Desafios Estruturais para Construção do Sistema de Saúde Universal, este estudo tem suas bases metodológicas exploradas por Bahia et al. ²⁰20. Bahia L, Dal Poz M, Levcovitz E, Costa LS, Mattos L, Andrietta LS, et al. Financeirização do setor saúde no Brasil: desafios teóricos e metodológicos à investigação de empresas e grupos empresariais. Cad Saúde Pública 2022; 38 Suppl 2:e00004420.. Caracteriza-se como estudo descritivo e exploratório do setor hospitalar privado de saúde no Brasil, a partir dos Banco de Dados sobre Empresariamento na Saúde (BDES) criados pela pesquisa para analisar as dimensões de interesse do estudo: patrimonial ²¹21. Mattos LV, Carvalho EMCL, Barbosa DVS, Bahia L. Financeirização, acumulação e mudanças patrimoniais em empresas e grupos econômicos do setor saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2022; 38 Suppl 2:e00175820., contábil-financeira ²²22. Andrietta LS, Monte-Cardoso A. Análise de demonstrações financeiras de empresas do setor de saúde brasileiro (2009-2015): concentração, centralização de capital e expressões da financeirização. Cad Saúde pública 2022; 38 Suppl 2:e00006020. e política em hospitais e GH privados no período compreendido entre 2009 e 2015.

Foram selecionados para o estudo dez hospitais e três GH privados. A seleção foi baseada em listagem dos 50 maiores hospitais privados que atendem, majoritariamente, pacientes beneficiários de planos de saúde ou pagamento direto a partir de informação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) em 2015. Três critérios foram utilizados para seleção da amostra: (i) hospitais participantes do Proadi-SUS; (ii) hospitais dos três maiores GH com base na quantidade de leitos; e (iii) quinze hospitais com maiores faturamentos do exercício de 2014 da publicação Valor Setorial - Hospitais Privados (Estrutura de Hospitais Privados) ²³23. Valor Econômico. Análise setorial: hospitais privados. Valor Econômico 2015; ago.. Na sequência, foi montada uma planilha com base nos três critérios e foram selecionados de modo intencional dez hospitais, seja pela sua repetição nos subgrupos, seja pela sua expressiva quantidade de leitos (Quadro 1). Os GH foram selecionados dentre os maiores no país a partir de dados informais disponibilizados para os autores, sendo estes: Rede D’Or, Amil/ESHO (Empresa de Gestão Hospitalar) e Ímpar. A seguir, seguem-se as linhas metodológicas adotadas por cada dimensão estudada.

Dimensão patrimonial

Os dados agrupados no BDES provêm de diferentes fontes: juntas comerciais estaduais, demonstrativos financeiros, Receita Federal, Comissão de Valores Imobiliários (CVM), relatórios anuais, sites das empresas e imprensa tanto geral quanto especializada, analisados a partir das seguintes variáveis: número de acionistas, natureza jurídica, participação percentual no capital e participação no grupo controlador.

Dimensão contábil-financeira

Os dados contábeis-financeiros dos hospitais e GH foram coletados a partir de demonstrativos financeiros obtidos tanto a partir da CVM quanto de jornais e das próprias páginas das empresas.

A partir dos dados sobre ativo total, patrimônio líquido e receita líquida, foram calculados indicadores sobre liquidez e atividade (giro do ativo), estrutura de capital e endividamento (participação de capital de terceiros) e financeirização (disponibilidade sobre o ativo e receitas financeiras sobre receitas operacionais líquidas, este último criado pela pesquisa). O cálculo e a descrição desses indicadores foram expostos por Andrietta & Cardoso ²²22. Andrietta LS, Monte-Cardoso A. Análise de demonstrações financeiras de empresas do setor de saúde brasileiro (2009-2015): concentração, centralização de capital e expressões da financeirização. Cad Saúde pública 2022; 38 Suppl 2:e00006020..

