Resumos

Introdução

O conceito clássico de regulação provém da economia e pressupõe, no contexto do capitalismo, a intervenção do estado para a correção de falhas de mercado ¹1. Boyer R. A teoria da regulação: uma análise crítica. São Paulo: Nobel; 1990.. Embora os termos regulação e regulamentação sejam utilizados sem muito rigor, a regulação seria um conceito principal, abrangente, com possibilidades de intervenção diversificadas; já a regulamentação seria uma das possíveis ações regulatórias, compreendida como a produção de atos regulamentares em normas ²2. Santos FP, Merhy EE. A regulação pública da saúde no Estado brasileiro: uma revisão. Interface Comun, Saúde, Educ 2006; 10:25-41.. De forma genérica, regulação abarcaria tanto o ato de regulamentar - elaborar leis, normas, instruções - quanto as ações que asseguram o cumprimento dessas regulamentações: controle, avaliação, auditoria, sanções e premiações ³3. Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde. A política de regulação do Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde/Ministério da Saúde; 2006..

No campo da saúde, a regulação é um conceito polissêmico ³3. Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde. A política de regulação do Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde/Ministério da Saúde; 2006.^,44. Oliveira RR, Elias PEM. Conceitos de regulação em saúde no Brasil. Rev Saúde Pública 2012; 46:571-6., diretamente relacionado à capacidade de intervenção nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando sua execução por meio de ações técnicas e/ou políticas ⁴4. Oliveira RR, Elias PEM. Conceitos de regulação em saúde no Brasil. Rev Saúde Pública 2012; 46:571-6.. Nas normativas do Sistema Único de Saúde (SUS), a regulação é considerada função da gestão e contempla três dimensões integradas: a atuação sobre os sistemas de saúde, sobre a produção de ações de saúde e sobre o acesso dos usuários à assistência ⁵5. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União 2008; 2 ago..

Neste estudo, partimos do pressuposto de que a regulação em saúde é uma produção social ³3. Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde. A política de regulação do Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde/Ministério da Saúde; 2006., um campo de conflitos e disputas em que as regras do jogo vão sendo socialmente produzidas e negociadas ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14.. Para Matus ⁷7. Matus C. Política, planejamento & governo. 3ª Ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1997., toda produção social tem dimensões econômicas, políticas, ideológico-culturais, cognitivas, jurídicas e ecológico-espaciais. Assim, o processo de regulação em saúde se insere dentro de um cenário de disputas e de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. A macrorregulação pode se estabelecer em bases sociais públicas, como as defendidas pela reforma sanitária brasileira e inscritas nos postulados legais do SUS, ou em bases corporativas e tecnocráticas e/ou apoiadas nos interesses dos mercados privados ²2. Santos FP, Merhy EE. A regulação pública da saúde no Estado brasileiro: uma revisão. Interface Comun, Saúde, Educ 2006; 10:25-41..

Para além da ação regulatória governamental em saúde, Cecilio et al. ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14. visibilizam outros regimes de regulação: a profissional, a clientelista e a leiga, considerando as ações dos profissionais de saúde, de atores políticos e dos próprios usuários do sistema - o agir leigo. Esses regimes ampliam a compreensão sobre a complexidade dos processos regulatórios a partir da apreensão dos movimentos de outros atores sociais para além do Estado, reforçando a caracterização da regulação em saúde enquanto uma produção social.

A política de Redes de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) foi implementada no Brasil com o objetivo de articular e integrar os equipamentos de saúde, ampliando e qualificando o acesso dos usuários em situação de urgência e emergência de forma ágil e oportuna ⁸8. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 29 set.. Ela se insere no contexto de organização do SUS em Redes de Atenção à Saúde (RAS) regionalizadas, integradas e coordenadas pela atenção básica ⁹9. Tofani LFN, Furtado LAC, Guimarães CF, Feliciano DGCF, Silva GR, Bragagnolo LM, et al. Caos, organização e criatividade: revisão integrativa sobre as Redes de Atenção à Saúde. Ciênc Saúde Colet 2021; 10:4769-82.. A regulação é considerada elemento dos sistemas logísticos e de apoio nas RAS e diretriz para articulação entre todos os componentes, como garantia de equidade e integralidade na RUE ⁸8. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 29 set.. Jorge et al. ¹⁰10. Jorge AO, Coutinho AAP, Cavalcanti APS, Fagundes AMS, Pequeno CC, Carmo M, et al. Entendendo os desafios para a implementação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Brasil: uma análise crítica. Divulg Saúde Debate 2014; 52:125-45. identificaram a regulação enquanto um dos nós críticos para a governança da RUE, observando falta de decisão política de gestores em regular e insuficiência de ferramentas de manejo do ato regulatório. Por outro lado, estudos apontam para a produção de arranjos regulatórios potentes para qualificar a atenção e o cuidado em redes vivas ¹¹11. Baduy RS, Feuerwerker LCM, Zucoli M, Borian JT. A regulação assistencial e a produção do cuidado: um arranjo potente para qualificar a atenção. Cad Saúde Pública 2011; 27:295-304.^,1212. Freire MP, Louvison M, Feuerwerker LCM, Chioro A, Bertussi D. Regulação do cuidado em redes de atenção: importância de novos arranjos tecnológicos. Saúde Soc 2020; 29:e190682..

