Resumo:

Os objetivos foram avaliar o grau de implantação do projeto Regula+ Brasil e analisar em que medida as variações da implantação influenciam nos resultados observados no acesso a consultas especializadas em Recife, Pernambuco, Brasil. Trata-se de uma pesquisa avaliativa de análise de implantação. Foram elaborados o modelo lógico e a matriz de análise e julgamento com os indicadores para avaliação do grau de implantação e de resultado do projeto, os quais foram submetidos ao consenso de especialistas. A coleta de dados se deu por meio de questionário semiestruturado, aplicado com informantes-chave, e dados secundários extraídos dos documentos oficiais do projeto e do Sistema Nacional de Regulação (SISREG), referentes ao período de maio de 2020 a maio de 2021, os quais foram consolidados e comparados com valores definidos na matriz. O grau de implantação do projeto Regula+ Brasil em Recife foi considerado implantado (83,7%), bem como as dimensões Estrutura (81,7%) e Processo (84,6%). Entretanto, a maioria dos seus indicadores de efeito obtiveram desempenho insatisfatório. Quando confrontados, guardaram coerência com gargalos observados em alguns componentes e subcomponentes do projeto, como a atuação dos profissionais das unidades básicas de saúde (UBS), apontada como incipiente, principalmente no que diz respeito ao acompanhamento das solicitações devolvidas. Os resultados sugerem que qualquer intervenção em telessaúde requer, para sua devida implantação e para o alcance dos resultados esperados, adequação das equipes e dos processos de trabalho, práticas de educação permanente e processo contínuo de avaliação, ou então se configurará em nova burocratização e barreira de acesso.

Palavras-chave:
Regulação e Fiscalização em Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde; Telemedicina; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde

Abstract:

This study evaluates the degree of implementation (DI) of the Regulates+ Brazil project and analyzes to what extent the variations in implementation influence the results observed in access to specialized appointments in Recife, Pernambuco, Brazil. This is an evaluative research of implementation analysis. A logic model and an analysis and judgment matrix with indicators for evaluating the degree of implementation and the results of the Project were developed and submitted to expert consensus. The data collection was conducted via a semi-structured questionnaire applied to key informants and secondary data extracted from the official documents from Regulates+ Brazil and Brazilian National Regulation System (SISREG), referring to the period from May/2020 to May/2021, which were consolidated and compared with values defined in the matrix. The degree of implementation of the Regulates+ Brazil project in Recife was considered to be implemented (83.7%), as well as the Structure (81.7%) and Methods (84.6%) dimensions. However, most effect indicators underperformed, which, when confronted, were consistent with bottlenecks observed in some components and subcomponents of the Project, such as the performance of professionals in basic health units, which was indicated as incipient, especially regarding follow-up of returned requests. The results suggest that any intervention in Telehealth requires, for its proper implementation, the adequacy of teams and work processes, practices of Continuing Education, as well as a continuous evaluation process, to achieve the expected results, or else it will become another bureaucratization and barrier to access.

Keywords:
Health Care Coordination and Monitoriang; Health Services Accessibility; Telemedicine; Program Evaluation

Resumen:

El objetivo fue evaluar el grado de implementación del proyecto Regula+ Brasil y analizar en qué medida las variaciones de la implementación influyen en los resultados observados en el acceso a consultas especializadas en Recife, Pernambuco, Brasil. Se trata de una investigación evaluativa del análisis de la implantación. Se elaboró un modelo lógico y una matriz de análisis y juicio con los indicadores para la evaluación de la grado de implementación y el resultado del Proyecto, los cuales se sometieron al consenso de especialistas. La recopilación de datos se realizó por medio de un cuestionario semiestructurado aplicado con informantes clave y datos secundarios extraídos de documentos oficiales del Regula+ Brasil y del Sistema Nacional de Regulación (SISREG), relativos al período de mayo de 2020 a mayo de 2021, los cuales fueron consolidados y comparados con valores definidos en el matriz. El grado de implementación del proyecto Regula+ Brasil en Recife fue considerado implementado (83,7%), así como las dimensiones Estructura (81,7%) y Proceso (84,6%). Sin embargo, la mayoría de sus indicadores de efecto obtuvieron un desempeño insatisfactorio, los cuales, al ser confrontados, fueron coherentes con los cuellos de botella observados en algunos componentes y subcomponentes del Proyecto, como el desempeño de los profesionales de las unidades básicas de salud, señalada como incipiente, sobre todo en lo que respecta al seguimiento de las solicitudes devueltas. Los resultados sugieren que toda intervención en Telesalud requiere, para su debida implantación, la adecuación de los equipos y de los procesos de trabajo, prácticas de Educación Permanente, así como un proceso continuo de evaluación, para alcanzar los resultados esperados, o entonces se configurará en una nueva burocratización y barrera de acceso.

Palabras-clave:
Regulación y Fiscalización en Salud; Accesibility a los Servicios de Salud; Telemedicina; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud

Introdução

A regulação em saúde busca alcançar os princípios da universalidade, integralidade e equidade no Sistema Único de Saúde (SUS) ¹1. Lima MRM, Silva VMS, Clares JWB, Silva LMS, Dourado HHM, Silva AA. Regulação em saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Rev Rene 2013; 14:23-31.. No Brasil, a Política Nacional de Regulação organiza ações de regulação em saúde em três dimensões. Uma delas é a regulação do acesso à assistência, que se relaciona com organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no SUS, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso, baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização ²2. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União 2008; 4 ago..

