No Brasil, a incidência de HIV entre homens cisgênero tem crescido na população em geral e diminuído entre mulheres cisgênero ¹1. Mangal TD, Pascom ARP, Vesga JF, Meireles MV, Benzaken AS, Hallett TB. Estimating HIV incidence from surveillance data indicates a second wave of infections in Brazil. Epidemics 2019; 27:77-85.. Atesta-se também a crescente incidência de HIV e aids entre adolescentes ²2. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico HIV/AIDS 2017; V(1). http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/boletim-epidemiologico-hivaids-2017.
http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017... ^,33. Szwarcwald CL, Souza Júnior PRB, Pascom ARP, Coelho RA, Ribeiro RA, Damacena GN, et al. HIV incidence estimates by sex and age group in the population aged 15 years or over, Brazil, 1986-2018. Rev Soc Bras Med Trop 2022; 55 Suppl 1:e0231.. Esse crescimento é maior entre homens cisgênero que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres trans. Além disso, estudos de monitoramento encontraram uma tendência ascendente na prevalência do HIV entre HSH com mais de 18 anos - de 14% em 2009 ⁴4. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MDC, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2013; 27:427-35. para 18% em 2016 ⁵5. Kerr L, Kendall C, Guimarães MDC, Mota RS, Veras MA, Dourado I, et al. HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S9-15. - e alta prevalência de HIV entre mulheres trans ⁶6. Bastos FI, Bastos LS, Coutinho C, Toledo L, Mota JC, Velasco-de-Castro CA, et al. HIV, HCV, HBV, and syphilis among transgender women from Brazil: assessing different methods to adjust infection rates of a hard-to-reach, sparse population. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S16-24.^,77. Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia ACF, et al. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling study in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV 2017; 4:e169-76., tendência observada entre adolescentes HSH ⁸8. Sperhacke RD, Motta LR, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, et al. HIV prevalence and sexual behavior among young male conscripts in the Brazilian army, 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S25-31. e mulheres adolescentes trans ⁹9. Costa AB, Fontanari AMV, Jacinto MM, Silva DC, Lorencetti EK, Rosa Filho HT, et al. Population-based HIV prevalence and associated factors in male-to-female transsexuals from Southern Brazil. Arch Sex Behav 2015; 44:521-4.^,1010. Saffier IP, Kawa H, Harling G. A scoping review of prevalence, incidence and risk factors for HIV infection amongst young people in Brazil. BMC Infect Dis 2017; 17:675..

Esse aumento da epidemia de HIV/aids entre adolescentes HSH e mulheres adolescentes trans pode ser explicado por uma combinação de fatores associados a essa fase da vida, como a experimentação de práticas sexuais, o estigma relacionado à orientação sexual e identidade de gênero desses indivíduos ¹¹11. Magno L, Dourado I, Silva LAV, Brignol S, Brito AM, Guimarães MDC, et al. Factors associated with self-reported discrimination against men who have sex with men in Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51:102.^,1212. Magno L, Dourado I, Silva LAV. Estigma e resistência entre travestis e mulheres transexuais em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00135917.^,1313. Magno L, Dourado I, Silva LAV, Brignol S, Amorim L, MacCarthy S. Gender-based discrimination and unprotected receptive anal intercourse among transgender women in Brazil: a mixed methods study. PLoS One 2018; 13:e0194306.^,1414. Magno L, Silva LAV, Guimarães MDC, Veras MASM, Deus LFA, Leal AF, et al. Discrimination based on sexual orientation against MSM in Brazil: a latent class analysis. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190003.^,1515. Guimarães MDC, Ceccato MGB, Gomes R, Rocha GM, Camelo LV, Carmo RA, et al. Vulnerabilidade e fatores associados a HIV e sífilis em homens que fazem sexo com homens, Belo Horizonte, MG. Rev Méd Minas Gerais 2013; 23:412-26. e sua maior vulnerabilidade frente a desigualdades sociais, econômicas, organizacionais e o poder político ¹⁶16. Altman D, Aggleton P, Williams M, Kong T, Reddy V, Harrad D, et al. Men who have sex with men: stigma and discrimination. Lancet 2012; 380:439-45.^,1717. Baral SD, Poteat T, Strömdahl S, Wirtz AL, Guadamuz TE, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013; 13:214-22.^,1818. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.. Estudos também apontam para pouco diálogo e orientação sobre questões sexuais em escolas, maior taxa de iniciação sexual sem o uso de preservativos e sexo sem proteção. A situação é pior entre adolescentes em maior vulnerabilidade social ¹⁹19. Felisbino-Mendes MS, Paula TF, Machado ÍE, Oliveira-Campos M, Malta DC. Análise dos indicadores de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes brasileiros, 2009, 2012 e 2015. Rev Bras Epidemiol 2018; 21:e180013.^,2020. Oliveira-Campos M, Nunes ML, Madeira FC, Santos MG, Bregmann SR, Malta DC, et al. Comportamento sexual em adolescentes brasileiros, Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol 2014; 17:116-30.^,2121. Reis AAC, Malta DC, Furtado LAC. Desafios para as políticas públicas voltadas à adolescência e juventude a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2879-90.. Entre HSH mais jovens, por exemplo, estudos têm mostrado menores taxas de testes de HIV e maior frequência de sexo anal sem proteção, aumentando o risco de agravo deste cenário epidêmico nos próximos anos ²²22. Guimarães MDC, Kendall C, Magno L, Rocha GM, Knauth DR, Leal AF, et al. Comparing HIV risk-related behaviors between 2 RDS national samples of MSM in Brazil, 2009 and 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S62-8.^,2323. Rocha GM, Guimarães MDC, Brito AM, Dourado I, Veras MA, Magno L, et al. High rates of unprotected receptive anal intercourse and their correlates among young and older MSM in Brazil. AIDS Behav 2020; 24:938-50..

