Resumos

Introdução

A medicalização do parto tornou um evento natural em um evento iatrogênico e contribuiu para a perda da autonomia feminina e para o surgimento de diferentes graus de risco e o excesso de intervenções na prática obstétrica, sem amparo em evidências científicas e sem melhoria dos resultados ¹1. Bourguignon AM, Grisotti M. A humanização do parto e nascimento no Brasil nas trajetórias de suas pesquisadoras. Hist Ciênc Saúde-Manguinhos 2020; 27:485-502..

Foi na década de 1990, após a divulgação das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre práticas mais adequadas para o cuidado durante o parto e nascimento, definidas como boas práticas na atenção obstétrica e neonatal e elaboradas com base em evidências clínicas, que vários movimentos pela desmedicalização do parto se evidenciaram ²2. Nicida LRA, Teixeira LAS, Rodrigues AP, Bonan C. Medicalização do parto: os sentidos atribuídos pela literatura de assistência ao parto no Brasil. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:4531-46.^,33. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S17-32.. No Brasil, esse movimento foi chamado de humanização do parto e nascimento, adotado pelo Ministério da Saúde como política pública de atenção à saúde da mulher, visando reduzir a morte materna e infantil ¹1. Bourguignon AM, Grisotti M. A humanização do parto e nascimento no Brasil nas trajetórias de suas pesquisadoras. Hist Ciênc Saúde-Manguinhos 2020; 27:485-502..

Uma importante iniciativa para a mudança do modelo de assistência ao parto no Brasil foi a implantação de casas de parto - ou Centros de Parto Normal -, unidades especializadas no acompanhamento exclusivo do parto normal de mulheres com gestação classificada como risco habitual. Criado via Portaria Ministerial nº 985/1999, a casa de parto tem o cuidado centrado na mulher e na família, respeita a fisiologia do processo, estimula o uso de boas práticas e tem enfermeiras obstétricas e/ou obstetrizes como responsáveis pelo cuidado ²2. Nicida LRA, Teixeira LAS, Rodrigues AP, Bonan C. Medicalização do parto: os sentidos atribuídos pela literatura de assistência ao parto no Brasil. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:4531-46.^,44. Garcia LV, Teles JM, Bonilha ALL. O centro de parto normal e sua contribuição para atenção obstétrica e neonatal no Brasil. Revista Eletrônica Acervo Saúde 2017; 7 Suppl:S356-63..

Dados da pesquisa Nascer no Brasil apontaram que a assistência ao parto normal apresenta um modelo hegemônico hospitalar ainda altamente medicalizado, reafirmando a necessidade de mudanças na assistência obstétrica ³3. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S17-32.. Assim, as casas de parto se configuram como uma alternativa ao ambiente hospitalar, com cuidado baseado em evidências científicas e recomendado pelas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal⁵5. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. e pela OMS ⁶6. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018..

Nessa perspectiva, este estudo tem como objetivo comparar a assistência obstétrica em uma casa de parto e nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) da Região Sudeste do Brasil, considerando as boas práticas, as intervenções e os resultados maternos e perinatais.

Método

Trata-se de um estudo de delineamento transversal, com dados retrospectivos comparáveis e provenientes de dois estudos sobre parto e nascimento: um inquérito nacional acerca da assistência obstétrica no Brasil (Nascer no Brasil) ⁷7. Leal MC, Gama SGN, Silva AAM, Rattner D, Moreira ME, Theme Filha MM, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health 2012; 9:15.^,88. Vasconcellos MTL, Silva PLN, Pereira APE, Schilithz AOC, Souza Junior PRB, Szwarcwald CL. Desenho da amostra Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S49-58. e outro sobre partos assistidos em uma casa de parto do Estado do Rio de Janeiro ⁹9. Medeiros A. A Casa de Parto David Capistrano Filho pelas lentes de uma fotógrafa. Hist Ciênc Saúde-Manguinhos 2018; 25:1171-83.^,1010. Medina ET. O modelo casa de parto como estratégia de desmedicalização do parto no Rio de Janeiro [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2022..