A regulação do acesso à assistência, ou regulação assistencial, é um importante mecanismo de gestão entre oferta e demanda, canal de comunicação entre unidades de saúde, na busca por equidade ¹1. Lima MRM, Silva VMS, Clares JWB, Silva LMS, Dourado HHM, Silva AA. Regulação em saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Rev Rene 2013; 14:23-31.^,33. Albieri FAO, Cecilio LCO. De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a regulação do acesso ambulatorial. Saúde Debate 2015; 39 spe:184-95.^,44. Albuquerque MSV, Lima LP, Costa AM, Melo Filho DA. Regulação assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc 2013; 22:223-36.. Entretanto, lacunas ainda existentes têm tornado a priorização oportunizada pela regulação assistencial insuficiente para satisfazer as necessidades de saúde da população ⁵5. Peiter CC, Lanzoni GMM, Oliveira WF. Regulação em saúde e promoção da equidade: o Sistema Nacional de Regulação e o acesso à assistência em um município de grande porte. Saúde Debate 2016; 40:63-73.. Esse cenário tem levado à formação de demandas reprimidas e, consequentemente, longas filas de espera ¹1. Lima MRM, Silva VMS, Clares JWB, Silva LMS, Dourado HHM, Silva AA. Regulação em saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Rev Rene 2013; 14:23-31., realidade que tem constituído um problema comum no sistema público de saúde do Brasil e do mundo ⁶6. Conill EM, Giovanella L, Almeida PF. Listas de espera em sistemas públicos: da expansão da oferta para um acesso oportuno? Considerações a partir do Sistema Nacional de Saúde espanhol. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:2783-94..

A insuficiência de recursos financeiros e de serviços poderia ser apontada como o principal determinante para ocorrência dessas filas, porém fatores organizacionais e gerenciais, como a baixa resolubilidade da atenção primária à saúde (APS), encaminhamentos inapropriados, marcações desnecessárias para especialistas e problemas na contrarreferência têm sido igualmente citados como aspectos limitadores da regulação assistencial ⁷7. Kreindler SA. Policy strategies to reduce waits for elective care: a synthesis of international evidence. Br Med Bull 2010; 95:7-32.^,88. Cano J, Medina E, Custardoy J, Orozco D, Quince F. Identificación de las variables de influencia en los tiempos de espera en atención especializada. Gac Sanit (Barc.) 2003; 17:368-74.^,99. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003; 38:831-65.^,1010. Jacobs R, Martin S, Rice N, Smith P. Waiting for health care: a summary of the evidence in the UK. York: Centre for Health Economics, University of York; 2003.. A transposição dessa problemática tem exigido dos complexos reguladores a incorporação de novas estratégias e tecnologias ¹¹11. Gawryszewski ARB, Oliveira DC, Gomes AMT. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis (Rio J.) 2012; 22:119-40., particularmente relacionadas a serviços de telessaúde. Sua inclusão no processo de regulação assistencial, denominada telerregulação, pode representar um grande passo na melhoria do acesso às consultas especializadas para que a regulação seja efetivamente uma valiosa ferramenta de gestão ¹²12. Ministério da Saúde. Custeio dos núcleos de telessaúde - manual instrutivo. Brasília: Ministério da Saúde; 2015..

Em 2020, o Município de Recife, Pernambuco, Brasil, aderiu ao projeto Regula+ Brasil, visando, por meio da telerregulação, qualificar o processo de regulação assistencial e reduzir as filas de espera para algumas especialidades, bem como oferecer suporte no manejo clínico aos profissionais da APS por meio da telessaúde ¹³13. Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde. Regula+ Brasil. Integração e ampliação da telessaúde para o apoio a regulação na qualificação do encaminhamento ambulatorial. http://hospitais.proadi-sus.org.br/projeto/integracao-e-ampliacao-da-telessaude-para-o-apoio-a-regulacao-na-qualificacao-do-encaminhamento-ambulatorial1 (acessado em 11/Nov/2022).
http://hospitais.proadi-sus.org.br/proje... . Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar o grau de implantação do projeto Regula+ Brasil no que diz respeito à estrutura e aos processos desenvolvidos e analisar em que medida as variações da implantação influenciam nos resultados observados na regulação assistencial de Recife.

Método

Pesquisa avaliativa, de análise de implantação, que relaciona a influência da variação do grau de implantação de uma intervenção sobre os resultados observados ¹⁴14. Champagne F, Brousselle A, Hartz ZMA, Contandriopoulos AP, Denis JL. A análise de implantação. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz ZMA, organizadores. Avaliação, conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 217-38..

A intervenção estudada foi o projeto Regula+ Brasil, desenvolvido no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS). O PROADI-SUS é uma aliança entre Entidades de Saúde de Reconhecida Excelência (ESRE) - hospitais de referência no Brasil (Hospital Israelita Albert Einstein, HCor [Associação Beneficente Síria], Hospital Moinhos de Vento, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Sírio-Libanês) - e o Ministério da Saúde, com os propósitos de apoiar e aprimorar o SUS por meio de projetos de capacitação de recursos humanos, pesquisa, avaliação e incorporação de tecnologias, gestão e assistência especializada.