Assim, emergem algumas questões: como a regulação tem sido desenvolvida na RUE? As ações regulatórias são produzidas por quais atores? Como as eventuais disputas e interesses impactam a garantia do acesso e a integralidade do cuidado? A partir dessas perguntas, o objetivo desta pesquisa é analisar as dimensões e regimes da regulação enquanto produção social na RUE em duas regiões de saúde.

Método

A pesquisa tem caráter qualitativo, caracteriza-se como um estudo de casos múltiplos e foi desenvolvida por meio de entrevistas com gestores, usuários e gerentes de serviços que compõem a RUE em duas regiões de saúde, no Brasil: Região Metropolitana de Campinas, no Estado de São Paulo, e Região Planalto, no Rio Grande do Sul. O principal referencial teórico utilizado foi a Teoria da Produção Social ⁷7. Matus C. Política, planejamento & governo. 3ª Ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1997., que considera em toda produção realizada por atores sociais o uso de recursos econômicos e de poder e a aplicação de valores e conhecimentos.

O método de estudo de casos múltiplos envolve mais de um caso e tem potencial para proporcionar um estudo mais aprofundado, pois utiliza múltiplas fontes de evidências. Sua ênfase não está no potencial de generalização, mas na compreensão das vivências, que tem forte ligação com intencionalidade e ampliação da experiência ¹³13. Stake RE. Case studies. In: Denzin NK, Lincoln YS, editores. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2000. p. 435-54.. Na escolha das regiões foram consideradas, além da densidade tecnológica e assistencial dos diferentes serviços que compõem a RUE, as diferenças de localização, características socioeconômicas e porte populacional, que conferem potencial de visibilização da diversidade e multiplicidade nos casos estudados (Quadro 1) ¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas da população residente para os municípios e para as unidades da federação com data de 1 de janeiro de 2021. https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9103-estimativas-de-populacao.html?t=destaques (acessado em 11/Abr/2022).
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... ^,1515. Ministério da Saúde. Relatórios públicos. https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessopublico/relatórios/relatoriospublicos.xhtml (acessado em 21/Dez/2022).
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... . Embora a pesquisa não tenha caráter comparativo, algumas diferenças são evidentes e foram descritas entre as práticas de regulação nas duas regiões.

A coleta de dados foi realizada em três etapas e incluiu 61 participantes (Quadro 2). Na primeira fase, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com gestores municipais e das secretarias de Estado da saúde. O critério de inclusão foi a participação no processo de planejamento e pactuação da RUE. Na segunda fase, foram entrevistados usuários do SUS de cinco municípios escolhidos por diferentes portes populacionais, que haviam utilizado recentemente serviços da RUE em três linhas de cuidado: trauma, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC) ⁸8. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 29 set.. Os entrevistados foram indicados pelos trabalhadores das unidades básicas de saúde (UBS) e pelas centrais municipais de regulação, sendo realizadas entrevistas visando à coleta de narrativas sobre a utilização da RUE, configurando relatos de vida em situações experienciadas pelos usuários ¹⁶16. Bertaux D. Narrativas de vida, a pesquisa e seus métodos. São Paulo: Paulus; 2010.. A terceira fase contemplou entrevistas em profundidade com gerentes de serviços que compõem a RUE em ambas as regiões, disparadas pela apresentação de cenas produzidas a partir dos relatos dos usuários e direcionadas por questões por meio de roteiro semiestruturado. A participação dos entrevistados nas três etapas foi voluntária, sendo firmado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O material foi gravado e transcrito, e as identidades foram codificadas como garantia de sigilo e anonimato.

Entrevistas têm a capacidade de elucidar realidades sociais a partir das perspectivas e experiência dos atores sociais, além de abrir a possibilidade de compreender e conhecer internamente dilemas e questões enfrentadas ¹⁷17. Poupart J. A entrevista de tipo qualitativo: considerações epistemológicas, teóricas e metodológicas. In: Poupart J, Deslauriers J-P, Groulx L-H, Laperrière A, Mayer R, Pires AP, et al., organizadores. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Petrópolis: Editora Vozes; 2016. p. 215-52.. Nesta pesquisa, foi produzido um material empírico volumoso e diverso, cuja análise foi realizada pela organização de quadros compostos por trechos selecionados de narrativas coletadas nas entrevistas, tendo como referência as dimensões da regulação propostas em normativa federal ⁵5. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União 2008; 2 ago. e os regimes de regulação propostos por Cecilio et al. ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14..

O estudo foi desenvolvido em grupo de pesquisa mediante financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Faculdade Meridional (IMED) e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa de três instituições: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP; parecer nº 4.890.164), IMED (parecer nº 4.761.843) e Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP; parecer nº 3.611.077), de acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Resultados e discussão

A produção social é um processo que ocorre por meio de planos que interagem reciprocamente, mantendo relações de condicionamento e determinação: as leis básicas, as acumulações e os fluxos ⁷7. Matus C. Política, planejamento & governo. 3ª Ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1997.. Neste estudo, conseguimos identificar os três planos interagindo de forma imanente e simultânea. Para Matus ¹⁸18. Matus C. Teoria do jogo social. São Paulo: Fundação do Desenvolvimento Administrativo; 2005., o processo de produção social é semelhante a um jogo complexo, de caráter conflitante, em que há regras fundamentais (a genoestrutura), atores sociais, com seus recursos acumulados (a fenoestrutura), e movimentos (fluxos de produção).

