A urgência de um sistema de vigilância de near miss materno, complementar ao sistema de vigilância de óbito materno, no Brasil, emerge da necessidade de compreensão sobre os fatores associados à estagnação do declínio da razão de mortalidade materna (RMM) - mantida em cerca de 60 óbitos por 100 mil nascidos vivos desde meados de 2015, valor que atingiu 110 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos em 2021 ¹1. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Mortalidade proporcional por grupos de causas em mulheres no Brasil em 2010 e 2019. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.^,22. Herzog RS, Francisco RPV, Rodrigues AS. Óbitos de gestantes e puérperas. https://repo-prod.prod.sagebase.org/repo/v1/doi/locate?id=syn42902915&type=ENTITY (acessado em 29/Ago/2023).
https://repo-prod.prod.sagebase.org/repo... - e de avaliação das políticas voltadas à saúde materna e infantil, para que sejam adaptadas continuamente.

Embora, no espectro da morbimortalidade materna, os desfechos maternos graves representem uma pequena parcela das condições que gestantes e puérperas podem experimentar durante o ciclo gravídico-puerperal, a maioria desses desfechos está associada a causas evitáveis ³3. Say L, Souza JP, Pattinson R; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss: towards a standard tool for monitoring the quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:287-96.. Nesse contexto, ainda que a vigilância do óbito materno tenha contribuído para a elucidação das suas principais causas, os entraves que ainda mantêm a RMM acima do pactuado pelo país carecem de novas evidências. Assim, tendo em vista que os casos de near miss materno são mais prevalentes que os de óbito e considerando a similaridade entre os dois desfechos no que tange às principais causas ⁴4. Leitao S, Manning E, Greene RA, Corcoran P; Maternal Morbidity Advisory Group. Maternal morbidity and mortality: an iceberg phenomenon. BJOG 2022; 129:402-11.^,55. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações para o estabelecimento de um sistema nacional de vigilância da morbidade materna extremamente grave na América Latina e no Caribe. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde; 2021., o near miss materno é um melhor indicador dos avanços e das falhas na assistência obstétrica do que as demais morbidades maternas, que não necessariamente levam gestantes ou puérperas a uma disfunção orgânica e, consequentemente, ao óbito caso não recebam os cuidados necessários.

Pensando na potencialidade da investigação dos eventos de near miss materno, em complementariedade à investigação dos óbitos maternos, regulamentada no ano 2008, Ferreira et al. ⁶6. Ferreira MES, Coutinho RZ, Queiroz BL. Morbimortalidade materna no Brasil e a urgência de um sistema nacional de vigilância do near miss materno. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00013923., no ensaio intitulado Morbimortalidade Materna no Brasil e a Urgência de um Sistema Nacional de Vigilância do Near Miss Materno, propuseram a implementação de um sistema de vigilância de near miss materno no país. Em resposta ao ensaio, Domingues et al. ⁷7. Domingues RMSM, Dias MAB, Saraceni V, Pinheiro RS, Paiva NS, Coeli CM. Vigilância da morbidade materna no Brasil: contribuições para o debate. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00151123. publicaram carta às editoras na qual mencionam a complexidade da implementação do referido sistema de vigilância, ratificando vários argumentos expostos no ensaio original ⁶6. Ferreira MES, Coutinho RZ, Queiroz BL. Morbimortalidade materna no Brasil e a urgência de um sistema nacional de vigilância do near miss materno. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00013923.. Entre os argumentos apresentados, foram pontuados os desafios relacionados à ausência de codificação dos critérios diagnósticos de near miss materno na Classificação Internacional de Doenças (CID) e a baixa sensibilidade e o baixo valor preditivo positivo do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) para identificação dos casos ⁷7. Domingues RMSM, Dias MAB, Saraceni V, Pinheiro RS, Paiva NS, Coeli CM. Vigilância da morbidade materna no Brasil: contribuições para o debate. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00151123.^,88. Nakamura-Pereira M, Mendes-Silva W, Dias MAB, Reichenheim ME, Lobato G. Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS): uma avaliação do seu desempenho para a identificação do near miss materno. Cad Saúde Pública 2013; 29:1333-45.. Além disso, os autores destacam a potencial complexidade que a notificação dos casos via Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) teria caso esse recurso fosse utilizado como instrumento de registro. Em adição, contribuindo para o debate, eles apresentam o Painel de Vigilância de Saúde Materna como uma possibilidade de acompanhamento dos indicadores e sugerem a criação de uma Autorização de Internação Hospitalar (AIH) obstétrica e um Sistema de Informação Perinatal (SIP) ⁷7. Domingues RMSM, Dias MAB, Saraceni V, Pinheiro RS, Paiva NS, Coeli CM. Vigilância da morbidade materna no Brasil: contribuições para o debate. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00151123..