O projeto atuou em duas frentes: a teleconsultoria, para apoiar os médicos das unidades básicas de saúde (UBS), e a telerregulação, para orientar a regulação das filas para consultas na atenção secundária.

Selecionou-se Recife como local de estudo, capital do Estado de Pernambuco, município considerado como o segundo maior polo médico do Brasil, com 2.116 estabelecimentos de saúde, 1.820 da rede privada e 296 da pública, 59 tipos de serviços especializados e mais de oito mil leitos hospitalares ¹⁵15. Prefeitura da Cidade do Recife. Complexo de saúde. https://www2.recife.pe.gov.br/pagina/complexo-de-saude (acessado em 20/Nov/2022).
https://www2.recife.pe.gov.br/pagina/com... . O acesso à rede especializada ocorre por meio de encaminhamentos realizados pelos profissionais da APS (médicos e odontólogos), mediante o Sistema Nacional de Regulação (SISREG), nas unidades de saúde de referência dos usuários.

Este estudo toma como referência o período de maio de 2020 a maio de 2021, meses estabelecidos no relatório final do projeto.

As atividades regulatórias do projeto iniciaram-se após análise prévia das filas e definição das especialidades que seriam reguladas (Figura 1) ¹⁶16. Gadenz SD, Basso J, Oliviera PRBP, Sperling S, Zuanazzi MVD, Oliveira GG, et al. Telehealth to support referral management in a universal health system: a before-and-after study. BMC Health Serv Res 2021; 21:1012.. Foram definidas as especialidades de cardiologia adulto (geral), endocrinologia adulto (geral e pacientes diabéticos), neurologia (adulto), reumatologia (adulto), traumato-ortopedia (adulto) e, posteriormente, psiquiatria (adulto).

Etapas do estudo avaliativo

O estudo avaliativo foi composto por cinco etapas: (1) elaboração e validação do modelo lógico; (2) elaboração e validação da matriz de análise e julgamento; (3) classificação do grau de implantação; (4) análise dos indicadores de efeitos; e (5) análise da influência do grau de implantação sobre os efeitos observados.

Para descrever a intervenção, elaborou-se uma versão inicial do modelo lógico do Regula+ Brasil, utilizando como referência documentos oficiais e legislações, em que foram definidos os componentes das dimensões estrutura e processo ¹⁷17. Donabedian A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: Donabedian A, editor. Explorations in quality assessment and monitoring: the definition of quality and approaches to its assessment. v. 1. Ann Arbor: Health Administration Press; 1980. p. 77-125., bem como os resultados esperados. Esse modelo foi submetido a especialistas ligados ao projeto no Ministério da Saúde (n = 2), no hospital de excelência (n = 3), na central de regulação da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Recife (n = 4) e à avaliação em saúde (n = 3), perfazendo um total de 12 profissionais, que puderam acrescentar ou suprimir informações se julgassem necessário. O processo aconteceu em duas rodadas e o modelo foi considerado finalizado quando os especialistas não tiveram mais alterações a fazer (Figura 2).

Com base no modelo lógico final, uma matriz de análise e julgamento foi elaborada e submetida à consulta e validação dos especialistas supracitados, sendo concluída em duas rodadas, composta pelos componentes (e subcomponentes), pelas respectivas pontuações e pelas fontes de dados para cada indicador (Quadro 1).

A seleção dos indicadores considerou como critérios de inclusão a relevância, a disponibilidade e a facilidade de coleta de dados, atribuindo-se para cada um o padrão, a fonte de verificação e os pontos de corte distribuídos de acordo com a importância e o peso de seus componentes. Para definir os padrões, utilizaram-se aqueles estabelecidos nos documentos oficiais do próprio projeto. No caso dos indicadores propostos pelos pesquisadores, os padrões foram definidos em consonância com a realidade do município.

A coleta de dados foi feita mediante a aplicação de questionário semiestruturado a sete informantes-chave ligados ao projeto no hospital de excelência e no Ministério da Saúde e a gestores e médicos reguladores da central de regulação da SMS de Recife. Além das perguntas específicas, elaboradas a partir da matriz, foram elencadas questões relacionadas ao contexto de implantação do projeto, as quais puderam contribuir para o entendimento acerca dos achados sobre o grau de implantação. As respostas foram sistematizadas em uma matriz de análise, sendo identificados padrões ou temas que permitissem interpretar os dados, digitados e consolidados nos programas Microsoft Office Excel 2016 e Microsoft Office Word 2016 (https://products.office.com/).

Para obter o grau de implantação de estrutura e processo, foram utilizadas as pontuações finais alcançadas pelos seus respectivos indicadores, calculadas a partir da média ponderada resultante da soma de pontos obtidos pelo total de respostas. Os cálculos dos grau de implantação de cada dimensão, componente e subcomponente foram auferidos por meio dos valores percentuais resultantes do somatório dos pontos obtidos pelas pontuações máximas esperadas. O grau de implantação total foi estimado a partir do valor percentual do total geral de pontos obtidos pelo total máximo esperado para o projeto. Ao final, adotou-se a seguinte classificação: implantado (≥ 75%), parcialmente implantado (50%-75%), incipiente (25%-50%) e não implantado (< 25%).