No caso da regulação em saúde, a genoestrutura corresponde às estruturas econômica, jurídica, política e ideológica que compõem as regras do jogo social no qual as ações são desenvolvidas. Esse plano não é homogêneo e abarca disputas entre diferentes concepções e interesses.

O Brasil é o único país capitalista da América Latina que adotou o modelo de sistema de saúde público universal e, embora a implementação do SUS tenha sofrido constrangimentos e contradições, o reconhecimento da saúde como direito trouxe importantes avanços ¹⁹19. Giovanella L, Mendoza-Ruiz A, Pilar ACA, Rosa MC, Martins GB, Santos IS, et al. Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1763-76.. O próprio texto constitucional brasileiro reforça a ação do Estado sobre o setor saúde ao considerar que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, de sua regulamentação, fiscalização e controle ²⁰20. Senado Federal. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal; 1988..

A regulação governamental ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14. é desenvolvida pela ação de atores em situação de governo que impõem sua autoridade formal e legal por meio de normativas e instrumentos de controle. Neste estudo, compreendem-se as três dimensões da regulação definidas pelo Ministério da Saúde enquanto componentes do regime de regulação governamental. Nas entrevistas, foram identificadas narrativas que remetem a ações regulatórias: (1) sobre o sistema de saúde (elaboração de normas e portarias, planejamento, financiamento, fiscalização e incorporação de tecnologias em saúde); (2) sobre a atenção à saúde (contratualização de serviços, habilitação, auditoria e processamento da produção hospitalar); e (3) sobre o acesso à assistência (regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar, controle de leitos e agendas, padronização de fluxos, protocolos e estabelecimento de grade de referências) ⁵5. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União 2008; 2 ago. (Quadro 3).

Na genoestrutura, as regras políticas básicas determinam e são determinadas pelas regras econômicas referentes ao processo de acumulação de capital e à produção de bens e serviços ⁷7. Matus C. Política, planejamento & governo. 3ª Ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1997.. No Brasil, a rede hospitalar é majoritariamente privada, em parte contratualizada para prestação de serviços ao SUS, definindo um padrão de relação mercantil na conformação de sua assistência ²2. Santos FP, Merhy EE. A regulação pública da saúde no Estado brasileiro: uma revisão. Interface Comun, Saúde, Educ 2006; 10:25-41.. Assim, o histórico da regulação é atravessado o tempo todo pela relação entre o público e o privado, alternando concepções de saúde enquanto direito ou mercadoria. Os resultados obtidos nesta pesquisa demonstram claramente ações de normatização e controle, ou de omissões do regime de regulação governamental sobre os prestadores privados de saúde, sobretudo os hospitais cujo poder real e simbólico continua intocado ²¹21. Tofani LFN, Furtado LAC, Andreazza R, Rebequi A, Guimarães CF, Harada J, et al. Gestão regional e a produção singular da Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1015-25.. Assim, fica “esboçado” o campo de disputas e conflitos entre o interesse público e o privado, em que atores sociais diversos atuam na produção da regulação em saúde.

O plano das fenoestruturas corresponde às acumulações de poderes pelos atores que atuam no jogo social ¹⁸18. Matus C. Teoria do jogo social. São Paulo: Fundação do Desenvolvimento Administrativo; 2005.. Neste estudo, fica clara a heterogeneidade de ações dos gestores: são identificadas desde atuações regulatórias fortes sobre os serviços de saúde, até a quase inação do ente estatal. Para Oliveira & Elias ⁴4. Oliveira RR, Elias PEM. Conceitos de regulação em saúde no Brasil. Rev Saúde Pública 2012; 46:571-6., a definição das formas de intervenção do Estado é o ponto fundamental de convergência entre os distintos conceitos de regulação em saúde. Além da capacidade técnica e gestora acumulada dos atores em situação de governo, pode-se também questionar: a que interesses ou projetos servem? Nesta pesquisa, foi possível identificar uma forte ação dos prestadores de serviços, principalmente privados, cujos representantes se constituem como atores sociais com acúmulo de poder econômico, político, social e ideológico.

Também são identificadas ações de outros atores sociais que se fenoestruturam para produzir a regulação em saúde. Assim, além de ações de regulação governamental, relatos sobre os regimes de regulação profissional, clientelista e leiga também são coletados. No Quadro 4, são descritas transcrições literais ilustrativas do material coletado nas entrevistas. No regime de regulação profissional, emergem relatos de regras e fluxos informais criados pela ação autônoma dos trabalhadores da saúde. Atores políticos utilizam seu poder para produzir “atalhos” aos fluxos formais, caracterizando o regime de regulação clientelista. Já a regulação leiga é evidenciada pelo agir dos usuários que constroem seus próprios mapas de cuidados, inclusive pelo uso combinado de serviços públicos e privados.