Dimensão política

A ação política e as respostas do poder público em temas de interesse são descritas nesta dimensão. Os dados foram organizados em três segmentos: (i) Agenda das entidades representativas; (ii) Agenda política noticiada em veículos da mídia convencional; e (iii) Projetos de Lei, Propostas de Emendas Constitucionais (PECs) e Medidas Provisórias sobre os hospitais e GH. As fontes de dados contaram com as publicações próprias de três entidades hospitalares: Revista Visão Hospitalar da Federação Brasileira de Hospitais (FBH); Revista Panorama e Livro Branco, ambos da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp); e a publicação Propostas para o Sistema de Saúde Brasileiro, do Instituto Coalizão Saúde (Icos). A agenda política foi pesquisada em grandes jornais da mídia convencional: Estadão, Valor Econômico e G1. Os projetos legislativos foram pesquisados nos sítios oficiais da Câmara e do Senado Federal. A partir daí, os dados foram organizados em uma matriz para análise descritiva de proposições e propositores.

Resultados

Dimensão patrimonial

Quanto às características patrimoniais apresentadas nos Quadros 2 e 3, é importante destacar que a obtenção de informações de dois dos 10 hospitais selecionados não foi possível por meio da metodologia aplicada - Copa D’Or e Rede Esperança Olinda. As sedes dos hospitais e GH se encontram principalmente no eixo Rio de Janeiro-São Paulo. Quanto à natureza jurídica, os três grupos hospitalares estudados são organizados em Sociedades Anônimas de Capital Fechado (SAF), enquanto cinco dos hospitais pesquisados se organizam enquanto Associações Privadas (AP), incluindo-se, neste último, todos os filantrópicos. A única Sociedade Limitada (Ltda) identificada foi o Hospital Saúde da Mulher, do Pará. As formas jurídicas foram descritas por Mattos et al. ²¹21. Mattos LV, Carvalho EMCL, Barbosa DVS, Bahia L. Financeirização, acumulação e mudanças patrimoniais em empresas e grupos econômicos do setor saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2022; 38 Suppl 2:e00175820..

Do ponto de vista da composição societária e de acionistas, apenas os GH D’Or e Amil/ESHO contam com participantes internacionais - Carlyle Group e GIC Private Limited, no caso da primeira, e a UnitedHealth Group, na última. Os GH, em menor ou maior grau, inserem-se no processo de consolidação de empresas do setor saúde, constituindo redes de hospitais em diferentes cidades, principalmente por meio de fusões e aquisições, além da construção de hospitais próprios. Especificamente, o Grupo D’Or apresentou ascensão acelerada. Dados de anos anteriores mostram que até 1998 este era apenas laboratório de diagnóstico. Em 2007, quando compra dois hospitais em Pernambuco, já era proprietário de quatro hospitais no Rio de Janeiro. Em 2017, contava com 35 hospitais, administrando outros dois. Sua trajetória de expansão se dá por meio de fusões e aquisições, iniciando-se em 2007, porém se acelera a partir de 2010, com a entrada do Banco BTG Pactual como acionista, sendo também notável a construção de hospitais próprios. Em 2015, durante a crise do banco, parte das ações são vendidas para fundos de investimentos internacionais (Carlyle - sócio majoritário da Qualicorp - e Cingapura, representada pelo GIC Private Limited).

No processo de fusões e aquisições, o grande concorrente do Grupo D’Or parece ter sido a Amil UnitedHealth Group e o empresário Edson Bueno. Enquanto era presidente da Amil, o empresário tinha sua própria rede de hospitais, o Grupo ESHO, criado antes mesmo da Amil na década de 1970. Tanto Amil quanto ESHO começam a adquirir hospitais em 2008, notadamente o Nove de Julho (São Paulo), pela ESHO, e a Casa de Saúde Santa Lúcia (Rio de Janeiro), pela Amil. Em 2010, a Amil exerce opção de compra da ESHO, e a empresa é incorporada pela operadora. O ritmo de aquisições se mantém nos anos seguintes, continuando acelerado mesmo após a venda para a UnitedHealth Group. Em 2013, como contrapartida da venda da Amil/ESHO para a UnitedHealth Group, parte dos hospitais passam para o controle de Edson Bueno com sua nova empresa, a Ímpar, que não adquire nenhum hospital após a cisão. Importante notar que o processo de fusões e aquisições envolve apenas os grupos D’Or e Amil/ESHO, que disputam em mercados similares (principalmente São Paulo, Rio de Janeiro e Distrito Federal).