Para analisar os efeitos (resultados), foram considerados nove indicadores de resultado e suas metas, de acordo com o modelo lógico, bem como aqueles já previstos no escopo do projeto, obedecendo a critérios de validade, relevância e disponibilidade de informação (Quadro 1). Utilizaram-se dados secundários extraídos de documentos oficiais - notas técnicas, relatórios de monitoramento e acompanhamento (dashboards) - e dos bancos de dados de fila e agendamento do SISREG. Os indicadores de resultado foram submetidos à análise dos especialistas durante as rodadas de consulta.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP, sob o registro nº 52161121.5.0000.5201), e seguiu as recomendações da Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde e complementares.

Resultados

Grau de implantação total do projeto Regula+ Brasil e suas dimensões - estrutura e processo

O grau de implantação total do projeto Regula+ Brasil no Município do Recife foi considerado implantado (83,7%). Quanto às dimensões, a estrutura e o processo também foram consideradas implantados (81,7% e 84,6%, respectivamente) (Tabela 1).

Alguns indicadores de estrutura tiveram resultados negativos, tais como “existência de fluxos e protocolos de encaminhamento/acesso”, “existência de técnicos em regulação”, “existência de médicos reguladores no complexo regulador” e “existência de operadores do SISREG para administração das demandas geradas no sistema nas UBS”. Os informantes-chave justificaram que a incoerência dos protocolos clínicos e de acesso utilizados pela equipe do projeto em relação à realidade do município e o baixo quantitativo de profissionais, tanto na central de regulação quanto nas UBS (operadores do SISREG), foram fatores que influenciaram nesse resultado.

Na dimensão processo, a maioria dos componentes foi considerada implantada, com destaque para telerregulação (84,4%), teleconsulta (97,9%), gestão do projeto (85,9%) e divulgação de conhecimento técnico e científico (93,3%). A exceção foi a teleconsultoria, definida como parcialmente implantada (74,4%). Entretanto, quando analisados isoladamente, observa-se que nem todos os indicadores e subcomponentes dessa dimensão apresentaram bons resultados.

Com relação à telerregulação, apenas o subcomponente “papel dos profissionais telerreguladores do projeto” foi implantado (100%), enquanto o “papel dos profissionais reguladores da central de regulação” foi parcialmente implantado (71,4%) e o “papel dos profissionais das UBS” foi incipiente (32,1%).

Na teleconsultoria, destaca-se o resultado do indicador “grau de adesão dos profissionais solicitantes às teleconsultorias”, avaliado pela maioria dos informantes como muito baixo, e do “solicitações reavaliadas após devolução para APS por consultoria (%)”, que alcançou 1%. Com relação ao componente “teleconsulta”, apesar de implantado, alguns informantes relataram baixa procura de usuários pelo serviço.

No componente “gestão do projeto”, destacam-se os indicadores “existência de workshop com os profissionais da rede”, “elaboração de relatórios técnicos e/ou de desempenho para acompanhamento dos indicadores do projeto” e “atualização mensal dos painéis de monitoramento compartilhados com o complexo regulador” - todos com pontuações abaixo do esperado. Mesma situação no componente “divulgação de conhecimento técnico e científico”, no qual o indicador “realização de divulgação e compartilhamento das experiências durante o período de execução do projeto” também apresentou baixa pontuação.

Indicadores de resultado e sua relação com o grau de implantação

Quanto aos nove indicadores de resultado, três estavam dentro dos parâmetros de referência e demonstraram coerência com o grau de implantação obtido no componente “telerregulação”, especialmente em relação aos subcomponentes “papel dos profissionais telerreguladores do projeto” e “papel dos profissionais reguladores da central de regulação”, bem como no componente “teleconsulta”. Foram eles: “redução do tempo médio em dias de espera para autorização dos casos enviados às especialidades (%)”, que atingiu uma redução de 26%; “redução do tempo médio em dias de espera nos casos regulados em prioridade alta (%)”, com redução de 79%; e “nível de satisfação dos usuários atendidos nas teleconsultas”, com 90 net promoter score (NPS) (Quadro 2).

Em contrapartida, cinco indicadores não alcançaram as metas preconizadas: “solicitações aprovadas na primeira avaliação (%)” (> 1,13%); “agendamento de casos regulados prioritários (vermelho e amarelo) para atendimento especializado (%)” (< 19%); “redução de novos encaminhamentos na fila de espera (%)” (> 68%); “redução do tempo médio em dias de espera nos casos regulados em prioridade média e baixa (%)” (> 130%); “redução no número de encaminhamentos em fila de espera (%)” (> 14%) - os quais demonstraram coerência com o grau de implantação obtido no componente “telerregulação”, subcomponente “papel dos profissionais das UBS”.

O indicador “nível de satisfação dos profissionais atendidos nas teleconsultorias” não pôde ser avaliado na pesquisa, visto que a equipe do projeto não tinha esse dado exclusivamente para os profissionais do município.

Assim, uma análise global entre o grau de implantação de estrutura e processo do projeto Regula+ Brasil e o desempenho dos indicadores de efeito parece demonstrar que a implantação não influenciou no alcance dos resultados. Contudo, quando considerados os componentes, subcomponentes e indicadores, isoladamente, sobretudo da dimensão processo, observa-se coerência entre eles.