Paradoxalmente, isso tem ocorrido em um momento em que cada vez mais estratégias de controle do HIV e métodos de prevenção no Brasil e no mundo estão disponíveis. Estas incluem a prevenção combinada do HIV, uma abordagem envolvendo elementos socioestruturais e comportamentais, especialmente o uso de antirretrovirais como ferramenta de prevenção. Além disso, a profilaxia pré-exposição (PrEP) destaca-se por sua eficácia e efetividade na prevenção da infecção pelo HIV ²⁴24. Grangeiro A, Castanheira ER, Nemes MIB. The reemergence of the Aids epidemic in Brazil: challenges and perspectives to tackle the disease. Interface (Botucatu) 2015; 19:5-6.^,2525. Grinsztejn B, Hoagland B, Moreira RI, Kallas EG, Madruga JV, Goulart S, et al. Retention, engagement, and adherence to pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men and transgender women in PrEP Brasil: 48 week results of a demonstration study. Lancet HIV 2018; 5:e136-45.^,2626. Montgomery MC, Oldenburg CE, Nunn AS, Mena L, Anderson P, Liegler T, et al. Adherence to pre-exposure prophylaxis for HIV prevention in a clinical setting. PLoS One 2016; 11:e0157742.^,2727. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Genebra: World Health Organization; 2016.. A PrEP passou a ser disponibilizada gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS) desde 2018 para diversas populações-chave com 18 anos ou mais. Atualmente, pode ser prescrita para todos que precisam dela desde que tenham, no mínimo, 15 anos de idade.

Uma resposta efetiva à redução da incidência de HIV em adolescentes requer uma política baseada em conhecimento, especialmente sobre essa população, que tem menor acesso aos serviços de saúde e um corpo limitado de conhecimento acumulado derivado de pesquisas. Por uma série de razões, incluindo a aplicação inadequada de diretrizes regulatórias e éticas, a aprovação de pesquisas com adolescentes menores de 18 anos é complexa, frequentemente exigindo recurso ao sistema judiciário para autorizar o recrutamento dessa população. Uma das barreiras frequentes ao estudo do HIV e da sexualidade em geral advém da exigência do consentimento de pais e/ou responsável à participação do adolescente em um estudo, o que pode impedir seu recrutamento. Pode-se considerar tal requisito como uma violação de seus direitos, o que causaria uma lacuna de conhecimento para adolescentes com menos de 18 anos de idade. Trata-se, portanto, de uma questão que requer uma solução pois, reconhecendo-se a diversidade dos adolescentes e seus contextos de vida (que podem ser violentos), a pesquisa é essencial para avaliar as especificidades individuais, sociais e culturais desse grupo ²⁸28. Hosek S, Pettifor A. HIV prevention interventions for adolescents. Curr HIV/AIDS Rep 2019; 16:120-8.. Assim, o consentimento do adolescente à participação em pesquisa deve bastar em tais situações. Esses obstáculos explicam por que a maioria dos estudos limita seus critérios de inclusão a pessoas com 18 anos ou mais.