Foram selecionados os seguintes dados, constantes do banco de dados das pesquisas primárias: (1) inquérito nacional, isto é, dados dos partos normais hospitalares, ocorridos na Região Sudeste, em instituições públicas e mistas que atendiam pelo SUS; (2) pesquisa casa de parto, ou seja, sobre partos ocorridos no período de 2011-2012 - período de realização da pesquisa Nascer no Brasil.

Adotou-se os mesmos critérios de inclusão do banco da pesquisa Nascer no Brasil à casa de parto: mulheres classificadas como de risco habitual que pariram na instituição do estudo sem intercorrências clínicas e/ou obstétricas, com ausência de cirurgias uterinas, em trabalho de parto espontâneo e com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, feto único e cefálico. Foram excluídas mulheres que utilizaram fórceps e analgesia peridural pelo fato de estes procedimentos não existirem na casa de parto. Ressalta-se que as mulheres com dados ausentes na entrevista ou nos prontuários foram excluídas deste estudo.

Para a coleta de dados dos estudos primários, utilizou-se um questionário composto de 265 perguntas fechadas com informações sobre dados gerais, dados da internação, antecedentes clínicos-obstétricos, assistência ao trabalho de parto e parto, indicação de cesariana, near miss materno e dados sobre o recém-nascido ⁸8. Vasconcellos MTL, Silva PLN, Pereira APE, Schilithz AOC, Souza Junior PRB, Szwarcwald CL. Desenho da amostra Nascer no Brasil: Pesquisa Nacional sobre Parto e Nascimento. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S49-58..

As variáveis de interesse para este estudo foram: idade materna; escolaridade; raça/cor; situação conjugal; paridade; integridade das membranas amnióticas e dilatação na internação; presença do acompanhante; oferecimento de líquidos ou alimentos; movimentação no trabalho de parto; uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor; uso de ocitocina; realização de amniotomia; posição no parto; episiotomia e realização da manobra de Kristeller; aleitamento exclusivo; aspiração de vias aéreas superiores e aspiração gástrica; índice de Apgar no 1º e 5º minutos; reanimação neonatal; uso de oxigênio inalatório; ventilação com ambu/máscara; intubação orotraqueal; transferências/internação; óbito fetal ou neonatal e materno.

Para a inferência causal, foi necessário assumir permutabilidade, ou seja, indivíduos tratados/expostos são semelhantes aos não tratados/controlados, de forma que poderia estar em qualquer dos grupos ¹¹11. Silva AAM. Introdução à inferência causal em epidemiologia: uma abordagem gráfica e contrafatual. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2021.. Portanto, para realizar a estimativa do efeito causal do local do nascimento (casa de parto ou hospital) nos desfechos da atenção ao parto e nascimento, foi realizada a ponderação por escore de propensão dos dois grupos.

Essa estratégia teve como objetivo reduzir o viés de confundimento na estimativa do efeito causal do tratamento (exposição) e equilibrar a variável exposição/tratamento em relação a variável controle, alcançando o balanceamento nas covariáveis por meio da atribuição de pesos para contabilizar as diferenças entre grupos de tratamento e de controle, utilizando a técnica da ponderação pelo inverso da probabilidade da seleção ¹¹11. Silva AAM. Introdução à inferência causal em epidemiologia: uma abordagem gráfica e contrafatual. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2021.^,1212. Olmos A, Govindasamy P. A practical guide for using propensity score weighting in R. Practical Assessment, Research, and Evaluation 2015; 20:13.^,1313. Patino CM, Ferreira JC. Escores de propensão: uma ferramenta para ajudar a quantificar os efeitos de tratamento em estudos observacionais. J Bras Pneumol 2017; 43:86..

Para o ajuste, foram selecionadas as variáveis idade materna, escolaridade, paridade, raça/cor autodeclarada, integridade das membranas e dilatação do colo uterino. A escolha dessas variáveis se deu por serem causas de confundimento tanto da exposição (local do parto) quanto dos desfechos analisados (boas práticas, intervenções e resultados), com base nas evidências sobre modelos de atenção ao parto.

Após a estimação e a ponderação com o escore de propensão, verificou-se o balanceamento dos grupos em relação às variáveis do ajuste, observadas por meio da diferença padronizada nas médias. Para o balanceamento adequado, considerou-se que a medida da diferença entre as médias foi menor que 0,10 ¹¹11. Silva AAM. Introdução à inferência causal em epidemiologia: uma abordagem gráfica e contrafatual. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2021.^,1414. Roever L, Durães A. Compreendendo os métodos de escore de propensão na pesquisa clínica. Rev Soc Bras Clín Med 2019; 17:157-62..