O desempenho alcançado pelos indicadores “redução do tempo médio em dias de espera para autorização dos casos enviados às especialidades (%)” e “redução do tempo médio em dias de espera nos casos regulados em prioridade alta (%)” deve-se ao fato de estarem diretamente ligados às atividades desenvolvidas pelos profissionais telerreguladores do projeto e pelos reguladores da central de regulação do município.

Por outro lado, os indicadores “solicitações aprovadas na primeira avaliação (%)”, “agendamento de casos regulados prioritários para atendimento especializado (%)”, “redução de novos encaminhamentos na fila de espera (%)”, “redução do tempo médio em dias de espera nos casos regulados em prioridade média e baixa (%)” e “redução no número de encaminhamentos em fila de espera (%)” estariam sob maior influência da atuação dos profissionais das UBS, seja no acompanhamento e reenvio das solicitações devolvidas pelos profissionais telerreguladores, na redução e melhor qualificação dos encaminhamentos à atenção especializada ou no acolhimento das demandas sensíveis à APS por meio do serviço de teleconsultoria.

Outro ponto diz respeito à coerência entre o grau de implantação do subcomponente “papel dos profissionais das UBS” e do componente “teleconsultoria” e o desempenho inadequado do indicador “adesão profissionais da APS”, avaliado como muito baixo.

A atuação dos profissionais das UBS, principalmente no que diz respeito ao acompanhamento das solicitações devolvidas pela equipe do projeto, foi apontada pelos informantes-chave como um dos grandes entraves à obtenção de melhores resultados, especialmente pelo grande volume de solicitações devolvidas. Uma vez que tanto os profissionais telerreguladores do projeto quanto os reguladores da central de regulação dependiam do retorno das UBS para concluir o processo de regulação, a maior parte dessas solicitações ainda permaneciam retidas no sistema.

Discussão

Os indicadores utilizados neste estudo para avaliar a influência do grau de implantação sobre os resultados do projeto Regula+ Brasil no Município de Recife forneceram informações importantes sobre a regulação assistencial. O grau de implantação total foi avaliado como implantado, assim como o grau de implantação das dimensões estrutura e processo, porém com diferentes níveis entre componentes e subcomponentes. O desempenho insatisfatório da maioria dos indicadores de efeito pareceu demonstrar que a implantação do projeto não influenciou no alcance dos resultados esperados. Entretanto, faz-se necessário analisar essas relações de forma mais minuciosa, confrontando o grau de implantação de componentes e subcomponentes com os efeitos.

Para a telerregulação, a avaliação a partir de cada subcomponente possibilitou, além de uma visão mais clara sobre sua implantação, identificar seu ponto de maior fragilidade. Observou-se que o subcomponente “papel dos profissionais das UBS” foi não apenas o único avaliado como não implantado, mas também parece ter sido o que repercutiu mais negativamente no alcance dos resultados.

Um dos principais fatores que limitaram sua implantação refere-se à incipiente rotina nas UBS de acompanhamento e reenvio das solicitações devolvidas pelos profissionais do projeto por ausência e/ou necessidade de complementação de dados clínicos. Dados levantados pela central de regulação de Recife ¹⁸18. Secretaria Executiva de Regulação Média e Alta Complexidade/Secretaria de Saúde de Recife. Gerência geral de regulação. Nota Técnica nº 01.2021. Recife: Secretaria de Saúde de Recife; 2021. apontaram que cerca de 60% das solicitações pendentes nas filas de espera tiveram de ser devolvidas às UBS por falta e/ou necessidade de esclarecimentos clínicos. Além disso, apenas 17% haviam sido reenviadas pelas unidades com as informações solicitadas pelo projeto.

Essa realidade pode ter limitado a finalização da ação regulatória de muitos encaminhamentos, não gerando o impacto pretendido, principalmente no que diz respeito à redução das filas e do tempo de espera e à maior qualificação das solicitações.

A insuficiente transferência de informações clínicas, as falhas nos critérios de encaminhamento e as dificuldades no fluxo de informações entre a APS e a regulação são importantes obstáculos à regulação e ao seu papel de colaboradora no processo de coordenação do cuidado, podendo retardar ou mesmo impedir o acesso dos usuários aos serviços de saúde especializados ¹⁹19. Bastos LBR, Barbosa MA, Rosso CFW, Oliveira LMAC, Ferreira IP, Bastos DAS, et al. Práticas e desafios da regulação do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2020; 54:25.^,2020. Silveira MSD, Cazola LHO, Souza AS, Pícoli RP. Processo regulatório da Estratégia Saúde da Família para a assistência especializada. Saúde Debate 2018; 42:63-72.^,2121. Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Silva MRF, Unger J-P, Vázquez M-L. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan 2016; 31:736-48..