Dentre os hospitais, grande parte são filantrópicos, especialmente os beneficiados do Proadi-SUS, que entra em vigor em 2009, momento no qual as fusões e aquisições se tornam mais frequentes. Destacam-se os hospitais paulistas Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein e Sociedade Beneficente de Senhoras Sírio-Libanês, sendo nacionalmente reconhecidos como “marcas” associadas à alta tecnologia e às elites paulistana, brasileira e até de outros países (turismo médico). Apesar de menor escala que os GH, os serviços têm alto valor agregado, além de contar com uma das maiores quantidades de leitos por unidade hospitalar do país. Ambos já atuavam também como organizações sociais de saúde (OSS) no Estado de São Paulo, administrando hospitais e serviços públicos de saúde, podendo também ser considerados importantes competidores no mercado de medicina diagnóstica voltado para o público de alta renda, competindo diretamente com o Laboratório Fleury, por exemplo. Também construíram parcerias para administração de clínicas oncológicas, além de realizarem consultorias.

O outro conjunto de hospitais participantes do Proadi, o Associação Hospitalar Moinhos de Vento (Rio Grande do Sul) e o Hospital Alemão Oswaldo Cruz (São Paulo), também se expandiu de maneira significativa. Todavia parecem estar em um patamar abaixo dos outros dois, tanto em termos de diversidade de atividades como de liderança do processo de incorporação de tecnologias.

Os hospitais Saúde da Mulher (Pará), Rede Mater Dei de Saúde (Minas Gerais) e Santa Lúcia (Distrito Federal), por sua vez, apresentam perfil semelhante no que tange a sua composição societária, tendo, nos dois primeiros, famílias compondo integralmente o controle desses hospitais, enquanto, no último, apresenta uma família com participação no capital de cerca de 32%. O Hospital Santa Izabel (Bahia), por outro lado, apresenta-se como hospital filantrópico, diversificando-se no ramo educacional com sua própria faculdade (Faculdade Santa Casa - Bahia). Outro exemplo de diversificação no setor envolve o Hospital Santa Lúcia, que tem o Medgrupo Participações como sócio majoritário, com participação em mais de 67% do capital da unidade, grupo que é conhecido nacionalmente por seus cursos preparatórios para a residência médica.

Outro importante resultado foi a semelhança entre públicos-alvo da maior parte dos hospitais selecionados. Mater Dei de Saúde, Santa Lucia, Saúde da Mulher, Sírio-Libanês, Albert Einstein, Oswaldo Cruz e Moinhos de Vento apresentam setores de alta renda como mercado principal, mesmo considerando que boa parte desses hospitais são filantrópicos.

Dimensão contábil-financeira

Apresentam-se os resultados da análise contábil-financeira, descritos na Figura 1 e na Tabela 1. Os hospitais Copa D’Or, Mater Dei, Saúde da Mulher e Moinhos de Vento não dispunham dos dados necessários em suas respectivas plataformas, não sendo incluídos nesta dimensão. Além disso, o ano de 2009 foi particularmente afetado pela mudança no padrão contábil brasileiro.

Ativo Total (Figura 1) corresponde à soma de todos os ativos de uma empresa, permitindo que se identifique para onde recursos foram direcionados e a evolução do porte das empresas. Em relação aos hospitais, há certa estabilidade nos Ativos Totais ao longo do tempo, destacando-se Albert Einstein, pelos maiores ativos, e Sírio-Libanês, pelo crescimento na série histórica analisada. O Hospital Alemão Oswaldo Cruz apresenta ligeira queda. Já em relação aos GH, é notável o crescimento do Grupo D’Or/São Luiz, ultrapassando a marca dos R$ 10 bilhões em ativos totais em 2015.