Para realizar o cálculo do efeito causal do local de parto, foi utilizada regressão logística não condicional para estimar as razões de chance (OR) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) entre o local do nascimento (casa de parto ou hospital), bem como os desfechos analisados (boas práticas, intervenções e resultados), ponderados pelo escore de propensão.

Por fim, foi feita a análise de sensibilidade para avaliar se o pressuposto da permutabilidade entre os grupos foi conseguido pelo escore de propensão. Por meio dessa técnica, é possível avaliar a robustez dos resultados em relação ao confundimento por variável não observada (viés oculto), que pode afetar as estimativas do efeito causal do local de nascimento. Todas as análises foram realizadas com o auxílio do programa R, na versão 4.1.0 (http://www.r-project.org).

Este estudo foi aprovado em abril de 2021 pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), conforme recomendações do Conselho Nacional de Saúde (CNS; Resolução nº 466/2012).

Resultados

Após aplicação dos critérios de exclusão, a amostra final foi de 408 mulheres cujos partos ocorreram na casa de parto (grupo tratado/exposto) e 1.107 que realizaram parto em hospitais da Região Sudeste (grupo controle), totalizando uma amostra de 1.515 observações.

Observamos que a maioria da amostra era de mulheres entre 20-34 anos (68,6%) e 27,6% das mulheres eram adolescentes, com partos na casa de parto sendo os menos frequentes (23,8%). Em relação à raça/cor, 29,2% se declararam brancas e 68,7% pretas e pardas. Das mulheres estudadas, 74,8% tinham mais de 8 anos de estudo, sendo que, entre estas, a frequência na casa de parto foi de 80,6%. Quanto às informações da gestação e da internação, 50,3% eram primíparas, 76,5% apresentavam bolsa íntegra na internação e 71,9% internaram com 4 ou mais centímetros de dilatação do colo do útero (Tabela 1).

O balanceamento antes e após a implementação do escore de propensão pode ser verificado na Tabela 2, em que foram analisadas as diferenças padronizadas entre as médias do grupo tratado (casa de parto) e do grupo controle (hospital), com a utilização da estimativa do efeito causal (efeito médio do tratamento - ATE). Observamos que as maiores diferenças foram observadas nas variáveis dilatação (0,421), seguida da integridade das membranas (˗0,309), cor parda (˗0,195), cor preta (0,186) e ≥ 8 anos de estudo (0,184). Após o balanceamento, todas as variáveis apresentaram diferenças entre si inferiores a 0,10, atestando um bom ajuste.

A estimativa do efeito causal nos desfechos maternos aponta que as mulheres que pariram na casa de parto, comparadas àquelas que pariram no hospital, tiveram maior chance de ter acompanhante no trabalho de parto e parto (OR = 86,31; IC95%: 29,65-251,29), se alimentar ou tomar líquidos (OR = 862,38; IC95%: 120,20-6.187,33), se movimentar (OR = 7,56; IC95%: 4,65-12,31), usar métodos não farmacológicos para alívio da dor (OR = 27,82; IC95%: 17,05-45,40), parir em posição verticalizada (OR = 252,78; IC95%: 150,60-423,33) e menor chance de utilizar ocitocina no trabalho de parto (OR = 0,22; IC95%: 0,16-0,31), realizar a amniotomia (OR = 0,01; IC95%: 0,01-0,04), episiotomia (OR = 0,01; IC95%: 0,00-0,02) e manobra de Kristeller (OR = 0,01; IC95%: 0,00-0,02). As transferências maternas/internações não apresentaram diferenças significativas entre os dois cenários. Não ocorreu óbito materno nos dois grupos estudados (Tabela 3).

Quanto ao efeito causal do local do nascimento relacionados ao recém-nascido, observamos que, na casa de parto, em comparação com o hospital, os recém-nascidos apresentaram maior chance de aleitamento exclusivo (OR = 1,84; IC95%: 1,16-2,90) e menor chance de aspiração de vias aéreas superiores (OR = 0,24; IC95%: 0,18-0,33) e gástrica (OR = 0,15; IC95%: 0,1-0,22). Não houve diferença estatística nos índices de Apgar < 7 e ≥ 7 no 1º e 5º minutos, em reanimação neonatal, no uso de oxigênio inalatório, de ambu/máscara, intubação orotraqueal e nas transferências/internação do recém-nascido. No hospital, ocorreram dois óbitos fetais (Tabela 4).