Com relação ao componente “teleconsultoria” (serviço de suporte à regulação para garantir maior resolutividade da APS), o projeto utilizou um canal 0800, o qual os profissionais das UBS poderiam acionar para discussão de casos e/ou solicitações sinalizadas como sensíveis à APS pela equipe do projeto e se encontravam devolvidas no SISREG. Contudo, apesar da disponibilidade de estrutura e profissionais para o serviço, os resultados apresentados neste estudo identificaram baixa adesão dos profissionais das UBS, corroborando outros estudos ²²22. Sarti TD, Almeida APSC. Incorporação de telessaúde na atenção primária à saúde no Brasil e fatores associados. Cad Saúde Pública 2022; 38:PT252221.^,2323. Damasceno RF, Caldeira AP. Fatores associados à não utilização da teleconsultoria por médicos da Estratégia Saúde da Família. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:3089-98.^,2424. Alkmim MBM, Marcolino MS, Figueira RM, Sousa L, Nunes MS, Cardoso CS, et al. Factors associated with the use of a teleconsultation system in Brazilian primary care. Telemed J E Health 2015; 21:473-83.^,2525. Schmitz CAA, Harzheim E. Oferta e utilização de teleconsultorias para atenção primária à saúde no Programa Telessaúde Brasil Redes. Rev Bras Med Família Comunidade 2017; 12:1-11.^,2626. Dos Santos ADF, Da Mata-Machado ATG, De Melo MDCB, Fonseca Sobrinho D, Araújo LL, Silva EA, et al. Implementation of telehealth resources in primary care in Brazil and its association with quality of care. Telemed J E Health 2019; 25:996-1004..

Como exemplo de resultados alcançados pelo projeto em outras localidades, observaram-se redução de fila e de tempo de espera para consultas prioritárias em mais de 50% em Porto Alegre (Rio Grande do Sul) e Belo Horizonte (Minas Gerais), redução de 40% no número de novos encaminhamentos no Amazonas, além de aumento da qualificação dos encaminhamentos no Distrito Federal ²⁷27. Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Apresentação de projeto de apoio para o PROADI-SUS (2021-2023) - Regula Mais Brasil colaborativo. São Paulo: Hospital Alemão Oswaldo Cruz; 2021. - resultados não alcançados em Recife, com exceção do tempo de espera dos casos prioritários.

O componente “teleconsulta”, que não fazia parte do escopo inicial do projeto, foi incluído com o objetivo de reduzir o impacto da pandemia de COVID-19 no adiamento ou cancelamento de consultas eletivas e, no período de maio de 2020 a setembro de 2020, 622 teleconsultas foram realizadas ²⁸28. Sperling S, Andretta CRDL, Basso J, Batista CEA, Borysow IDC, Cabral FC, et al. Telehealth for Supporting Referrals to Specialized Care During COVID-19. Telemed e-Health 2022; 28:544-50.. Em todo o mundo, a pandemia desencadeou a implantação de serviços de telemedicina para permitir a continuidade do cuidado aos pacientes com diferentes condições clínicas ²⁹29. Agarwal P, Kithulegoda N, Umpierre R, Pawlovich J, Pfeil JN, D'Avila OP, et al. Telemedicine in the driver's seat: new role for primary care access in Brazil and Canada. The Besrour Papers: a series on the state of family medicine in Canada and Brazil. Can Fam Physician 2020; 66:104-11.^,3030. Latifi R, Doarn CR. Perspective on COVID-19: finally, telemedicine at Center Stage. Telemed J E Health 2020; 26:1106-9.^,3131. O'Cathail M, Ananth Sivanandan M, Diver C, Patel P, Christian J. The use of patient-facing teleconsultations in the National Health Service: scoping review. JMIR Med Inform 2020; 8:e15380..

Os protocolos clínicos e de acesso utilizados pela equipe do projeto foram apontados pelos informantes como insuficientes, o que limitou a maior adesão e a condução do projeto. Os protocolos são ferramentas de gestão e de cuidado, pois tanto orientam as decisões dos profissionais solicitantes quanto atuam como referências que modulam a avaliação das solicitações pelos médicos reguladores ³²32. Ministério da Saúde; Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Endocrinologia e nefrologia. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. (Protocolos e Encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada, 1).. Contudo, para se tornarem efetivos, precisam ser articulados a processos que aumentem a capacidade clínica das equipes, que fortaleçam práticas de microrregulação nas UBS e que propiciem a comunicação entre unidades básicas, centrais de regulação e serviços especializados ³²32. Ministério da Saúde; Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Endocrinologia e nefrologia. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. (Protocolos e Encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada, 1).. Portanto, é necessária a adequação desses protocolos à realidade local da APS e à oferta assistencial do município.

Devido à pandemia, a “existência de workshop com os profissionais da rede” ocorreu quase seis meses depois do início das atividades do projeto. Apenas outro evento com os profissionais das UBS foi realizado, já na fase de encerramento, sendo apontado pelos informantes como fator que poderia ter auxiliado na maior divulgação e adesão dos profissionais. Esse achado corrobora outros estudos que citam aspectos organizacionais como fatores relevantes para adoção e incorporação da telessaúde ²⁴24. Alkmim MBM, Marcolino MS, Figueira RM, Sousa L, Nunes MS, Cardoso CS, et al. Factors associated with the use of a teleconsultation system in Brazilian primary care. Telemed J E Health 2015; 21:473-83.^,3333. Barton PL, Brega AG, Devore PA, Mueller K, Paulich MJ, Floersch NR, et al. Specialist physicians' knowledge and beliefs about telemedicine: a comparison of users and nonusers of the technology. Telemed J E Health 2007; 13:487-99.^,3434. Durrani H, Khoja S. A systematic review of the use of telehealth in Asian countries. J Telemed Telecare 2009; 15:175-81.^,3535. Hjelm NM. Benefits and drawbacks of telemedicine. J Telemed Telecare 2005; 11:60-70.^,3636. Jennett P, Jackson A, Ho K, Healy T, Kazanjian A, Woollard R, et al. The essence of telehealth readiness in rural communities: an organizational perspective. Telemed J E Health 2005; 11:137-45.^,3737. Moehr JR, Schaafsma J, Anglin C, Pantazi SV, Grimm NA, Anglin S. Success factors for telehealth - a case study. Int J Med Inform 2006; 75:755-63.^,3838. Nicolini D. The work to make telemedicine work: a social and articulative view. Soc Sci Med 2006; 62:2754-67.^,3939. Ohinmaa A, Hailey D, Roine R. Elements for assessment of telemedicine applications. Int J Technol Assess Health Care 2001; 17:190-202.^,4040. Yarbrough AK, Smith TB. Technology acceptance among physicians. Med Care Res Rev 2007; 64:650-72..