Merece destaque a regulação profissional na qual a autonomia e os poderes acumulados, principalmente dos médicos, criam fluxos e regras informais utilizando-se do “poder do carimbo” e de contatos pessoais que podem promover: a interposição de interesses particulares; a criação de fluxos mais ágeis e resolutivos; a produção de iniquidades ou favorecimentos para determinados grupos de usuários ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14.. Além da regulação profissional, o agir leigo está presente e é facilmente identificável na ação de usuários que escolhem suas portas de acesso à RUE ou na ação das famílias que complementam necessidades de exames, comprando-os em serviços privados. Esses usuários usam seus saberes acumulados e produzem seus próprios caminhos em atendimento às suas necessidades de saúde ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14., compondo novos arranjos, geralmente agenciados por concepções de saúde provenientes do modelo biomédico hegemônico e por interesses econômicos ²²22. Iriart C, Merhy EE. Disputas inter-capitalistas, biomedicalização e modelo médico hegemônico. Interface (Botucatu, Online) 2017; 21:1005-16..

Os movimentos dos atores sociais são a produção do sistema ⁷7. Matus C. Política, planejamento & governo. 3ª Ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1997.. Os resultados corroboram a ação de diferentes atores nos distintos regimes e dimensões da regulação em saúde. Também evidenciam, nas duas regiões estudadas, limites da regulação estatal e diferentes produções e arranjos regulatórios em saúde pelas disputas estabelecidas a partir dos múltiplos interesses dos atores sociais em ação na RUE. No plano dos fluxos de produção social da regulação em saúde, serão analisados quatro movimentos evidenciados neste estudo: os arranjos da regulação governamental de acesso na RUE, o Núcleo Interno de Regulação (NIR), o uso do aplicativo WhatsApp e o regime de regulação mercantil.

A regulação governamental do acesso na RUE: arranjos e limites

A política de atenção hospitalar prevê a submissão das portas de entrada dos hospitais às centrais de regulação, às quais cabe coordenar fluxos coerentes e efetivos de referência e contrarreferência ²³23. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Diário Oficial da União 2013; 31 dez.. A regulação do acesso na RUE é prevista principalmente pela ação regulatória médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar ⁸8. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 29 set.. Essa diretriz clara de regulação governamental é identificada como insuficiente e limitada nesta pesquisa.

As duas regiões estudadas têm arranjos diferentes em relação aos dois principais componentes regulatórios da RUE: as centrais de regulação hospitalar e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Essas singularidades são produtos das disputas, principalmente, de atores governamentais entre si (estaduais e municipais) e entre esses e os prestadores de serviços.

O SAMU tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde e garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS ⁸8. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2017; 29 set.. Sua atuação apresenta limitações nas duas regiões: em uma, sua cobertura é parcial pois está implantado em apenas três dos vinte municípios; na outra, a centralização da regulação estadual na capital e o regime permanente de “competição” com os bombeiros caracterizam descrédito e baixa utilização.

Na Região Metropolitana de Campinas, a percepção de que o SAMU faz a diferença é consensual. Ainda mais evidente é o consenso entre os entrevistados de que sua incompletude se deve à recusa do ente estadual em participar do cofinanciamento do seu custeio. Um estudo de abrangência nacional evidenciou uma implantação desigual do SAMU entre estados e regiões, definida pela capacidade dos estados de expandir a cobertura populacional e de regionalizar ²⁴24. O’Dwyer G, Konder MT, Reciputt LP, Macedo C, Lopes MGM. O processo de implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência no Brasil: estratégias de ação e dimensões estruturais. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00043716.. O elevado custo para os municípios impede a expansão do SAMU na região e leva à constituição de uma rede de “serviços genéricos”, com baixa qualidade técnica e que operam sem regulação médica, produzindo também maiores dificuldades de acesso e iniquidade entre os municípios da região.

Nessa região, a força do SAMU para abrir as portas indica sua potência como articulador e produtor de acesso e, em grande parte, o desinvestimento do Governo Estadual em sua implementação em todo o estado: sua ação regulatória teria potencial para desorganizar a lógica existente no território, muitas vezes subordinada à pressão dos interesses dos prestadores hospitalares em produzir seleção de demanda e controle de custos. O mecanismo da “vaga zero” ²⁵25. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Brasília: Diário Oficial da União 2002; 6 nov., que confere ao médico regulador autoridade sanitária para requisitar os recursos disponíveis e determinar o acesso hospitalar, mesmo nas situações em que não há leitos vagos, torna-se uma ameaça a tais interesses. Nos municípios onde está implantado, o SAMU cumpre papel destacado na regulação do acesso e como articulador da RUE. Sua implantação pode: (re)definir o perfil das unidades de pronto atendimento (UPA), dar apoio às UBS para acolher casos de urgência, além de dar suporte para as situações de agravamento de pacientes em cuidado domiciliar. Ao fazer a regulação entre UPA e referência hospitalar, o SAMU interfere na participação da regulação estadual, apontada como dificultadora do acesso. A percepção é que consegue estabelecer uma regulação profissional mais efetiva, particularmente quando se estabelece uma relação conversacional entre a coordenação do SAMU e os gerentes dos demais serviços, compondo redes vivas de cuidado.