A análise de sensibilidade se mostrou robusta em relação ao viés oculto nos desfechos relacionados às boas práticas e intervenções e se mostrou sensível ao viés oculto nos resultados, que não foram significativos.

Discussão

Este estudo analisou a assistência obstétrica em dois ambientes e mostrou que, comparado aos resultados hospitalares, a casa de parto apresenta maior uso de boas práticas na assistência ao trabalho de parto, parto e ao recém-nascido e menor uso de intervenções desnecessárias, sem trazer prejuízos aos resultados da assistência obstétrica (morbimortalidade), mostrando que o cuidado na casa de parto é desmedicalizado, com práticas assistenciais baseadas em evidências científicas e que apresenta segurança para o binômio.

Cabe salientar que a desmedicalização no campo obstétrico tem como eixo central o processo de cuidado centrado na mulher, com respeito à fisiologia e autonomia na perspectiva das boas práticas, que são conhecimentos estruturados para oferecer outras possibilidades na vivência do parto e nascimento, além das tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica (TNICEO), desenvolvidas e utilizadas pelas enfermeiras obstétricas de forma compartilhada com as mulheres, favorecendo o mínimo de intervenções ¹⁰10. Medina ET. O modelo casa de parto como estratégia de desmedicalização do parto no Rio de Janeiro [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2022..

Este estudo está em concordância com a pesquisa britânica Birthplace in England (2008-2010), que apresentou dados sobre partos em hospitais, em casas de parto intra-hospitalar, centros de parto autônomo/peri-hospitalar e em domicílio, demonstrando que mulheres de baixo risco que optaram pelo parto fora do ambiente hospitalar tiveram maior probabilidade de partos vaginais, menos intervenções e maior possibilidade de amamentação. A incidência de resultados adversos foi baixa em todos os cenários de parto, mas, para as nulíparas, houve aumento em relação ao resultado perinatal adverso no parto domiciliar ¹⁵15. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011; 343:d7400..

Outros estudos demonstraram que nascimentos em casas de parto, conduzidos por enfermeiras obstétricas/obstetrizes, apresentaram menor chance de intervenção na assistência ao parto e maior chance de satisfação da mulher com os cuidados recebidos, sem resultados adversos para o binômio ¹⁶16. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2016; (4):CD004667.^,1717. Alliman J, Phillippi JC. Maternal outcomes in birth centers: an integrative review of the literature. J Midwifery Womens Health 2016; 61:21-51.^,1818. Phillippi JC, Danhausen K, Alliman J, Phillippi RD. Neonatal outcomes in the birth center setting: a systematic review. J Midwifery Womens Health 2018; 63:68-89.^,1919. Homer CSE, Cheah SL, Rossiter C, Dahlen HG, Ellwood D, Foureur MJ, et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth in Australia 2000-2012: a linked population data study. BMJ Open 2019; 9:e029192.. Já em ambiente hospitalares, os dados apontaram maiores probabilidades de cesarianas, traumas perineais graves e hemorragia pós-parto ²⁰20. Scarf VL, Rossiter C, Vedam S, Dahlen HG, Ellwood D, Forster D, et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Midwifery 2018; 62:240-55..