Patrimônio Líquido (PL) representa os valores que os sócios ou acionistas têm na empresa em determinado momento. No período analisado, houve pouca variação no patrimônio líquido dos hospitais. Entretanto observa-se clara diferenciação entre o PL do Hospital Albert Einstein, bem maior que os referentes aos hospitais Sírio-Libanês e Alemão Oswaldo Cruz, sendo estes os três com maiores PL no período estudado, todos fazendo parte do Proadi. Já quanto aos GH, houve variação positiva dos três grupos, com destaque para o Grupo Amil/ESHO e Grupo D’Or/São Luiz. Mais uma vez, sobressai o Grupo D’Or/São Luiz, que mais do que dobrou seu PL entre 2014 e 2015, aumentando-o de R$ 1,6 bilhão para quase R$ 4 bilhões, apesar de ser num ano economicamente desafiador para a conjuntura político-econômica brasileira, com o país em recessão.

A Receita Líquida corresponde à receita bruta de uma empresa após deduções de pagamentos, impostos e descontos concedidos. A tendência observada no período analisado foi de crescimento da receita líquida em todos os hospitais, com pequena desaceleração nos anos 2014 e 2015. O Hospital Esperança mostrou crescimento importante entre os hospitais de menor receita líquida. De maneira semelhante ao padrão encontrado na análise de patrimônio líquido, tanto o Hospital Albert Einstein quanto o Sírio-Libanês lideram entre os hospitais selecionados, mas com marcado destaque para o primeiro. No caso dos GH, os três novamente apresentam crescimento em suas receitas líquidas, todos praticamente dobrando suas receitas entre 2011 e 2015. Especial atenção para o Grupo D’Or/São Luiz é necessária, já que este apresentou crescimento de 2,3 vezes, indo de aproximadamente 2,8 bilhões para quase 6,5 no período analisado.

A Participação de Capital de Terceiros (PCT) pertence ao nível de análise relativo à estrutura de capital e endividamento. Esse indicador expressa, percentualmente, a participação de capitais de terceiros em relação ao capital dos investidores de dada empresa, permitindo, assim, que se avalie a política de captação de recursos da empresa e seu padrão de endividamento. No caso dos hospitais, é notável o baixo nível de participação de capital de terceiros na maioria das empresas analisadas. Exceção foi o Hospital Esperança Olinda, indicando que apresentava alto nível de dependência externa, com grande endividamento principalmente em 2012 e, possivelmente, sua expansão se deu a partir desse capital. O baixo nível de PCT dos outros hospitais sugere que estes não devem seu crescimento a recursos de terceiros ou fruto de endividamento, mas principalmente da utilização de recursos próprios. Padrão semelhante é notado no caso dos GH, em que, apesar de oscilarem entre si, não superam a marca de 1% - com exceção do grupo Ímpar, que aumenta seu nível de PCT a partir de 2013, mostrando um padrão de endividamento maior se comparado aos outros grupos estudados.

A Disponibilidade sobre Ativo, indicador de financeirização, representa a importância de ativos líquidos de curto prazo sobre o total dos ativos de uma empresa, indicando se as empresas privilegiam operações mais líquidas ou à imobilização de ativos para realização de sua atividade-fim. Esse indicador é especialmente interessante de ser analisado em conjunto com o anterior, de participação de capital de terceiros, em que se pode ter uma dimensão maior do quanto o capital próprio da empresa está alavancando seus próprios investimentos e expansões, já que indica se os hospitais e GH estão ou não fazendo caixa ou equivalentes de caixa. Ao se analisar o período, observa-se tendência de queda no indicador, com exceção do Hospital Albert Einstein, que demonstrou aumento. É interessante notar, com exceção do Hospital Santa Lúcia, que a disponibilidade sobre o ativo não varia de forma muito discrepante, de modo que, em 2015, todos estão abaixo de 0,22%. O mesmo pode ser dito com relação aos GH, em que há queda notável do Grupo D’Or/São Luiz, atingindo aproximadamente 0,1% em 2015, enquanto os outros dois GH não se alteraram de forma significativa no período estudado, mantendo-se abaixo de 0,05% nos cinco anos analisados.

Outro indicador que expressa o grau de financeirização é o de Receitas Financeiras sobre Receitas Operacionais Liquidas, que, apesar de não se enquadrar enquanto indicador contábil clássico, é interessante para que se analise o quanto as receitas financeiras participam da receita operacional líquida da empresa, sendo um importante indicador, já que seu aumento poderia apontar a existência de maior participação de atividades financeiras se comparada à atividade-fim da empresa em questão, indicando assim processo de financeirização. No caso dos hospitais e GH, especificamente, nenhum dos valores em nenhum dos anos estudados ultrapassou 0,095, indicando que o subsetor hospitalar não apresenta, ainda, participação massiva dos resultados financeiros quando comparados com seus resultados operacionais líquidos.