Conforme salientado no ensaio, reconhecendo a complexidade de implementação de um novo sistema de vigilância voltado à saúde materna e tendo em vista que a vigilância do óbito é recente, os autores explicitam que o planejamento e a execução de um sistema de vigilância de near miss materno deverão ser realizados por equipe multidisciplinar de gestores, pesquisadores, profissionais de saúde e sociedade civil ⁶6. Ferreira MES, Coutinho RZ, Queiroz BL. Morbimortalidade materna no Brasil e a urgência de um sistema nacional de vigilância do near miss materno. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00013923.. Por esse motivo, ainda que de forma muito breve, o SIH/SUS e o SINAN foram sugeridos como possíveis fontes de dados, uma vez que a vigilância em saúde pode e deve ser feita com base em diversas fontes de informação. O objetivo do ensaio foi fomentar a discussão sobre a criação e implementação de um sistema de morbimortalidade materna, também considerando a experiência internacional, que proporcione evidências robustas para o enfrentamento de um problema que o país, de forma mais severa em algumas regiões, não consegue resolver.

No que tange às duas sugestões de registro de dados fornecidas na carta às editoras, não obstante a ausência de classificação do near miss materno na CID constituir um entrave para a utilização dos dados do SIH/SUS - tendo em vista os constantes investimentos na melhoria do preenchimento das AIH e o aumento da consistência ⁹9. Cerqueira DRC, Alves PP, Coelho DSC, Lima AS. Uma análise da base de dados do Sistema de Informação Hospitalar entre 2001 e 2018: dicionário dinâmico, disponibilidade dos dados e aspectos metodológicos para a produção de indicadores sobre violência. Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2019., principalmente das variáveis: especialidade do leito, diagnóstico principal e procedimentos realizados -, a criação de uma AIH obstétrica, poderia, caso contenha as variáveis capazes de identificar os casos de near miss materno, contribuir para a recuperação dos eventos diretamente do SIH/SUS.

Quanto à potencialidade do SINAN, a partir da padronização de uma ficha de notificação, similar à do óbito materno, durante a internação ou na consulta pós-alta hospitalar, o profissional de saúde, ao observar a presença de quaisquer dos critérios, poderia proceder à notificação, uma vez que, para caracterização do near miss materno, basta que um dos 25 critérios diagnósticos esteja presente ³3. Say L, Souza JP, Pattinson R; WHO Working Group on Maternal Mortality and Morbidity Classifications. Maternal near miss: towards a standard tool for monitoring the quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:287-96., assim como efetivado no Estado do Paraná ¹⁰10. Secretaria de Estado de Saúde. Linha de cuidado materno infantil. Curitiba: Secretaria de Estado de Saúde; 2022.. Ainda que pareça de difícil implementação, não demandaria um esforço maior que aquele expendido na notificação de outros agravos de notificação compulsória relacionada à gestação e ao puerpério (como a sífilis, o HIV, a toxoplasmose), sem mencionar a possibilidade de investigar seus desdobramentos durante a anamnese. Além disso, destaca-se a importância de a vigilância abarcar o contexto da saúde suplementar e privada no Brasil, o que não poderia ser feito somente com a AIH.

Por fim, Domingues et al. ⁷7. Domingues RMSM, Dias MAB, Saraceni V, Pinheiro RS, Paiva NS, Coeli CM. Vigilância da morbidade materna no Brasil: contribuições para o debate. Cad Saúde Pública 2023; 39:e00151123. defendem a implementação de um sistema de vigilância de morbidade materna grave, e não apenas de near miss materno, e pontuam que o país já conta com o Painel de Vigilância de Saúde Materna, que consolida informações sobre condições potencialmente ameaçadoras à vida (CPAV). O painel é, de fato, um importante instrumento para gestores e interessados, pois exibe diversos indicadores de saúde materna em âmbito municipal. No entanto, ele não possibilita a análise dos fatores que diferem uma mulher que sobrevive a uma condição materna extremamente grave daquela que vai a óbito, objetivo precípuo da proposta para vigilância do near miss materno. Em países avançados na transição obstétrica, onde o número de óbitos maternos é baixo e relacionado a causas inevitáveis ¹¹11. Souza JP. Mortalidade materna e desenvolvimento: a transição obstétrica no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet 2013; 35:533-5., a vigilância da morbidade materna grave é importante para garantia de um ciclo gravídico-puerperal cada vez mais seguro.

Nos moldes propostos ⁵5. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações para o estabelecimento de um sistema nacional de vigilância da morbidade materna extremamente grave na América Latina e no Caribe. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde; 2021., cuja sugestão é seguir os padrões da investigação dos óbitos, a vigilância do near miss materno se mostra mais eficiente, dado o seu compartilhamento de fatores associados ao óbito e a possibilidade de aprofundamento sobre semelhanças e diferenças nos entraves ao acesso e manejo das complicações. Além disso, é importante destacar o papel da mulher sobrevivente na reflexão crítica sobre as eventuais causas do agravamento do seu quadro de saúde, bem como o que foi crucial para sua sobrevivência.

O ensaio e a carta às editoras ratificam a necessidade de uma equipe multidisciplinar unir esforços e expertises para o desenvolvimento de protocolos que abarquem a complexidade do país, a fim de apontar novos caminhos para o alcance de metas antigas ainda não atingidas.

__________

Datas de Publicação

Histórico