Para ajudar a preencher essa lacuna, o Estudo da Efetividade da PrEP entre Homens Adolescentes que Fazem Sexo com Homens e Mulheres Transgênero entre 15 e 19 Anos e em Risco Substancial de Infecção pelo HIV (Projeto PrEP1519) foi estabelecido como um estudo da demonstração da efetividade da PrEP nessas populações. Seus objetivos incluem avaliar a efetividade da PrEP e contribuir para reduzir a incidência de HIV em sua população-alvo. Este estudo de coorte acompanhou participantes em três locais (Salvador, Belo Horizonte e São Paulo) por três anos. O projeto também comparou os resultados de diferentes estratégias de criação de demanda para recrutar, inscrever e vincular adolescentes aos serviços do PrEP1519 e a ambientes amigáveis para adolescentes LGBTQIA+. O estudo conta com uma equipe multiprofissional de saúde e pesquisadores que fomentam a interdisciplinaridade entre epidemiologistas, médicos clínicos, profissionais de enfermagem, farmacêuticos, cientistas sociais e pessoal de planejamento e administração em saúde, gerando dados para monitorar projetos e possibilitar que o conhecimento baseado em pesquisa informe políticas públicas no Brasil e no exterior a fim de ampliar a faixa etária da PrEP para adolescentes de 15 a 17 anos. Esse objetivo foi alcançado em 2022 com a ampliação do acesso à PrEP no SUS para pessoas com 15 anos ou mais ²⁹29. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2022..

Este Suplemento, portanto, busca apresentar os aspectos metodológicos e dados quantitativos e qualitativos a partir de uma revisão da literatura para fomentar o debate sobre a prevenção do HIV e de outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) entre adolescentes HSH e mulheres adolescentes trans no Brasil. Debateremos os resultados do baseline do PrEP1519 e temas relacionados através de artigos, ensaios e uma revisão de literatura.

Dois artigos descrevem as bases do PrEP1519. Dourado et al. ³⁰30. Dourado I, Magno L, Greco DB, Zucchi EM, Ferraz D, Westin MR, et al. Interdisciplinarity in HIV prevention research: the experience of the PrEP1519 study protocol among adolescent MSM and TGW in Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00143221. abordam a metodologia do estudo, destacando que seu desenho foi resultado de um esforço colaborativo de práticas interdisciplinares. Barros et al. ³¹31. Barros SG, Brasil SA, Rossi TRA. The social construction of the PrEP1519 study: conditions of possibility for advances in HIV/AIDS prevention. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00201621. analisaram a gênese do PrEP1519 e as possíveis condições para o seu desenvolvimento. Elas mostraram que o projeto resultou da articulação de gestores de saúde e atores científicos e ativistas. A articulação de agentes de diferentes áreas com diversas disposições e pontos de vista nos três locais do estudo contribuiu para formular um projeto que buscou gerar conhecimento clínico, epidemiológico e social para desenvolver estratégias mais amplas e uma política inclusiva.

Os artigos seguintes buscam refletir sobre o risco, prazer e processos dos adolescentes ao decidirem incorporar a PrEP como método preventivo e o papel das estratégias utilizadas no projeto para informá-los e sensibilizá-los ao uso da profilaxia. Silva et al. ³²32. Silva LAV, Brasil SA, Duarte FM, Cunha LA, Castellanos MEP. Between risk and pleasure: reflections on HIV prevention and care in the current context of PrEP use by men who have sex with men. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00139221. avaliaram a relação entre risco e prazer no cuidado e prevenção do HIV, colocando em perspectiva a mediação dessas novas tecnologias biomédicas de prevenção e cuidado, especialmente a PrEP. Sua síntese mostrou que a necessidade de proteção por quaisquer tecnologias disponíveis convive em tensão com um corpo que parece mais aberto, instável e um tanto imprevisível e diferentes normas e discursos de prevenção, incluindo as de outras ISTs. Pena et al. ³³33. Pena ÉD, Westin MR, Duarte MJ, Greco M, Silva AP, Martinez YF, et al. When prevention is the best remedy: HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) among adolescents gays and transgender women in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00097921. mostraram que a incorporação da PrEP como estratégia para prevenir o HIV precisa compreender o uso do medicamento e analisaram narrativas de adolescentes HSH e mulheres adolescentes trans no PrEP1519 em Belo Horizonte. Martins et al. ³⁴34. Martins GB, Pinheiro TF, Ferraz D, Grangeiro A, Zucchi EM. Use of HIV prevention methods and contexts of the sexual practices of adolescent gay and bisexual men, travestis, and transgender women in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00161521. buscaram compreender a perspectiva de homens adolescentes gays e bissexuais, travestis e mulheres transexuais sobre o uso de métodos de prevenção do HIV no contexto de suas práticas sexuais. A partir de uma pesquisa formativa no centro na cidade de São Paulo, pesquisadores investigaram qualitativamente adolescentes-informantes-chave que compartilharam suas visões sobre a dinâmica de suas interações sociais, experiências sexuais, sua utilização e aceitabilidade de métodos de prevenção do HIV e estratégias de criação de demanda para informar e criar demanda por PrEP. Seus achados apontam que a política pública de saúde para prevenir o HIV deve reconhecer a diversidade de contextos de vida dos adolescentes para orientá-los e ampliar seu acesso à informação, vínculo e retenção à assistência aos serviços do PrEP1519.