O indicador Giro do Ativo, pertence ao grupo de Liquidez e Atividade, é elaborado a partir da receita líquida sobre o ativo total e revela a eficiência dos investimentos realizados, de modo que, quanto maior for essa relação, maior a demonstração de capacidade de geração de receita com os investimentos realizados. Dentre os hospitais estudados, Alemão Oswaldo Cruz e Mater Dei apresentaram queda no início do período, em especial o Hospital Santa Lúcia, apresentando 2,7754 em 2011, chegando a 1,0640 em 2015. Esses hospitais mantiveram estabilidade posteriormente. Os hospitais Esperança Olinda e Sírio-Libanês, por sua vez, apesar de apresentarem queda no início do exercício, evidenciaram curva ascendente a partir de 2013, de modo que Sírio-Libanês fechou o exercício com o maior valor do indicador. O Hospital Albert Einstein se manteve estável em todo o período estudado. Com relação aos grupos, ESHO apresentou ligeira queda, enquanto o Grupo D’Or se manteve estável e Ímpar teve aumento sutil.

Dimensão política

A pesquisa na mídia corporativa revelou 48 proposições no período estudado e uma agenda comum entre as três entidades de representação, com bandeiras como o incentivo a parcerias público-privadas, criação de linhas de financiamento via Banco Nacional do Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) para hospitais privados, defesa da terceirização para atividade-fim, além da defesa de reformas como a da previdência e tributária e do apoio à abertura do setor ao capital estrangeiro. Destacam-se também a defesa da participação do setor privado na definição das Políticas Nacionais de Saúde, buscando estabelecer um novo modelo de governança em saúde, além do apoio à presença do setor privado na gestão de unidades públicas de saúde.

A revisão da mídia convencional resultou em 494 notícias no período de 2008 a 2015, que apresentaram notícias sobre proposições e dados concretos de consolidação do setor, como a presença de fusões, aquisições, vendas, além de participação na gestão privada de unidades públicas de saúde. A maior parte das notícias encontradas está relacionada à realização de parcerias entre esses hospitais e GH, e outras unidades e empresas privadas, como startups de tecnologia de informação e do mercado de dispositivos médicos. Especificamente sobre a consolidação do setor, utilizando-se como exemplo o Grupo D’Or/São Luiz, quase 70% das notícias encontradas estavam diretamente relacionadas a fusões, aquisições e vendas do grupo - contabilizando 138 de 197 notícias selecionadas. Outros achados relevantes foram a presença de grande número de notícias que mostram a expansão do setor, com inauguração de novas unidades associadas a diversos dos hospitais analisados, além de liberação de subsídios via BNDES para hospitais filantrópicos, como Sírio-Libanês, Alemão Oswaldo Cruz e Albert Einstein. Em casos pontuais, foi possível, também, inferir a presença de diversificação funcional do setor, com, por exemplo, a abertura de cursos de graduação em saúde, como a inauguração da escola de medicina do Hospital Albert Einstein e de curso de graduação em profissionais de saúde no hospital Alemão Oswaldo Cruz.

A pesquisa dos Projetos de Lei resultou na seleção de 86 projetos, incluindo Propostas de Emenda Constitucional (PEC) e Medidas Provisórias. A ampla maioria dos projetos versava sobre hospitais filantrópicos, havendo poucos projetos específicos para hospitais com fins lucrativos. No caso dos filantrópicos, a maior parte dos projetos defendia novos subsídios a estas unidades de saúde, com novas isenções fiscais e facilitação de empréstimos com bancos públicos, além da destinação de porcentagem de receitas arrecadas para tais hospitais. Outros achados relevantes incluíram a expansão de relações entre unidades públicas de administração direta e unidades de saúde privadas sem fins lucrativos, além da criação de fundos de apoio aos hospitais filantrópicos e parcelamento de dívidas com bancos públicos.