Na Região Planalto, o SAMU é pouco utilizado porque é frágil para responder à questão de tempo resposta. A maior eficiência dos bombeiros é consenso entre usuários, trabalhadores e gestores. Seu uso preferencial se deve, a princípio, à praticidade e à velocidade de resposta. Sua função é o resgate, embarcando o paciente na ambulância para deslocá-lo o mais rápido possível para o serviço de emergência do hospital mais próximo. A preferência pelos bombeiros na região é resultado de três fatores: a centralidade do modelo assistencial hospitalar, as dificuldades encontradas pelos usuários com o complexo sistema de avaliação dos casos pelo SAMU e o desejo do usuário de ser removido de forma rápida quando em situação de urgência. Estudos evidenciam a relação conflituosa entre os profissionais reguladores do SAMU e usuários ²⁶26. Veronese AM, Oliveira DLLC, Nast K. Risco de vida e natureza do SAMU: demanda não pertinente e implicações para a enfermagem. Rev Gaúch Enferm 2012; 33:142-8.^,2727. Oliveira CCM, O’Dwyer G, Novaes HMD. Desempenho do serviço de atendimento móvel de urgência na perspectiva de gestores e profissionais: estudo de caso em região do estado de São Paulo, Brasil. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1337-46. em relação à compreensão sobre a urgência e pertinência da demanda. Dessa forma, fica evidenciado o agir leigo dos usuários ao acionarem o resgate dos bombeiros preferencialmente ao SAMU.

A Central de Regulação do SAMU, operada centralmente na capital do estado, no momento deste estudo, não se articula com as estruturas administrativas regionais e nem com as gestões municipais na Região Planalto, de tal forma que a regulação do acesso de urgência é feita em movimento paralelo ao de controle da oferta regional efetuada pelos próprios prestadores ao SUS. Esse cenário parece adquirir consistência num contexto em que a regulação governamental é frágil. A regulação pelo SAMU ameaça o status quo, pois tem potencial para desorganizar os mecanismos informais instituídos no cenário estudado. Ao forçar o acesso, pode colocar em suspenso os acordos e as parcerias econômicas existentes no território, representando um risco à manutenção do modelo vigente, que privilegia os interesses dos prestadores privados na regulação do acesso ao sistema de saúde locorregional.

A inexistência de um sistema de regulação governamental integrado e robusto no Estado, que permita tomar decisões quanto acessar, monitorar e avaliar os serviços contratados pelo SUS, é um fator crítico de grande relevância para entender a atual conformação do sistema de saúde na região. A comunicação entre os diferentes pontos de atenção existentes no território é precária e burocrática. A rede se organiza por uma dinâmica de acesso espontânea que privilegia o hospital.

Já na Região Metropolitana de Campinas, expressam-se dificuldades com a regulação hospitalar estadual, centralizada na Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS). Há ainda manifestações de um jogo de pressões e fragilidades dos gestores no processo, que muitas vezes ficam subsumidos aos interesses dos serviços ²¹21. Tofani LFN, Furtado LAC, Andreazza R, Rebequi A, Guimarães CF, Harada J, et al. Gestão regional e a produção singular da Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1015-25.. A regulação governamental do acesso hospitalar é considerada ponto nevrálgico, sendo um processo marcado por uma tensão constitutiva, que aparece para os gestores dos diferentes serviços que compõem a RUE como um dificultador para a integração e a resolução da demanda. Alega-se que a CROSS, regulando centralmente a partir da capital, desconhece e desconsidera a realidade regional. Além disso, dificuldades de regular os prestadores de serviços hospitalares da região, principalmente aqueles sob gestão estadual, são relatadas em consonância com resultados de outros estudos que evidenciam limitações para a regulação do acesso e de leitos hospitalares, sobretudo nos hospitais de ensino ²⁸28. Padilha ARS, Amaral MA, Oliveira DC, Campos GWS. Fragilidade na governança regional durante implementação da Rede de Urgência e Emergência em Região Metropolitana. Saúde Debate 2018; 42:579-93.^,2929. Chioro A, Andreazza R, Furtado LAC, Araújo EC, Nasser MA, Cecílio LCO. A política de contratualização dos hospitais de ensino: o que mudou na prática? Ciênc Saúde Colet 2021; 26:5691-700., onde mecanismos internos, como manutenção de cotas para ensino e pesquisa, indicam que o acesso ainda é definido e mediado pelos interesses da corporação médica e de docentes.

A despeito desses problemas, há nessa região um claro esboço de composição de uma rede regulada, com uma importância relevante da CROSS e do SAMU em sua conformação, ao menos nos municípios onde atuam. Há uma percepção generalizada da necessidade de promover a descentralização da regulação da CROSS para a região, um movimento que teria, seguramente, um papel fundamental no enfrentamento dos desafios aqui apresentados.

O NIR: garantia de acesso ou autoproteção?

Emerge neste estudo o papel desempenhado pelo NIR dos hospitais, destacado em particular pelos gerentes dos próprios hospitais e gestores municipais, que o percebem como uma “minicentral” de regulação nas mãos dos gerentes dos serviços hospitalares.