No total, três artigos analisaram os aspectos estruturais e individuais que levam adolescentes HSH cisgênero e mulheres adolescentes trans a alta vulnerabilidade ao HIV e outras ISTs. Magno et al. ³⁵35. Magno L, Medeiros DS, Soares F, Grangeiro A, Caires P, Fonseca T, et al. Factors associated to HIV prevalence among adolescent men who have sex with men in Salvador, Bahia State, Brazil: baseline data from the PrEP1519 cohort. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00154021. estimaram a prevalência do HIV e fatores associados entre adolescentes HSH através dos dados do baseline do PrEP1519 em Salvador, encontrando uma prevalência de HIV maior do que a estimada para a população masculina brasileira. O estudo também reporta que fatores individuais, sociais e programáticos se associam à infecção pelo HIV entre adolescentes HSH. Westin et al. ³⁶36. Westin MR, Martinez YF, Silva AP, Greco M, Marques LM, Campos GB, et al. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00118721. apontam para sífilis adquirida como uma infecção reemergente que é relevante à saúde pública global, particularmente entre populações-chave jovens. Seus achados corroboram a tendência epidemiológica de alta prevalência de sífilis entre adolescentes HSH e mulheres adolescentes trans e importantes marcadores de vulnerabilidade.

Dois artigos discutiram os desafios para vincular adolescentes a serviços de PrEP e as experiências de uso da PrEP desses em seu cotidiano, temas centrais para o aumento da efetividade da PrEP. Oliveira et al. ³⁷37. Oliveira RLS, Silva LAV, Duarte FM, Brasil SA, Castellanos MEP, Magno L, et al. Building bridges to care: the experience of peer navigation in enabling linkage to PrEP for adolescent men who have sex with men and transgender women. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00176821. analisaram a ligação de adolescentes HSH e mulheres adolescentes trans com o serviço do PrEP1519 em Salvador através da mediação de navegadores de pares, mostrando que navegadores e adolescentes trabalham juntos, se influenciam e precisam um do outro para criar um vínculo com cuidados de saúde. Santos et al. ³⁸38. Santos LA, Unsain RF, Brasil SA, Silva LAV, Duarte FM, Couto MT. PrEP perception and experiences of adolescent and young gay and bisexual men: an intersectional analysis. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00134421. exploraram as percepções e experiências de jovens gays, bissexuais e outros HSH de São Paulo e Salvador quanto a sua busca, uso e adesão à PrEP através de uma abordagem interseccional, ou seja, discutindo aspectos pessoais/relacionais e dimensões estruturais e simbólicas como facilitadores e barreiras para o contínuo do cuidado dentro da PrEP. Suas análises mostraram que, em termos individuais/subjetivos, as possibilidades de uso e a busca pela PrEP pertencem a um processo de aprendizagem baseado em experiências e ideais de prazer e liberdade em relação à percepção de risco e manejo da prevenção do HIV.

Finalmente, discutimos aspectos importantes que podem dificultar o início da PrEP. Lamônica et al. ³⁹39. Lamônica JS, Magno L, Santos JEJS, Dourado I, Santos AM, Santos MP. Unwillingness to indicate PrEP by health professionals of specialized HIV/AIDS services in Northeastern Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00121322. analisaram os fatores associados à resistência de profissionais de saúde trabalhando em serviços especializados em HIV/aids na Bahia, Nordeste do Brasil, a indicar a PrEP. O estudo identificou proporção alta de conhecimento sobre a PrEP, mas uma proporção considerável de profissionais de saúde indispunha-se a indicar a PrEP. Os autores sugerem expandir o treinamento de profissionais de saúde (especialmente médicos e enfermeiros) em prevenção combinada do HIV (incluindo PrEP).

Esperamos que a publicação desses resultados colabore para impulsionar a agenda de prevenção do HIV e das ISTs entre adolescentes e atraia a atenção de todas as partes interessadas relevantes (incluindo autoridades de saúde pública) para as necessidades específicas dessa população.

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