A telemedicina desencadeia uma série de alterações nas formas de coordenação, processos de trabalho e relações de poder. Moehr et al. ³⁷37. Moehr JR, Schaafsma J, Anglin C, Pantazi SV, Grimm NA, Anglin S. Success factors for telehealth - a case study. Int J Med Inform 2006; 75:755-63. apontaram que a introdução da telessaúde no Canadá, sem planejamento, tempo de preparo e estabelecimento de rotinas, foi um dos fatores de impedimento ao seu uso. Para Jennett et al. ³⁶36. Jennett P, Jackson A, Ho K, Healy T, Kazanjian A, Woollard R, et al. The essence of telehealth readiness in rural communities: an organizational perspective. Telemed J E Health 2005; 11:137-45., fatores organizacionais têm sido indicados como responsáveis por até 30% das falhas na adoção de inovação tecnológica.

Estudo que analisou estratégias no processo de implementação de uma solução digital observou elevados níveis de coerência e entusiasmo dos participantes após a organização de workshops, assim como a importância de suporte durante a implementação, com a presença de pessoas que liderem o processo, que promovam a utilização da telessaúde e que motivem os participantes ⁴¹41. Fredriksen E, Thygesen E, Moe CE, Martinez S. Digitalisation of municipal healthcare collaboration with volunteers: a case study applying normalization process theory. BMC Health Serv Res 2021; 21:410..

Tanto os relatórios e painéis de acompanhamento dos indicadores quanto o canal de comunicação entre a equipe do projeto e as UBS foram apontados como ferramentas que poderiam ter sido melhor aproveitadas. A falta de cultura e capacidade organizacional para coletar, manejar e avaliar os dados em saúde inviabilizou os enormes ganhos que mecanismos de feedback podem produzir a ações complexas ⁴²42. Aranda-Jan CB, Mohutsiwa-Dibe N, Loukanova S. Systematic review on what works, what does not work and why of implementation of mobile health (mHealth) projects in Africa. BMC Public Health 2014; 14:188.^,4343. Pan American Health Organization. Defining evaluation indicators for telemedicine as a tool for reducing health inequities: study and results of a community of practice. Washington DC: Pan American Health Organization; 2016.. Entender as barreiras e virtudes da oferta dessas soluções é fundamental para melhorar esses resultados ⁴⁴44. Greenhalgh T, Wherton J, Papoutsi C, Lynch J, Hughes G, A'Court C, et al. Beyond adoption: a new framework for theorizing and evaluating nonadoption, abandonment, and challenges to the scale-up, spread, and sustainability of health and care technologies. J Med Internet Res 2017; 19:e367.^,4545. Scott RE, McCarthy FG, Jennett PA, Perverseff T, Lorenzetti D, Saeed A, et al. Telehealth outcomes: a synthesis of the literature and recommendations for outcome indicators. J Telemed Telecare 2007; 13 Suppl 2:1-38.^,4646. Bradford N, Armfield NR, Young J, Smith AC. The case for home based telehealth in pediatric palliative care: a systematic review. BMC Palliat Care 2013; 12:4..

Além disso, envolver os diversos atores na escolha da solução é igualmente uma tarefa importante. Segundo Bradford et al. ⁴⁶46. Bradford N, Armfield NR, Young J, Smith AC. The case for home based telehealth in pediatric palliative care: a systematic review. BMC Palliat Care 2013; 12:4., muitas vezes ignora-se a capacidade dos atores envolvidos na intervenção de identificar as necessidades e propor soluções efetivas. Nesse contexto, é fundamental que os serviços sejam não apenas centrados nas demandas dos usuários (como premissa fundamental), mas também nas necessidades dos profissionais de saúde, pois são eles que frequentemente dirigem as demandas dos pacientes nos sistemas de telessaúde.

Quanto à divulgação de conhecimento técnico e científico, mesmo com publicações sobre o tema ¹⁶16. Gadenz SD, Basso J, Oliviera PRBP, Sperling S, Zuanazzi MVD, Oliveira GG, et al. Telehealth to support referral management in a universal health system: a before-and-after study. BMC Health Serv Res 2021; 21:1012.^,2828. Sperling S, Andretta CRDL, Basso J, Batista CEA, Borysow IDC, Cabral FC, et al. Telehealth for Supporting Referrals to Specialized Care During COVID-19. Telemed e-Health 2022; 28:544-50.^,4747. Pachito DV, Azeredo-da-Silva ALF, Oliveira PRBP, Bagattini AM, Basso J, Gehres LG, et al. Telehealth strategies to support referral management to secondary care in brazil: a cost-effectiveness analysis. Value Health Reg Issues 2022; 31:74-80., alguns informantes apontaram para a importância de maior divulgação e compartilhamento das experiências, principalmente em relação aos profissionais das UBS, o que poderia ter contribuído para maior adesão. A efetividade de um projeto de telessaúde envolve um conjunto de aspectos, sobretudo no que diz respeito ao envolvimento dos stakeholders⁴²42. Aranda-Jan CB, Mohutsiwa-Dibe N, Loukanova S. Systematic review on what works, what does not work and why of implementation of mobile health (mHealth) projects in Africa. BMC Public Health 2014; 14:188..