A Política Nacional de Atenção Hospitalar recomenda a criação do NIR nos hospitais, que deve realizar a interface com as Centrais de Regulação e promover a regulação do acesso a serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, consultas e leitos de internação ²³23. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Diário Oficial da União 2013; 31 dez.. Estudos demonstraram que indicadores de desempenho hospitalar apresentaram melhorias após a implantação do NIR ³⁰30. Rodrigues LCR, Juliani CMCM. Impact of implementing an Internal Bed Regulation Committee on administrative and care indicators at a teaching hospital. Einstein (São Paulo) 2015; 13:96-102., além do uso eficiente de leitos ³¹31. Soares VS. Analysis of the Internal Bed Regulation Committees from hospitals of a Southern Brazilian city. Einstein (São Paulo) 2017; 15:339-43.. Além disso, o NIR pode atuar em tempo oportuno, em processos de “regulação a quente”: movimentos menos burocráticos, vinculados à gestão do cuidado e às necessidades de saúde dos usuários, permitindo singularizações na produção do acesso, transição e continuidade do cuidado ³²32. Bertussi DC, Feuerwerker LCM, Freire MP, Louvison MCP. Arranjos regulatórios como dispositivos para o cuidado compartilhado em saúde. In: Feuerwerker LCM, Bertussi DC, Merhy EE, organizadores. Avaliação compartilhada do cuidado em saúde: surpreendendo o instituído nas redes. Rio de Janeiro: Hexis; 2016. p. 354-64. (Políticas e Cuidados em Saúde, 2)..

Na Região Metropolitana de Campinas, o NIR não é destacado pela maioria dos entrevistados, apenas pelos gestores hospitalares. Trata-se de uma modalidade regulatória que se fundamenta na perspectiva de produzir a gestão interna de leitos e de enfrentar problemas como a superlotação. A regulação produzida pelo NIR constitui-se por meio da combinação de elementos de regulação profissional e também voltada à perspectiva do estabelecimento hospitalar. É exercida por profissionais que se movimentam como híbridos, por serem reconhecidos ao mesmo tempo como gestores hospitalares e como profissionais que atuam e pertencem às suas equipes ³³33. Cecilio LCO, Correia T, Andreazza R, Chioro A, Carapinheiro G, Cruz NLM, et al. Os médicos e a gestão do cuidado em serviços hospitalares de emergência: poder profissional ameaçado? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00242918.. Por meio do NIR, movimentos e tempos são produzidos, favorecendo o acesso dos usuários, acelerando altas para abrir espaço para acolher demandas, classificando e definindo prioridades, em uma dinâmica que a regulação governamental não comporta e sem que a decisão fique circunscrita à autonomia do médico. Tanto a regulação profissional como a efetuada pelo NIR produzem um diálogo que se estabelece entre pares, que decidem e priorizam o que deve ou não ser encaminhado ou aceito, fazendo regulação “em ato”. Trata-se de um regime produzido por profissionais, uma forma de regulação com potência para produzir redes vivas.

Na Região Planalto estabelecem-se, a partir dos hospitais, ofertas de “parcerias econômicas” para os municípios, que, aproveitando-se da fragilidade da regulação pública governamental e desconsiderando o comando único, passam a garantir acesso diferenciado para procedimentos, exames, cirurgias e internações, tanto de urgência como eletivas que são “urgenciadas” nas portas hospitalares. Nessa lógica, operam na micropolítica do cuidado mecanismos de seleção da demanda, mediante imposição de condicionantes para o acesso do usuário ou de critérios regulatórios próprios, obstruindo ou dificultando a ação da regulação estadual.

A ausência de uma Central de Regulação é indicativa da inexistência de regulação governamental e abre caminho para que a gestão do acesso seja efetuada pelos próprios hospitais, ou seja, para que a regulação fique sob controle de cada prestador. Estes conhecem a regra do jogo, mas o jogam a seu modo, inclusive alegando que reconhecem que os hospitais precisariam ser regulados e fiscalizados pelo poder público. A implantação recente dos NIR tornou a ação regulatória ainda mais complexa, mudando a lógica vigente centrada fundamentalmente na regulação profissional. É estabelecido um regime de regulação intermediário entre o profissional e o governamental, em que os usuários encaminhados passam a ser regulados pelo NIR, cujo controle é do hospital e atua em função dos seus interesses. O NIR introduz a figura do híbrido: o médico com conhecimento/domínio dos “segredos da porta” e, ao mesmo tempo, como gestor dos interesses do hospital ³³33. Cecilio LCO, Correia T, Andreazza R, Chioro A, Carapinheiro G, Cruz NLM, et al. Os médicos e a gestão do cuidado em serviços hospitalares de emergência: poder profissional ameaçado? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00242918.. Assim, a implantação de um NIR em cada prestador aparece indicada na região como solução, talvez o único arranjo induzido pela política que foi efetivamente incorporado na Região Planalto, instituído para responder mais aos interesses dos prestadores de serviços que à ampliação do acesso e à integralidade do cuidado. A questão que se coloca é se o NIR, operado pelos profissionais de saúde e prestadores de serviços, desvinculado de um sistema robusto de regulação governamental, não acaba se tornando um sistema de autoproteção do próprio hospital, e não um arranjo para garantia do acesso.