Discussão

Quando observamos os resultados deste estudo, embora não seja possível afirmar que o setor hospitalar privado no Brasil como um todo vivenciava um processo consolidado de financeirização, os hospitais privados e GH apresentaram algumas estratégias características desse processo. Entre elas, a formação de oligopólios por meio de fusões e aquisições, no caso dos GH; a dinâmica de diversificação e incorporação de outras áreas predominantemente em hospitais filantrópicos tais como ensino, medicina diagnóstica e gestão de unidades públicas de saúde (ex.: OSS); a maior internacionalização do setor; foco em mercado de alta renda e a defesa de uma agenda política própria do setor em consonância com as dinâmicas atuais do capitalismo.

A tendência à consolidação nos GH, em especial Grupo D’Or/São Luiz e Amil/ESHO, foi fartamente visualizada, estimulada pela participação de fundos de investimento e grupos econômicos multissetoriais nacionais e internacionais, possibilitada de forma mais efetiva a partir da legalização da abertura para o capital estrangeiro no setor privado de saúde brasileiro, abordado por Hiratuka et al. ²⁴24. Hiratuka C, Rocha MA, Sarti F, Gadelha P, Noronha JC, Daim S, et al. Mudanças recentes no setor privado de serviços de saúde no Brasil: internacionalização e financeirização. In: Gadelha P, Noronha JC, Daim S, Pereira TR, organizadores. Brasil saúde amanhã: população, economia e gestão. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2016. p. 189-220.. Observou-se ainda que os grandes hospitais privados ampliaram suas unidades físicas e serviços prestados, com um baixo nível de endividamento em sua maioria e, concomitantemente, disponibilidade sobre o ativo mais elevada, evidenciando propensão ao acúmulo de capital próprio - uma exceção foi o Hospital Esperança Olinda, vinculado ao grupo D’Or/São Luiz, que cresceu a partir de maior endividamento, sugerindo estratégia diferenciada de expansão. Assim, parte desses hospitais estão em expansão utilizando como matéria-prima seu próprio lucro, alavancando-se a partir de seu próprio caixa. Este fato vai ao encontro do que foi levantado como dimensão política, em que foi evidenciada a expansão do setor por meio da inauguração de novas unidades e ampliação das já existentes.

Vale lembrar que grande parte dos hospitais estudados são filantrópicos, contando com integrantes do Proadi, inclusive os dois maiores hospitais (Albert Einstein e Sírio-Libanês). Enquanto filantrópicos, têm a seu dispor diversas renúncias fiscais, além de, no caso dos Proadi, a desobrigação de destinar leitos ao SUS, com a contrapartida de realizar projetos com o Ministério da Saúde, o que proporcionou a diversificação de atividades nesses hospitais, podendo justificar, em parte, sua expansão nos anos estudados. Pode-se dizer que esse movimento de diversificação representa um mimetismo com os hospitais com fins lucrativos por parte de hospitais filantrópicos. O processo de consolidação de hospitais filantrópicos nos Estados Unidos, por exemplo, não levou esses hospitais a oferecerem mais serviços sem fins lucrativos devido ao ganho de poder de mercado ²⁵25. Capps CS, Carlton DW, David G. Antitrust treatment of nonprofits: should hospitals receive special care? Economic Inquiry 2020; 58:1183-99..

É importante, ainda, ressaltar que, por mais que o país enfrentasse um período longo de retração econômica no período estudado e os principais interlocutores do setor tenham discurso de crise em seus negócios, os dados mostram uma realidade distinta. Patrimônio e Receita Líquida demonstram que todas as unidades selecionadas não deixaram de crescer no período estudado, com o maior Patrimônio Líquido sendo o do Grupo D’Or/São Luiz, saindo de R$ 124 milhões em 2009, chegando a quase R$ 4 bilhões em 2015, a partir de uma estratégia mais voltada para fusões e aquisições até a data do estudo, seguido do Hospital Albert Einstein, com patrimônio líquido de cerca de R$ 2,2 bilhões, mais da metade do correspondente ao Grup D’Or no mesmo período, com estratégia focada em diversificação de atividade, valendo ressaltar que, enquanto o primeiro é um hospital filantrópico, o segundo é o maior GH do país. Todos os hospitais apresentaram algum aumento em seu patrimônio, excetuando-se o Hospital Oswaldo Cruz, que fechou em 2015 com leve redução de sua taxa de crescimento.