Na perspectiva das mulheres, o cuidado da enfermeira obstétrica no trabalho de parto em casas de parto apresentou qualidade, compartilhamento de conhecimentos e as boas práticas preconizadas pela OMS ²¹21. Rodrigues AS, Pestana MS, Soares SAS, Souza SS, Suto CSS, Carvalho RC, et al. Representações sociais de puérperas sobre o centro de parto normal. Res Soc Dev 2020; 9:e97791110791.^,2222. Soares YKC, Melo SSS, Guimarães TMM, Feitosa VC, Gouveia MTO. Satisfação das puérperas atendidas em um centro de parto normal. Rev Enferm UFPE Online 2017; 11:4563-73.. Além disso, criou vínculo, foi empático, humanizado, integral e longitudinal ²³23. Dias EG, Freitas AMS, Nunes HKGF, Silva DKC, Campos LM. O partejar da enfermagem à mulher em uma casa de parto. Revista Enfermagem Contemporânea 2021; 10:79-85.. A confiança na equipe e o ambiente adequado ampliaram a sensação de bem-estar físico e emocional ²³23. Dias EG, Freitas AMS, Nunes HKGF, Silva DKC, Campos LM. O partejar da enfermagem à mulher em uma casa de parto. Revista Enfermagem Contemporânea 2021; 10:79-85. e, portanto, deveria receber mais apoio do SUS para sua implantação ²⁴24. Teixeirense MMS, Santos SLS. From expectation to experience: humanizing childbirth in the Brazilian National Health System. Interface (Botucatu) 2018; 22:399-410..

As mulheres que optaram por um cuidado humanizado e desmedicalizado na casa de parto tinham maior escolaridade. Este fato está em consonância com outros estudos que mostraram a relação de maior escolaridade com a busca pelo parto humanizado. Esta busca incluiu realizar pré-natal em estabelecimentos públicos e utilizar vários canais de informações, como apontam estudos sobre casas de parto em São Paulo e na Bahia ²⁴24. Teixeirense MMS, Santos SLS. From expectation to experience: humanizing childbirth in the Brazilian National Health System. Interface (Botucatu) 2018; 22:399-410.^,2525. Schneck CA, Riesco MLG, Bonadio IC, Diniz CSG, Oliveira SMJV. Resultados maternos e neonatais em centro de parto normal peri-hospitalar e hospital. Rev Saúde Pública 2012; 46:77-86.^,2626. Mendonça AMCM. Humanização da assistência prestada à parturiente pela equipe multiprofissional do Centro de Parto da Maternidade Escola Assis Chateaubriand [Dissertação de Mestrado]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2015..

Pesquisas que avaliaram resultados perinatais entre mulheres de maior vulnerabilidade social apontaram que partos em casas de parto, sob os cuidados de enfermeiras obstétricas/obstetrizes, melhoram os desfechos perinatais e apresentam cuidado de alta qualidade, respeitosos e culturalmente apropriados, favorecendo a diminuição da disparidade racial, além do menor custo para os sistemas de saúde ²⁷27. Wallace J. Using a birth center model of care to improve reproductive outcomes in informal settlements: a case study. J Urban Health 2019; 96:208-18.^,2828. Alliman J, Stapleton SR, Wright J, Bauer K, Slider K, Jolles D. Strong start in birth centers: socio-demographic characteristics, care processes, and outcomes for mothers and newborns. Birth 2019; 46:234-43..

A internação na unidade de saúde na fase ativa do trabalho de parto é uma recomendação da OMS pelo fato de diminuir os riscos de intervenções desnecessárias sem aumentar o número de resultados desfavoráveis maternos e neonatais, prevenir a cesariana e aumentar a satisfação materna com a assistência ao parto ²⁹29. Kobayashi S, Hanada N, Matsuzaki M, Takehara K, Ota E, Sasaki H, et al. Assessment and support during early labour for improving birth outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2017; (4):CD011516.. Desde 2016, com a implantação das diretrizes nacionais de assistência ao parto normal, recomenda-se a internação com 4 ou mais centímetros de dilatação, o que é amplamente feito na casa de parto ¹⁰10. Medina ET. O modelo casa de parto como estratégia de desmedicalização do parto no Rio de Janeiro [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2022..

As boas práticas evidenciadas neste estudo estão em consonância com as recomendações das diretrizes nacionais de assistência ao parto e com a OMS. São elas: a presença do acompanhante, alimentação, movimentação e verticalização no trabalho de parto, o uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor e posição não supina para o nascimento ⁵5. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.^,66. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018..