O uso do aplicativo WhatsApp nos fluxos de regulação

Uma produção identificada nesta pesquisa foi a utilização de aplicativos de telemensagem em movimentos de regulação governamental e profissional. Variando enquanto arranjos “oficiosos” ou mesmo informais, gestores e profissionais de saúde relatam sua utilização enquanto dispositivo de comunicação em rede e regulação de casos.

A produção sobre o tema ainda é incipiente, porém, há estudos que descrevem que gestores de serviços de saúde utilizam o WhatsApp enquanto ferramenta estratégica na gestão dos serviços de saúde pelo compartilhamento e integração de informações em tempo real ³⁴34. Savio RO, Barreto MFC, Pedro DRC, Costa RG, Rossaneis MA, Silva LGC, et al. Uso do WhatsApp® por gestores de serviços de saúde. Acta Paul Enferm 2021; 34:eAPE001695., demonstrando que seu uso favorece a comunicação existente entre os profissionais em serviços de saúde ³⁵35. Santos JC, Nunes LB, Reis IA, Torres HC. O uso do aplicativo móvel Whatsapp na saúde: revisão integrativa. REME Rev Min Enferm 2021; 25:e-1356..

A regulação de acesso, principalmente entre diferentes pontos de atenção, incorporou a estratégia de grupos e mensagens em aplicativos para além do tradicional uso de softwares e de ligações telefônicas. Se esses recursos tecnológicos podem, de um lado, ser considerados sofisticações que produzem mudanças na dinâmica e nos tempos do processo regulatório, agilizando-o, há também riscos do predomínio da ação profissional gerar interposição de interesses particulares e favorecimentos, além de produzir de iniquidades ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14..

Não se trata, todavia, de deslegitimar a importância e o papel da regulação profissional. Há indicativos substantivos que a validam enquanto arranjo tecnológico de cuidado, legítimo e necessário para criação de fluxos de circulação mais ágeis e resolutivos ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14.. Trata-se de uma produção do cuidado em rede que toma a vida dos usuários como referência, de modo que as equipes dos vários pontos da RUE se conectam ³²32. Bertussi DC, Feuerwerker LCM, Freire MP, Louvison MCP. Arranjos regulatórios como dispositivos para o cuidado compartilhado em saúde. In: Feuerwerker LCM, Bertussi DC, Merhy EE, organizadores. Avaliação compartilhada do cuidado em saúde: surpreendendo o instituído nas redes. Rio de Janeiro: Hexis; 2016. p. 354-64. (Políticas e Cuidados em Saúde, 2). e redes vivas de cuidados são produzidas a partir das necessidades em saúde ²¹21. Tofani LFN, Furtado LAC, Andreazza R, Rebequi A, Guimarães CF, Harada J, et al. Gestão regional e a produção singular da Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1015-25.. Assim, o uso do WhatsApp poderia promover uma “regulação a quente” ³²32. Bertussi DC, Feuerwerker LCM, Freire MP, Louvison MCP. Arranjos regulatórios como dispositivos para o cuidado compartilhado em saúde. In: Feuerwerker LCM, Bertussi DC, Merhy EE, organizadores. Avaliação compartilhada do cuidado em saúde: surpreendendo o instituído nas redes. Rio de Janeiro: Hexis; 2016. p. 354-64. (Políticas e Cuidados em Saúde, 2)., em que o principal interesse seria a produção de vida e saúde.

A regulação mercantil: um outro regime?

Em uma das regiões estudadas, foi identificado um arranjo singular de parceria público-privada. A regulação governamental insuficiente, da forma como está organizada, opera de modo a obstruir o acesso dos usuários ao cuidado. Ao ser percebida como um problema, um mecanismo gerador de filas e, portanto, fracassado e pouco eficiente, acaba colaborando com uma organização do sistema de saúde em que o acesso apenas pode ser garantido nos serviços privados.

A “parceria econômica” para a regulação do acesso caracteriza-se como um importante gradiente para a tomada de decisão clínica dos hospitais ao priorizar e garantir - ou não - o acesso aos serviços. Tal parceria resulta na produção de privilégios para atendimento das demandas oriundas dos municípios parceiros e da consequente hierarquização quanto ao grau de parceria estabelecido, a partir de uma relação de compra e venda de serviços oferecidos pelos hospitais aos municípios. Um mesmo serviço ofertado pelo hospital privado, contratualizado com o SUS mediante gestão estadual, é negociado com diferentes prefeituras, evidenciando uma estratégia de gestão que consiste em aglutinar diferentes fontes de financiamento. Tal prática, de negociar e contratar mais de uma vez o mesmo serviço por diferentes atores, produz uma espécie de overbooking. A composição de uma multiplicidade de desenhos de redes e de referências de acesso, cada qual construído e negociado tendo como ponto de partida interesses privados, privativos de cada gestor e de cada prestador hospitalar, assume contornos para além dos limites da legalidade. Em um dos municípios estudados, há distribuição na rede municipal de vouchers para acesso a custo reduzido aos serviços especializados em estabelecimentos privados, mediante desembolso financeiro direto dos usuários. Observa-se uma naturalização da “política de descontos e parcerias”, indicando que a oferta privilegiada de serviços privados é percebida como solução pelos atores envolvidos. O prestador hospitalar captura a demanda e compõe um subsistema a partir da seleção imposta na porta de entrada de urgência, mesmo quando essa é pública.