Diante dos achados, compreende-se o comportamento dos profissionais de saúde como elemento-chave para implantação de intervenções efetivas ⁴⁸48. Madon T, Hofman KJ, Kupfer L, Glass RI. Public health. Implementation science. Science 2007; 318:1728-9., porém não é possível analisar essa conduta de maneira desassociada do componente político. O projeto Regula+ Brasil foi implementado a partir do PROADI-SUS, programa que conta com o envolvimento de diversas instâncias tomadoras de decisão, que vão desde o Ministério da Saúde e o hospital de excelência até o nível local, as quais figuram como forças influenciadoras das decisões: atores sociais, poder e políticas, instituições, interesses e ideias ⁴⁹49. Ghaffar A, Gilson L, Tomson G, Viergever R, Røttingen JA. Where is the policy in health policy and systems research agenda? Bull World Health Organ 2016; 94:306-8.. Trata-se, portanto, de um fenômeno complexo, constituído e alimentado pelo diverso em interação. De igual modo, as estratégias para lidar com essa realidade também necessitam ser complexas ⁵⁰50. Morin E. Ciência com consciência. 13ª Ed. Rio de Janeiro: Bertrand; 2010..

Como limitação deste estudo, devido à escassez de indicadores e parâmetros de avaliação nos documentos oficiais do projeto, principalmente para a dimensão processo, tais valores de referência foram empiricamente derivados. No entanto, ao submeter o modelo lógico e a matriz de julgamento a um painel de especialistas inseridos em diferentes espaços de envolvimento do projeto e ao confrontar fontes, buscou-se ampliar a validade dos instrumentos.

Conclusões

Sabe-se que as dificuldades operacionais e as fragilidades dos mecanismos de coordenação do cuidado nas redes de atenção à saúde têm apontado para a necessidade de adoção de novos arranjos para garantir um acesso mais equânime e integral aos usuários, fato que tem estimulado na última década a incorporação de tecnologias, principalmente a partir da pandemia de COVID-19. No entanto, apesar das vantagens no uso dessas tecnologias no processo regulatório, ainda parecem existir barreiras à sua devida implantação e, especialmente, à obtenção de resultados efetivos.

Os resultados deste estudo sugerem que deve haver certa cautela com a utilização de tecnologias de apoio à comunicação e à informação, sob pena de se configurar nova burocratização e novo obstáculo de acesso, quando o que se precisa é uma regulação viva e centrada nas necessidades dos usuários mais do que em normas ou procedimentos ⁵¹51. Batista SR, Vilarins GCM, Lima MG, Silveira TB. The regulatory complex for health care in the Federal District, Brazil and the challenge for integrating levels of health care. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:2043-52.. A incorporação da telessaúde exige reorganização das equipes para adequação dos processos de trabalho, rearranjo das agendas de profissionais e sua inclusão como prática de educação permanente, que permita o aprimoramento profissional e o acesso ao apoio necessário ⁵²52. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011. Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). Diário Oficial da União 2011; 28 out.^,5353. Nilson LG, Maeyama MA, Dolny LL, Boing AF, Calvo MCM. Telessaúde: da implantação ao entendimento como tecnologia social. Revista Brasileira de Tecnologias Sociais 2018; 5:33.. Ainda, trata-se de um processo contínuo de construção e avaliação.

Nesse sentido, é necessário fortalecer as equipes de regulação no que diz respeito ao quantitativo e à capacidade técnica dos operadores do SISREG nas UBS para administração das demandas. Além disso, a adequação dos protocolos clínicos e de encaminhamento à realidade assistencial do município é fundamental, levando em conta a participação conjunta de gestores e profissionais da regulação e atenção básica.

Este estudo também apontou para a importância de se estabelecer, desde o início da implantação do projeto, um processo de educação continuada para maior envolvimento dos profissionais das UBS, tanto dos profissionais solicitantes quanto dos operadores do SISREG - seja por meio de capacitações e/ou reuniões periódicas com a equipe, abordando objetivos e operacionalização do projeto, divulgação dos instrumentos (protocolos) e a importância da atuação dos diferentes atores (responsabilização compartilhada), seja com a apresentação dos resultados parciais e das dificuldades observadas. Estabelecer um canal de comunicação direto e permanente com os profissionais da APS, com a escolha de atores-chave (coordenação da atenção básica municipal e coordenação da equipe médica, por exemplo), para possibilitar maior articulação entre as ações da equipe do projeto e das equipes de saúde da família pode ser uma medida pertinente. Ademais, é importante a atuação permanente da central de regulação junto aos operadores do SISREG para continuidade do acompanhamento das demandas, identificação de gargalos e aprimoramento dos processos de trabalho.

Referências

Datas de Publicação

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