A presença do acompanhante escolhido pela mulher é um direito desde 2005, quando foi instituída a Lei do Acompanhante no Brasil; no entanto, ainda não é plenamente respeitada nos serviços de saúde, principalmente nos hospitais ³3. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S17-32.^,3030. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00223018.. Estudos apontam que a presença do acompanhante de escolha da mulher amplia a chance de trabalho de parto abreviado, parto vaginal espontâneo e a satisfação materna com a experiência do nascimento, além de diminuir as chances de analgesia no trabalho de parto, cesariana ou parto instrumental e de baixo escore de Apgar no 5º minuto de vida ³¹31. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2017; (7):CD003766.^,3232. Downe S, Finlayson K, Oladapo O, Bonet M, Gülmezoglu AM. What matters to women during childbirth: a systematic qualitative review. PLoS One 2018; 13:e0194906.. Em casas de parto, a presença do acompanhante de eleição da mulher foi identificada na ampla maioria dos partos ³³33. Medina ET, Mouta RJO, Silva SCSB, Gama SGN. Resultados maternos e neonatais dos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas nos centros de parto normal no Brasil: uma revisão de escopo. Res Soc Dev 2020; 9:e854997933.^,3434. Santos NCP. Comparação de desfechos maternos e neonatais em um centro de parto normal e hospitais públicos do SUS em partos de baixo risco [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2018..

A ingestão de líquidos ou alimentos durante o trabalho de parto é recomendado pela OMS e pelas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal⁵5. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida. Brasília: Ministério da Saúde; 2017., mas ainda encontra resistência nos serviços obstétricos em hospitais ⁶6. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Genebra: World Health Organization; 2018.^,3030. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00223018.. Não há evidências que justifiquem a restrição de alimentos e líquidos para mulheres de baixo risco, sendo uma prática utilizada de forma rotineira nas casas de parto ³³33. Medina ET, Mouta RJO, Silva SCSB, Gama SGN. Resultados maternos e neonatais dos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas nos centros de parto normal no Brasil: uma revisão de escopo. Res Soc Dev 2020; 9:e854997933.^,3535. Kanneganti A, Hashim S, Jairam D, Sashi L. Oral hydration and food during labour - is restriction necessary? Indian J Nutr Diet 2020; 57:450-8..

A movimentação e a verticalização durante o trabalho de parto reduzem a duração deste, aumentam os diâmetros pélvicos e diminuem o risco de cesariana desnecessária e analgesia peridural sem aumento de intervenções ou efeitos negativos para o binômio, devendo ser uma prática estimulada nos serviços de atenção obstétrica ³⁶36. Berta M, Lindgren H, Christensson K, Mekonnen S, Adefris M. Effect of maternal birth positions on duration of second stage of labor: systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2019; 19:466.^,3737. Hemmerich A, Bandrowska T, Dumas GA. The effects of squatting while pregnant on pelvic dimensions: a computational simulation to understand childbirth. J Biomech 2019; 87:64-74.. No Brasil, em 2011 e 2012, apenas 47% das mulheres puderam caminhar no hospital, dado que aumentou significativamente em 2017, na avaliação das maternidades que aderiram a Rede Cegonha ³3. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S17-32.^,3030. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00223018..

A utilização de métodos não farmacológicos de alívio da dor também faz parte do cuidado da enfermagem obstétrica, independentemente do local de nascimento ³⁸38. Coelho KC, Rocha IMS, Lima ALS. Métodos não farmacológicos para alívio da dor durante trabalho de parto. Revista Científica de Enfermagem 2018; 8:14-21.^,3939. Prata JA, Ares LPM, Vargens OMC, Reis CSC, Pereira ALF, Progianti JM. Tecnologias não invasivas de cuidado: contribuições das enfermeiras para a desmedicalização do cuidado na maternidade de alto risco. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23:e20180259.^,4040. Lima MM, Ribeiro LN, Costa R, Monguilhot JJC, Gomes IEM. Enfermeiras obstétricas no processo de parturição: percepção das mulheres. Rev Enferm UERJ 2020; 28:e45901.^,4141. Gama SGN, Viellas EF, Medina ET, Angulo-Tuesta A, Silva CKRT, Silva SD, et al. Atenção ao parto por enfermeira obstétrica em maternidades vinculadas à Rede Cegonha, Brasil - 2017. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:919-29.. São técnicas que utilizam recursos naturais para ajudar a mulher a lidar com a dor durante o trabalho de parto, além de promover o relaxamento, reduzir a ansiedade e aumentar o vínculo entre a mulher, o acompanhante e a equipe que os assiste ³⁸38. Coelho KC, Rocha IMS, Lima ALS. Métodos não farmacológicos para alívio da dor durante trabalho de parto. Revista Científica de Enfermagem 2018; 8:14-21.. Os métodos mais citados nos estudos são a utilização de banhos, compressas, massagens, técnicas de respiração, fisioball, deambulação e práticas integrativas, como eletroestimulação, aromaterapia, acupuntura, acupressão, musicoterapia e técnicas de relaxamento ³⁸38. Coelho KC, Rocha IMS, Lima ALS. Métodos não farmacológicos para alívio da dor durante trabalho de parto. Revista Científica de Enfermagem 2018; 8:14-21.^,4242. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG, Ee CC, Suganuma M. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2018; (3):CD009290.^,4343. Mascarenhas VHA, Lima TR, Silva FMD, Negreiros FS, Santos JDM, Moura MAP, et al. Evidências científicas sobre métodos não farmacológicos para alívio a dor do parto. Acta Paul Enferm 2019; 32:350-7.^,4444. Santos CB, Marçal RG, Voltarelli A, Silva RPM, Sakman R. Métodos não farmacológicos de alívio da dor utilizados durante o trabalho de parto normal. Global Academic Nursing Journal 2020; 1:e2.^,4545. Mouta RJO, Prata JA, Silva SCSB, Zveiter M, Medina ET, Pereira ALF, et al. A utilização da acupuntura na indução do trabalho de parto: uma revisão de escopo. Braz J Dev 2021; 7:83291-302..