Observou-se a manutenção de uma agenda dos empresários da saúde, evidenciada principalmente por importante pressão feita pelos grandes hospitais filantrópicos pelo aumento de seus subsídios; e por ampliação de seus posicionamentos no mundo público. Embora continuassem buscando a permanência do privado no SUS, foram além e reivindicaram tomar a frente na condução de Políticas Nacionais de Saúde, movimento que ganhou força nos últimos anos, com seus representantes ocupando cargos legislativos que abertamente apresentam essa agenda. A intensificação da pressão do setor privado sobre o setor público se dá no contexto de forte guinada no campo majoritário de políticas neoliberais.

Grande parte da literatura sobre o processo de consolidação de hospitais tem origem nos Estados Unidos, processo este que vem desafiando os mecanismos regulatórios lá existentes. O pior resultado para o interesse público da consolidação, como já citado, é o aumento dos custos hospitalares, ocorrendo mesmo em hospitais filantrópicos. O aumento do poder de mercado com a consolidação permitiu o estabelecimento de preços hospitalares em níveis altos, com impacto negativo sobre o já imenso gasto em saúde dos Estados Unidos. “Um hospital estadunidense que trata pacientes de seguros privados de saúde geralmente cobra preços que são três ou quatro vezes o que é cobrado por um hospital europeu para o mesmo procedimento” ²⁶26. Kaplan A, O'neill D. Hospital price discrimination is deepening racial health inequity. NEJM Catal Innov Care Deliv 2020; 1:10.1056/CAT.20.0593. (p. 2-3). Esse aumento tende a ser transferido para os seguros privados de saúde e destes para seus beneficiários, impactando negativamente estes últimos.

O poder sobre o preço desses hospitais provoca o redirecionamento de recursos financeiros para o setor, que vai, então, financiar staff, equipamentos, processos de melhoria de qualidade, facilidades e, inclusive, novas aquisições, num ciclo de seletividade crescente de seu mercado oferecendo serviços caros e cuidados de alta sofisticação a uma clientela seleta. Nos Estados Unidos, esse processo tem reflexo sobre o mercado de seguro privado de saúde, já bastante desigual, voltado cada vez mais à população branca e mais rica. Mais recentemente, observa-se, entre estadunidenses com seguro de saúde financiado por seus empregadores, um crescente aumento de out-of-pocket, com casos de impacto financeiro catastrófico sobre as famílias, devido a mudanças nas regras dos benefícios, em particular o uso de fiança e coinsuranse²⁷27. Rosenthal MB. The growing problem of out-of-pocket costs and affordability in employer-sponsored insurance. JAMA 2021; 326:305-6.. Renúncias ficais e transferência do aumento de preços para as famílias favorecem a concentração de riqueza nesse setor hospitalar oligopolizado nos Estados Unidos e financiam a estratificação crescente do mercado hospitalar, ficando na outra ponta hospitais desequipados, com recursos humanos mal pagos destinados à população de seguros de saúde de menor cobertura e aqueles sem seguro privado ²⁶26. Kaplan A, O'neill D. Hospital price discrimination is deepening racial health inequity. NEJM Catal Innov Care Deliv 2020; 1:10.1056/CAT.20.0593.^,2828. White C, Reschovsky JD, Bond AM. Understanding differences between high- and low-price hospitals: implications for efforts to rein in costs. Health Aff (Millwood) 2014; 33:324-31.. São dinâmicas semelhantes que os processos de consolidação hospitalar no Brasil devem estar criando. Por exemplo, todos os hospitais deste estudo estão se voltando para o mercado de alta renda.

A existência de isenção de impostos em hospitais filantrópicos, renúncia fiscal ao gasto privado em saúde, empréstimos subsidiados do BNDES entre outros benefícios do Estado brasileiro para o setor privado e a pressão para seu aumento estão na base do processo de consolidação hospitalar em curso que, ao longo do tempo, redireciona cada vez mais recursos financeiros públicos para um seleto mercado privado, num perverso ciclo no qual os mais desassistidos acabam por participar do financiamento de um setor hospitalar de ponta, altamente seletivo, tal como vem ocorrendo nos Estados Unidos.