Aqui, não se trata apenas do agir leigo, da ação do usuário em busca da assistência às suas necessidades compondo um mix público-privado ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14.. Vai além do protagonismo dos usuários na construção de seus “mapas do cuidado” mediante a utilização de recursos públicos e privados, contornando ou se mesclando com a regulação governamental ³⁶36. Meneses CS, Cecilio LCO, Andreazza R, Carapinheiro G, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e a produção de mapas de cuidado mistos público-privados. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:2013-24.. Trata-se de uma captura da demanda pública pela iniciativa privada por meio de mecanismos “oficiosos”. O sistema de parcerias e descontos se estabelece como um atalho, como um jogo de acessibilidade diferenciada, no qual as secretarias municipais de saúde operam como agenciadoras para o privado, em um modelo naturalizado, inclusive da prática de “cobrança por fora”, subsidiada ou não pelo acordo entre prestador e gestor municipal.

Para Matus ⁷7. Matus C. Política, planejamento & governo. 3ª Ed. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1997., a genoestrutura econômica das políticas pode concentrar o capital de tal forma que condicione fortemente as relações de forças possíveis e, por essa via, condicionar as regras para consolidar a concentração do poder. Ainda, além da estrutura econômica, trazem mais complexidade a esse cenário as questões de natureza ideológica e política, como as disputas pela perpetuação do modelo médico hegemônico ²²22. Iriart C, Merhy EE. Disputas inter-capitalistas, biomedicalização e modelo médico hegemônico. Interface (Botucatu, Online) 2017; 21:1005-16. e a centralidade dos hospitais na RUE ²¹21. Tofani LFN, Furtado LAC, Andreazza R, Rebequi A, Guimarães CF, Harada J, et al. Gestão regional e a produção singular da Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1015-25.. O que se coloca em relevo nesse desenho é a força de atores que representam o interesse privado, principalmente médicos e administradores hospitalares. Esses representantes das organizações que proveem os serviços de saúde constituem-se como atores sociais envolvidos na ação regulatória ³⁷37. Barbosa DSJ, Guimarães MCL. Os atores da regulação assistencial no SUS: quem regula a rede? Saúde Debate 2021; 45:287-99. capturados pelos interesses econômicos, inclusive alterando e criando novas regras no jogo.

Identificamos aqui um regime de regulação que transcende àqueles descritos por Cecilio et al. ⁶6. Cecilio LCO, Carapinheiro G, Andreazza R, Souza ALM, Andrade MGG, Santiago SM, et al. O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado. Cad Saúde Pública 2014; 30:1502-14., o qual denominamos de Regime de Regulação Mercantil, cujas características estão descritas no Quadro 5. Trata-se de um regime complexo, operado pela interação de múltiplos atores, por sua vez mediada pelo interesse econômico do prestador privado, podendo envolver também os interesses econômicos daqueles com quem se relaciona. É o resultado das disputas entre os interesses público e privado na saúde, em que há frágil regulação governamental, manifestada por meio de um fluxo de produção em claro confronto com os princípios e diretrizes do SUS.

As parcerias público-privadas “oficiosas”, que não respeitam o direito constitucional à saúde e o princípio da gratuidade do SUS ²⁰20. Senado Federal. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal; 1988., mediadas pelo regime de regulação mercantil, demonstram que uma política de saúde com potencial de possibilitar transformações para a construção de um sistema mais inclusivo, se capturada por outros interesses, pode fortalecer poderes e instituições que não contribuem para o interesse comum ²¹21. Tofani LFN, Furtado LAC, Andreazza R, Rebequi A, Guimarães CF, Harada J, et al. Gestão regional e a produção singular da Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1015-25..

Considerações finais

A regulação em saúde na RUE é constituída por processos sociais complexos, contraditórios e conflitantes, sendo produzida por atores governamentais, profissionais, usuários e prestadores de serviços, em diferentes regimes que operam concomitantemente. As disputas entre o interesse público e o privado impactam o acesso e a integralidade do cuidado em saúde a depender dos gradientes resultantes das ações e forças acumuladas pelos diferentes atores sociais.

Foram aqui visibilizados fluxos da regulação produzidos no limite entre o interesse público e o privado, mediante forte ação de atores que representam os prestadores de serviços hospitalares, sobretudo privados. Além disso, arranjos da regulação governamental de acesso, o NIR e o uso do aplicativo WhatsApp por profissionais e gestores, embora tenham potencial para a produção de redes vivas, podem ser capturados pelo regime de regulação mercantil. Assim, os limites da regulação governamental não se reduzem a falhas de operacionalização ou de gestão, que em uma concepção sistêmica seriam consideradas disfunções passíveis de correção, mas aos resultados de um jogo social no qual diferentes atores disputam recursos, poderes e valores. Mais do que correções de rumo, para uma regulação em saúde produtora de vida e cuidado é necessário o empoderamento de atores sociais comprometidos com o interesse público e a defesa da saúde enquanto direito universal.

Agradecimentos

Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Referências

Datas de Publicação

Histórico