A posição litotômica ou supina para o nascimento aumentam o risco de trauma perineal grave, bem como de partos mais longos, sensação dolorosa e alterações na frequência cardíaca fetal, e, apesar de dever ser evitada, é a posição mais frequente nos hospitais ³⁰30. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Avanços na assistência ao parto no Brasil: resultados preliminares de dois estudos avaliativos. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00223018.^,4646. Huang J, Zang Y, Ren LH, Li FJ, Lu H. A review and comparison of common maternal positions during the second-stage of labor. Int J Nurs Sci 2019; 6:460-7.. Nas casas de parto, são estimuladas posições não litotômicas para o nascimento, como lateral, vertical, de quatro e na água, respeitando o desejo e autonomia da mulher nessa escolha ³³33. Medina ET, Mouta RJO, Silva SCSB, Gama SGN. Resultados maternos e neonatais dos partos acompanhados por enfermeiras obstétricas nos centros de parto normal no Brasil: uma revisão de escopo. Res Soc Dev 2020; 9:e854997933.^,4747. Lopes GA, Leister N, Riesco MLG. Perineal care and outcomes in a birth center. Texto Contexto Enferm 2019; 28:e20190168.^,4848. Gomes FES, Carneiro EC, Ferraz IC, Cavalcante IS, Barbosa GSL, Attem MS, et al. Impacto da implantação dos centros de parto normal na qualidade de assistência obstétrica. Res Soc Dev 2020; 9:e3249119509.^,4949. Rocha BD, Zamberlan C, Pivetta HMF, Santos BZ, Antunes BS. Posições verticalizadas no parto e a prevenção de lacerações perineais: revisão sistemática e metanálise. Rev Esc Enferm USP 2020; 54:e03610..

Quanto às intervenções obstétricas na assistência ao parto, estudos apontam que ambientes assistenciais coordenados por enfermeiras obstétricas tiveram menos chance de episiotomia, amniotomia e uso de ocitocina no trabalho de parto ¹⁶16. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2016; (4):CD004667.^,3434. Santos NCP. Comparação de desfechos maternos e neonatais em um centro de parto normal e hospitais públicos do SUS em partos de baixo risco [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2018.. Em relação à manobra de Kristeller, os resultados da Nascer no Brasil apontam que 37,3% das mulheres de risco habitual foram expostas a essa manobra ³3. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública 2014; 30 Suppl:S17-32.. Esses achados corroboram a importância da casa de parto no processo de desmedicalização do parto e nascimento.