Numa perspectiva mais recente, a dinâmica estudada aparentemente se intensificou, com aprofundamento dos processos de fusões e aquisições, com, por exemplo, o Grupo D’Or realizando quatro novas aquisições apenas em 2021, somando quase R$ 1 bilhão ²⁹29. Koike B. Empresas de saúde listadas em bolsa aceleram aquisições: de janeiro a 10 de julho, operações somaram R$ 6,3 bilhões - em todo ano passado foram R$ 8 bi. Valor Econômico 2021; 13 jul. https://valor.globo.com/empresas/noticia/2021/07/13/empresas-de-saude-listadas-em-bolsa-aceleram-aquisicoes.ghtml.
https://valor.globo.com/empresas/noticia... , incorporando ainda, nos últimos anos, estratégias de diversificação de suas atividades, como a construção de seu projeto de escola de medicina ³⁰30. Lopes L. Glória D'Or abre as portas em área onde funcionou a Beneficência Portuguesa: hospital ocupa prédio ao lado de imóvel histórico que foi restaurado. O Globo 2020; 4 ago. https://oglobo.globo.com/rio/gloria-dor-abre-as-portas-em-area-onde-funcionou-beneficencia-portuguesa-24565691.
https://oglobo.globo.com/rio/gloria-dor-... e sua inserção na administração de unidades públicas de saúde no Rio de Janeiro ³¹31. Sartori C. Iniciativa privada vai financiar hospital de campanha no Rio de Janeiro. Estadão 2020; 1º abr. https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,iniciativa-privada-vai-financiar-hospital-de-campanha-no-rio-de-janeiro,70003256422.
https://saude.estadao.com.br/noticias/ge... , entre outros.

Quanto às limitações do estudo, destacamos a ausência de informações em praticamente todos os hospitais e grupos durante o período estudado, excetuando-se o Hospital Albert Einstein ²²22. Andrietta LS, Monte-Cardoso A. Análise de demonstrações financeiras de empresas do setor de saúde brasileiro (2009-2015): concentração, centralização de capital e expressões da financeirização. Cad Saúde pública 2022; 38 Suppl 2:e00006020.. Além disso, a amostra selecionada não representa de forma integral o subsetor estudado, focando-se nas dinâmicas de alguns dos maiores hospitais e grupos hospitalares do país, apenas. Por fim, o corte temporal do estudo é 2015, impedindo que novos desdobramentos de cada uma das dimensões estudadas sejam analisados. Maior detalhamento quanto às limitações do estudo pode ser encontrado em Bahia et al. ²⁰20. Bahia L, Dal Poz M, Levcovitz E, Costa LS, Mattos L, Andrietta LS, et al. Financeirização do setor saúde no Brasil: desafios teóricos e metodológicos à investigação de empresas e grupos empresariais. Cad Saúde Pública 2022; 38 Suppl 2:e00004420..

Considerações finais

O crescente movimento de consolidação em curso no setor hospitalar brasileiro, com potencial de gerar mercados de saúde extremamente desiguais, à luz de uma dinâmica financeirizada, configura um cenário incompatível com o expresso pela Constituição Federal de 1988. Trata-se de movimento intrinsecamente excludente que deixa em segundo plano a saúde como direito social e a equidade como diretriz do sistema a ser defendido. Políticas públicas, mecanismos regulatórios e, principalmente, o controle social são necessários para conter os efeitos deletérios ao direito à saúde da população brasileira.

Agradecimentos

Agradecemos a Daniela Tranches de Melo (in memoriam), que coordenou a seção hospitalar da pesquisa que deu origem a este artigo e participou de sua redação inicial. Agradecemos ainda ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - projeto 405077/2013-0) pelo financiamento; a Ligia Bahia pela coordenação do projeto; a Alessandra Cardoso Martins e Ialê Faleiros Braga pela contribuição na dimensão política; a Leonardo Vidal Mattos pela contribuição na dimensão patrimonial; a Lucas Andrietta e Artur Monte Cardoso pela contribuição na dimensão contábil.

Referências

Datas de Publicação

Histórico