Em relação às recomendações do cuidado ao recém-nascido, eles devem ser diferenciados entre os recém-nascidos saudáveis e os que apresentam risco. Neste sentido, os recém-nascidos saudáveis não devem ter suas vias aéreas e gástrica aspiradas. Deve-se aproveitar tal momento, conhecido como hora de ouro, para respeitar e valorizar a formação do vínculo ⁵⁰50. Odent M. La cientificación del amor. Madri: Editorial Creavida; 2020.^,5151. Neczypor JL, Holley SL. Providing evidence-based care during the golden hour. Nurs Womens Health 2017; 21:462-72.. Por conta disso, os cuidados ao recém-nascido sadio incluem contato pele a pele imediato, o estímulo à amamentação na primeira hora de vida, promoção do equilíbrio térmico e corte oportuno do cordão umbilical ⁵²52. Barros GM, Dias MAB, Gomes Junior SCS. O uso das boas práticas de atenção ao recém-nascido na primeira hora de vida nos diferentes modelos de atenção ao parto. Rev Soc Bras Enferm Pediatras 2018; 18:21-8.^,5353. Andersson O, Mercer JS. Cord management of the term newborn. Clin Perinatol 2021; 48:447-70.^,5454. Boquien C-Y. Human milk: an ideal food for nutrition of preterm newborn. Front Pediatr 2018; 6:295.^,5555. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec J, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387:475-90..

Não há registro de resultados negativos estatisticamente significativos sobre a assistência ao binômio nos diversos serviços que têm a enfermagem obstétrica na condução do cuidado, principalmente nas casas de parto ¹⁵15. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011; 343:d7400.^,1818. Phillippi JC, Danhausen K, Alliman J, Phillippi RD. Neonatal outcomes in the birth center setting: a systematic review. J Midwifery Womens Health 2018; 63:68-89.^,1919. Homer CSE, Cheah SL, Rossiter C, Dahlen HG, Ellwood D, Foureur MJ, et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth in Australia 2000-2012: a linked population data study. BMJ Open 2019; 9:e029192.. Desse modo, podemos verificar que existe segurança e qualidade no cuidado prestado por essas profissionais, mostrando a importância da expansão desse tipo de assistência nos serviços de atenção ao parto e nascimento e da ampliação de casas de parto para atenção às gestantes de risco habitual.

Este estudo apresenta algumas limitações. Uma vez que é derivado de dois bancos com coleta de dados retrospectivos, está sujeito a vieses de confundimento que podem estar ausentes no prontuário. Para minimizar limitações, foi utilizado uma metodologia auxiliar de análise e escore de propensão, de modo a tornar os dois grupos mais comparáveis em relação às covariáveis do estudo, atribuindo pesos para contabilizar diferenças entre grupos de tratamento e de controle, com uso da ponderação pelo inverso da probabilidade de seleção. Outra estratégia aplicada foi a análise de sensibilidade dos resultados obtidos, a fim de verificar a robustez do método na presença de variáveis não observadas, bem como na especificação do modelo considerado. No que se refere aos desfechos relacionados às boas práticas e intervenções, a modelagem demonstrou ajuste satisfatório e, em relação aos resultados perinatais, que não foram significativos, se mostrou sensível ao viés oculto.

Conclusão

A casa de parto é um estabelecimento seguro para o atendimento de gestantes de risco habitual no trabalho de parto, parto e nascimento. Isto se dá devido a maior oferta de boas práticas e menos intervenções na assistência ao parto, que não apresentam qualquer impacto negativo nos resultados perinatais.

A enfermagem obstétrica tem construído um cuidado desmedicalizado, centrado na autonomia, nos princípios da fisiologia e nos direitos da mulher, valorizando a família e a cultura que permeiam as relações estabelecidas entre os atores. Este cuidado tem sido objeto de estudo da área de obstetrícia e tem sido denominado como tecnologia não invasiva de cuidado.

Investir na formação da enfermagem obstétrica e na ampliação e criação de mais casas de parto tem potencial para mudar a realidade obstétrica no Brasil, seja no SUS ou no sistema privado, pois há evidências de que onde tem enfermagem obstétrica, há uma maior oferta de boas práticas e menor uso de intervenções no processo fisiológico do nascimento. Portanto, verifica-se a necessidade de as mulheres e seus familiares obterem informações e terem acesso ao cuidado de enfermeiras obstétricas em qualquer ambiente.

Por fim, cabe frisar a importância do desenvolvimento de mais estudos sobre casas de parto para a consolidação deste ambiente assistencial no Brasil.

Referências

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